“Астана Медицина Университеті “АҚ Кафедра: № 1 жалпы дәрігерлік практика Тақырыбы: Бронхтық астма Орындаған: Молдахас Н. А Топ: 530 Тексерген: Ибрагимова Б. С
Жоспары Кіріспе v Анықтама • Негізгі бөлім v. Жіктемесі v. Клиникасы v. Диагностикасы v. Емі o Қорытынды o Пайдаланылған әдебиеттер
Бронх демікпесі (БД) – оның негізгі патогенетикалық механизмдері қабынулармен шартталған бронхтардың гипербелсенділігі, ал негізгі клиникалық көріністері бронхтарылу салдарынан тұншығу ұстамасы (көбінесе эспираторлық мінездегі), бронх сілемейлі қабатының гиперсекрециясы мен ісінулері болып табылатын, тыныс жолдарының созылмалы ауруы. Тұншығу ұстамалары, сонымен қатар бронх демікпесіне тән жөтел, кеудедегі «бітелу» сезімі, ысқырмалы шалғайлық сырылдар, көп жағдайда түнгі немесе таңертеңгі уақыттарда пайда болады және жартылай немесе толық қайтымды (аяқ астынан немесе ем салдарынан) бронхиалдық обструкциямен бірге жүреді.
ЖІКТЕМЕСІ 1. Этиологиясы бойынша: - атопиялық (экзогендік); - атопиялық емес (эндогендік); - аралас. 2. Ағым фазалары бойынша: - асқыну; - тұрақсыз ремиссия; - тұрақты ремиссия (2 жылдан астам).
Аурудың ауырлығы бойынша бөледі: I баспалдақ (жеңіл интермиттирлеуші): - күндіз симптомдардың саны аптасына 2 рет; - асқынулар арасындағы тыныс шығарудың шыңдық жылдамдығының (ТШШЖ) болмауы және қалыпты көрсеткіші, түнде симптомдардың саны айына 2 рет; - ОФВ 1 немесе ПСВ 80% норма, ПСВ көрсеткіштері 20% аз. II баспалдақ (жеңіл персистирлеуші): - күндіз симптомдардың саны > аптасына 1 рет, бірақ <күніне 1 рет; - ұстамалар белсенділікті бұзады; түнгі симптомдар > айына 2 рет; - ОФВ 1 немесе ПСВ. 80% норма, ПСВ көрсеткіштері 20%30%. III баспалдақ (персистирлеуші, орташа ауырлықтағы): - симптомдар күнделікті, ұстамалар белсенділі кті бұзады; - түнгі симптомдар > аптасына 1 рет; - ОФВ 1 немесе ПСВ – 60 - 80% норма, ПСВ көрсеткіштері > 30%. IV баспалдақ (ауыр персистирлеуші): - симптомдар үнемі, физикалық белсенділік шектелген; - түнгі симптомдар жиі; ОФВ 1 немесе ПСВ < 60% норма, ПСВ көрсеткіштері > 30%.
ҚАУІП-ҚАТЕРЛІ ФАКТОРЛАР кене аллергендері, үйдегі тозаңдар (өте ұсақ болғандықтан, жай көзге көрінбейді), темекі тарту (науқас өзі темекі тартады немесе басқалар тартқанда, түтінмен дем алады), түбітпен қапталған жануарлар аллергендері, тарақан аллергендері, бөлмеден тыстағы тозаңдар мен зеңдік саңырауқұлақтар, бөлме ішіндегі зеңдік саңырауқұлақтар, физикалық белсенділік, дәрілер.
Патогенезі Бронхтық астманың негізгі патлогиялық өзгерісі – бронхтардың ұстамалы тарылуы. Таылудың себептері: o Бірыңғай салалы бұлшықеттердің спазмі o Тыныс алу жолдарының кілегейінің ісінуі o Кілегейдің гиперсекрециясынан тығындар пайда болуы o Аурудың созылмалы және ауыр түрінде бронхтардың қабырғаларының склероздануы
Клиникалық көрінісі Науқастардың көбінде бронх демікпесі созылмалы ағымда кездеседі және физикалық күш түскенде үдейтін, тұрақты қиналдыратын ысқырықты тыныс және ентігумен сипатталады. Кезеңді түрде өршу тұншығу ұстамасының туындауымен байқалады. Аз мөлшерде ашық түсті, қою, кілегейлі қақырықты жөтел пайда болады. Көбіне ауырудың өршуі мен тұншығу ұстамасының туындағы маңызды рольді тыныс алу мүшелеріндегі инфекциялық – қабыну (жіті респираторлы-вирусты инфекциялар, созылмалы бронхиттің өрлеуі) үдерістері алады. Жіті ұстама кезінде науқаста ысқырықты сырыл, ентігу, жөтел және цианоз байқалады. Науқас алға қарай еңкейіп, екі қолына сүйеніп отырады. Тыныс алу актісіне қатысатын барлық бұлшықеттер қатайып, ширыққан болады.
Үш негізгі синдром дамиды: Ø Бронхообструкция синдромы – экспирациялық ентікпе мен ұстамалар, тыныс шығарудың ұзаруы, құрғақ ысқырық сырылдар, ФӨТС, Тиффно көрсеткішінің төмендеуі, пневмотахометрияда – тыныс шығарудағы бронхтық кедергінің күшеюі. Ø Қабыну синдромы – қызудың көтерілуі, қақырық бөлінуі, ЭТЖ жоғарлауы, солға ығысумен лейкоцитоз, интоксикация белгілері. Ø Аллергиялық синдром – ринопатия, есекжем, қышыну, терілік оң сынамалар, эозинофилия, қан мен несепте биологиялық белсенді заттардың болуы.
Диагностика критерийлері Шағымдар мен анамнез: - жөтел, әсіресе түнде; - қайталанбалы сырылдар; - қайталанбалы қиындаған тыныс алу; - қайталамалы кеуде клеткасының басылу сезімі; - симптомдар түнде пайда болады немесе нашарлайды; - симптомдар триггерлермен жанасу кезінде ауырлайды; Аяқ астынан немесе бронходилататорлар мен қабынуға қарсы препараттарды қабылдағаннан кейін симптомдардың жоғалуы, бронх демікпесінің маңызды маркерлері болып табылады. Науқаста немесе оның туыстарында атопиялық аурулардың болуы.
Физикалық тексеру: Перкуссия кезінде қорап тәрізді дыбыс естіледі, аускультацияда көптеген ысқырықты, ызыңдаған сырылдар, сонымен қатар ылғалды сырылдар да естілуі мүмкін. Ұстама басында жөтел құрғақ, жиі қиналдыратын болады. Ұстама аяқталғанда жөтелмен бірге аз мөлшерде тұтқыр кілегейлі қақырық бөлінеді. Үлкен жастағы адамдар тобының ұстамасы кезіндегі бронходилататорларға (мысалы, теофиллин, изадрин) реакциясы кешіккен, толық емес болып келеді. Жүрек тондары тұйық, тахикардия байқалады. Ұстама кезінде тәжді тамырлардың рефлекторлы тарылуы, өкпе артериясы жүйесіндегі жоғары қысым, миокардтың жиырылғыштық қасиетінің төмендеуі, сонымен бірге жүрек – тамыр жүйесіндегі қосымша аурулар (гипертониялық ауру, атеросклероздық кардиосклероз) нәтижесінде жіті жүрек жеткіліксіздігі дамуы мүмкін.
Инструменталдық зерттеулер: Спирометр (ОФВ 1 немесе ФЖЕЛ) немесе пикфлоуметр көрсетімдері бойынша (тыныс шығарудың шыңдық жылдамдығы – ТШШЖ) тыныс жолдарының қайтымды немесе өзгермелі төмендеуі. Пикфлоуметрді пайдалану кезінде демікпе жайлы ойлауға болады, егер: ЖШШЖ тез әсер ететін агонистер жұтқаннан соң, 15 -20 минуттан кейін 15% аса жоғарыласа, немесе Бронходилататорлар қабылдайтын науқастарда, кешке өлшенген ЖШШЖ таңертеңгілік мәннен 20% және бронходилататорлар қабылдамайтын науқастарда 10% ерекшеленсе, немесе ЖШШЖ 6 минут үздіксіз жүгіру немесе физикалық жүктемеден кейін 15% аса төмендесе.
Негізгі жəне қосымша диагностиклық шаралар тізімі Қосымша диагностикалық шаралар тізімі: 1. Кеуде клеткалары ағзаларының рентгенографиясы. 2. Пульмонолог консультациясы. 3. Стоматолог консультациясы. 4. Отоларинголог консультациясы. 5. Тері сынамалары. 6. Провокациялық сынамалар. 7. Қақырық цитологиясы, қақырықты БК-ға зерттеу. 8. Микробтардың антибиотиктерге сезімталдығын талдау. 9. Аллергосынамаларды жүргізу. 10. Сыртқы тыныс алуды бронхолитикпен және /немесе бронхопровокатормен зерттеу. Негізгі диагностикалық шаралар тізімі: 1. Қанның жалпы анализі. 2. Зәрдің жалпы анализі. 3. Микрореакция. 4. Қақырықтың жалпы анализі. 5. Флюорография. 6. Сыртқы тыныс алу функцияларын зерттеу.
ЛАБОРАТОРЛЫҚ ЗЕРТТЕУЛЕР Лабораторлық зерттеулер: қанның жалпы анализінде эозинофилия анықталуы мүмкін. Жалпы зәр анализінде азадаған протеинурия анықталуы мүмкін немесе өзгерістер жоқ. Дифференциалды диагностика үшін: кеуде клеткасының рентгенографиясы (өкпелік тіндерде өзгерістердің болмауы).
ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ ДИАГНОЗ
Белгілер Бронх демікпесі Созылмалы обструктивті бронхит Аурудың басталуындағы жас Жас Егде немесе орта Аурудың кенеттен басталуы Жиі Сирек Анамнезде темекі тарту Сирек Өте жиі (әрқашан) Аллергия белгілері Ентікпе Жиі Ұстаматәрізді Сирек Жөтел Өршу кезінде ұстаматәрізді Тұрақты, кенеттен ауытқусыз Жөтел продуктивтілігі Сирек Өте тән Тәуліктегі тыныс шығарудың шыңдық жылдамдығының вариабельділігі (кенеттен өзгерушілік) Тәжірбиелік үнемі (тексерілу кезінде бронхолитикалық немесе қабынуға қарсы емді алмағандардың 1015% науқастарда) Жоқ немесе сирек және әлсіз Бронхиалды обструкцияның қайтымдылығы (ФАК (ОФВ) артуы немесе β 2 -агонистермен ингаляция жасағаннан кейін дем шығарудың шығының артуы) Əсері қысқа β 2 -агонистердің ингаляциясынан соң 15 -20 мин кейін ПСВ айқын жоғарылауы Аз мөлшерде немесе қайтымсыз Қандағы және қақырықтағы эозинофолия Тән емес Бронхиалді гиперреактивтілік* Айқындығы аз немесе жоқ
Созылмалы өкпелік жүрек Созылмалы обструктивті бронхитке қарағанда түзілуі сирек немесе кеш байқалады Бронхиалды демікпеге қарағанда түзілуі ерте және жиі Аурудың үдеуі Кезекті Үнемі ЭТЖ және лейкоцитоз Тән емес Аурудың өршуі кезінде тән Өкпе эмфиземасы Перибронхиалді және периваскулярлы инфильтрация, торлы пневмосклероз Өкпедегі рентгенологиялық өзгерістер Құрғақ ысқырынған, Өкпедегі аускультативті өзгерістер «музыкалық» сырылдар тән; ылғалды сырылдар тән емес Жиі құрғақ және ылғалды сырылдар Қақырық Шырышты, эозинофилдер, Шарко-Лейдена кристаллдарының көбеюі Шырышты-іріңді, эозинофилдер, Шарко-Лейдена кристаллдары жоқ Аллергендермен терілік сынамалар Оң Теріс
ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ Ем мақсаты: тұншығу ұстамасын, аурудың асқынуларын басу. Дəрі-дəрмексіз ем: себепті аллергендермен жанасуды, спецификалық емес тітіркендіргіштер әсерін болдырмау (темекі тарту, кәсіби зияндықтар, поллютанттар, өткір иістер және басқа). Дəрі-дəрмектік ем Ұстамаларды басу: - ингаляциялық тез әсердегі 2 -агонистер (сальбутамол, фенотерол); - әсері тез басталатын ұзақ әсердегі 2 -агонистер (сальметерол, формотерол); - ингаляциялық холинолитиктер (ипратропий бромиді); құрамында холинолитиктер мен 2 -агонистер қосылған комбинациялы дәрі дәрмектер; қысқа әсердегі метилксантиндер (аминофиллин); - жүйелі ГКС (преднизолон). - демікпені ұзақ жүргізу үшін, ауырлық дәрежесіне байланысты баспалдақты әдіс ұсынылады.
I дəреже – ауруды бақылау үшін күнделікті қабылдау қажет емес. Қысқа әсердегі бронходилататорларды қажеттілік бойынша күніне 1 -2 рет қолдану ұсынылады.
II дəреже – ингаляциялы ГКС: беклометазон дипропионат 200 -500 мкг 1 -2 қабылдауға, флутиказон пропионат 120 доза (100 -200 мкг тәулігіне 2 рет), будесонид 100250 мкг/тәулігіне. Альтернативті ем: теофиллиннің ұзақ әсердегі препараттарын тағайындау (теотард, теопэк 200 -400 мг/тәулігіне), кромондар (кромоглиц қышқылымен ингаляция 10 мг тәулігіне 4 рет немесе интал 5 мг/доза), лейкотриен рецепторларын бөгегіштер (зафирлукаст 20 мг күніне 2 рет). Қысқа әсердегі бронходилататорлар (сальбутамол, фенотерол) қажеттілік бойынша тәулігіне 3 -4 рет.
III дəреже - ингаляциялы ГКС: беклометазон дипропионат (800 -1600 мкг в 34 қабылдауға) флутиказон пропионат 120 доза (400 -1000 мкг тәулігіне 3 -4 рет), Будесонид 800 -1600 мкг/тәулігіне немесе ИГКС стандартты дозада ұзақ әсердегі адренорецепторлардың 2 агонистерімен бірге (сальметерол 50 мкг күніне 2 рет немесе формотерол 12 мкг күніне 2 рет), фенотерол мен ипротропий бромидінің тіркелген комбинациясы немесе теофиллиннің ұзақ әсердегі препаратымен. Қысқа әсердегі бронходилататорлар (сальбутамол, фенотерол) қажеттілік бойынша, бірақ тәулігіне 3 -4 реттен көп емес. Альтернативті ем: теофиллиннің ұзақ әсердегі препараттарын тағайындау (200700 мг/тәулігіне), кромондар (кромоглиц қышқылымен ингаляция 20 мг тәулігіне 4 -8 рет немесе интал 5 мг/доза), лейкотриен рецепторларының бөгегіштері (зафирлукаст 20 мг күніне 2 рет).
IV дəреже - ингаляциялық ГКС: беклометазон дипропионат 100 мкг - 10 доза (1000 мкг аса) тәулігіне флутиказон пропионаты 100 -200 мкг тәулігіне 3 -4 рет, будесонид 800 мкг/тәулігіне аса, немесе эквивалент плюс қасқа әсердегі ингаляциялық 2 -агонист (сальметерол, формотерол), фенотерол мен ипротропий бромидінің тіркелген комбинациясы; плюс бір немесе одан көп келесі препараттар, егер бұл қажет болса: баяулы босайтын теофиллин, антилейкотриен препараты, пероралды қысқа әсердегі 2 агонисттер, пероралды ГКС. Іріңді қақырық болған кезде, жоғары лейкоцитоз, эритоциттердің тұну жылдамдығының артуында антибиотикограмманы ескеріп, антибактериалды терапия курсын тағайындайды (спирамицин 3000 БІРЛІК х 2 рет, 5 -7 күн, амоксициллин+клавулан қышқылы 625 мг х 2 рет, 7 күн, кларитромицин 250 мг х 2 рет, 5 -7 күн, цефтриаксон 1, 0 х 1 рет, 5 күн). Тұтқыр қақырықпен науқастарға муколитиктер тағайындайды (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).
Негізгі жəне қосымша дəрідəрмектер тізімі Негізгі дəрмектер тізімі: 1. **Бекламетазон аэрозоль 200 доза. 2. *Ипратропий бромиді аэрозоль 100 доза. 3. Кромоглиций қышқылы дозаланған аэрозоль 5 мг; капсула 20 мг. 4. **Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; небулайзер үшін ерітінді 20 мл. 5. **Теофиллин таблетка 100 мг, 200 мг, 300 мг; капсула 100 мг; 200 мг; 300 мг; капсула ретард 350 мг. 6. *Фенотерол аэрозоль 200 доза. 7. *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл. 8. **Преднизолон, таблетка 5 мг; инъекция үшін ерітінді 30 мг/1 мл. 9. Буденосид 100 мг, аэрозоль. 10. *Ипратропия бромиді 21 мкг+фенотерол гидробромиді 50 мкг. 11. *Сальметерол+флутиказон 25 мкг/50 мкг 120 доза, 25/125 мкг/120 доза, 25/250 мкг/120 доза аэрозоль (ДАИ), 50 мкг/100 мкг 60 доза, 50/250 мкг 60 доза, 50/500 мкг 60 доза ұнтақтық ингалятор.
Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі: 1. **Флютиказон аэрозоль 60 доза, 120 доза (немесе олардың комбинациясы: салметерол, флютиказона пропионат, 25/50 мкг; 25/250 мкг). 2. *Кларитромицин 500 мг, табл. 3. *Спирамицин 3 млн. ЕД, табл. 4. *Аминофиллин инъекция үшін ерітінді 2, 4% в ампуле 5 мл, 10 мл. 5. **Салметерол ингаляции үшін аэрозоль 25 мкг/доза. 6. *Амоксициллин+клавулонды қышқыл табл, оның қабықшасын жабу 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг. 7. *Азитромицин 500 мг, капсулы.
Ем тиімділігінің индикаторлары: - симптомдардың айқындылығын азайту және оларды жою; - өкпе функциясын жақсарту; - асқынулардың дамуын алдын алу; - дәрілік заттарды қабылдау қажеттілігін азайту; - емнің жанама әсерінің даму қаупін төмендету; - науқастарды өзін-өзі емдеуге оқыту. * - Негізгі (өмірге маңызды) дәрілік заттар тізіміне кіретін препараттар. ** - Амбулаторлық ем кезіндегі рецепт бойынша дәрілік заттар тегін және жеңілдікпен берілетін ауру түрлерінің тізіміне кіреді.
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Госпитализациялауға көрсетімдер: бронхолиттік терапия тиімсіздігі, 68 сағат бойы басылмайтын тұншығу ұстамалары, тыныс алу жеткіліксіздігінің үдеуі, «мылқау өкпе» .
ПРОФИЛАКТИКА Бріншілік профилактика: пайда болуына және/немесе асқынуына триггерлердің әсер ету профилактикасы. Профилактикалық шаралар: 1. Бөлмедегі шаңды тазарту, фильтрация жүйесін пайдалану. 2. Үй кенелеріне аллергия болған кезде – оларды жою. Әрі қарай жүргізу: жылына 2 -3 рет терапевттің қарауы, пульмонолог, аллерголог – жылына 1 рет. Диспансерлік бақылау – БД кез келген формасы мен ауырлық дәрежесінде науқасты оқыту қажет. Емделуші БД мәнін, тұншығу ұстамаларын өзі басуды, қай жағдайда дәрігерді шақыру керектігін, демкпенің жеке триггерлерін, тұншығу белгілерін және ахуалының нашарлауын және бронхтық өтімділікті, демікпені бақылап отыру үшін күнделікті қабылданатын профилактикалық препараттардың жеке дозасын білуі қажет.
ПАЙДАЛАНҒАН ӘДЕБИЕТТІҢ ТІЗБЕСІ Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы № 764 - 2007, № 165 - 2012) Хаттаманы дайындау барысында пайдаланылған әдебиеттер: 1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Вып. 2. 4. 1. Медиа Сфера. 2003 г. 2. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) под редакцией А. Г. Чучалина, Ю. Б. Белоусова, В. В. Яснецова. Выпуск VI. Москва 2005. Қ. А. Жаманқұлов «Ішкі аурулар» 2010 ж 20 -30 бет
Скачать презентацию Астана Медицина Университеті АҚ Кафедра 1 жалпы
молдахас нурым.pptx