Астана Медициналық Университеті АО “Медицинский Университет Астана” ПРЕЗЕНТАЦИЯ Тақырыбы: Гестоз кезінде жүктілікті босануды жүргізу. Гестоздың қарқынды терапиясының принциптері Акушерские кровотечения Набиева Н : Орындаған: Қабылдаған д. м. н. Габдильашимова З. Т.
Актуальность Акушерские кровотечения занимают одно из ведущих мест в ряду различных акушерских осложнений, возникающих во время беременности, родов и послеродового периода, оказывая существенное влияние на уровень материнской смертности Ежегодно во всем мире регистрируется около 14 миллионов случаев акушерских кровотечений, большинство из которых возникают в послеродовом периоде В результате, около 128, 000 женщин умирают ;
Кровотечением называется кровопотеря более 500, 0 мл или 0, 5% от массы тела. Значимость объема кровопотери зависит от исходного уровня Нв. Пациентки с нормальным уровнем Нв более устойчивы к кровопотере. Для пациенток с анемией кровотечением считается кровопотеря 0, 3% от массы тела (ВОЗ, 2002 год).
Потеря 500 мл крови и более Снижение гематокрита на 10% или необходимость переливания крови Любая кровопотеря, которая не может компенсироваться физиологически и поэтому приводит к повреждениям тканей
Критерии массивной КП Более 150 мл/мин Больше 50% ОЦК в течение 3 часов Более 2000 мл Потребность более 10 доз крови за 24 часа Уменьшение гематокрита на 10% в сочетании с гемодинамическими нарушениями
Норма беременности Увеличение ОЦК Повышенная проницаемость эндотелия сосудов Снижение уровня альбумина Повышение внесосудистой жидкости на 1500 -2000 мл
Причины массивной кровопотери в акушерстве Отслойка плаценты 50 -70% Предлежание плаценты 30% Оставшиеся части плаценты Placenta increta(врастающая), accreta (приросшая), percreta (прорастающая) Атония, гипотония матки Разрыв матки, выворот матки Разрывы шейки, влагалища Патология шейки матки, травма ДВС, преэклампсия, HELLP, врожд. коагулопатии Действие антикоагулянтов
Кровотечения в первой половине беременности 1. 2. 3. 4. 5. Самопроизвольный выкидыш Пузырный занос Внематочная беременность Образования шейки матки Разрыв варикозных узлов шейки и влагалища
Кровотечения в первой половине беременности Самопроизвольный выкидыш – кровотечение в ранние сроки беременностивагинальное кровотечение, осложняющее процесс гестации в сроках до 22 недель. Самопроизвольный выкидыш – самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением не зрелого и не жизнеспособного плода при сроке до 22 -ой недели беременности, либо рождением плода массой менее 500 грамм.
Классификация: § § § § § По сроку беременности: ранние – СВ до 12 недель беременности поздние - СВ в сроках 13 – 21 недель беременности По клиническим проявлениям Угрожающий выкидыш Начавшийся выкидыш Аборт в ходу Неполный выкидыш Полный выкидыш Несостоявшийся выкидыш Инфицированный выкидыш
Угрожающий выкидыш Жалобы на ноющие, тянущие боли в нижних отделах живота, часто иррадиирующие в поясничную область. Кровотечение - скудное или отсутствует. Влагалищное исследование: неизмененная шейка матки
Начавшийся аборт Характеризуется усилением болей в нижних отделах живота, часто боли приобретают схваткообразный характер. Кровянистые выделения умеренные. Влагалищное исследование: шейка матки слегка укорочена.
Аборт в ходу Плодное яйцо отслаивается от стенок матки и изгоняется из ее полости. Сопровождается схваткообразными болями внизу живота, значительным маточным кровотечением, возможно выделение частей плодного яйца. Состояние женщины соответствует объему кровопотери. Влагалищное исследование: шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим.
Неполный аборт Характеризуется выделением частей плодного яйца и наличием их остатков в матке. Эта стадия сопровождается чаще интенсивным кровотечением, темно красного цвета, со сгустками.
Полный самопроизвольный выкидыш Характеризуется полным выделением плодного яйца из полости матки. Кровотечения нет.
Пузырный занос Редко встречающееся заболевание плодного яйца, осложняющее беременность. Представляет из себя своеобразное изменение ворсинчатой оболочки, в основе которого лежит перерождение ворсин хориона. При пузырном заносе происходит резкий отек ворсин, они разрастаются и, превращаются в пузырьки, содержащие большое количество эстрогенов.
Пузырный занос (2) Клинические данные: несоответствие размеров матки сроку задержки менструации, что можно определить по данным влагалищного исследования и УЗИ. титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с нормально протекающей беременностью, увеличивается более чем в тысячу раз.
Пузырный занос (3) Окончательный диагноз выставляется на основании результатов гистологического исследования, с последующим испансерным наблюдением у онкогинеколога.
Внематочная беременность Шеечная беременность. Диагностика: при осмотре шейки матки в зеркалах она выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. При вагинальном осмотре: тело матки более плотной консистенции, размеры меньше предполагаемого срока беременности.
Внематочная беременность (2) Шеечная беременность. Кровотечение, как правило обильное, в связи с нарушением структуры сосудистых сплетений матки.
Образования шейки матки Рак шейки матки. В виде экзофитных (вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки).
Образования шейки матки (2) Полипы цервикального канала. Децидуальный полип – разрастание децидуальной ткани, и ее избыток спускается в цервикальный канал Кровотечения, как правило незначительное.
Кровотечения во второй половине беременности 1. Предлежание плаценты 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) 3. Разрыв матки
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ Частота – 0, 2 -0, 6%, МС – от 0 до 0, 9%, Материнская Заболеваемость – 23%, Преждевременные роды - 20%, Перинатальная летальность – 17 -26%
Предлежание плаценты В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней, реже передней стенки, с переходом на боковые , недоходя до области внутреннего зева на 7 -8 см. Различают полное и неполное предлежание плаценты.
Предлежание плаценты (2) Переходным вариантом является низкое расположение плаценты, при котором край плаценты расположен от внутреннего зева на расстоянии менее 7 см.
Предлежание плаценты (3) v Ведущий симптом предлежания плаценты — повторяющиеся маточные кровотечения. v Может начаться внезапно либо спровоцировано актом дефекации, влагалищным исследованием, кашлем, поднятием тяжести и др. v Кровотечение всегда наружное.
Предлежание плаценты (4) v Характеризуется высоким расположением предлежащей части плода, высоким стоянием дна матки. v Диагноз v При подтверждается УЗисследованием. полном предлежании плаценты вагинальный осмотр проводится при развернутой операционной.
Предлежание плаценты
ПОНРП: Частота – 0, 4 -1, 4% Перинатальная смертность- от 16% до 50% (в среднем 20 -40%) С малой массой для гестации рождаются – до 80% Материнская смертность – 1, 6 -15, 6%
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности, в первом или втором периоде родов.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (2) Этиология: артериальная гипертензия; заболевания почек; осложненный акушерскогинекологический анамнез; миома матки; быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; травмы живота; при дискоординированной родовой деятельности, необоснованной родостимуляции, короткой пуповине и др.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) Основные симптомы: вагинальное кровотечение разной интенсивности постоянная или перемежающаяся боль в животе признаки дистресса плода или отсутствие сердцебиения нарушение основных показателей состояния женщины
Алгоритм ведения женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты позовите на помощь, немедленно мобилизуйте весь свободный персонал проведите быструю оценку основных показателей состояния женщины(пульс, давление, дыхание, температура, диурез) не проводите вагинальное исследование без полной уверенности отсутствия предлежания плаценты (анамнез, УЗИ) и готовой операционной если предполагается шок, немедленно начните лечение. Даже если признаков шока не наблюдается, имейте шок ввиду, при оценке состояния женщины, так как состояние может ухудшиться внезапно
Алгоритм ведения женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (2) начните в/в инфузию и перелейте растворы, предварительно возьмите пробу крови для анализов и проведение проб на совместимость. оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость. Если тест на свертываемость показывает задержку образования сгустка более 7 минут или образовывается мягкий легко распадающийся сгусток, предположите коагулопатию. ускорьте родоразрешения на сколько это возможно.
Классификация (по Л. С. Персианинову ). I. По времени происхождения. 1. Разрыв во время беременности. 2. Разрыв во время родов. II. По патогенетигескому признаку. 1. Самопроизвольные разрывы матки: а) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки); б) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки); в) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки)
Классификация (по Л. С. Персианинову ). (2) III. По клиническому течению. 1. Угрожающий разрыв. 2. Начавшийся разрыв. 3. Совершившийся разрыв. IV. По характеру повреждения. 1. Трещина (надрыв). 2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость). 3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).
Классификация (по Л. С. Персианинову ). (3) V. По локализации. 1. Разрыв дна матки. 2. Разрыв тела матки. 3. Разрыв нижнего сегмента. 4. Отрыв матки от сводов.
Диагностика Угрожающий разрыв матки. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента, напряжение и болезненность его, высокое стояние контракционного кольца, бурная родовая деятельность, отек шейки матки и наружных половых органов. Начавшийся разрыв матки. Наслоение новых симптомов. Схватки становятся резко болезненны, судорожного характера, кровянистые выделения из родовых путей, увеличивается припухлость над лоном, в моче кровь. Сердечные тоны приглушены, очень активные движения плода. Характерна внезапная смерть плода. Признаки неполноценного рубца: боли в обл. рубца, его истончение.
Диагностика (2) Свершившийся разрыв. Сильная режущая боль (соответствует моменту разрыва). Родовая деятельность прекращается. Роженица: апатична, бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, тошнота, рвота, икота, быстрое нарастание метеоризма (из -за атонии кишечника), кровотечение из влагалища. Плод погибает. Живот неправильной формы при выходе плода в брюшную полость.
Клиническая картина угрожающего разрыва матки. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки — «песочные часы» , напрягаются круглые маточные связки, мочеиспускание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря.
Тактика Угрожающий разрыв матки: • роженице немедленно дают наркоз, который ведет к расслаблению матки, выключению потуг; • кесарево сечение. Начавшийся и совершившийся разрыв матки срочное и одновременное выполнение: • - Оперативного вмешательства. • - Адекватного анестезиологического пособия. • - Адекватной кровопотери и шоку инфузионно-трансфузионной терапии. • - Коррекции гемокоагуляции.
Профилактика. Для предупреждения разрывов матки выявляют беременных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделение. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути.
Кровотечения в первом и втором периодах родов 1. Предлежание плаценты 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) 3. Разрыв матки
Кровотечения в послеродовом периоде. Определение: Позднее (вторичное ) послеродовое кровотечение (ПРК) – кровотечение объемом 500 мл и более, возникшая в период после 24 часов до 6 недель после родов.
Классификация Умеренное ПРК Объем кровопотери 500 -1000 Массивное ПРК Объем кровопотери более 1000
Физиология послеродового периода плацентарная площадка имеет около 150 -200 спиральных артерий после рождения плаценты матка интенсивно сокращается, сосуды сжимаются и втягиваются и способствуют прекращению кровотечения одновременно начинается процесс тромбообразования. стойкий гемостаз достигается спустя 2 -3 часа после родов «физиологическая кровопотеря» - потеря крови в III периоде родов, которая не отражается на состоянии роженицы и не превышает 300 -490 мл крови (0, 5% от массы тела)
«Тонус» нарушение сократительной функции матки «Ткань» задержка тканей в полости матки «Травма» травмы родовых путей «Тромбин» нарушение коагуляции
Перечень основных диагностических мероприятий: Группа крови и резус-фактор родильницы ОАК(развернутый гемоглобин, гематокрит, концентрация тромбоцитов); Коагулограмма (протромбиновое, тромбиновое время, протромбиновый индекс, концентрация фибриногена, продукты деградации фибриногена) Время свертывания крови УЗИ органов брюшной полости ЧСС и АД
Алгоритм лечения послеродовых кровотечений Шаг 1. начальная оценка Одновременно: Мобилизация свободного персонала (вызвать опытного акушер –гинеколога, анестезиолога – реаниматолога, лаборанта). Оценка объема кровопотери. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма(АД, пульса, температуры, ЧД). Катетеризация мочевого пузыря - мочевой пузырь должен быть пустым. Катетеризация 1 или 2 х периферических вен(№№ 14 -16 G) для начала инфузии в отношении 3: 1 к объему кровопотери (кристаллоиды и 500 мг стабизола).
Алгоритм лечения послеродовых кровотечений (2) Определение группы крови, Rh- фактора, взятие крови на определение совместимости Установить причину - исследовать матку (тонус) - исследовать плаценту (ткань) - осмотр родовых путей(травма) -исключить ДВС-синдром( тромбин) Согревание родильницы(накрыть одеялом, поменять влажные простони на сухие)
Оценка состояния роженицы Уровень сознания Проходимость дыхательных путей Наличие дыхания Наличие пульса, ЧСС, характер пульса на а. Radialis АД, симптом «белого пятна» Визуальная оценка кровопотери
Синдром ДВС диссеминированное сосудистое свертывание • неспецифический общепатологический процесс • связан с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов • внитрисосудистое свертывание приводит к истощению механизмов гемостаза и некотонтролируемым кровотечениям.
Причины развития синдрома ДВС все виды шока генерализованные инфекции травматичные хирургические операции все терминальные состояния преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты гипо-и-атонические кровотечения повторные ручные обследования полости матки интенсивный массаж матки эмболия околоплодными водами и антенатальная гибель плода.
Клиническая картина ДВС симптомы основной причины развития ДВС признаки шока нарушения всех звеньев гемостаза тромбозы и геморрагии гиповолемии и анемии метаболические нарушения признаки полиорганной недостаточности.
Лабораторная диагностика синдрома ДВС • удлинение времени свертывания (вплоть до полной несвертываемости крови) • значительное снижение концентрации фибриногена до 1 -0 г/л, • значительное снижение протромбинового индекса до 60 -50% • снижение тромботеста до I-II • укорочение времени фибринолитической активности • укорочение фибриназы до 20 -30 с.
Лечение синдрома ДВС устранение Неотложная помощь: причины ДВС инфузионноустранение трансфузионная геморрагического терапия шока введение больших нормализация свертывания крови доз СЗП восстановление первоначальная функции доза 1000, 0 мл. «шоковых» органов
Тахикардия, слабое наполнение пульса(ЧСС 110 ударов в мин. и более) Низкий уровень АД(систолическое АД менее 90 мм. рт. ст. ) Бледность кожных покровов Потливость и гипотермия кожных покровов Одышка(ЧДД 30 в мин и более) Беспокойство, спутанность сознания Олигурия( менее 30 мл мочи в час)
Особенности ГШ при акушерских кровотечениях • Шок на фоне тяжелой преэклампсии может развиться даже при небольшой кровопотере (700 -900, 0 мл) • Шок развивается быстро вследствие острой массивной кровопотери • Снижение АД происходит не постепенно, а внезапно • В 85% на фоне ГШ развивается синдром ДВС • Исходная анемия при ГШ требует в дальнейшем большего объема гемотрансфузии
Классификация гиповолемического шока Степень тяжести Симптомы Объем кровопотери(%) I-компенсированный шок Тахикардия 15%(5 -10 мл/кг) кровопотеря менее 650 -700 мл II-субкомпенсированный шок Тахикардия(100 -120 уд в мин) Гипотония(АД сист. 90 -100 мм. рт. ст. ) Бледность кожных покровов 15 -20%(11 -18 мл/кг) кровопотеря 650 -1000 мл III-некомпенсированный шок Тахикардия(120 -130 уд в мин) Гипотония(АД сист. 8060 мм. рт. ст. ) Резкая бледность кожных покровов, холодный пот 25 -45%(19 -30 мл/кг) кровопотеря более 1000 до 2000 мл IV-декомпенсированный шок Тахикардия(140 -160 уд в мин), пульс на крупных сосудах Гипотония(АД сист. 60 -0 мм. рт. ст. ) Нарушение сознания или отсутствует Более 45%(35 мл/кг) кровопотеря более 2000 мл
Алгоритм действий при ГШ Мобилизация свободного персонала Мониторинг пульса, АД, дыхания, температуры Обеспечение положения пациентки на боку Обеспечение теплового режима Неотложные мероприятия Поднятие ног пациентки Катетеризация 2 -х периферических вен Забор крови для анализов Подача увлажненного кислорода Катетеризация мочевого пузыря Мониторинг всех параметров и кровопотери каждые 15 минут
Алгоритм действий персонала при геморрагическом шоке (продолжение) Установить причину ГШ и источник Выявление причин и тактика кровотечения (атония матки, разрыв борьбы с ГШ матки, ДВС) с последующим устранением Критерии улучшения состояния: Стабилизация пульса 90 уд/мин и менее Повторная оценка состояния Повышение АД выше 90 мм. рт. ст. пациентки (через 30 минут от Увеличение диуреза 30 мл и более начала инфузии) При улучшении состояния – уменьшить скорость инфузии до 1000, 0 мл за 6 часов При нестабильном состоянии – продолжить инфузию жидкости и подачу кислорода Повторные анализы крови
Известно, что организм человека может выжить при потере: 85% функции почек 75% функции печени до 75% красных кровяных телец но никогда не переживет некомпенсированной потери крови более 30% Arturson. G Thoren. L
Скачать презентацию Астана Медициналық Университеті АО Медицинский Университет Астана
Акуш.кровот.pptx