“Астана медициналық университеті” АҚ № 1 Хирургиялық аурулар кафедрасы Тақырыбы: Тік ішек пен көтеншік аурулары. ЖПД тәсілі. ОКО дағдыларын өңдеу және CBL қолдану. Орындаған: Тажкенова С. С. Тексерген: С. К. Астана, 2015
Жоспар Тік ішек пен көтеншік ауруларына жалпы шолу. Диагностика мен ем жүргізгенде ЖПД тәсілін қарастыру. Тақырыпқа сай ситуациялық есептер шығару.
Аурулар: 1) Геморрой 2) Тік ішек обыры 3) Парапроктит 4) Тік ішектің төмен түсуі 5) Анальдық сызат
Көтеу (Геморрой) К 64, 0; К 64, 1; К 64, 2; К 64, 3 Науқастың негізгі шағымдары —ауырсыну геморрой түйіннің аурудың асқыну кезінде, қысылып және жіті қабынып анустан шығып тұрғандығымен байланысты болады. —қан кету тамшы түрінде не қан жолағынан бастап құйылып ағуға дейін барады. Бұл шағымдар дефекациямен байланысты болатын тік ішектің керілу, артқы тесіктің қышуы сияқты, қан кетудің алдында болатын симптомдармен бірге кездеседі. Қан кету, әдетте бірнеше ай немесе жылдар бойы ауыратын науқастарда анықталады. Жиі қан кету анемияны дамытады. -Артқы тесік аймағын қарағанда үлкейген, солған немесе қатайған және қабынған геморрой түйіндерін анықтауға болады (3, 7 және 11 сағаттарда). Бұл тік ішектің қуысты денелерінің диффузды түрде орналасқанын сипаттайды. Геморройдың ішкі және сыртқы түйіндері болады. Ішкі түйіндер тұт ағашының жидегіне ұқсас болып, жеңіл қанағыш келеді. Олар науқас күшенгенде және ұлғайғанда томпайып, сыртқа шығып кетеді. Тік ішектің шырышты қабатының шығуы аурудың келесі, ауырлау сатысына өткендігінің белгісі саналады.
Зерттеу әдістері -Саусақпен зерттеу кезінде аналық каналда геморрой түйіндерін анықтауға болады. Асқыну кезінде олар қатайған және қатты ауыратын болады. Ұзақ уақыттан кейін ауырып жүрген науқастарда тік ішектің шырышты қабатының бітегіш аппаратының тонусының әлсіздігі байқалады. -Ректоманоскопия жасау керек. Ол аурудың түрі мен даму сатысын және тік ішектің басқа ауруларын анықтауға мүмкіндік береді.
АУРУДЫҢ АСҚЫНУЫ: -Сыртқы геморрой түйіндерінің тромбозы. Диетаны бұзғаннан немесе ауыр жұмыс атқарғаннан кейін пайда болады. -Ішкі геморрой түйіндерінің қысылуы әдетте диетаны бұзу(арақ ішу және ащы тағамдар мен қоспаларды қолдану), ауыр жұмыс істеу және іштің қатуы салдарынан болады. Ішкі түйіндер сыртқа шығып, артқы тесікте қысылып қалады да, тромбоз және өліктену дамиды.
Емі 1. Консервативті ем (асқыну кезінде жүргізілу керек) -Арнайы диета(арақ-шарапқа тыйым салу, ащы, қуырылған және майлы тағамдарды шектеу), Жергілікті ыстық (жылы суда ерітілген антисептиктермен ванна жасау) -Гемостатикалық қабынуға қарсы және анальгезиялық әсері бар майлар мен суппозитарлар(анастезол, бетиол, проктозон, неоанузол, релиф, негипан) -жалпы антибактериалдық, анестезиялық және седативті дәрілер қолдану жатады. Наркотикалық заттарды қолдануға болмайды. 2. Оперативті ем -Аурудың клиникасы айқын болған жағдайларда, яғни түйіндер жиі қабынғанда, қарқынды және қатты қанағанда, түйіндер түскенде және қысылғанда қолдануы тиіс. Операрацияның мағынасы тік ішектің қуысты денелерін алып тастауда болып табылады. -Миллиган-Морган бойынша геиоррой түйінінен төмендеу тік ішектің шырышты қабаты тілінеді. Түйіннің қан тамырлардан тұратын аяқшасына лигатура салынып түйін кесіп алынады. Пайда болған жараға ұзыннан біріншілік тігіс салынады. Осылайша 3, 7 және 11 сағаттарда орналасқан тік ішектің қуысты денелері алма кезек алынып тасталады. Геморрой түйіндерін И. А. Ташев тәсілімен емдеу патогендік тұрғыдан дұрыс операция деуге болады. Геморрой түйінінің аяқшасын айналдыра шырышты және шырыш асты қабаттары тілініп, 1 см көлемінде айналдыра демукозация жасалады. Түйін аяқшасына лигатура салынып, кесіп алынған соң пайда болған жара көлденең бағытта тігіледі. Бұл тәсіл әдетте қолданылатын операцияларға тән асқынулардан қалыс болуымен қатар бір мезетте артқы тесікті айнала орналасқан барлық геморрой түйіндерін алып тастауға мүмкіндік береді. Сондай-ақ науқастың қосалқы ауруларының ауырлығына байланысты операциялық қауіптілік дәрежесі жоғары болған жағдайларда түйіндерді латекс немесе резина сақиналарымен қысады. Хирургиялық еммен салыстырғанда бұл 3 тәсіл де радикалдық емес, және көп науқастарда жиі рецидив береді. Портальды гипертензияның ауыр түрімен немесе гипертониялық аурудың 3 сатысымен ауыратын науқастарға операция жасауға болмайды.
Емі 2 деңгейде қолданылатын азинвазивті тәсілдер: Barron бойынша геммор түйінерді лигирлеу, HAL (hemorrhoidal artery ligation). 3 деңгейдегі геморрой: - латекс сақиналарымен лигирлеу; - Лонго тәсілімен шырышқты қабатының трансанальды резекциясы; - комбинирленген тәсілдер; - хирургиялық ем (геморроидэктомия); - ультрадыбыстық допплерометрия бақылауымен лигирлеу (DHAL-RAR). 4 деңгейдегі геморрой: консервативті + кейін геморроидэктомия (алтын стандарт)
Парапроктит Жедел парапроктит дімкәстіктен, әлсіздіктен, ауырсынудан, үлкен дәретке отырған кездегі жағымсыз сезімдерден басталады. Сонан соң қалтырау, қызба, тік ішектегі, бұт аралығындағы немесе жамбастағы ауырсыну сезімі қосылады. Продромалдық кезең тік ішек маңы шелмай қабатындағы сірлі-инфильтративті қабынулық процестің дамуына сәйкес келеді деп есептеген дұрыс болады. Қабыну тіндердің іріңді-некроздық сатысына көшкен кезде ауырсыну сезімі күшейе түседі, тұрақты, солқылдақ сипат алады, таралу дәрежесі де ұлғаяды. Науқастар ауырғандық сезімге, үлкен дәреттің кідіруіне және дизуриялық құбылыстарға жиі шағым айтады. Артқы тесіктің айналасында алдымен зақымданған жағында ісіну пайда болады, 2 -3 күн өткен соң ісіну екінші бетіне ығысады. Ісіну аймағындағы тері тегістеліп, жылтырап тұрады. Зақымданған аймақты пальпация жасау қатты ауырсыну сезімін тудырады. Қабынулық процесс таралып, тіндер іріңді еру сатысына көшкеннен бастап эндогендік интоксикация синдромы үдей бастайды. Анаэробтық инфекцияда интоксикация симптомдары дерттің клиникалық көрінісінде жетекші белгілер болады. Анаэробтық парапроктиттің ерте белгілеріне айқын тахикардия, артериялық қан қысымының төмендеуі, аса жоғары қызба, цианоз, эйфория, ауыр эндогендік интоксикацияның белгілері жатады. Сепсистің белгілерінің де пайда болуы сирек емес құбылыс.
Тік ішек маңы іріңдіктерінің жергілікті белгілері олардың орналасқан жеріне байланысты болып келеді. Кілегейастылық парапроктит морганьи крипталарынан немесе аноректалдық сызықтан жоғары орналасады. Ауырсыну сезімінің қарқыны теріасты парапроктитпен салыстырғанда қатты емес. Тік ішекті саусақпен тексеру ауыртады, тік ішек қабырғаларының инифльтрациясы байқалады; инфильрат шекараларының жазықтығы қабынулық процестің бұлшықетаралық кеңістігіне тарағанының белгісі болып табылады. Іріңді кілегейасты парапроктиттің белгісі инфильтраттың жұмсаруы немесе кілегей қабық астында орналасқан дөңгелек эластикалы түзіліс болып табылады. Бірқатар жағдайларда іріңді-қабынулық процесс кілегейасты қабатпен төмен қарай таралып теріасты шелмай қабатына жетеді; мұндай іріңдік теріасты-кілегейасты парапроктит деп аталады. Аналдық саңылауға жақын орналасқан теріасты парапроктит қатты, әсіресе, үлкен дәретке отырған кезде күшейетін ауырсыну сезімін тудырады. Бұл іріңдік сырттан да көрінеді: перианалдық аймақта ассиметрия және ісіну байқалады, осылардың салдарынан аналдық тесік өзінің типті жұлдызша тәрізді пішінін жояды, саңылау тәрізді болады. Тері қызарған, жылтырланады. Инифльтратты пальпация жасағанда қатты ауырады, тіндердің кернеуі анықталады. Флюктуация кеш анықталады және барлық жағдайда емес. Дерт меңдеген жағдайларда, парапроктит өздігінен жарылғанда ортасында тесігі бар экскориацияланған тері аймағы көрінеді. Тесіктен ірің, кейде қан және нәжіс шығып тұрады. Ишиоректалдық іріңдік (абсцесс)ишиоректалдық шұңқырдың терең шелмай қабаттарында орналасады, қуық асты безге, жамбас шелмайларына немесе тік ішектің артындағы, екінші жағындағы шелмайларға дейін таралуы мүмкін. Дерттің алғашқы күндері, әдетте, жалпы белгілер басым болады. Сыртқы жергілікті белгілер, әдетте, алғашқы аптаның ақырына таман терінің айқын емес ісінуі және қызаруы түрінде көрініс береді. Бұл жағдай қабынулық процестің теріасты шелмайға тарағанының бейнелейді. Бұтаралығын сипап қараған кезде тереңде, шонданай бұдырынан ішкері орналасқан, ауыратын, ауырсыну сезімі тік ішекке берілетін инфильтратты анықтауға болады. Флюктуация мен жұмсару симптомдары кеш, іріңді ошақ көлемі ауқымды болған анықталады.
Пельвиоректалдық іріңдік (абсцесс)жамбас түбінен жоғары жерде, леваторлардың шұңқырында орналасады. Бұл іріңдіктің артқы тесік аймағындағы сыртқы белгілері, ауырсыну сезімі болмайды. Науқасты қызба, құрсақтың төменгі бөлігіндегі, жамбас аймағындағы ауырсыну сезімі, дімкәстік мазалайды; қасаға аймағында терінің ісінуі мүмкін. Дизуриялық құбылыстар, ауырсыну сезімінің сегізкөз аймағына, қасаға үстіне иррадиациясы жиі байқалады. Бұтаралығын сипау кезінде патологиялық ошақ табылмайды, бірақ, құрсақты тексеру кезінде сипағанда қасаға үстіндегі аймақта тереңде жатқан, шекарасы айқын емес инфильтрат анықталады. Қабынбалы инфильтрат тік ішекті саусақпен тексеру кезінде, әсіресе, қос қолдап тексергенде анықталады. Тек іріңді процесс ишиоректалдық шелмайға таралған кезде ғана, тіндердің қабынулық зақымдануының сыртқы белгілері пайда болады. Ретроректалдық іріңдік (абсцесс)тік ішектегісеігзкөзге берілетін қатты ауырсыну сезімімен көрініс береді. Сегізкөз-құйымшақ аймағында ісіну пайда болуы да мүмкін. Сипап қарағанда бұтаралығының тіндері өзгеріссіз болады; құрсақты тексерген кезде тереңде жатқан шекарасы айқын емес инфильтрат анықталуы мүмкін. Дерттің жергілікті белгілері кеш, іріңді процесс ишиоректалдық және теріасты шелмайларға тараған кезде анықталады. Тік ішекті саусақпен тексерген кезде тік ішектің артқы қабырғасының ауырмалы бұлтиюы анықталады, құйымшақты басқан кезде ауырсыну сезімі күшейе түседі. Іріңдіксыртқа (теріге) немесе тік ішек қуысына жарылған кезде науқастың жағдайы уақытша жақсарады. Дегенмен, іріңнің түзілген жыланкөз жолы арқылы жеткілікті дәрежеде шықпауы салдарынан инфекция әрі қарай өршиді. Жедел парапроктиттің жергілікті асқынуларына іріңнің ішперде артындағы кеңістікке, зәр шығару жолдарына және жамбас сүйектеріне таралуы жатады. Жедел парапроктитті ашқаннан кейін дерттің 3 ақыры болуы мүмкін: 1) тік ішек жыланкөзінің түзілуі (созылмалы парапроктит); 2) дерттің уақытша жазылып, қабынудың кейін қайталануы (рецидив); 3) сауығу.
Жедел парапроктиттің емі – хирургиялық ем. Операцияны диагноз қойылған сәтте жасау қажет. Операцияның кешігуі тек науқастың жалпы жағдайын нашарлатып қана қоймай, жамбастың шелмай қабаттарына таралуымен, сфинктердің, жамбас түбінің және тік ішектің бұлшықеттік құрылымдарының талқандалуымен қауіпті. Жедел парапроктитке жасалатын операциялардың негізгі принциптері: 1) іріңдікті ашу және кәріздеу; 2) оның іріңдік қуысы тік ішекпен байланысатын ішкі тесігін жою. Бірінші сәт – іріңдікті радиалдық немесе жартыай тәрізді тілікпен ашу және кәріздеу. Радиалық тіліктіжедел парапроктиттердің теріасты және сілемейасты формаларында, жыланкөз жолы сфинктерлерден ішкері орналасқан жағдайда жиі жасайды. Мұндай тілік жыланкөз жолын ашқан кезде артқы тесіктің сфинктерлерін жарақаттамайды. Жартыай тәрізді тіліктіишиоректалдық және ретроректалдық кеңістіктерде орналасқан іріңдіктере жасайды. Екінші сәт– жыланкөздің ішкі тесігін жыланкөз жолының сфинктер талшықтарына қатынасына байланысты болады. Атап айтқанда, ишиоректалдық парапроктитте транссфинктерлік және экстрасфинктерлік жыланкөз жолдары болуы мүмкін. Әдетте, пельвиоректалдық және ретроректалдық парапроктитте жыланкөз жолы – эктрасфинктерлік. Операцияның бірінші кезеңінде бұл жағдай көп қиындық тудырмайды – операцияның негізгі мәні тек іріңдікті жарып кеңінен кәріздеу. Операцияның екінші сәтін орындаудың бірнеше варианттары бар: 1) ішкі тесік арқылы 12 -15 мм тереңдікке сфинктеротомия (сыртқы сфинктердің тереңдегі порциясына тимей) жасау - Рыжих-Бобров әдісі; 2) теріасты парапроктитінде ішкі тесік орналасқан криптаны кесіп алып тастау ( Габриэль операциясы типтес); 3) тік ішек қуысын іріңдік қуысымен байланыстыратын траснсфинктерлік және экстрасфинктерлік жолдарда және тереңде орналасқан парапроктиттерде зақымданған криптаны кесіп алу және Гиппократ әдісі бойынша лигатура өткізу.
Созылмалы парапроктит (тік ішек жыланкөзі). Операцияға дейінгі диагностика мынадай құрамдардан тұрады: тік ішекті саусақпен тексеру, жыланкөзді сүңгі салу және метилен көгімен бояу арқылы тексеру, ректороманоскопия, фистулография және жыланкөз бөліндісін бактериологиялық зерттеу. Саусақпен тексеру кезінде беткей орналасқан жыланкөздерді, жыланкөздің ішкі тесігінің орналасқан жерін, тыртықтардың даму дәрежесін, қабынулық инфильтраттардың бар-жоғын және олардың шекарасын анықтайды. Міндетті түрде ректороманоскопия жасалады. Оның көмегімен парапроктитті бейспецификалық жаралы колит, Крон ауруы, туберкулез және басқа дерттер негізінде дамыған жағдайдағы тік ішектегі спецификалық өзгерістерден ажыратуға болады. Жыланкөз жолын метилен көгімен бояу ішкі тесіктің орналасқан жерін дәл анықтау үшін қолданылады. Жыланкөз жолдарын сүңгімен тексеру арқылы олардың бағытын және аналдық сфинктер талшықтарына қатынасын анықтауға болады. Фистулография арқылы олардың бағытын немесе жыланкөз жолдарының тармақтарын, іспектер мен іріңді қуыстардың бар-жоғын, олардың тік ішек қабырғасына қатынасын анықтайды. Жыланкөзден шығатын бөліндіні бактериологиялық зерттеу микрофлораның сипатын, оның антибиотиктерге сезімталдығын анықтауға мүмкіндік береді және операция алдындағы дайындық пен жараны операциядан кейін емдеуде көмегі зор.
Емі Клиниканың тік ішек жыланкөздерін емдеудегі көпжылдық тәжірибесі операция алдындағы күні жасалатын тазалау клизмасы ішекті толық босатуға мүмкіндік беретінін көрсетіп отыр. Клизмадан соң тік ішекке қалған сұйықтықты шығару үшін түтікше енгізіледі. Науқастың бұтаралығы мен қасағасын түскен кезде қырып тастайды және йодтың 1%-дық ерітіндісімен күніне екі рет өңдеп отырады. Тік ішектің интрасфинктерлік (теріасты-кілегейасты) және транссфинктерлік жыланкөздерінде жыланкөзді тік ішек қуысына қарай кесіп алып, жараның түбіне тігіс салынадыі. Әдетте, бұл операциялар жергілікті анестезиямен жасалады. Басым көпшілігіне бұл операцияларды эпидуралық анестезия немесе сегізкөз ішілік анестезиямен жасаған оңды болады. Жыланкөз жолын 1%-дық метилен көгімен бояғаннан кейін жыланкөз жолы енгізілген сүңгі бойымен кесіледі немесе сүңгімен бірге кесіп алынады. Кесілген жыланкөзді үнемді түрде кесіп алады да, жараны тампонмен бос жауып қояды. Егер тілік сфинктердің талшықтарының бір бөлігі арқылы өтіп, жараның тереңдігі 1 см-ден үлкен болса, оның түбіне жараның тері-кілегейлік шетінен 0, 5 см қашықтықтан жеке кетгут тігістері салынады. Интрасфинктерлік және экстрасфинктерлік жыланкөздерге байланысты жасалған жыланкөзді тік ішек қуысына қарай кесетін және оның түбін тігетін немесе тікпейтін операциялардан кейін дерттің қайталануы мен аналдық сфинктердің жетіспеушілігі, тиісінше, науқастардың 0, 8% және 1, 5%-ында дамиды.
Науқастарды жыланкөздің күрделілігіне қарай 4 топқа бөлетін жіктеу Тік ішектің экстрасфинктерлік жыланкөздерінің ақырына әсер ететін факторлар анықталған соң, науқастарды жыланкөздің күрделілігіне қарай 4 топқа бөлетін жіктеу мүмкіндігі пайда болды. I дәрежелі экстрасфинктерлік жыланкөздерге ішкі тесігі тар, айналасында тыртықты өзгерістер және параректалдық шелмайларда қабынулық процестер жоқ жыланкөздер жатады (науқастардың 24%-ы). ІІ дәрежелі экстрасфинктерлік жыланкөздерге айналасында тыртықты тіндер бар, параректалдық шелмайларда қабынулық процестер жоқ, ішкі тесігі кең немесе тар жыланкөздер жатады (науқастардың 16%-ы). Күрделілігі ІІІ дәрежелі экстрасфинктерлік жыланкөздерге ішкі тесігі тар, оның айналасында тыртықты өзгерістер жоқ, параректалдық шелмайда қабынулық өзгерістер бар жыланкөздерді жатқызады (науқастардың 26%-ы). Күрделілігі ІV дәрежелі экстрасфинктерлік жыланкөздерге ішектің қабырғасында, ішкі тесіктің айналасында тыртықты өзгерістер және параректалдық шелмай кеңістіктерінде қабынбалы инфильтраттар мен іріңді қуыстар бар жыланкөздер жатады (науқастардың 34%-ы).
Ø Ø Ø Ресейдің Ғылыми Зерттеу Проктология Орталығының клиникасында жүргізілген және күрделі жыланкөздерді емдеудің жуық және алыс кезеңдердегі нәтижелеріне негізделген зерттеулер мыналарды көрсетіп отыр: күрделілігі І дәрежелі экстрасфинктерлік жыланкөздерде А. Н. Рыжихтың операциясы (жыланкөзді кесіп алу және сфинктерді тігу немесе кілегей қабатты жылжыту) көрсетікіш болып табылады; күрделілігі ІІ дәрежелі экстрасфинктерлік жыланкөздерге жыланкөзді кесіп алып, сфинктерді тігетін операциялар көрсетілген; ІІІ экстрасфинктерлік жыланкөздерді кесіп алып, сліемейлі қабықты көшіретін және лигатуралық әдіске көрсетім болып табылады; күрделілігі ІV дәрежелі экстрасфинктерлік жыланкөздерге лигатура әдісімен жасалатын операциялар көрсеткіш болады. А. Н. Рыжих операциясының екі варианты бар. Операцияның бірінші варианты – жыланкөзді кесіп алу, оның қалдығын тігу және ішкі тесігі арқылы мөлшерлеп сфинктеротомия жасау – жыланкөздің ішкі тесігі аналдық каналдың артқы қабырғасында орналасқан жағдайда екі жыныс адамдарына да, ал алдыңғы қабырғасында болған жағдайда ер адамдарда қолданылады. Жыланкөз жолын жіпше түрінде сыртқы тесігінен тік ішек қабырғасына дейін босатады да, кесіп алып тастайды. Жыланкөз қалдығының ішін қасықпен қырнап, йодпен өңдейді де, екі қатар кетгут тігісімен тігеді. Тік ішек қуысына ректалдық айна енгізеді. Жыланкөздің ішкі тесігін жалаңаштайды, сол тесік арқылы мөлшерлі (1 см-ге дейін) сфинктеротомия жасайды. Бұтаралығының жарасына Вишневский майымен шыланған тампон, тік ішекке майлы тампон мен газ шығаратын түтікше енгізеді. Операцияның екінші варианты – жыланкөзді кесіп алу, оның ішкі тесігі мен қалдығын тігу және артқы мөлшерлі сфинктеротомия – жыланкөздің ішкі тесігі анустың бүйір қабырғасында орналасқан жағдайда екі жыныс адамдарына да, алдыңғы қабырғасында орналасқан жағдайда әйелдерге қолданылады. Операцияның бірінші сәті – жыланкөзді кесіп алу, қалдығын бұтаралығының жарасы жағынан тігу операцияның бірінші нұсқасындағыдай етіп жасалады. Сонан соң тік ішектің қуысын ректалдық айнамен керіп, аналдық каналдыңғы қабырғасында орналасқан жыланкөздің ішкі тесігінің үстіндегі кілегей қабатты жалпақтығы 1 -1, 5 см, ұзындығы 2 -3 см етіп босатады. Жыланкөздің ішкі тесігіне жеке кетгут тігістерін салады. Әрі қарай осы салынған тігістерді үстінен кілегей қабатпен жауып, 3 -4 кетгут тігісін салады. Операцияны 1 см-ге дейінгі тереңдікті мөлшерлі сфинктеротомиямен аяқтайды.
Тік ішек обыры Тік ішек обыры (рагі) барлық обырлық кеселдердің шамамен 4 -5%-ін иеленеді. Бұл адам ішегіндегі ең жиі орналасу (локализация). Дерт дамуының шыңы 4060 жасқа келеді, дегенмен оның жастау кезде де ұшырасуы мүмкін. Тік ішектің рак алды дерттеріне тік ішек полиптері, диффузды полипоз, созылмалы проктиттер, проктосигмоидиттер, ерекшеліктік емес ойық жаралы колит, аноректалдық жарықтар, ойық жаралар және т. б. жатады. Тік ішек обырының ең жиі белгілері: - қан кету (ішектен қан ағуларының қарқындылығы шарт бойынша аздау, көбіне ол нәжістегі алқызыл жұғынды ретінде көрінеді). - іш қату, нәжіс пен газдарды ұстамау, іштің кебуі, дефекацияға жалған шақырыстар. - тік ішек аумағындағы ауыртпалық. - жүдеу, тері жамылғыларының бозаруы. - науқастардың хәлінің бұзылуы (жалпы әлсіздік, тез шаршау). - қаназдық (анемия). СҰРАСТЫРУ→ ҚАРАУ → R-ЗЕРТТЕУ → ЭНДОСКОПИЯ → БИОПСИЯ
Белгілері: 1. Тік ішек обырының негізі және жиі кездесетін белгісі қан кету болып табылады. Науқастардың 75 - 90% ерте білінген, кеш білінген ауру кезеңдерінде де кездеседі. Ішектен қан кету белсенділігі жоғары емес, көбіне нәжіс арасында талшық ретінде, немесе қою қойыртпақ ретінде тұрақсыз кездеседі. Геморраидалды түйіндерден қан кетуге қарағанда, обырда нәжіс алдында немесе нәжіспен бірге болады. Ережеге сай, профузды қан кетулер болмайды, және анемия аурудың соңғы стадияларында кездеседі. 2. Екінші обыр белгісінің белгісі ретінде жиі кездесетін ішек қызметінің бұзылулары: нәжісбөлу ритмінің өзгеруі, нәжіс пішіні өзгеруі, іш өту, іш жүрмеу, нәжіс пен шығарылатын ауаны ұстай алмау. Көбінесе науқастарда нәжіс шығаруға деген аз көлемде қан және ірің, сұйықтықтармен бірге жүретін жалған сезімнің болуы, ( тенезмдер). Үлкен дәретке отырғаннан кейін науқаста қанағаттану сезімі болмайды, ішегінде «бөтен зат» тұру сезімі пайда болады. Жалған шақыртулар сезімі күніне 3 -5 -тен 10 -15 рет аралығында болуы мүмкін. Қатерлі ісіктің өсуіне байланысты, әсіресе тік ішектің жоғары бөліміндегі стенозды обырда дәрет жүрмеу неғұрлым тұрақты болып, іштің ісуі әсіресе іштің сол жақ бөлігінде көбірек байқалады. Басында бұл белгілер ара- тұра болып, кейіннен тұрақты түрде қайталанады.
Мамандармен консультация: - хирург, радиолог, химиотерапевт консультациясы емдеу тактиасын шешу үшін; - кардиолог консультациясы, спец. ем жүргізу мүмкіндігі; - гинеколог, уролог консультациясы. Негізгі диагностикалық шаралар алғашқы этаптарда: - ЖҚА, ЖЗА; - биохимиялық қан анализі (жалпы белок, мочевина, билирубин, глюкоза); - коагулограмма; - қан тобы, резус-фактор; - ЭКГ; - тік ішекті саусақпен зерттеу; - ирригоскопия; - ректороманоскопия/колоноскопия ісік биопсиясымен; - өкпе рентгенологиялық зерттеу; - ішқуыс мүшелерінің УДЗ; - ішқуыс мүшелерінің КТ (көрсеткіштер бойынша). Қосымша диагностикалық шаралар: фиброгастроскопия, лапароскопия, рентген желудка, ангиография, МРТ, КТ, цистоскопия, экскреторная урография, сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, ИГХисследование, ПЦР-диагностика - KRAS, ПЭТ, лапароскопия. 2011 жылдан емханаларда бекіту орындары бойынша тік ішек обырының алдын алу мақсатында скринингтік тексерулер жүргізілуде (1966, 1964, 1962, 1960, 1958, 1956, 1954, 1952, 1950, 1948, 1946 ж)
Тік ішектің төмен түсуі К 62, 3 - тоқ ішектің дистальді бөлігінің қабырғаларының орын ауыстыруыен және артқы өтіс арқылы түсуімен сипатталатын өршімелі ауру. Классификация: Федоров В. Д. с соавт. (1984) 3 стадия бөліп қарастырды: 1. Дефекация кезінде тік ішектің төмен түсуі. 2. Физикалық жүктеме кезінде төмен түсуі. 3. Жүру кезінде н/е денені вертикальді қалыпқа келтіргенде тік ішектің төмен түсуі. Тікелей тудыратын себептері - ішқуысында қысым жоғарылауы: ауыр физ. жұмыс, ұзақ туу, ұзақ іш қату; - дистрофия; - тік ішіектің фиксациялық н/е ілуші аппаратының зақымдалуымен болатын жараққаттар.
Клиника 1. 2 негізгі варианты бар: 1. 1 Кенет басталады (ішқуысында кенет қысым өскенде). Тік ішек 8 -10 см н/е одан да көп бөлігі түседі. Іште қатты ауырсыну пайда болып, шок н/е коллапсқа әкелуі мүмкін. 1. 2 Баяу дамитын (дефекация қиындауы ). Науқас дефекациядан кейін тік ішек түсуін байқайды, тұрған кезде орнына келеді. Кейін күшену, жөтел, түшкіру кезінде түсіп қалады. Одан әрі күнделікті активтілік кезінде, ең соңында тыныштықта да әрдайым байқалады. Ішек өзінен орнына келмейді, науұас оны өзі орнына салады. Қысылуы мүмкін. 2. Ауырсыну. Айқын емес, тек кенет түсіп қалғанда айқын. Науқастардың 50% іштің төменгі жағындағы ауырсынуға, дефекация, жүру, физ жүктеме кезінде күшеюіне оның шағымданады. Орнына салған/келген кезде ауырсыну азаяды н/е жойылады. 3. Басқа мүшелердің төмен түсуі. 10 -25% жатыр/ несепқуық, 35% цистоцеле анықталған. Дизуриялық көріністермен көрінеді (жиі позыв, үзілулі сипатта). 4. Нәжіс ұстамау (50% ) деңгейлері - I степень – газдарды ұстамау; - II степень – газдарды және сұйық нәжісті ұстамау; - III степень – тығыз нәжісті ұстамау. 5. Іш қату 15 -65%. 6. Қан кету. 7. Патологиялық бөліністер (көбінесе шырыш).
Физикальды зерттеу Науқасты отырған қалпында күшенуін сұрайды, осы кезде төмен түсуі анықталу керек. Егер олай болмаса, фосфатты клизманы орындап, пролапсты шақырады. Кішкентай балаларға клизма орнына глицеринмен свечаларды қолданады. Анальды тесіктен шыққан түзілімде шырышты қабаттың концентрикалық қабаттар болу керек. Ол тік ішек пролапсының классикалық белгісі болып табылады. Тек шырышты қабаттың аз ғана бөлігі түсетін болса радиальды қабаттар болады.
Диагностика 1. Ректороманоскопия / колоноскопия ішектің ілеспелі ауруларын анықтау үшін қолд -ды (полип, ректальды язва). Керек болса биопсия. 2. Ирригоскопия (әсіресе балаларда). 3. Видеодефектоскопия артқы өтістің төмен түсуінде дифференциальды диагностика мақсатымен қолданылады (тоқ ішек инвагинациясы, проксимальды жамбастық обструкция, энтероцеле, ректоцеле). 4. Рентгенография көрсеткіштер болса жамбас сүйіектерінің ж/е құйымшақтың 2 проекцияларында жүргізіледі. 5. Сфинктерометрия (аноректальды манометрия) көрсеткіштер болса көбінесе балалар хирургиясында кең тараған. 6. МРТ балаларда алтын стандарт болып есептеледі. 7. Sitz test (24 рентгеноконтрастты сақиналарды жұтып, 5 күннен кейін іш қуысының шолу рентгенографиясын жасау) көрсеткіштер болса тек ересек науқастарда ішектің эвакуаторлық қабілетін анықтау мақсатында жасалады. 8. Неврологиялық электрофизиологиялық зерттеу (PNTML) көрсеткіштер болса. Лабораториялық көрсеткіштер: жоқ. Балаларды муковисцидозбен диф диагностикада тер сұйықтығында хлоридтер концентрациясы 60 ммоль/л асады. Балалар нәжісі тексерілуі қажет: клостридия, Escherichia coli 0157: H 7, Entamoeba histolytica, Giardia, Salmonella, Shigella, Trichuris. Т
Емі • • Орнына салу. Морфин н/е промедол алдын ала енгізеді; кейде наркоз. Науқас қалпы тізе-шынтақтық, наркоз – арқасында гинекологиялық орындықта. Түзілімді вазелинмен майлап, түсіп қалған ішектің дисатльді бөлігін ақырындап ішке қарай айналдырады. Одан кейін пластырьмен артқы өтіс аймағын кішірейтуге болады. Кейін науқас қалпын өзгертеді: ішімен жатады. Емдәм тағайындалып, веналар тромбозының профилактикасы ретінде антикоагулянттар тағайындалуы мүмкін. Перитонит белгілері пайда болса колостома, іш қуысын дренаждау орындалады. Некроз өршіген жағдайда сигмостома және 4 -6 айдан кейін ішек өтімділігін қалпына келтіру жүргізіледі. Операция асқынулары: Қан кету; Инфекция; Анастомоздардың тұрақсыздығы; Ішек зақымдалуы; Іш қату; Несеп шығару бұзылыстары, эректильді дисфункция Стационардан шыққаннан кейін бір ай ішінде 2 рет қаралуы керек. Госпитализация жедел түрде: асқынған ж/е орнына келмейтін түсу кезінде.
Артқы өтістің сызаты (аналдық сызат) – дефекация кезінде және одан кейінгі айқын ауыру сезімімен, кейде нәжісте аз мөлшерде қанның болуымен көрініс табатын артқы өтістік аймақ терісінің көлденең дефекті. Артқы өтіс пен тік ішектен қан кетулер артқы өтістің сызатын, геморрой, дивертикулез, ангиодисплазиялар, ішектің қабыну ауруларында, ісіктер мен ишемиялық колит кезінде дамиды. Хаттама коды: P-S-004 "Анустың және тік ішектің аурулары" Хирургия саладағы поликлиникалар үшін АХЖ-10 бойынша коды (кодтары): K 60 Артқы өтіс аймағы мен тік ішектің сызаты және жыланкөзі. Жіктемесі: клиникалық ағымның сипаты бойынша жедел және созылмалы (сызат 2 айдан ұзақ жазылмаса). Қауіп-қатерлі факторлар: жиі іш қатулар, диарея кезінде жиі үлкен дәрет, тағамдық талшықтарды аз мөлшерде қабылдау.
Диагностика критерилері Шағымдар мен анамнез: үлкен дәретке барған кезде ауыру, қан кетулер пайда болады. Ауырсынулар үлкен дәреттен соң ашытып, қадалып бірнеше минуттан бірнеше сағаттарға дейін созылады, олардың интенсивтілігі өте маңызды. Физикалық тексеру: артқы өтістік өзек қабырғасының дефекті сызықтық немесе пішіні үшбұрышты, ұзындығы 1 -2 см, Хилтон сызығынан жоғары ауыспалы қатпарға жақын орналасқан және тікішек - артқы өтістік сызыққа дейін немесе одан жоғары жайылған сызат; дефекация актінің қиындауы, артқы өтістік қысқыштың спазмы; қан кетулер. Егер сызат орталық сызық бойынша орналаспаса, онда Крон ауруына күдік туады. Лабораторлық зерттеулер: тән емес. Инструменталдық зерттеулер: тән емес. Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: қосарланған патологияларға байланысты. Негізгі және қосымша диагностикалық шаралар тізімі Негізгі диагностикалық шаралар тізімі: 1. Қанның жалпы талдауы (гематокрит, гемоглобин, ЭТЖ). 2. Мерез және АИВ қан талдауы. 3. Нәжістің құрамында жасырын қанды анықтау. 4. Ректоскопия. 5. Ректороманоскопия. 6. Тоқішектік эндоскопия. 7. Тік және жиек ішетерді қатар констрасттау. 8. Іш қуысының төменгі жағының рентгенографиясы. 9. Ирригоскопия. 10. Тоқ ішекті рентгеноконтрастты зерттеу. Қосымша диагностикалық шаралар тізімі: жоқ.
Дифференциалды диагноз: тік ішек рагімен, туберкулезбен, мерезбен, ВИЧ, Крон ауруымен жүргізіледі. Емдеу тактикасы: Ісік, ішек аурулары, дивертикулез, көтеу кезінде спецификалық ем қажет. Ем мақсаты: ауыру сезімін басу, ішектің қызметін қалпына келтіру, ішкі қысқыш спазмын жою, артқы өтіс сызаты және геморроидалдық өрім аймағында микроциркуляцияны жақсарты, емдеудің жанама әсерлерін азайту. Дәрі дәрмексіз ем: Консервативті емге диета, басым жағдайда ащы, тұзды тамақтарды шектеумен, қышқылды сүттіөсімдікті диета. Әлсіз антисептикалық ерітінділермен жылы отырушы ванналар (түймедақ, шалфей, перманганат калий, метилурацилді свеча, проктоседилді, облепиха майымен микроклизма. Дәрі-дәрмектік ем - Ішектің ісіктері, қабыну аурулары, дивертикулез, геморрой кезінде арнайы ем жүргізіледі. Артқы өтістік жарықты емдеудің кешеніне келесі шаралар кіреді: - асқорыту жолдарының қызметін қалпына келтіру; - ауыру сезімін және ішкі сифнктердің спазмы жою; - зақымдалған тіндердің регенерациясын күшейту. Артқы өтістік жарықтар кезінде тиімділігі дәлелденген: А - гемагглютинин ботулотоксинінің инъекциясы, изосорбид динитратын жергілікті қолданумен бірге А-гемагглютинин ботулотоксинінің инъекциясы; артқы өтістің ішкі сфинктерін тілу. Тиімділігі болжанады: нитроглицеринді жергілікті қолдану, артқы өтістік сызаттардың пластикасы (орны ауыстырылған тері қиындысымен). Артықшылықтары мен кемшіліктерін сәйкестендіру: артқы өтістің созылуы. Консервативтік емге: сипаты көбінесе қышқылсүтті-өсімдік тектес диета, тағам мәзіріне ащы, тұщы, тұзды тағамдар, алкоголь ішімдіктері кірмейді; әлсіз антисептикалық ерітінділерге (түймедақ, шалфей, калий перманганаты, құрамында метилурацил бар немесе проктоселид суппозиторийлері, облепиха майымен микроклизмалар) отырып ванналар қабылдау. Абсцесстену (іріңдеу) кезеңінде – абсцессті ашу және дренаждау. Ангиодисплазиялар кезінде – колоноскопия кезіндегі коагуляция.
Негізгі дәрі-дәрмектер тізімі: 1. А-гемагглютининнің ботулотоксині инъекцияға арналған ұнтақ 500 ЕД, фл. 2. Изосорбид динитраты 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг, 60 мг табл; инъекцияға арналған ерітінді 0, 1% 10 мл; аэрозоль. Қосымша дәрі-дәрмектер тізімі: жоқ. Ем тиімділігінің индикаторлары: ауыру синдромын басу, ішектің қалыпты функциясын қалпына келтіру, ішкі сфинктер спазмын басу, анальді сызат және геморроидальді өрім зонасында микроциркуляцияны жақсарту, ем жанама әсерін минимизациялау. Госпитализациялау үшін көрсетімдер: сызаттың қысқыштың айқын спазмымен жүретін, кезекші төмпешігі және пектенозы бар тыртықпен қоршалған жазылмайтын жараға айналғандағы созылмалы ағымы. Біріншілік профилактика: колит, проктит, энтероколит, криптит, көтеуді дер кезінде және тиімді емдеу.
Ситуациялық есеп № 1 Науқас С. , 46 жас, дефекация актінен кейін жағымсыз сезімдердің болуына, анальды канал аймағында қышынуға, нәжіспен араласпаған ал қызыл түсті қанның бөлінуіне шағымданады. Объективті қарауда күшену кезінде Хилтон сызығынан төмен, 7 сағат проекциясында сопақша пішінді ісіктәрізді түзілім анықталды, жоғарғы жағында ойық-жаралану (изъязвлениями) және геморрагия іздері бар. Алдын ала диагнозыңыз қандай? Дифференциальды диагноз? Науқасты қосымша зерттеу жоспарын құрыңыз. Емдеу тактикасы.
Ситуациялық есеп № 2 Науқас З. , 18 жас, интенсивті, өткір ауырсынуға ж/е ауырсынудың күшенгенде, дефекация акті кезінде күшеюіне, шағымданады. Қарауды: дене Т 39, 0, науқас қалтырайды, анальды тесіктен оң жақ аймағында тері гиперемиясы, ісіну, тін томпаюы байқалады, пальпация кезінде ауырсынады, флюктуация. Алдын ала диагнозыңыз қандай? Дифференциальды диагноз? Науқасты қосымша зерттеу жоспарын құрыңыз. Емдеу тактикасы.
Ситуациялық есеп № 3 Науқас И. , 30 жас, шап аймағында іріңді бөлінетін жыланкөз бар, бір жыл бұрын пайда болған. Қарауда: шап аймағында ірің бөлетін жыланкөз, айнала терісі мацерацияланған. Пальпацияда теріасты клетчаткада тығыз жік анықталады (тяж). Алдын ала диагнозыңыз қандай? Дифференциальды диагноз? Науқасты қосымша зерттеу жоспарын құрыңыз. Емдеу тактикасы.
Ситуациялық есеп № 4 Науқас К. , 42 жаста, дефекация акті басында қан бөлінуіне, периодикалық іш қату мен іш өтудің алма-кезек ауысып қайталануына шағымданады. Рer rectum зерттегенде: анустан 8 см ара қашықтықта 6 сағатта тығыз консистенциялы ісіктәрізді түзілімнің төменгі шеті анықталады. Зерттеу айтарлық ауырсыну тудырған, түзілім тік ішектің 2/3 айналымын алады. Алдын ала диагнозыңыз қандай? Дифференциальды диагноз? Науқасты қосымша зерттеу жоспарын құрыңыз. Емдеу тактикасы.
Ситуациялық есеп № 5 Науқас А. , 42 жаста, ұзақ уақыт іш қатудан зардап шегеді. Дефекация кезінде кесетін сипаттағы ауырсынулар артқы өтіс аймағында пайда болып, шапқа тарайды. Дефекациядан кейін нәжіс беткейінде аз мөлшерде қан байқалады. Объективті зерттеуде артқы комиссура аймағында бойлық бағытта орналасқан жара көрінеді. Жара 1, 3 -1, 5 см, шеттері тығыз, түбінде грануляция. Алдын ала диагнозыңыз қандай? Дифференциальды диагноз? Науқасты қосымша зерттеу жоспарын құрыңыз. Емдеу тактикасы.
Қолданылған әдебиет: 1. Аминев А. М. Руководство по проктологии: Т. 2 -3. – Куйбышев. - 1965 -1979. 2. Воробьев Г. И. , Шелыгин Ю. А. , Благодарный Л. А. Геморрой. – М. : «Митра-Пресс» . – 2001. - 198 С. 3. Основы колопроктологии. Под редакцией Воробьева Г. И. – 2 издание – М. «Мединформагентство» . - 2006. 4. Федоров В. Д. , Дульцев Ю. К. Проктология. – М. : «Медицина» . – 1984. – 384 С. 5. Клинические рекомендации+фармакологический справочник/ Под ред. И. Н. Денисова, Ю. Л. Шевченко. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. (Серия «Доказательная медицина» ); 6. Семионкин Е. И. Колопроктология. Учебное пособие, М: Медпрактика, 2004
Скачать презентацию Астана медициналық университеті АҚ 1 Хирургиялық аурулар
хирургия срс.pptx