Ассистент д. м. н. Казымов М. С.
Больной, 35 лет тупая, ноющая боль в верхней половине живота, чувство переполнения желудка, тошнота, рвота с кислым содержимым, изжога и отрыжка.
Считает себя больным с апреля 2009 года, когда впервые появились боли в эпигастрии. Обратился в поликлинику, где было проведено эндоскопическое исследование, в результате которого был выявлен гастрит желудка. Проведена консервативная терапия. Такие же приступы боли наблюдались осенью 2010 года. В конце марта 2011 года появилась острая боль в эпигастрии, которая уменьшается после приема пищи и затем вновь возобновляется через 30 минут после еды. Боль иррадиирует в левую половину грудной клетки. Рвота появляется на пике болей и приносит некоторое облегчение. Боль купируется приемом Алмагеля.
Больной, 35 лет работает бухгалтером крупной компании. Работа связана с сильними и частыми стрессами. Режим питания: ненормированный Курит по 10 -12 сигарет в день, иногда употребляет алкаголь. Жилищные условия хорошие, со всеми удобстввами. Перенесённые заболевания: детские инфекции (корь, скарлатина), ОРВИ. Операций, травм, ушибов, контузий не было. В 2009 году перенес гастрит желудка. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты не наблюдалось. Больной отмечает похудение в течение 2 х лет на 6 кг. Аутогемотрансфузии: не проводились
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Телосложение пропорциональное. Температура тела в момент курации 36, 6 С. Кожные покровы. Кожа обычной окраски. Эластичность кожи обычная. Высыпаний на коже нет. Рубцы отсутствуют, видимых опухолей нет. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Видимые слизистые розовые, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют. Подкожная клетчатка развита нормально. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. При перкуссии определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью живота.
При пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия. Расхождения прямых мышц живота и симптомы раздражения брюшины не выявлены. При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются. Стул один раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета. Печеночная тупость сохранена, симптом Ортнера отрицательный. Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Хронический гастрит в фазе обострения
Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови Исследование кала на скрытую кровь Фиброгастродуоденоскопия с биопсией рентгенологическое исследование с применением контраста забор крови и ее исследование на предмет наличия антител антихеликобактер Определение кислотности желудочного сока и ритмов секреции желудка экстренную радиографию без контраста
Клинический анализ крови: гемоглобин 121 г/л эритроциты 4 х1012 г/ л цветной показатель 0. 86 лейкоциты 10 х 109 /л эозинофилы 1% палочкоядерные 0% сегментоядерные 73% лимфоциты 23% моноциты 3% СОЭ 17 мм/ч Общий анализ мочи: цвет желтый, реакция кислая, удельный вес 1015, белок 0, сахар 0, плоский эпителий 1 -2 в поле зрения, лейкоциты единичные, эритроциты 0, оксалаты +, бактерии +.
В общем анализе крови: уменьшение количества гемоглобина, снижение количества эритроцитов, небольшое увеличение лейкоцитов, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи: без особенностей
Биохимический анализ крови: белок 85 г/л калий – 5, 0 билирубин общий – 16. 9 мкмоль/л, натрий - 137 билирубин прямой – 3. 2 мкмоль/л, билирубин непрямой – 13. 7 мкмоль/л, АСТ - 0. 64 ммоль/час*л, АЛТ – 1. 05 ммоль/час*л, холестерин – 4. 65 ммоль/л, тимоловая проба – 3 ЕД SH, мочевина – 4, 6 ммоль/л, остаточный азот – 17. 1 ммоль/л, креатинин – 0. 08 ммоль/л, амилаза – 18. 7 г/л*ч Исследование кала на скрытую кровь : без особенностей
В биохимическом анализе крови: со стороны показателей без особенностей
Эрозивное поражение размером 1, 5 см слизистой оболочки малой кривизны желудка.
Дефект наполнения контрастом на малой кривизне желудка
Обнаружены бактерии геликобактер пилори под микроскопом
атипичные клетки не обнаружены
УЗИ брюшной полости Дуоденография Компьютерная томография брюшной полости Магниторезонансная томография брюшной полости ЭКГ
ЧСС 75 уд/мин, PQ – 0. 12, QRS – 0. 08, R-R – 0. 8, синусовый ритм, нормальное положение ЭОС.
Дистрофических изменений в органах брюшной полости не обнаружено
Острый и хронический гастрит ГЭРБ, функциональная диспепсия Острый и хронический панкреатит Опухоль желудка Рак поджелудочной железы Хроническая мезентериальная ишемия Ишемическая болезнь сердца Болезнь Крона с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Язвенная болезнь, ассоциированная с НР, язва желудка, одиночная, большая (1, 5 см) в средней трети тела желудка на малой кривизне, обострение, средней степени тяжести, активная, осложнений нет
Стол № 1 а Режим питания: дробный, 5 -6 раз в день, порции небольшие Обязательно - устранение факторов внешней агрессии: курения, приема спиртных напитков и некоторых лекарственных препаратов (аспирина, бутадиона, резерпина и т. п. ) создание больному максимально возможного психического и физического покоя.
ИНГИБИТОР ПРОТОННОГО НАСОСА: Эти препараты, воздействуя на уровне париетальных клеток желудка, препятствуют выходу ионов водорода в полость желудка. Этим достигается уменьшение кислотности желудочного сока. -Омепразол 20 мг -Лансопразол 30 мг 2 р. в день, утром и вечером с интервалом 12 часов с Кларитромицином 500 мг 2 раза в день и Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день после еды. ИЛИ -Ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 раза в день после еды совместно с Кларитромицином 500 мг, или Амоксициллин 1000 мг 2 р в день совместно с Метронидазолом 500 мг
антациды - средства, нейтрализующие соляную кислоту, которая агрессивно действует на слизистую желудка (альмагель, фосфалюгель, маалокс, висмут). применяются холинолитические препараты (метацин, платифиллин, гастроцепин). Они подавляют секрецию соляной кислоты Препараты, блокирующие рецепторы гистамина в желудке. Они подавляют желудочную секрецию, которую стимулирует гистамин, снижая количество соляной кислоты в содержимом желудка. (Ранитидин, Фамотидин) Препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка. Это сукральфат (вентер), биогастрон, дуогастрон, денол
Два раза в году (весной и осенью) проводить курсы противорецидивного лечения в течении 3 -5 лет, даже если обострение болезни не наблюдается. Надо избегать стрессов, курсами применять пустырник и корень валерианы, соблюдать режим питания. Копчености и соленья, острая пища, фаст-фуд, сладкие газированные напитки типа кока-колы, лимонады, как и алкоголь, и табак противопоказаны.
Григорьев П. Я. , Яковенко Э. П. Helicobacter pylori: гастрит, «Дуоденит (гастродуоденит), язвенная болезнь и другие геликобактер-ассоциированные заболевания» , 2004 год Курилович С. А. , Решетников О. В. , Шлыкова Л. Г. «Некоторые итоги и перспективы изучения Helicobacter pylory» , 2003 год «Диагностика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylory «(практическое руководство для врачей). 2009 год «Осложнения язвенной болезни» . Практическое руководство для врачей. 2007 год Баранская Е. К. «Язвенная болезнь и инфекция Helicobacter pylor» , 2005 год Под редакцией Рамн Н. А. Мухина «Внутренние болезни» , 2010 год