АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ ПО КАЧЕСТВУ МГУ им. М. В. Ломоносова Факультет государственного управления Управление качеством медицинской помощи в клинике Е. И. Полубенцева Заслуженный врач РФ, д. м. н. , проф. член Международного общества по качеству в здравоохранении (ISQua)
Качество медицинской помощи Это совокупность характеристик системы здравоохранения, направленных на: удовлетворение потребностей граждан – в улучшении качества жизни, – увеличении продолжительности жизни, – в эффективном предупреждении и лечении заболеваний
Характеристики (критерии) КМП • Эффективность • Доступность • Ориентированность на пациента • Безопасность • Адекватность (соответствие нормам) • Преемственность • Действенность (соответствие задачам) • Своевременность • Справедливость
Доклад Института медицины США 2002 г. «Между медицинской помощью, которую мы можем оказывать с учетом уровня развития науки, и той, которую реально оказываем, существует не просто разрыв, а целая пропасть»
Растет число осложнений, связанных с лечением Канада, 2000 г. Частота побочных эффектов составила 7, 5% Умерли - 1, 6% больных в стационаре Увеличилась продолжительность госпитализации на 1 100 000 к. д. США, 2004 г. Частота ошибок при назначении лекарств достигает 6% Около 100 000 пациентов умирают в год из-за ошибок при лечении Великобритания, 2004 г. Из 1000 прооперированных 2 умирают из-за неправильного лечения Стоимость лечения последствий ошибочной терапии – более $500 млн. в год
Текущая оценка качества – кризис систем здравоохранения • Недостаточная эффективность при высокой стоимости • Невозможность оказать медицинскую помощь значительной части «стареющего» населения, страдающего хроническими заболеваниями • Снижение безопасности больного при лечении
Новая парадигма Клиническая медицина из сферы искусства превратилась в сложную индустриальную технологию Методы управления качеством в здравоохранении остались прежние и не соответствуют требованиям современного производства Для повышения качества медицинской помощи необходимо использовать промышленные методы управления лечебными и инфраструктурными процессами
Элементы технологии Структура Финансы Кадры Технологические процессы Здания Оснащение
Новая парадигма Индустриальная модель управления КМП в здравоохранении предусматривает: • Внедрение промышленных методов управления технологическими процессами (стандартизация, измерение, статистика) • Информатизацию отрасли • Непрерывное обучение персонала • Дифференцированную оплату труда в зависимости от качества
Управление процессами Технологический процесс – это упорядоченная во времени и пространстве совокупность работ Два основных направления: • Процессы, поддерживающие организацию работы ЛПУ • Процессы ведения пациента
Управление процессами • Идентификация • Планирование • Мотивация • Организация выполнения плана • Мониторинг (в контрольных точках) • Выявление отклонений • Улучшение и изменение процесса
УПРАВЛЕНИЕ ПРОЦЕССАМИ: ИЗМЕРЕНИЕ Для анализа процессов обязательно использование статистических методов (SPC) Контрольные графики Контрольные пределы колебаний показателей: • отклонения в пределах 3 сигм 66 дефектов на 1000 • отклонения в пределах 6 сигм 3 дефекта на 1 000
ЧАСТОТА (%) ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ОТКЛОНЕНИЙ В ОТДЕЛЕНИЯХ СТАЦИОНАРА С 01. 07. 03 0: 00 ПО 30. 09. 03 0: 00 Целевой верхний контрольный предел (3 сигмы) : 6 дефектов на 100 ИБ Верхний контрольный предел в больнице: 42 дефекта на 100 ИБ
Управление лечебнодиагностическими процессами Методы планирования: • Клинические рекомендации • Федеральные стандарты медицинской помощи • Планы ведения
Клинические рекомендации Классификация показаний для диагностических и лечебных мероприятий • Класс I – мероприятие полезно • Класс II – данные об эффективности противоречивы • Класс III – мероприятие бесполезно или противопоказано
Глобализация в клинической медицине Задача: Сегодня лечение инфаркта миокарда: должно проводиться по одним и тем же правилам, соответствующим уровню развития науки; опираться на клинические рекомендации; не зависеть от страны пребывания больного; иметь механизмы защиты пациента от субъективных персонал-ассоциированных факторов риска медицинских вмешательств
Глобализация Доказательная медицина – единые научно обоснованные правила лечения Международные профессиональные ассоциации Национальные профессиональные ассоциации Клинические рекомендации
Стандарт РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ЗАКОН О ЗАЩИТЕ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ (в ред. Закона РФ от 02. 06. 93 N 5076 -1 и Федеральных Законов РФ от 9 января 1996 года N 2 -ФЗ, от 17 декабря 1999 года N 212 -ФЗ, от 30. 12. 2001 N 196 -ФЗ, от 22. 08. 2004 N 122 -ФЗ, от 02. 11. 2004 N 127 -ФЗ) Стандарт - государственный стандарт, санитарные нормы и правила, строительные нормы и правила и другие документы, которые в соответствии с законом устанавливают обязательные требования к качеству товаров (работ, услуг); ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОТМЕНЕНО
Стандарт Федеральный закон от 27 декабря 2002 г. N 184 -ФЗ "О техническом регулировании" Стандарт - документ, в котором в целях добровольного многократного использования устанавливаются характеристики продукции, правила осуществления и характеристики процессов производства, эксплуатации, хранения, перевозки, реализации и утилизации, выполнения работ или оказания услуг Стандартизация осуществляется в соответствии с принципами: • добровольного применения стандартов; • применения международного стандарта как основы разработки национального стандарта …. Стандарты организаций. . могут разрабатываться и утверждаться ими самостоятельно … для совершенствования производства …
Составляющие плана ведения Клинические рекомендации Федеральные стандарты Опыт эксперта ПЛАН ВЕДЕНИЯ В ЛПУ (стандарт организации): сетевой график или формализованная история болезни
Пропасть, разделяющая качество Клинические руководства План ведения
Критический (клинический) путь, 1990 г. Это оптимальный по времени и последовательности план выполнения лечебно-диагностических мероприятий врачами и медицинскими сестрами в конкретном медицинском учреждении у больного с установленным диагнозом, разработанный в целях оптимизации использования ресурсов клиники, достижения максимально возможного качества, минимизации задержек и отклонений.
Структура плана ведения Основные элементы Первичное комплексное обследование • Выявление рисков • Выявление основного заболевания • Выявление сопутствующих заболеваний Стандарт курации основного заболевания Стандарт технологической безопасности пациента при лечении Диагностический минимум для выявления значимых заболеваний и синдромов, влияющих на прогноз основного заболевания Примеры: Осмотр терапевтом Тотальный скрининг глюкозы, креатина, холестерина Тотальный скрининг АД Основанный на клинических рекомендациях перечень мероприятий с ранжированием эффективности Профилактика ВБИ Профилактика ТЭЛА Профилактика инфаркта … Примеры: Осмотр анестезиологом ЭКГ перед операцией Лекарственный мониторинг
План ведения Синонимы: клинический путь, стандарт организации, технологическая карта протокол … Более 20 терминов
Планы ведения (медицинские стандарты организаций) разрабатываются для: • дорогостоящих видов помощи; • связанных с высоким риском осложнений; • при внедрении новых медицинских технологий Планы ведения позволили уменьшить: • продолжительность лечения на 40%; • число осложнений на 40 -50%; • стоимость лечения - на 10 -20% Планы ведения обязательны для прохождения международной и национальной аккредитации ЛПУ в развитых странах
УПРАВЛЕНИЕ ПРОЦЕССАМИ: ИЗМЕРЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Методы: – Изучение мнения коллег о правильности ведения больного (карты экспертизы) – Индикаторы качества – Сравнение с лучшими практиками
Международные индикаторы безопасности пациента Organization for Economic Cooperation and Development (OECD), 2004 1. Внутрибольничное инфицирование: • • • Вентилятор-ассоциированная пневмония Раневая инфекция MRSA-бактеремия Пролежни Инфекция, связанная с дефектами ухода 2. События. подлежащие особому контролю (sentinel • • • events): Трансфузионная реакция Ошибка при определении группы крови Ошибка в выборе места операции (лево-право. . ) Оставлен посторонний предмет в ране Связанные с отказом оборудования Осложнения медикаментозной терапии 3. Интра- и послеоперационные осложнения: • • • Осложнения анестезии Послеоперационный перелом бедра ТЭЛА или тромбоз глубоких вен после операции Послеоперационный сепсис Технические затруднения при выполнении процедуры 4. Другие: падение пациента; перелом бедра, связанный с падением в ЛПУ
Структура карты экспертизы Типы технологических отклонений Тип отклонений I. Связанные с персоналом и порядком организации работы ЛПУ II. Связанные с дефектами материального обеспечения III. Пациент ассоциированные Причина отклонений Код • Неправильная организация междисциплинарного взаимодействия • Отсутствие адекватной квалификации персонала • Несоблюдение технических правил 1 • Отсутствие оборудования • Отсутствие расходного материала • Отсутствие медикамента • Отсутствие специалиста 4 5 6 7 • Отказ пациента 8 2 3
Профиль индикаторов качества при инфаркте миокарда • Назначение аспирина больным, не имеющих противопоказаний, в течение первых 24 от начала заболевания • Назначение аспирина больным, не имеющих противопоказаний, при выписке из стационара • Назначение бета-блокаторов больным, не имеющих противопоказаний, в течение первых 24 от начала заболевания • Назначение бета-блокаторов больным, не имеющих противопоказаний, при выписке из больницы • Исследование липидного профиля во время госпитализации • Наличие рекомендаций по достижению целевых уровней показателей липидного профиля в выписном эпикризе • Проведение терапии статинами в стационаре у больных, не имеющих противопоказаний, при уровне ХС ЛПНП выше 2, 5 ммол/л, • Назначение при выписке ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к АГ II больным, не имеющих противопоказаний, при ФИ ЛЖ 40% и менее • Продолжительность периода времени, прошедшего от поступления в больницу пациента с ИМ с подъемом сегмента ST или блокадой ЛВПГ до начала фибринолитической терапии составляет не превышает 30 мин • Продолжительность периода времени, прошедшего от поступления в больницу пациента с ИМ с подъемом сегмента ST или блокадой ЛВПГ до чрескожной коронарной ангиопластики не превышает 90 мин • Продолжительность периода времени, прошедшего от обращения пациента с ИМ с подъемом сегмента ST или блокадой ЛВПГ за медицинской помощью, до начала фибринолитической терапии не превышает 60 мин • Рекомендации о необходимости прекращения курения даны в период госпитализации
Фрагмент профиля из 26 индикаторов качества ведения амбулаторных пациентов ( «оплата по выполнению» в США) ПРОФИЛАКТИКА 1. Скрининг рака молочной железы • Доля женщин, которым проведена маммография в течение текущего или предшествующего годов 2. Скрининг рака толстой кишки • Доля взрослых, у которых выполнено по крайней мере 1 или более исследований: • Исследование кала на скрытую кровь в течение года • Сигмоскопия - в течение года или 4 предшествующих • Иригоскопия - в течение года или 4 предшествующих • Колоноскопия – в течение года или 5 предшествовавших 3. Скрининг рака шейки матки • Доля женщин, которым выполнен по крайней мере 1 или более мазков на онкоцитологию в течение года или предшествующих 2 лет 4. Табакокурение • Доля взрослых, с которыми проведена беседа о курении 1 или 2 раза в течение последних 2 лет 5. Отказ от курения • Доля пациентов, которые отказались от курения 6. Вакцинация против гриппа • Доля пациентов в возрасте 50 -64 лет. Которые вакцинированы против гриппа 7. Пневмония • Доля пациентов, которые получили противопневмококковую вакцину Ишемическая болезнь сердца 8. Назначение гиполипидемических препаратов • Доля пациентов с ИБС, которым назначена гиполипидемическая терапия на основании клинических рекомендаций АКА 9. Назначение б-блокаторов после ОКС • Доля пациентов, перенесших ИМ, которым предписаны б-блокаторы в течение 7 дней после выписки 10. Назначение б-блокаторов после ИМ • Доля пациентов, перенесших ИМ, которые получают постоянную терапию б-блокаторами в течение 6 месяцев после выписки
Качество ведения больных бронхиальной астмой Достижение целевых уровней индикаторов качества (%) 2001
Сравнение с данными европейских клиник (n=3092) Медикаментозное лечение инфаркта миокарда (%) Европа МЦ 2000 - 2001
Из проекта организации земской медицины в Московской губернии, 1875 г. «При устройстве земской медицины в уездах необходимо обращать внимание главным образом на следующие обстоятельства: • чтобы врачебная помощь была действительная, соответственная требованиям медицинской науки; • чтобы она была возможно общедоступна; • чтобы обязанности, возлагаемые на медицинский персонал, были бы для него фактически удобоисполнимы. Вот условия, которым непременно должна удовлетворять земско-медицинская организация, - только тогда она будет приносить истинную пользу и окупать производимые на нее обществом материальные издержки»
Скачать презентацию АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ ПО КАЧЕСТВУ МГУ им М
688c3a87b7100fa312c4d151af5285a1.ppt