Астана Медициналық Университеті “Астана Медицина Университеті” АҚ ПРЕЗЕНТАЦИЯ Тақырыбы: Гестоз кезінде қан кетулер Акушерлік жүктілікті босануды жүргізу. Гестоздың қарқынды терапиясының принциптері Орындаған: № 1 акушерия және гинекология кафедрасы Набиева Н м. ғ. д. Габдильашимова Зарема Толымбековна Қабылдаған :
Өзектілігі Акушерлік қанкетулер жүктілік, босану және босанғаннан кейінгі кезеңде кездесетін түрлі акушерлік асқынулардың ішінде ана өлімі көрсеткішіне ықпалы өте жоғары мәселе болып саналады. Жыл сайын әлемде акушерлік қанкетулер 14 миллион жағдайда тіркеледі, олардың басым көпшілігі босанғаннан кейінгі кезеңде кездеседі Нәтижесінде, 128, 000 әйел көз жұмады ;
Қан кету - 500, 0 мл-ден жоғары немеседене салмағының 0, 5% құрайтын қан жоғалту. Қан кету көлемінің маңыздылығы бастапқы Нв деңгейімен байланысты. Нв көрсеткіші қалыпты пациенттер қан кетуге барынша төзімді болып келеді. Анемиясы бар пациенттерде дене салмағының 0, 3% құрайтын көлемде қан жоғалту қан кету болып саналады (ДДҰ, 2002 жыл).
Потеря 500 мл крови и более Снижение гематокрита на 10% или необходимость переливания крови Любая кровопотеря, которая не может компенсироваться физиологически и поэтому приводит к повреждениям тканей
Қарқынды қан кету белгілері > 150 мл/мин > 50% ЖҚМ/ОЦК 3 сағат аралығында > 2000 мл 24 сағат ішінде қанның 10 дозасынан жоғары қажеттілік Гематокрит көрсеткішінің 10% -ға төмендеуі және гемодинамикалық бұзылыстардың анықталуы
Қалыпты жүктілік ОЦК жоғарылауы Тамырлардың эндотелиясының өткізгіштік қасиетінің өсуі Альбумин көрсеткішінің төмендеуі Тамырдан тыс сұйықтықтың 1500 -2000 мл ұлғаюы
Акушериядағы қарқынды қан кету себептері Плацентаның ажырауы 50 -70% Плацентаның төмен орналасуы 30% Плацентаның бөліктерінің қалуы Placenta accreta, increta, percreta Жатыр атониясы, гипотониясы
Акушериядағы қарқынды қан кету себептері Жатыр жыртылуы, жатыр айналуы Жатыр мойны және қынап жыртылулары Жатыр мойны патологиясы, жарақаттары ДВС, преэклампсия, HELLP, туа болған коагулопатиялар Антикоагулянттар әсері
Жүктіліктің бірінші жартысындағы қан кетулер 1. Өздігінен болған түсік 2. Көпiршектi күртiк (Пузырный занос) 3. Жатырдын тыс жүктілік 4. Жатыр мойны түзілістері 5. Жатыр мойны және қынап варикоз түйінділерінің жарылуы
Жүктіліктің бірінші жартысындағы қан кетулер Өздігінен болған түсік Жүктіліктің ерте мерзіміндегі қан кетулер. Жүктіліктің 22 апталығына дейінгі қынап арқылы қан кетумен жүретін гестация асқынуы. Өздігінен болған түсік жетілмеген және өмір сүруге қабілетсіз, сондай-ақ салмағы 500 гр-ға жетпейтін ұрықтың туылуымен аяқталған жүктіліктің 22 апталығына дейінгі өздігінен үзілуі
Классификация: § § § § § Жүктілік мерзіміне байланысты: ерте –жүктіліктің 12 апталыққа дейін өздігінен үзілуі кеш – жүктіліктің 13 -21 апталық аралығында өздігінен үзілуі Клиникалық белгілері бойынша: Түсік қаупы Басталған түсік Жүрудегі түсік Толық емес түсік Толық немесе аяқталған түсік Болмаған немесе жүрмеген түсік Инфицирленген түсік
Түсік қаупі Шағымдары іштің төменгі жағында, бел аумағына берілетін сыздап, тартатын ауырсыну Қан кету -аздаған немесе болмайды Қынап арқылы тексеру: жатыр мойны өзгеріссіз
Басталған түсік іштің төменгі жағында аырсыну күшейген және ұстамалы, толғақ Қан кету орташа, көп емес Қынап арқылы зерттеу: жатыр мойны біршама қысқарған
Жүрудегі түсік Ұрық жұмыртқасы жатыр қабырғаларынан ажырап, жатыр қуысынан шығып бастайды. Іштің төменгі бөлігінде толғақ тәрізді ауырсыну, қарқынды қан кету және ұрық жұмыртқасының жылжып шыға бастауының байқалуымен жүреді. Әйелдің жағдайы қан жоғалту көлеміне сәйкес болады. Қынап арқылы зерттеу: Жатыр мойны қысқарған, цервикальды канал өткізулі.
Жартылай түсік Ұрық жұмыртқасының бөліктерінің шығуы және жатыр қуысында қалдық бөліктердің болуы байқалады. Қарқынды, қоңыр қызыл түстес және ұйыған түйіршіктермен қан кетумен сипатталады.
Толық немесе аяқталған түсік Жатыр қуысынан ұрық жұмыртқасының толық шығуымен сипатталады. Қан кету болмайды
Көпiршектi күртiк (Пузырный занос) Сирек кездесетін, жүктілік асқынуына соғатын ұрық жұмыртқасының ауруы. Хорион талшықтарының өзгеріп жаңаруынан болатын, талшықты қабықшаның өзгеруі. Хорион талшықтары ісінеді, ұлғайып, өсіп, көп мөлшерде эстроген бар көпіршікке айналады.
Көпiршектi күртiк (Пузырный занос) Клинические данные: несоответствие размеров матки сроку задержки менструации, что можно определить по данным влагалищного исследования и УЗИ. титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с нормально протекающей беременностью, увеличивается более чем в тысячу раз.
Көпiршектi күртiк (Пузырный занос) Қорытынды диагноз гистологиялық зерттеудің нәтижесінде қойылады Онкогинеколог – дәрігердің диспансерлік бақылауы қажет болады
Жатырдан тыс жүктілік Ұрықтанған жұмыртқа жатыр қуысынан тыс жерде бекінеді. Классификация: 1. 2. Үдемелі Үзілген Орналасуы бойынша: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Түтіктік (түтік аборты немесе жатыр тұтігінің жарылуы ) Мойындық (шеечная) Іш қуыстық Аналық бездік Интралигаментарлық Рудименттік мүйізде (рудиментаром роге)
Жатырдан тыс жүктілік Мойындық (Шеечная) жүктілік. Айнамен қарауда: жатыр мойны бөшке пішінді, сыртқы ернеуі ығысқан, айқын цианозбен, қарау барысында жеңіл қанамалы (легко кровоточит при исследовании). Қынап арқылы зерттеуде: жатыр денесі тығыз консистенциялы, көлемі жүктіліктің болжам мерзіміне сәйкес келмейді/ кіші болады.
Жатырдан тыс жүктілік (2) Мойындық (Шеечная) жүктілік. Жатыр қабырғасының тамыр құрылыстарының бұзылу салдарынан өте қарқынды қан кету анықталады.
Жатыр мойнының түзілістері Жатыр мойны қатерлі ісігі. Экзофитті (түсті капуста тәрізді) және эндофитті түзілістер (бөшке пішінді жатыр мойны).
Жатыр мойнының түзілістері (2) Цервикалдық каналдың полиптері. Децидуальдық полип –децидуальды тіннің ұлғайып, өсуі және оның цервикальды каналға түсуі. Әдетте қан кету мөлшері өте аз.
Жүктіліктің екінші жартысындағы қан кетулер 1. Плацентаның төмен орналасуы 2. Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын ажырауы 3. Жатырдың жыртылуы
Плацентаның төмен орналасуы q. Жиілігі – 0, 2 -0, 6% q. АӨ – от 0 до 0, 9% q. Ана ауруы – 23% q. Мерзімінен бұрын босану- 20% q. Перинатальды өлім – 17 -26%
Плацентаның төмен орналасуы Қалыпты жағдайда плацента жатыр денесі немесе түбінде, артқы, сирек алдыңғы қабырғасында, бүйір қабырғаға созылып және жатыр мойнының ішкі ернеуінен 7 – 8 см жетпей орналасады. Плацентаның толық және толық емес төмен орналасуы болып ажыратылады.
Плацентаның төмен орналасуы (2) Аралық түрі - плацентаның төмендеу орналасуы , бұл жағдайда плацентаның жиегі жатыр мойны ішкі ернеуінен 7 см дейін қашықтықта орналасады
Плацентаның төмен орналасуы (3) Плацентаның төмен орналасуының жетекші белгісі – қайталамалы жатырдан қан кету q Басталуы кенеттен, немесе дефекация акты, қынап арқылы зерттеу, жөтел, ауырлық көтерумен және т. б. байланысты басталуы мүмкін q Қан кету әрқашан сыртқа болады. q
Плацентаның төмен орналасуы (4) q q q Жамбас қуысының кіреберісіне орныққан ұрық бөлігінің жоғары орналасуы және жатыр түбінің жоғары болуы тән болып табылады. Диагноз УДЗ арқылы нақтыланады. Плацентаның толық орналасуында қынап арқылы зерттеу тек қана оталы бөлімнің толық дайындық жағдайында жүргізіледі.
Предлежание плаценты
Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын ажырауы q жиілігі – 0, 4 -1, 4% q перинатальды өлім- 16% - 50% (орта есеппен 20 -40%) q өте аз салмақпен балалардың туылуы – 80% q ана өлімі– 1, 6 -15, 6%%
Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын ажырауы Жүктілік кезінде, босанудың бірінші және екінші кезеңдеріндегі плацентаның жатыр қабырғасынан толық немесе жартылай ажырауы болатын жүктілік асқынуы.
Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын ажырауы (2) Этиология: артериальдыгипертензия; бүйрек аурулары; асқынған акушерлі-гинекологиялық анамнез; жатыр миомасы; көпұрықтық, ірі ұрық және суегіз кезіндегі жатырдың шапшаң босауы; іш жарақаты; дискоординациялық босану қызметінде, негізсіз босануды үстемелеуде, қысқа кіндікбау және т. б.
Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын ажырауы Незігі белгілер : Түрлі қарқынды қынаптық қан кетулер Іш маңында тұрақты немесе қайталамалы ауырсыну Ұрық дистресі немесе жүрек соғуының болмауы Әйел жағдайының негізгі көрсеткіштерінің бұзылулары
Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын ажырауында жүкті әйелдерді жүргізу алгоритмі Көмекке шақыру, жедел бос персоналдың барын жұмылдыру Әйел жағдайының негізгі көрсеткіштерін жылдам бағалау (тамыр соғысы, қан қысымы, дем алысы, температура, диурез) Плацентаның төмен орналасуының жоқтығына көзіңіз жетпесе (УДЗ, анамнез) және оталы бөлімнің толық дайындығынсыз қынап арқылы зерттеуді жүргізбеңіз Егер есеңгіреу (шок) байқалса, жедел емін бастаңыз. Егер әйел жағдайының негізгі көрсеткіштерін бағалауда есеңгіреу белгілері байқалмаса да оны есте ұстаңыз. Себебі, жағдайы кенеттен нашарлап кетуі мүмкін.
Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын ажырауында жүкті әйелдерді жүргізу алгоритмі (2) К/т арқылы құюды бастаңыз және сұйықтықтар енгізіңіз, талдауға және сәйкестікті анықтауға жүргізілетін сынамаларға қан алыңыз. Қан ұю қабілетін бағалаңыз, төсек жанында жүргізілетін тестті пайдалана. Егер тест барысында қанның ұюы 7 минуттан аса созылса немесе жұмсақ, оңай шашырайтын түйіршік байқалса, коагулопатияны болжаңыз. Барынша босандыруды жылдамдатыңыз.
Классификация (по Л. С. Персианинову ). I. Болған мерзімі бойынша. 1. Жүктілік кезінде жыртылу. 2. Босану кезінде жыртылу. II. Патогенетикалық белгі бойынша. 1. Жатырдың өздігінен жыртылуы: а) механикалық (қалыпты жатыр қабырғасы және босануға механикалық кедергілер орын алғанда); б) гистопатиялық (жатыр қабырғасының патологиялық өзгерістерінде); в) механикалы-гистопатиялық (жатыр қабырғасының өзгерулері мен механикалық кедергілер қатар орын алғанда)
Классификация (по Л. С. Персианинову ). (2) III. Клиникалық ағымы бойынша. 1. Жыртылу қаупі. 2. Басталған жыртылу. 3. Болған/Іске асқан жыртылу. IV. Жарақат түрі бойынша. 1. Жарық (сызат). 2. Жартылай жыртылу (іш қуысына өтпеген). 3. Толық жыртылу (іш қуысына өткен).
Классификация (по Л. С. Персианинову ). (3) V. Орналасуы бойынша. 1. Жатыр түбінің жыртылуы. 2. Жатыр денесінің жыртылуы. 3. Төменгі сегменттің жыртылуы. 4. Жатырдың күмбезден жұлынуы.
Диагностика Жыртылу қаупі төменгі сегменттің барынша созылуы, v оның қысымы және ауырсынуы, v контракциялық сақинаның жоғары деңгейде болуы, v қарқынды босану қызметі, v жатыр мойны және сыртқы жыныс мүшелерінің ісінуі. v
Диагностика (2) Басталған жыртылу. Жаңа белгілердің қабаттасуы: толғақ өте ауырмалы, тырыспалы түрде, Жыныс жолдарынан қан кету, Қасаға үстінің ісінуі, Зәрде қанның пайда болуы, Жүрек соғысы әлсіз, Ұрықтың екпінді қозғалуы.
Диагностика (3) Болған/Іске асқан жыртылу. Өте қатты кесіп ауыру (жыртылу сәтіне тән). Босану қызметі тоқтайды. Босанушы әйел: апатиялы, тері қабатының бозарып, ағаруы, тахикардия, салқын тер, жүрек айну, құсу, ықылық ату, метеоризмнің жедел күшеюі (ішек атониясына байланысты), қынаптан қан кету. Ұрық шетінейді. Ұрықтың іш қуысына өтуінде іш дұрыс емес пішінді болады.
Жатырдың жыртылу қаупі клиникасы. Босанушы әйелдің мазасыздануы, үрей, қорқу, іште және белінде тоқтаусыз қатты ауыру Босану қызметі қатты , толғақтар жиі, қарқынды болуы мүмкін; жатыр толғақ арасында мардымсыз босаңсиды.
Жатырдың жыртылу қаупі клиникасы. (2). Жатыр қатты созылған, төменгі сегмент жұқарған, пальпация өте ауырмалы. Жатыр мойнының толық ашылуы кезінде контракциялық сақина (жатыр денесі мен төменгі сегмент шекарасы) кіндік деңгейіне жылжиды, нәтижесінде жатыр «құм сағат» пішінді болады, Жатыр байламдарының тырысуы байқалады, Қуықтың қысылу синдромы салдарынан зәр шығару ауырсынумен жүреді, жиі немесе болмайды.
Тактика Жатырдың жыртылу қаупі : • жедел түрде жатырдың босаңсуы және босану қызметін тоқтату үшін наркоз беру; • кесар тілігі. Басталған жыртылу және болған/іске асқан жыртылу: Шұғыл және бір мезгілде орындау: • - оперативтік ем. • - Тиімді сәйкес анестезиологиялық көмек. • - Есеңгіреу/шок және қанжоғалтуға сәйкес инфузиялы-трансфузиялық терапия. • - Гемокоагуляцияны түзеу.
Профилактика. Жатыр жыртылуын алдын алу үшін қауіп тобын анықтап уақытылы босануға дейінгі бөлімшеге орналастыру. Стационарда нақты тексеріп, тиімді босандыру жоспарын құру: жоспарлы түрде кесар тілігі немесе табиғи жолмен босандыру
Босанудың бірінші және екінші кезеңіндегі қан кету 1. Плацентаның төмен орналасуы 2. Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын ажырауы 3. Жатыр жыртылуы
Босанғаннан кейінгі қан кету. Анықтамасы: Босанғаннан кейінгі кеш (екіншілікті) қан кету – көлемі 500 мл және көп, босанғаннан кейін 24 сағаттан бастап 6 аптаға дейінгі аралықтағы қан кету.
Классификация Умеренное ПРК Объем кровопотери 5001000 Массивное ПРК Объем кровопотери более 1000
Босанғаннан кейінгі кезең физиологиясы Плацентарлық алаңда 150 -200 спиральды артериялар болады. Плацента туылғаннан кейін жатыр қарқынды жиырылып бастайды, тамырлар қысылады және тартылады, нәтижесінде қан кету тоқтайды. Сол мезгілде тромбтүзілу процесі де басталады.
Босанғаннан кейінгі кезең физиологиясы(2) тұрақты гемостаз босанғаннан кейінгі 2 -3 сағатта жетіледі. «физиологиялық қан жоғалту» босанудың III кезеңіндегі, әйелдің жағдайына ықпал етпейтін және 300 -490 мл –ден аспайтын (дене салмағының 0, 5%) қан жоғалту.
«Тонус» жатырдың жиырылу қызметінің бұзылуы «Ткань» жатыр қуысында тіннің қалып қоюы «Травма» босану жолдарының жарақаты «Тромбин» коагуляцияның бұзылысы
Негізгі диагностикалық шаралардың тізімі: Босанушының қан тобы мен резус факторы ЖҚТ (кең жайылған гемоглобин, гематокрит, тромбоциттер концентрациясы); Коагулограмма (протромбиндік, тромбиндік уақыт, протромбиндік индекс, фибриноген концентрациясы, фибриноген деградациясы салдарлары) Қан ұю уақыты Іш қуысы ағзаларының УДЗ ТС и АҚҚ
Босанғаннан кейінгі қан кетуді емдеу алгоритмі 1қадам. Алғашқы бағалау Бір мезетте: Бос персоналды жұмылдыру (тәжірибелі акушер – гинекологты, анестезиолог – реаниматологты, лаборантты шақыру). Қан жоғалту көлемін бағалау. Жағдайын бағалау және ағзаның өмірге маңызды қызметтерін бақылау (АҚҚ, пульс, температуры, тыныс алу жиілігі). Қуықты катетерлеу - қуық бос болу керек. инфузияны қан жоғалту көлеміне 3: 1 қатынаста (кристаллоидтар және 500 мг стабизол) бастау үшін 1 немесе 2 перифериялық көк тамырды катетерлеу (№№ 1416 G).
Босанғаннан кейінгі қан кетуді емдеу алгоритмі(2) Босанушының қан тобы мен резус факторын анықтау, сәйкестікті анықтауға қан алу Себебін анықтау - Жатырды тексеру (тонус) - Плацентны тексеру (ткань) - Босану жолдарын қарау (травма/жарақат) - ДВС-синдромға тексеру/ исключить ( тромбин) Босанушыны жылыту (көрпемен жабу, ылғал жаялықтарды құрғаққа ауыстыру)
Босанушының жағдайын бағалау Сана-сезімінің деңгейін Тыныс алу жолдарының өткізгіш қабілетін Тыныс алудың болуын Тамыр соғысының болуын, ЖСЖ, а. Radialis тамыр соғысының сипаттамасын АҚҚ, «ақ таңба/дақ» симптомын тексеру Қан жоғалту көлемін көзбеше бағалау
ДВС синдромы диссеминированное сосудистое свертывание • спецификалық емес жалпыпатологиялық процесс • қан ұю белсендірушілерінің қанайналымға түсуімен және тромбоциттер агрегациясымен байланысты • Тамырішілік ұю гемостазд механизмдерінің сарқылуына және бақылауға көнбейтін қан керуге соқтырады.
ДВС синдром даму себептері Шоктың барлық түрлері жайылмалы инфекциялар жарақатты хирургиялық операциялар Терминальды жағдайлар Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын ажырауы гипо-и-атониялық қан кетулер Жатыр қуысын қайталап қолмен тексеру Жатырды қарқынды массаж жасау Қағанақ суы эмболиясы және антенатальды өлім.
ДВС клиникасы ДВС дамуының негізгі себебінің симптомдары Шок белгілері Гемостаздың барлық буындарының бұзылыстары Тромбоздар мен геморрагиялар Гиповолемия және анемилар метаболиялық бұзылыстар полиорганды жетіспеушілік белгілері.
ДВС синдромының зертханалық диагностикасы • қан ұю уақытының ұзаруы (толық ұйымауға дейін) • концентрации фибриногеннің мөлшерінің 1 -0 г/л дейін төмендеуі, • протромбиндік индекстің 60 -50% дейін төмендеуі • Тромботеста I-II дейін түсуі • фибринолитикалық белсенділіктің уақытының қысқаруы • фибриназаның 20 -30 с дейін азаюы.
ДВС синдромының емі ДВС себебін жою геморрагиялық шокты емдеу Қанның ұю қабілетін қалпына келтіру «шоктық» органдардың қызметтерін қалыптастыру Жедел жәрдем: инфузиялытрансфузиялық терапия СЗП үлкен дозаларын енгізу алғашқы доза 1000, 0 мл.
Тахикардия, пульстың әлсіз толуы (ЖСЖ 110 соғ / мин. және жоғары) АҚҚ төмен деңгейі (систолиялық АҚҚ 90 мм. рт. ст. төмен) Тері қабаттарының бозаруы терлегіштік және тері қабаттарының гипотермиясы Екпіну (ТЖ 30 / мин және жоғары) Мазасыздану, есінің кіресілі-шығасылы болуы Олигурия (зәр сағатына 30 мл аз)
Акушерлік қан кетудегі ГШ ерекшеліктері • ауыр преэклампсия аясында болған шок көп емес (700 -900, 0 мл) қан жоғалтуда дамуы мүмкін • жедел қарқынды қан кетуде шок шапшаң дамиды • АҚҚ төмендеуі тез болады • 85% ГШ аясында ДВС синдромы дамиды • Бастапқы анемия ГШ кезінде ары қарай гемотрансфузияны үлкен көлемде жүргізуді талап етеді
Классификация гиповолемического шока Степень тяжести Симптомы Объем кровопотери(%) I-компенсированный шок Тахикардия 15%(5 -10 мл/кг) кровопотеря менее 650 -700 мл II-субкомпенсированный шок Тахикардия(100 -120 уд в мин) Гипотония(АД сист. 90 -100 мм. рт. ст. ) Бледность кожных покровов 15 -20%(11 -18 мл/кг) кровопотеря 650 -1000 мл III-некомпенсированный шок Тахикардия(120 -130 уд в мин) Гипотония(АД сист. 8060 мм. рт. ст. ) Резкая бледность кожных покровов, холодный пот 25 -45%(19 -30 мл/кг) кровопотеря более 1000 до 2000 мл IV-декомпенсированный шок Тахикардия(140 -160 уд в мин), пульс на крупных сосудах Гипотония(АД сист. 60 -0 мм. рт. ст. ) Нарушение сознания или отсутствует Более 45%(35 мл/кг) кровопотеря более 2000 мл
Алгоритм действий при ГШ Мобилизация свободного персонала Мониторинг пульса, АД, дыхания, температуры Обеспечение положения пациентки на боку Обеспечение теплового режима Неотложные мероприятия Поднятие ног пациентки Катетеризация 2 -х периферических вен Забор крови для анализов Подача увлажненного кислорода Катетеризация мочевого пузыря Мониторинг всех параметров и кровопотери каждые 15 минут
Алгоритм действий персонала при геморрагическом шоке (продолжение) Установить причину ГШ и источник Выявление причин и тактика кровотечения (атония матки, разрыв борьбы с ГШ матки, ДВС) с последующим устранением Критерии улучшения состояния: Стабилизация пульса 90 уд/мин и менее Повторная оценка состояния Повышение АД выше 90 мм. рт. ст. пациентки (через 30 минут от Увеличение диуреза 30 мл и более начала инфузии) При улучшении состояния – уменьшить скорость инфузии до 1000, 0 мл за 6 часов При нестабильном состоянии – продолжить инфузию жидкости и подачу кислорода Повторные анализы крови
Известно, что организм человека может выжить при потере: 85% функции почек 75% функции печени до 75% красных кровяных телец но никогда не переживет некомпенсированной потери крови более 30% Arturson. G Thoren. L
Литература: 1. Протокол национального научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, 2011, Астана; 2. Green-top Guideline No. 52 May 2009 Minor revisions August 2009; 3. Available to Manage the Labors and Deliveries and to Treat the Complications of Women Who Reproductive Health Library, Issue 8, 2005. Oxford: Update Software Ltd. Available from Hemorrhage Cont OB/GYN 48(3): 34 -53, 2003. © 2003 Medical Economics Company, Inc. 4. Control of Postpartum and Post Abortal Haemorrhage with Uterine Packing Gulfishan Haq, Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings. JHPIEGO Corporation, Baltimore, Michael P. Wainscott M. D. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage. 5. Misoprostol for Prevention of Postpartum Hemorrhage: An Evidence-Based Review by U. S. 6. Misoprostol in preventing postpartum hemorrhage: A meta-analysis C. Langenbach. Epidemiology International Journal of Gynecology and Obstetrics. — (2006) 92, 10 -18. 7. Geller S. E. , M. G. Adams, P. J. Kelly, B. S. Kodkany, R. J. Derman. Postpartum hemorrhage in. Guideline Development Project initiated by the Scottish Executive Committee of the RCOG, The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative.
Скачать презентацию Астана Медициналық Университеті Астана Медицина Университеті АҚ
Акуш.кровот.pptx