«Астана Медицина университеті» АҚ неврология кафедрасы Менингиты. Менингиальные синдромы. Методы выявления. Исследование ликвора. Орындаған: Амангелдиева А. М. Топ: 681 ішкі аурулар Тексерген: Чоманов М. А. Астана 2016 ж
Менингит воспаление оболочек головного и спинного мозга с последующим изменением состава спинномозговой жидкости(СМЖ). Воспаление твердой мозговой оболочки обозначают пахименингитом , а воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек лептоменингитом, а арахноидит поражение паутинной мозговой оболочки. В клинике наиболее часто встречается воспаление мягких мозговых оболочек и при этом используют термин «менингит» . Его возбудителями могут быть различные патогенные микроорганизмы: вирусы, бактерии, простейшие, а также возникает или внезапно, или в период нескольких дней с момента заражения.
МКИ: эпидемиология • Передача инфекции происходит от человека к человеку, но заболевание возникает редко. • Наиболее уязвимы дети в возрасте 6 36 мес. • Болезнь чаще проявляется зимой и ранней весной, иногда протекает эндемическими волнами каждые 10 15 лет и в виде эпидемий, в частности, среди экономически неблагополуч ного населения. • Риск заболевания повышен при – бытовых контактах, – у алкоголиков, – солдат новобранцев, – а также больных с патологией системы комплемента.
• Менингококковая инфекция начинается в носоглотке. • Инкапсулированные менингококки прикрепляются к слизистой и путем эндоцитоза проникают в эпителиальные клетки (бессимптомная стадия). • Преодолев слизистую и адаптировавшись, менингококки проникают в кровоток. Здесь либо происходит их гибель под действием антител, комплемента и фагоцитов, либо начинается размножение, приводящее к бактериемии. • Одновременно с бактериемией возникает клиническая картина сепсиса , а спустя 24 48 ч появляются симптомы раздражения мозговых оболочек
Существует несколько путей инфицирования мозговых оболочек: гематогенный, лимфогенный, периневральный, чрезплацентарный; контактный; при открытой черепно мозговой и позвоночно спинномозговой травмах, при переломах и трещинах основания черепа; оперативное вмешательство; различные инфекционные заболевания.
Классификация. По характеру воспалительного процесса различают: § Серозный § (в ликворе преобладают лимфоциты) § Гнойный § (в ликворе преобладают нейтрофилы) По локализации воспалительного процесса бывают: § генерализованные § ограниченные По происхождению: § Первичные § воспаление мозговых оболочек развивается самостоятельно, без предшествующей общей инфекции или местного инфекционного поражения какого либо органа); § Вторичные. § воспаление мозговых оболочек развивается на фоне уже имеющегося общего или локального инфекционного заболевания. В зависимости от темпа начала и течения заболевания: § Молниеносные, § Острые § Подострые § Хронические.
По этиологии : § Бактериальные § (пневмококковый, туберкулезный, менингококковый и др. ) § Вирусные § (вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, острый лимфоцитарый хориоменингит и др. ) § Грибковые § (криптококкозный, кандидозный и др. ) § паразитарные; § смешанные; § неспецифические. По степени выраженности клинической картины: § Лёгкая § Средней тяжести § Тяжёлая § Крайне тяжёлая форма По локализации патологического процесса: – диффузные; – конвекситальные; – базальные и локальные;
Менингеальный синдром • Менингеальный синдром – раздражение нервных рецепторов в мягкой мозговой оболочке вследствие воспалительного процесса. 8
Менингеальный синдром • Менингеальный синдром лежит в основе клинической картины острых форм менингита вне зависимости от их этиологии. • Этот синдром в сочетании с общемозговыми, а нередко и локальными симптомами может варьировать по степени выраженности отдельных его компонентов в самых широких пределах. • Общемозговые симптомы являются выражением реакции нервной системы на инфекцию вследствие интоксикации, отека мозга, поражения мягких мозговых оболочек и нарушения ликвородинамики. • Симптомы всех форм острых менингитов весьма сходные независимо от этиологии. 9
Менингеальный симптомокомплекс: общемозговых симптомов Менингиальный симптом спинномозговых корешков цереброспинальной жидкости
Общемозговые симптомы v Головная боль. Мучительная, распирающего, диффузного характера, сопровождает больного постоянно, она начинается с висков, усиливается при движении глаз, резкого шума и яркого света. Такая головная боль тяжело поддается снижению болеутоляющими и жаропонижающими средствами v Рвота. не связанные с приемом пищи, возникающие на фоне усиления головной боли, нередко без предшествующей тошноты, не приносящая больному облегчения; v Гиперестезия органов чувств. Общая гиперестезия кожи Повышается чувствительностью кожи, глаз, слуха с болезненным восприятием резких звуков, яркого света, шума, прикосновений. Больному гораздо легче становится в затемненном тихом помещении. При этом ребенок в постели лежит на боку, колени прижаты к животу, голова запрокинута назад, руки прижаты к груди. v При тяжелом течении — психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, периодически сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушенность, сопор, кома).
При тяжелом течении менингита очень характерна поза больного: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги
Симптомокомплекс возникающий при раздражении мозговых оболочек. Менингиальные симптомы. 1. Ригидность шейных мышц, препятствующая пассивному сгибанию головы больного (из за спазма разгибательных мышц шеи не удается полностью привести подбородок к грудине)
2. Симптом Кернига Больному, лежащему на спине, сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах; попытка произвести пассивное разгибание в коленном суставе при согнутом бедре не удаётся вследствие напряжения задней группы мышц бедра, и больной испытывает боль в пояснице и ноге.
3. Симптом Брудзинского верхний – сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине.
4. Симптом Брудзинского лобковый – сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах с подтягиванием их к животу при надавливании на лонное сочленение 5. Симптом Брудзинского нижний – попытка согнуть ногу, в коленном и тазобедренном суставах, приводит к сгибанию второй ноги и приведению ее к животу
6. БРУДЗИНСКОГО ЩЕЧНЫЙ (ФЕНОМЕН ЩЕКИ) – При надавливании на щеку больного ниже скуловой дуги рефлекторно поднимаются плечи и сгибаются предплечья. Симптом чаще всего встречается при туберкулезном менингите
Симптом Гордона q При сдавливании икроножной мышцы отмечается рефлекторное разгибание большого пальца стопы.
7. Симптом Гийена – сдавливание четырехглавой мышцы одной ноги приводит к сгибанию в коленном и тазобедренном суставах другой и приведению ее к животу; симптом 8. Бехтерева скуловой – при легкой перкуссии скуловой дуги происходит усиление головной боли и появляется болевая гримаса
9. Симптом Биккеля – ощущение выраженного сопротивления при попытке разогнуть руки больных, согнутые в локтевых суставах 10. Симптом Боголепова – болезненная гримаса при вызывании симптома Кернига или сдавлении передней группы мышц бедра 11. Симптом Левинсона – непроизвольное открывание рта при попытке больного пригнуть голову к груди
Симптом Мондонези Надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно.
Изменения со стороны ЧМН: III пара - двоение, косоглазие, птоз, VII пара - нарушение деятельности мимической мускулатуры, VIII пара - шум в ушах, звон, снижение слуха. II пара - нарушения зрения.
ОСОБЕННОСТИ МЕНИНГЕАЛЬНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ • Симптом Кернига и ригидность мышц затылка могут быть не выражены, • Проявления головной боли – беспокойство, плач, монотонный крик, в тяжелых случаях стон • Выпячивание родничка, ослабление или отсутствие его пульсации, «арбузный» звук при поколачивании по черепу • Симптом «подвешивания» Лесажа • Нередкие начальные признаки менингеального синдрома – жидкий стул и судорожный синдром.
Симптом «подвешивания» Лессажа. Если взять здорового ребенка под мышки ноги у него сгибаются и разгибаются. У больного менингитом ребенка ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах и фиксируются в этом положении. Новорождённого ребёнка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и приподнимают, что ведёт к непроизвольному подтягиванию ножек к животу за счёт сгибания их в тазобедренном и коленном суставах и длительной их фиксации в таком согнутом положении.
Менингитический ликворный синдром q Обнаруживается высокое ликворное давление (свыше 200 мм вод ст в положении лежа) q Положительные белковые реакции Нонне Аппельта и Панди. q Изменение цвет аи прозрачности. При серозном менингите ликвор прозрачный; при туберкулезном он тоже прозрачный, но опалесцирует, т. е. обнаруживается его свечение; при гнойном жидкость мутная, а при геморрагическом окрашена в красный цвет. q Плеоцитоз при гнойных менингитах тысячи форменных элементов в 1 мм³, при туберкулезном сотни клеток, при сифилитическом – десятки. q Содержание сахара и хлоридов в цереброспинальной жидкости снижено.
Ликворный синдром 1. Клеточно белковая диссоциация • Нейтрофильный плеоцитоз (с пониженным содержанием глюкозы • Лимфоцитарный плеоцитоз (с нормальным содержанием глюкозы) • Лимфоцитарный плеоцитоз с пониженным содержанием глюкозы) 2. Белково клеточная диссоциация • Опухоли • Острая и хроническая полирадикулопатия
Подтверждение диагноза менингита • Для подтверждения диагноза менингита необходимо исследова ние пинномозговой жидкости (СМЖ). с • Показанием для выполнения спинномозговой пункции служит появление менингеальных симптомов, даже если они слабо выражены. • В норме СМЖ прозрачна и бесцветна, вытекает при поясничном проколе в положении больного лежа • Воспалительные изменения в СМЖ имеют решающее значение для диагностики менингита. 27
К. А. Аитов, 2007 28
Люмбальная пункция Люмбальной пункцией называется манипуляция, при которой производится введение тонкой иглы в пространство, в котором циркулирует спинномозговая жидкость. Это необходимо как для дальнейшего исследования ликвора, так и для введения в субарахноидальное пространство различных препаратов. Процедура незаменима в некоторых случаях, может проводиться врачами нескольких специальностей. И хоть в том месте, куда вводится игла, уже нет спинного мозга, пункция сопряжена с определенными рисками.
ǃ У детей пункция выполняется на уровне между 4 и 5, у взрослых – между 2 и 3 позвонками поясницы.
• В норме ликвор имеет такие характеристики: • бесцветный, прозрачный; • белок: 0, 15 0, 33 г/л; • глюкоза – приблизительно ½ содержания ее в периферической крови; • хлориды: 120 128 ммоль/литр; • количество клеток лейкоцитов (цитоз): у взрослых – до 10 клеток в 1 микролитре (у детей есть возрастные нормы, у них цитоз чуть выше); • эритроцитов быть не должно; • реакция Панди, Нонне Апельта – отрицательные
Диф диагностика. ЛИКВОР • ЛИКВОР при гнойных менингитах: мутная сероватого цвета, вытекает под большим давлением; • ЛИКВОР при серозных менингитах: бесцветная или ксантохромная, вытекает также под большим давлением. • БЕЛОК - повышение до 1 г/л при вирусных, спирохетозных менингитах; повышение до 1, 5 г/л и > при туберкулезном менингите. • Реакция Панди и Нонне Апельта – умеренно положительны. • Цитоз: при гнойных менингитах – нейтрофильный; • при серозных менингитах – лимфоцитарный. • Сахар в ликворе: норма или повышен при вирусных менингитах; • снижено при туберкулезном менингите. • Ликвор: при субарахноидальном кровоизлиянии вначале кровянистый или розовый, а затем ксантохромный. • при менингизме – бесцветный, прозрачный, вытекает под высоким давлением; содержание белка и клеток – в норме. 32
ИЗМЕНЕНИЯ ЛИКВОРА ПРИ МЕНИНГИТАХ ГНОЙНЫЙ МЕНИНГИТ • Ликвор мутный • Плеоцитоз нейтрофильный • Количество клеток – тысячи • Содержание белка повышено • Клеточнобелковая диссоциация СЕРОЗНЫЙ МЕНИНГИТ • Ликвор прозрачный • Плеоцитоз лимфоцитарный • Количество клеток – десятки, сотни • Содержание белка повышено • Белково-
ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ: Менингококковый менингит. Отличается сезонностью (февраль, апрель), при тяжелом течении развивается менингококцемия с сыпью, характерная бактериология (менингококк из крови, мазков из носоглотки, ликвора). 34
Пневмококковый менингит: • Часто, на 1 -2 день болезни наблюдается клоникотонические судороги, вследствие поражения головного мозга. • Наступает парезы и параличи конечностей. Характерно статическая и локомоторная атаксия. • Часто поражается глазодвигательные, а иногда и лицевые, языкоглоточные и блуждающие нервы. • На фоне болезни часто диагностируется пневмонии, гнойный отит или трахеобронхит. • Имеет рецидивирующее течение. 35
Стафилококковый и стрептококковый менингиты • Встречается редко. • Обычно они являются осложнением экстракраниального гнойного процесса. • Течение крайне тяжелое с сепсисом. • Особенностью болезни является склонность к асцидированию и частое образование блока ликворных путей (проба Нонне). 36
Менингит, вызванный синегнойной палочкой • Является одним из проявлений сепсиса или суперинфекции после различных оперативных вмешательств. • Характеризуется длительным волнообразным течением. 37
Гнойный менингит, вызываемый кишечной палочкой • Встречается преимущественно у новорожденных и детей раннего возраста. • Развивается остро на фоне кишечной инфекции, протекающей с интоксикацией и диарейным синдромом. • Течение тяжелое. • Наряду с менингитом могут наблюдаться гнойные очаги в других органах. • Рано развивается дистрофия. • Отличается высокой смертностью. • У переболевших сохраняется тот или иной дефект ЦНС. 38
Гнойный менингит, вызываемый дрожжеподобными грибами (кандидозный менингит) • Наблюдается преимущественно у грудных детей, чаще недонощенных. • Развитию заболевания обычно предшествуют сепсис различной этиологии или оперативные вмешательства в случаях, когда длительно применялись различные антибиотики. • Менингеальные симптомы выражены слабо или отсутствуют. • Более поздние сроки может развиваться гидроцефалия. • В ряде случаев менингит выявляется случайно при исследовании СМЖ у детей с прогрессирующей гидроцефалией или судорожным синдромом. • Здесь менингит может быть одним из проявлений грибкового сепсиса. • Без лечения летальность 100%. К. А. Аитов, 2007 39
СЕРОЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ Серозные менингиты могут быть бактериальной и вирусной этиологии. 40
Туберкулезный менингит • В постановке диагноза имеет большое значение характерный анамнез. • Всегда является вторичным. • Преимущественно поражаются оболочки основания мозга, эпендима и хориоидные сплетения желудочков. • Болезнь развивается постепенно. • В ликворе - снижение сахара. 42
Сифилитический менингит • Характерный анамнез. • Хроническое течение с медленным нарастанием симптоматики. • Чаще развивается во вторичной стадии сифилиса и реже – в первичной и третичной стадиях. • Симптом Аргайля-Робертсона – важный диагностический признак (Неподвижность суженного зрачка в момент освещения глаза при сохраненной реакции на конвергенцию). 43
Бруцеллезный менингит • Характерный анамнез. • Бывает острым, подострым, хроническим и рецидивирующим. • Характер течения зависит от формы бруцеллеза. Встречается редко. • Менингит возникает обычно на фоне артралгии, миозитов, тендовагинитов, бурситов и др. , т. е. на фоне характерных симптомов бруцеллеза. • В диагностике важное значение имеет специфические пробы: Райта и Хеддльсона, Бюрне, РСК, РПГА, а также выделение возбудителя из СМЖ. 44
Лептоспирозный менингит • Возникает на фоне поражения мышц, печени и геморрагического синдрома. • К концу первой недели Т-ра снижается, появляется желтуха и геморрагический синдром. • Специфическая диагностика. 45
Листереллезный менингит • Начинается с появления крупнопятнистой или эритематозной сыпи, увеличения лимфатических узлов, печени, селезенки. • На этом фоне появляется характерная симптоматика и менингеальный синдром. Лабораторная диагностика (люминесцентная микроскопия и др. ). 46
Орнитозный менингит • В анамнезе контакт с птицами (часто голуби). • Часто сочетается с пневмонией аналогичной этиологии. • Начинается остро, развиваются симптомы поражения легких. • Этиология болезни подтверждается выделением возбудителя из крови и мокроты, динамикой РСК (нарастание титра антител), внутрикожной пробой с орнитозным антигеном. 47
Вирусные менингиты • Вызываются различными вирусами. Наиболее частые возбудители (2/3 случаев) – вирус эпидемического паротита и энтеровирусы. 48
Вирусные менингиты • - паротитные менингиты (причина – эпид. паротит. ). • - Энтеровирусные менингиты – вызываются вирусами ЕСНО и КОКСАКИ. Они отличаются высокой контагиозностью и массивностью заболеваний, что для паротитного менингита не характерно! • - Лимфоцитарный хориоменингит – встречается в 5% случаев. Этиологическая диагностика – выделение вируса из СМЖ, а также положителный РСК. • - Клещевой энцефалит (менингеальная форма) – характерна сезонность, в анамнезе факт посещения таежного леса и укус клеща. Диагноз – на основании анамнеза и специфических лабораторных методов исследования (РНИФ, ИФА, ПЦР). К. А. Аитов, 2007 49
Скачать презентацию Астана Медицина университеті АҚ неврология кафедрасы Менингиты
менингиты.pptx