«АСТАНА МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» АҚ Ортопедиялық және

«АСТАНА МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ» АҚ Ортопедиялық және балалар стоматологиясы кафедрасы Тіс протездерін дайындау технологиясы бойынша дәріс n 16 -дәріс Металл қортпаларынан, пластмассадан, биокерамикадан құйылған және әрленген көпіртектес протездерді әзірлеу технологиясы. n 17 -дәріс Металлокерамикалық және металлоакрилді көпіртектес протездерді әзірлеу технологиясы.

мақсаты n Таныстыру: 1. Металл қортпаларынан, пластмассадан, биокерамикадан құйылған және әрленген көпіртектес протездерді әзірлеу технологиясы. 2. Металлокерамикалық және металлоакрилді көпіртектес протездерді әзірлеу технологиясы.

Жартылай айырылған тістерді протездеу алынатын және алынбайтын протездердің әртурлі қурылғысымен жүргізіледі. Оларды қолданудың белгілі бір көрсеткіштері бар, олар ақау көлемімен, оның топографиясымен, сақталған тістер пародонтының жағдайы мен олардың клиникалық сауыттарының биіктігімен, тістем түрлерімен анықталынады. Тістерден жартылай айырылудың клиникалық суреттемесі әртүрлі болады. Әрбір жеке жағдайды барлық клиникалық белгілердің жиынтығын мұқият зерттеу нәтижесінде қарастыру керек. Тірек тістері пародонтының әртурлі жағдайындағы қандай да бір ақау сипатында протездің әртурлі құрылғыларының қолданылуы мүмкін. Сондықтан протездеу клиникасын протез қурылғысына сәйкестендірмей, белгілі бір типтегі ақауды протездеудің көрсеткішіне сәйкес дұрыс зерттеу қажет болады. Әдістемелік тұрғыдан алғанда жартылай айырылған тістерді алынбайтын көпіртектес деп аталатын протездермен емдейміз.

Тістер қатары ақауының 2 қапталында орналасқан, тістерінде 2 немесе одан да көп тіреу нүктесі бар протездерді көпір тәрізді протездер деп атайды. Табиғи тістерге сүйене отырып, көпір тәрізді протездер шайнау қысымын табиғи жолдармен береді, сондықтан негізгі қысымын бұған икемделмеген шырышты қабатқа беретін алмалы протездерден олардың айырмашылығы болады.

Көпіртәрізді протездерді алынатын және алынбайтын деп бөледі. Көпіртәрізді протездердің көп жағдайда 2 және сирек жағдайда 1 тірегі болады. Соңғысын - консольды протез деп атайды. Көпіртәрізді протездер үшін қолданылатын материалдарға таза техникалық талаптармен қатар, медициналық талаптар да қойылады. Көпіртәрізді протездерге арналған материалдың ауыз қуысының мүшелеріне және жалпы адам ағзасына токсикалық /улы/ немесе тітіркендіргіш әсерінің болмауы керек. Оның ауыз қуысында тотықпауы немесе зиянды әсері бар заттарды бөлмеуі тиіс. Осы мақсатта көпір тәрізді протездер үшін аса тым қолайлысы алтын, платина, тотықпайтын болат /қурыш/, хромокобальтты құймалар болып табылады.

Көпіртәрізді протездер жасалатын материалдарға тағы бір талаптар қойылады: ең бастысы адамның сыртқы келбетін өрескел бұзбауы қажет. Өкінішке орай, протездің көзге көрінетін металды бөлігі қалыпты жағдайдағы көркемдік ережелерін бұзып, кептеген науқастардың қарсылығын туғызады. Сондықтан металды көпіртәрізді протездердің бұл кемшіліктерін сәл де болса жою, яғни оларды табиғи түске келтіру қажеттігі бұрыннан туындаған болатын. Әсіресе, тістер қатарының алдыңғы бөлігіндегі ақаулықтың орнын басатын көпіртәрізді протездер үшін бұл талаптар қатаңдау болады. Протездерді мүмкіндігінше табиғилыққа жақындату мақсатында басында металл мен біріктірілген фарфорлы, ал кейіннен пластмассалы протездер түрі жасала бастады. Негізі металдан тұратын және пластмасса немесе фарформен қапталған протездерді әрленген протездер деп атайды.

Көпір тәрізді протездің құрамдас бөліктері Әрбір көпіртектес протезде тіреу элементтерін және аралық бөлігін немесе протез денесін ажыратады. Көпір тәрізді протездің, сол арқылы табиғи тістерге бекінетін тіреу элементтеріне сауыттар, жартылай сауыттар, салмалар, өзекті тістер жатады. Аралық бөлігін жасанды тістер блогы құрайды, ол стандартты болады немесе алдын ала дайындалған балауызды үлгіден жасалады. Көпір тәрізді протездің денесін дайындаудың 2 -ші әдісінің бірәз артықшылығы бар, онын үлгісін дайындау барысында ақаудың жеке ерекшеліктері, оның ішінде окклюзияпық өзәра қатынасы да ескеріледі, Мунымен жақсы қызметтік тиімділікке қол жеткізуге болады. Қазіргі кеэдері жасанды металл тістердің стандарттық блогын қолдану біраз шектелген, тіпті ертеңгі күндері түгелдөй қолданылмай қалады.

Көпір тәрізді протездің биомеханика турғысынан алғандағы құрылғысы ТІстің альвеолмен қосылуының буындасу түрі /денто- альвеолярлық/ болып табылады. Сондықтан тіске горизонтальды жазыктықта күшпен әсер еткенде, ол мезиальды дистальды, тілді, ерін-ұрт қапталдарына ығысуы мүмкін. Тістерді блокқа біріктіре отырып, көпір тәрізді протездер олардың еркін қимылдауын шектейді. Бұл құбылыс тұрақтану деп аталады. Көпір тәрізді протездер шайнау тістеріне сүйене отырып, алдыңғы-артқы бағыттағы /сагиттальды тұрақтылық/ тұрақтылығын қамтамасыз етеді. Алдыңғы тістерге сүйене отырып, көпір тәрізді протездер тірек тістерінің трансверзальды /көлденең/ тұрақтылығын қамтамасыз етеді. Алдыңғы тістердің осы сияқты тұрақтылығын жиі фронтальды деп атайды. Бұл кезде тірек тістері горизонтальды бағытқа қарағанда вертикальды бағытта физиологиялық қозғалғыштықты көбірек сезінеді. Шайнау процесінің ең бастысы бүйір горизонтальды қимылдан тұратыны белгілі. Сондықтан көпіртектез протезбен жасалған тұрақтылықты орынды деп есептеу қажет.

Мұны төмендегідей мысалдармен түсіндіреміз. 1. Тістер қатарының ақауы 5 6 тістерді жоғалту нәтижесінде пайда болды. Протездің тірегі 4 және 7 тістер болып табылады. Бул кезде тіреу тістерінің сагиттальды турақтылығына қол жетеді. 2. Тістер қатарының ақауы 4 күрек тістерді жоғалту нәтижесінде пайда болды. Бұл жағдайда тіреу тістері-ит тістері болып табылады. Фронтальды тұрақтылық пайда болады. 3. Тістер қатарының 2 ақауы байқалады: оның біреуі шайнау маңайында орналасса, ал екіншісі -фронтальды тістер маңайында орналасады. Протездің тіреуі 2 ит тістері мен 2 - ші моляр болып табылады. Бұл жағдайда фронтальды- сагиттальды тұрақтылық пайда болады. 4. Тістер қатарының 3 ақауы бар, оның екеуі шайнау тістерінің маңайында және біреуі фронтальды тістер маңайында орналасқан. Тіреу тістері 2 ит тісі және 2 моляр болып тәбылады. Бұл жағдайда доға бойынша тұрақтылық байқалады.

Көпір тәрізді протездерді қолданудың көрсеткіштері және кері көрсеткіштері Көпір тәрізді протездерді қолданудың көрсетпелері ақау көлемімен, оның тіс доғасындағы орнымен /кірістірілген немесе ұшты/, ақаумен шектесетін тістердің тіреу аппаратының жағдайымен, олардың клиникалық сауытының биіктігімен, окклюзиялық өзара қатысымен анықталынады. Қалыпты пародонты бар тістің физиологиялык төзімділігі деген түсінікті оған шайнау кезінде күштің 2 есе артық түсуі деп шартты түрде қабылдау керек. Бұған кейбір анатомиялық қағидалар мен тәжірибелік зерттеулер негіз болды. Анатомиялық мәліметтерге тіс сауыты мен түбір ұзындығының қатынасы, шайнау тістерінің 2 және одан да көп түбірінің болуы жатады. Тәжірибелік зерттеулер тіпті қатты тағамды шайнау кезінде пародонтқа түсетін жүктеме оның резервтік қорының 50 пайызынан аспайтындығын көрсетті. Сондыктан тіреу тістер пародонты тіндерінің қалыпты жағдайында резерв қорының қалатындығы, оның көпір тәрізді протездерді құрастыру кезінде қолданылуы мумкін деген пікір қалыптасты. Көпір тәрізді протездермен протездеу кезінде тіреу тістерінің руқсат етілетін жүктемесі жөніндегі есептеулер осы тұрғыдан құрылады.

И. М. Оксман бойынша шайнау коэффициенттері Тістер 1 2 3 4 5 6 7 8 Барлық бірліктер Жоғарғы 2 1 2 3 3 6 5 3 25 жақ Төменгі 1 1 2 3 3 6 5 4 25 жақ

Мысалы: 1. 2. 4, 2. 5 тістерді жұлғаннан кейін пайда болатын тістер қатарының кірістірілген ақауы. Көпір тәрізді протезге 2. 3 және 2. 6 тістер тіреу тістері болып табылады. Осы 2 тіреу тістерінің Оксман схемасы бойынша шайнау қабілетінің коэффициенті 8 шайнау бірлігін құраса, ал 2 еселік жүктеме - 16 бірлікті құрайды. Көпір тәрізді протезден жүктеме тіреу тістері төзімділігінің шекарасынан шықпайды. 2. 3, 2. 4, 2. 5, 2. 6 барлық топ тістерінің барлығы 14 шайнау бірлігін құрайды. 2. 5 6 тістерді жоғалтудан пайда болған тістер қатарының кірістірілген ақауы. Тіреу тістері ретінде /4 және /7 тістердің қолданылуы мүмкін, ол 8 шайнау бірлігін құраса, резервтік күшпен бірге 16 бірлікті құрайды. Протезден тірек тістеріне түсетін күштеме ең жоғарғы болады.

Тіреу тістерін таңдау және оларды бағалау Көпіртектес протездермен протездеу кезінде тіреу тістерді таңдау жөнінде сөз болмайды, яғни бұл жағдайда ақаумен шекгелген тіс ғана тіреу тісі болып табылады. Осы мақсатта олардың пародонтына қауіптілігі тым аз болатын қолданылатын тістер саны есепке алынады. Бұл сұрақты шешу тіс пародонтының жәғдайын, олардың жалпы ақаулыққа қатысты тістер қатарының окклюзиялық өзара қатынасының орналасуын және ақау маңындағы окклюзиялық бетінің жағдайын тиянақты жүргізілген клиникалық және рентгенологиялық тексерулерден кейін мүмкін болады. Тіреу тістерінің қызметтік құндылығын бағалауда рентгенді тексерулердің алатын орны ерекше. Пародонт зақымдануына күдік туғанда яғни оның белгілері асқынған тіс жегісінің немесе пломбыланғән тіс қуысының болуы, клиникәлық сауыттың ұзаруы, латологиялық тіс қалтасының болуы, тістердің көзге көрінетін қозғалғыштығы болып табылатын жағдайларда бұл тексерулер міндетті түрде жүргізіледі.

Көпіртектес протезді дайындаудың клиникалық және лабораториялық кезендері 1 клиникалық кезен - тірек тістердің қатты тіндерін егелеу. Егеу нәтижесінде тірек тістері цилиндр пішіндес болады және антагонистерінен металл калыңдығына сәйкес қалыңдықта ажырай бастайды. Мұнан басқа көпір тәрізді протез үшін тірек тістерін егелуінің өз ерекшеліктері бар. Тірек тістеріне параллельдік қасиет беру қажет, олай болмаса көпір тәрізді протез күшпен кигізіледі, тістердің күшті иілуінде оны күшпен кигізуге мүмкіндік болмайды. Күшпен кигізілген протез ақау қапталына қарай тістің ығысуын туғызады. Пайда болған жарақатты периодонтит жеңіл жағдайда ыңғайсыздық сезімін туғызса, ал ауыр жағдайда ауыру сезімін туғызады. Тіреу тістердің көп иілуінде оларға параллельдік беру үшін тіс тінінің едәуір бөлігін егеуге тура келеді. Бірқатар жағдайларда мұны тіс ұлпасын ашқаннан кейін істеуге болады, тістердің әсіресе, төменгі 2 -ші молярдың өте күшті иілуінде монолитті көпір тәрізді протезбен протездеуден бас тарту қажет және басқа арнайы құрылғыны қолданған жөн.

Егелеуді аяқтағаннан кейін екі жақтан силиконды қалып материалымен қалып алынады. Оның біреуі-жумысшы, басқасы - көмекші болып табылады. Жұмысшы қалып тістердің бейнесін, олардың мойнын, кескіш шеттерін және шайнау бетін, ақау маңайындағы альвеолярлық өсіндінің бейнесін дәл бейнелеуі тиіс. Көмекші қалып тістер қатарының әсіресе, бүйір тістердің алдыңғы және шайнау бетінің кескіш шеттерінің таңбасын беруі тиіс. 1 лабораториялық кезен - қалыпқа сәйкес мүсін құйылады , ортәлық окклюзияны қалпына келтіріп, артикуляторға /окклюдатор/ гипстеп тастайды. Егер тіреу тістерінің антагонистері болмаса, көмекші көшірмені шешпейді, яғни алып тастамайды. Артикуляторға гипстөу үшін мүсінді орталық окклюзия қалпына бірнеше әдістермен бекіту жүргізіледі. Бірінші әдіспен мүсіндіі орталық окклюзия қалпына тістемнің әрбір түріне тән тістесу белгілеріне сәйкес бекітеді. Мұны мүсінде көптеген тістер болған жағдайдә жасауға болады және олар мүсінді тиісті қалпында қатесіз құрастыруға мүмкіндік береді. Орталық окклюзия қалпында мүсінді құрастыру тістердің аз санында немесе олардың ыңғайсыз орналасуындә мүсінді құрастыру мүмкін болмағанда тістем белдігінің көмегімен алдын ала ауыз қуысында орталық окклюзияны анықтайды, ал сосын артикуляторға гипстеу үшін мүсінді құрастырылады. Бұл 2 -ші әдіс болып табылады.

Мүсінді окклюдаторға гипстегеннен кейін жасанды сауыттар жасалады. Жасанды тістерді металды штампталған сауыттарды жасау әдісімен дайындайды. Тіреу тістері күшті бұзылған жағдайда симметриялы орналасқан тістердің окклюзиялық қатыстылығы мен түрі басшылыққа алынады. 2 клиникалық кезен - дайындалған сауыттарды ауыз қуысында тексереді. Тіс пішінін қалпына келтіретін бекітуші сауыттарға, сонымен қатар жалғыз сауыттарға қойылатын талаптар бірдей болады. Олар тиісті тіске тән анатомиялық пішінде болуы керек, антагонистермен дұрыс окклюзиялық қатынаста болуы тиіс, тістем биіктігін көтермей, тіс мойнын тығыз қамтуы, қызыл иек қалтасына 0, 3 мм-ге енуі және көрші тістермен байланыста болуы қәжет. Көпіртектес протездердің тіреу сауыттарының байланыстылығы тістер қатарын сақтауда және тіреу тістерінің аса тым жүктемесін жоюда үлкен маңызы бар. Көпіртектес протезге түсетін қысым тістер аралық байланыс арқылы көрші тістерге де беріледі. Тіреу тістөрінің жартылай жеңілдеуі осылай қалыптасады.

Сауыттар тексерілгеннен кейін жумысшы және қосымша қалып қайта алынады. 2 лабораториялық кезен - тістем белдіктері дайындалады , орталық окклюзия ауыз қуысында анықталынады. Тістем арқылы алынған қалыпқа жасанды тірек сауыттары отырғызылып гипстен мүсін кұйылады. Сосын мүсінді орталық окклюзия жағдайында окклюдаторға гипстеп көпіртектес протездің денесін дайындайды. Орталық окклюзияны қарапайым әдіспен бекітуге боләды. Ол үшін ақау тұсында тістер арасына силиконды қалып материалы қойылады және науқастан тістерін тістестіруін сұрайды. Қалып материалдарынан бос тістерге қарап тістесу дұрыстығын бақылайды. Қателіктер болған жағдайда іс-әрекетті қайталайды. Осы әдіспен ақау тұсындағы тіреу тістердің және альвеолярлық адырдың /жұмысшы/ жәнө антагонист-тістердің /қосымшә/ үлгілерін алады. Ұяшыққа сауытты кигізеді және улгіні құяды. Бұл жағдайда қарапайымдыланған гипсті окклюдатор алынады. Үлгіні артикуляторға бекіткеннен кейін көпір тәрізді протездің аралық бөлігін жасауға кіріседі. Жымию кезінде білінбейтін шайнау тістерінің тұсында протездің аралық бөлігінің тұтас металды құрылғысын қолдануы дұрыс болып табылады, ал алдыңғы тістер, кейде премолярлар тұсында металды негізден /пластмасса үшін бекіту/ және сыртқы пластмассадан туратын құрамалы құрылғы үлгісі жасалады.

Көпір тәрізді протездің аралық бөлігіне белгілі бір талаптар қойылады. Протез күтімін жеңілдету үшін оның денесі мен альвеолярлық өсіндінің шырышты қабатының арасында бос кеңістік қалдырып, оны ілмелі етіп жасайды. Ойықтың және тіреу тістерінің шеткі периодонтитінің дамуының алдын алу мақсатында протездің аралық бөлігіндегі тіреу сауытының жабысқан жерінде әсіресе, бұл ережені сақтаудың маңызы зор.

Аралық бөліктің альвеолярлық есіндінің шырышты қабатына қатыстылығы фронтальды аймақта жанасушы болуы мүмкін.

n Шайнау тістері тұсында аралық бөлікті ереже бойынша ілмелі, ал жақтың алдыңғы бөлігі аумағында-жанасушы өтіп жасайды. Көпір тәрізді протездің ершік тәрізді түрі қарсы көрсетпе болып табылады, өйткені терең түрдегі ойықтың пайда болуы мүмкін. Протездің бул түрін тек қана алынатын көпір тәрізді протезде ріданады, өйткені протез алынады және жеңіл тазаланады.

Көпіртектес протездін аралық бөлігінің орналасуы а- дұрыс орналасу, б- кисық орналасуы

Көпір тәрізді протездің денесінің үлгісін төмендегідей үлгіде жасайды. Сауыттар арасындағы аралықты көрші тістерден сәл биікгеу және жуандау болатындай жумсарған балауызды белдікпен толтырады. Белдіктің жумсақ кезінде антагонист- тістерден таңба алынатындай етіп, үлгіні тістестіреді. Көрші тістердің еніне тең болғанша сәйкестендіріп, балауыздың артығын белдіктен алып тастайды. Сосын жоқ тістердің санына сәйкес етіп кертіктер жасайды және пішініне сәйкестендіріп жасанды тістердің үлгісін жасауға кіріседі. Егер науқас үлкен жаста болса бүйір тістердің шайнау бетінде жақсы жетілген төмпешіктер пайда болмайтындай етіп, олардың үлгісін жәсайды. Мұндай төмпешіктер төменгі жақтың бүйір қимылын тежейді, осыған байланысты блокке енетін табиғи тістердің қызметтік аса тым жүктемесі пайда болады. Төмпешіктердің биіктігінің үлгісін жасауда сол жақтың симметриялық орналасқан тістерін басшылыққа алған дұрыс.

Көпір тәрізді протездің денесінің үлгісін алғаннан кейін оны тиісті металдан немесе қоспадан құяды және тіреу сауыттармен дәнекерлеп жабыстырады. Протез денесін сауыттармен бекіту оны дәнекерлеу, жабыстыру сапасына, сонымен қатар сауыттың жасанды тістермен жанасу алаңына байланысты болады. Тіреу тістерінің төменгі клиникалық сауытында дәнекерлеу алаңының аз болуына байланысты протез денесі сауыттан жиі жұлынып қалады. Бұл асқынудың алдын алу мақсатында аралық бөліктің үлгісін жасауда тіл немесе таңдай қапталы жағынан сауытқа кигізу қажет, сол арқылы дәнекерлеу беті үлкейтіледі. Кейбір жөке жағдайларда осы себепке байланысты алынатын құрылғыны қолданып, алынбайтын протезден бас тартуға тура келеді.

3 клиникалық кезең көпіртектес протезді ауыз қуысында тірек тістеріне шақпап кигізіп тексеру. Бұл кезең ең жауапты кезең. Тіреу тістерінің муқият дайындалуына және сауыттың ауыз қуысында әзірленуіне қарамастан, тіреу тістерінің параллельдігін бұзатын өте майда дәлсіздік нәтижесінде көпір тәрізді протезді қою барлық жағдайда мүмкін бола бермейді. Сондықтан протез беттерін қосымша егеп тазалауға тура келеді. Кейде протездің дұрыс салынбауының бірден-бір себебі протез бөліктерін дұрыс емес дәнекерлеу /сауыттың ығысуы/ болып табылады. Мундай жағдайларда протезді балқыту қажет, қайтадан сауытпен бірге ауыз қуысында көшірме үлгісі алынады және оларды қайтадан жаңа көшірме үлгісі бойынша протез денесімен қосып дәнекерлеу қажет болады.

Протез тіреу тістеріне қойылса, окклюзияны муқият тексереді. Тістер қатарының дұрыс тістесуіне кедергі болатын барлық нүктелерді металды егеу жолымен жояды. 3 лабораториялық кезен – көпіртектес протезді өндеу, жылтырату. Осы кезенде Гои сықпасын, әртүрлі щеткаларды қолданып көпіртектес протезін жылтыратады. 4 клиникалық кезен – көпіртектес протезін бекіту. Егер науқас кейбір ыңғайсыздықты сезсе, онда протезді жасанды дентинмен бекітеді және ауыз қуысында 1 -2 күнге қалдырады. Егер науқас шағымы жойылмаса, онда окклюзияны, сауыт ұзындығын, жасанды тістердің альвеолярлық өсіндісінің шырышты қабатына қатыстылығын қайта тексеру қажет. Металды сауыттарды және тіреу тістерді спиртпең эфирмен немесе жылы ауамен муқият қурғату керек. Көпір тәрізді протездерді бекіту үшін арнайы тез қататын фосфат цөментті қаймақ тәрізді тығызыдылыққа дейін араластырады және онымен сауыттарды толтырады. Тіреу тістерді мақталы белдікпен айнала қоршайды және уақыт өткен сайын оларды ауыстырып отырады, протезді салғанға дейін және цемент қатқанға дейін тістердің құрғақтығын сақтайды. Сосын цементтің артығын сақтықпен алып тастайды, сілекейден оқшаулау үшін сауыт және қызыл иек қырларын вазелинмөн немесе арнайы лакпен майлайды. Науқасқа 2 сағат көлемінде тамақ және суйықтықтар ішуге болмайтындығы ескертіледі.

Пластмассалы көпіртектес протезбен протездеу Науқастың 1 -ші келуінде пластмассалы тірек сауыттарға тағайындалған тістердің қатты тіндерін егейді. 2 жақтан қалып алынады, орталық окклюзия жағдайын анықтайды және пластмассалы тістің түсін таңдайды. Зертханада мүсін қүйылады, оларды окклюдаторға орталық окклюзия жағдайында гипстейді және сауыттың, сонымен қатар протездің аралық бөлігінің үлгісін жасайды. Арықарай балауызды пластмассаның тиісті тусімен ауыстырады Дайын протезді орналастыру кезінде кейде сауыт ішінен пластмасса бөлігін алып тастауға тура келеді, осыған байланысты оның қабырғалары жұқарады, ал протездің бекітілуі нашарлайды. Сауыт қабырғасының жыртылуының алдын алу және сауыттың бекітілуін жақсарту мақсатында оны тиісті түстегі тез қататын пластмассамен толтырады және тіске кигізеді. Пластмасса созылғыш жағдайға келгенде протезді алады, пластмассаның ақырғы қатуын күтеді, протездің өңдеу жұмыстарын аяқтайды және оны жалпы ереже бойынша цементпен бекітеді.

Пластмассалы көпіртектес протез