“АСТАНА МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ”АҚ “ҚОҒАМДЫҚ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ» КАФЕДРАСЫ СӨЖ Тақырыбы: Медициналық сақтандыру Орындаған: Алтай А. 324 ЖМ Тексерген: _________ Астана 2014 ж.
МЕДИЦИНАЛЫҚ САҚТАНДЫРУ жұмыс берушілердің, азаматтардың сақтық жарналары мен бюджеттік қаражаттар есебінен сақтандырылған адамдарға зиянның орнын өтеу үшін және медицина мекемелерінің шығындарының өтемақысын төлеу үшін ауырған, жарақат алған жағдайда денсаулықты қаржыландыру жөніндегі қатынастар. Ол әлеуметтік бағдарланған экономикасы бар елдердің сақтық қорғауы тұтас жүйесінің міндетті атрибуттарының бірі болып табылады. Медициналық сақтандырудың екі түрі бар: міндетті және ерікті.
ЕРІКТІ МЕДИЦИНАЛЫҚ САҚТАНДЫРУ міндетті медициналық сақтандыру жүйесіне толықтыру болып табылады. Ол сақтық төлемақыларды, яғни медициналық қызмет көрсетуге жұмсалатын өтемді, жүзеге асыруды қарастыратын жеке басты сақтандыру түрлерінің жиынтығы болып келеді. Сақтық полисінің құны қызметтердің ассортиментіне, емдеуге жататын сырқаттардың түріне, сақтандырылған ауруға қызмет көрсетілетін емдеу мекемелеріне байланысты болады. Ерікті медициналық сақтандырудың негізгі құндылығы қазіргі құрал-жабдықпен жарақталған және жоғары сыныптық мамандары бар клиникаларда сапалы медициналық жәрдем алу мүмкіндігі болып табылады. Дамыған елдердің тәжірибесі көрсетіп отырғандай, ең дұрысы міндетті және ерікті медициналық сақтандырудың үйлесімі болып табылады. Мысалы, АҚШ-та «Медикор» жүйесі - егде адамдар үшін, «Медикэйд» жүйесі - кедейлер, жұмыссыздар мен мүгедектер үшін; ГФР-де - сыркатты сақтандыру.
МІНДЕТТІ МЕДИЦИНАЛЫҚ САҚТАНДЫРУ кезінде заңнамамен барлық азаматтар үшін бюджетке төленетін аударымдардың бірдей мөлшерлемесі белгіленеді, соның есебінен денсаулық сақтауға жұмсалатын ақшалай қор қалыптасады. Мұндай жүйе халықтың барлық жіктері үшін медициналық және дәрі-дәрмектік көмектің тең көлемі мен сапасын қамтамасыз етеді. Бірақ, бұл нысан, оның барлық артықшылықтарына қарамастан, Қазақстанда іске асырылмайды. Міндетті медициналық сақтандыру дамыған елдердің көпшілігінде бар және азаматтардың денсаулығын қорғауға арналған конституциялық құқығын іске асыруға бағытталған. Міндетті медициналық сақтандырудың құндылығы келісімшарт тәртібінің болуы, демек, келісімшарт орындалмаған кезде, сақтық қорғау мүмкіндігі, емделген ауру адамдардың санына қарай медициналық мекемелердің кепілденілген ақша алуы, медициналық жәрдем жақсы болса, бұл медициналық мекемеге аурулар көп келетіндіктен медициналық жәрдемнің сапасын арттыруға ұмтылуы және т. б. болып табылады. Дәрігерлер ауруды емдеуге ынталы болады; сөйтіп, медицинаға қалыпты рыноктық қатынастар енгізіледі.
САҚТАНДЫРУ ЖАҒДАЙЫ Сақтандыру жағдайы ол сақтанушының сақтандыру келісімшартының қолданылу мерзімі ішінде алдын алу мақсатымен дәрігерге немесе емханаға консультациялық, немесе басқа да жәрдемге қаралуды, медициналық қызмет көрсетуді талап ететін, және сақтандыру келісімшартымен ескерілетін, медициналық қызметін көрсету бойынша туындалған шығындармен, денсаулығына зиян келтірілген салдарынан медициналық тасымалдау мен эвакуацияны қамтамасыз ету
САҚТАНДЫРУШЫ ҚҰҚЫҒЫ: Барлық медициналық сақтандыруға қатысу Ұйымдарды таңдау Сақтандырушы жүзеге асыруды бақылау Өз еркімен жұмысты тарту Финансырлеу көмегімен және мерзімдік сақтау. Заттарды тиімді қолдану және міндетті медициналық тұрақтылықты қамтамассыз ету.
ЕМХАНАДА ЕМДЕЛГЕН ЖАҒДАЙДА ДӘРІГЕРДІҢ ҚЫЗМЕТ КӨРСЕТУІ, ДӘРІ-ДӘРМЕК, ДИАГНОСТИКАЛЫҚ ЗЕРТТЕУЛЕРДІ ӨТКІЗУ, ЕМДЕУ ШАРАЛАРЫ, ЕМХАНАДАҒЫ ҚЫЗМЕТТЕР; АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ЕМДЕЛУ ЖАҒДАЙЫНДА ДӘРІГЕРДІҢ ҚЫЗМЕТ КӨРСЕТУІ, ДӘРІ-ДӘРМЕК, ДИАГНОСТИКАЛЫҚ ЗЕРТТЕУ ӨТКІЗУ, ЕМДЕУ ШАРАЛАРЫ, ЕМХАНАДАҒЫ ҚЫЗМЕТТЕР, ЖАЗАТАЙЫМ УАҚИҒА НӘТИЖЕСІНДЕ НЕМЕСЕ ҚАТТЫ ТІС АУРУЫНАН ТІС ДӘРІГЕРІНІҢ ЖЕДЕЛ ЖӘРДЕМ КӨРСЕТУІ (ЖАСАНДЫ ТІС САЛУ МЕН КОСМЕТОЛОГИЯЛЫҚ ҚЫЗМЕТТЕРДІ ЕСЕПТЕМЕГЕН ЖАҒДАЙДА), ОСЫЛАР ДЫҢ БАРЛЫҒЫ С АҚТАНДЫРУ КЕЛІСІМШАРТЫМЕН ЕСКЕРІЛУ КЕРЕК. САҚТАНУШЫНЫҢ ДӘРІГЕРГЕ НЕМЕСЕ ЕМХАНАҒА МЕДИЦИНАЛЫҚ ТАСЫМАЛДАУ АРҚЫЛЫ ЖЕТКІЗІЛГЕН ЖАҒДАЙДА, ЕГЕР СОНДАЙ ЖАҒДАЙЛАР ТУЫНДАП ЖАТҚАН КЕЗДЕ; ПРОФИЛАКТИКАЛЫҚ САУЫҚТЫРУ ІС-ШАРАЛАРЫМЕН, ШИПАЖАЙ-КУРОРТТЫҚ ЕМДЕУЛЕРМЕН БАЙЛАНЫСТЫ БОЛСА.
САҚТАНУШЫМЕН ҰСЫНЫЛАТЫН ҚҰЖАТТАР: Сақтандырушының денсаулығы бойынша тұжырымдамасы мен анықтамалары; Сақтандырушының ауру тарихы мен амбулаториялық картадан үзінді көшірмелері Басқа да қажетті құжаттар.
САҚТАНДЫРУ ТӨЛЕМАҚЫСЫ КЕЛЕСІ ЖАҒДАЙЛАРДА ӨТЕЛМЕЙДІ: Сақтандырушының қасақы сақтандыру жағдайларын немесе олардың басталып кетуіне әкеп соқтыратын іс-әрекеттер, тек қана төтенше жағдайды қоспағанда; Сақтандырушының сақтандыру жағдайларымен себепті байланыста болғандығын іс-әрекеттерін заңнамалық актілермен қасақы қылмыс немесе әкімшілік құқық бұзушылық деп танылғанда; Сақтандырушының алкогольдік, есірткі және улағыш заттардың масайған жағдайда; Келісімшартпен алдын-ала ескерілмеген басқа жағдайларда.
БАҒДАРЛАМАНЫҢ АРТЫҚШЫЛЫҒЫ: - сақтандырушының ұсыныстары негізінде келісімшарттың сақтандыру шарттарын белгілей алады; - бүкіл Республика бойынша жетекші емдеупрофилактикалық мекемелерде, ғылымизерттеу институттары мен медициналық клиникаларында қаралуға болады. - қаржылық тұрақтылықты қамтамасыз ету мен медициналық қызмет көрсету сапасының кепілі; - сақтандыру тарифтерінің икемді жүйесі.
КЛИЕНТТЕРІНІҢ АРАСЫНДАҒЫ ДАУЛАРДЫ Сақтандыру омбудсманы ШЕШУ БОЛЫП ТАБЫЛАДЫ. БІЗ ТӘУЕЛСІЗ АРБИТР РЕТІНДЕ ӨЗАРА ДАУЛЫ ҚАТЫНАСТАРДЫ РЕТТЕУ ҮШІН САҚТАНДЫРУ ҰЙЫМДАРЫНЫҢ ЕРІКТІ БАСТАМАСЫ БОЙЫНША ҚҰРЫЛДЫҚ, КЛИЕНТТЕР ҮШІН ҚЫЗМЕТТЕРІ – ТЕГІН. МАҚСАТЫ– ДАУЛАРДЫ МҮМКІНДІГІНШЕ ЖЫЛДАМ ӘРІ ӘДІЛЕТТІ РЕТТЕУ. КЕЗ КЕЛГЕН ДАУДА ЕКІ ТАРАП БАР, СОНДЫҚТАН ЕКІ ТАРАПТЫҢ ДА ТАРИХЫН МҰҚИЯТ ТЫҢДАП, БАРЛЫҚ ФАКТОРЛАРДЫ ТАРАЗЫЛАЙДЫ.
3. САҚТАНДЫРУ ОМБУДСМАНЫ КЕЛЕСІ САҚТАНДЫРУ КОМПАНИЯЛАРЫНА ҚАТЫСТЫ ШАҒЫМДАРДЫ ҚАРАСТЫРА АЛАДЫ: «Аманат Иншуранс» сақтандыру компаниясы» АҚ; «Пана Иншуранс» сақтандыру компаниясы» АҚ; «БТА Сақтандыру» ТұранӘлем Банкінің еншілес компаниясы» АҚ; «Сентрас Иншуранс» сақтандыру компаниясы» АҚ; «Қазақмыс» сақтандыру компаниясы» АҚ; «Эко Полис» сақтандыру компаниясы» АҚ; «Казахинстрах» шетелдік сақтандыру жөніндегі компаниясы» АҚ; «Еуразия» сақтандыру компаниясы» АҚ; «САЯ» сақтандыру компаниясы» АҚ; «Казкоммерц-Полис» сақтандыру компаниясы» АҚ; «Allianz Kazakhstan» еуропалық акционерлік қоғамының еншілес ұйымы» АҚ; «Коммеск-Өмір» сақтандыру компаниясы» АҚ; «Наско-Қазақстан» халықтық сақтандыру компаниясы» АҚ; «Лондон-Алматы» сақтандыру компаниясы» ТұранӘлем Банкінің еншілес ұйымы» АҚ; «Premier Сақтандыру» АҚ; «Астана-Финанс» сақтандыру компаниясы» АҚ; «Денсаулық Сақтау және Медициналық Сақтандыру жөніндегі Қазақ Корпорациясы» «INTERTEACH» . ’’ Онтүстік медицина “ сақтандыруы “Ана мен бала ” сақтандыру компаниясы. «Мұнай сақтандыру компаниясы» АҚ; «Номад Иншуранс» сақтандыру компаниясы» АҚ; «Нұрполис» сақтандыру компаниясы» «Нұрбанк» АҚ еншілес ұйымы» АҚ;
ҚОЛДАНЫЛҒАН ӘДЕБИЕТТЕР: • Қоғамдық денсаулық сақтау журналдары • Интернет жүйесі. www. google. ru www. yandex. ru
Скачать презентацию АСТАНА МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ АҚ ҚОҒАМДЫҚ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ КАФЕДРАСЫ СӨЖ
Алтай 324 ЖМ.ppt