Аспекты современной инфузионной терапии ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Аспекты современной инфузионной терапии

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ – ЭТО… Запутанно Утомительно в центре внимания Не Излишне сложно Рутинно Ничего интересного . . . и , кстати, - У меня не достаточно знаний об этом! (Но мы никогда с Вами не обсуждали эту тему!)

Виды плазмозамещающих растворов Кристаллоиды Коллоиды Рингер Лактат , Стерофундин изо, Нормофундин-Г 5, Стерофундин-Г 5 Альбумин и растворы белков плазмы Растворы МД желатина (ГЕЛОФУЗИН) Растворы декстранов Растворы ГЭК (Венофундин, Гемохес)

Распределение жидкости по секторам Внеклеточное пространство Внутрисосудистая жидкость (Плазма) 4 % (3 л) Интерстициальная жидкость 16% (11 л) Внутриклеточное пространство Трансклеточная жидкость 2 -4 % (1 -2 л ) Внутриклеточная жидкость 30 -40 % (25 л)

Обмен жидкостью между кровью и тканями Всё течёт, всё изменяется Гераклит -каждый миллилитр плазмы крови за сутки не менее 6 -7 раз оказывается вне сосудов, в тканевой жидкости - до 20 литров жидкости ежедневно совершает путь из капилляров и посткапиллярных венул в ткани и транспортируется обратно, через лимфу (3 л) и через сосудистую стенку (17 л) Внутрисосудистое пространство Интерстициальное пространство

Распределение воды между физиологическими пространствами организма после введения растворов Раствор Осмолярность, ммоль/л Распределение воды между физиологическими пространствами организма Внеклеточное пространство плазма интерстиций Внутрикле точное пространст во Электролитный 280 -290 25% 75% - 5% глюкозы 277 7% 28% 65% Полуэлектролитный с 5% глюкозой 160(электрол) + 277(глюк) = 437 (суммарно ) 17% 53% 30%

Увеличить ОЦК на 1 литр… ОЦК 5% Внеклеточное пространство 15% 5 л 6 л 40% 12 л 14, 4 л 6 л 30 л 36 л 75 кг 9, 4 л 5% р-ра глюкозы 30 л 16 л 6 л Внутриклеточное пространство 12 л Масса тела 5 л 0, 9% Na. Cl 30 л 1 л 6% ГЭК Адаптировано из R. Zander, 2007

Принципы внутривенной инфузионной терапии Предназначение Объёмное замещение Пространство Состав Пример жидкости для внутривенного введения Внутрисосудисто е Изоонкотически й Изотонический Изоионный 6%ГЭК 130/0, 42 в сбалансированно м электролитном растворе Изотонический Изоионный Сбалансированны й электролитный раствор (Стерофундин изотонический) Жидкостное замещение Внеклеточное Электролитная или осмотерапия H 2 O Внутриклеточное Изотонический Внеклеточное in vitro* 5% раствор глюкозы

ЭВОЛЮЦИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ РАСТВОРОВ Лактат Cl- Объёмное замещение 0, 9% рр Na. Cl 1860 Физ. электр. состав Объёмное замещение раствор Рингера 1890 Физ. электр. состав Объёмное замещение Рингер Лактат/Ацетат 1950 Малат. Ацетат Физ. электр. состав Объёмное замещение Стерофундин B. Braun 2005

Физиологический раствор (Na. Cl 0, 9%) «физраствор» Самый дешевый (20, 5 руб. за 400 мл) Самый известный (пациент, м/с, врач…) Самый распространенный Самый…. самый…. Самый безопасный ? ? ?

Является ли физиологический раствор физиологичным? S. Na. Cl 0, 9% Натрий Плазма 154 136 -143 Калий 3, 5 -5, 0 Кальций 2, 38 -2, 63 Магний 0, 75 -1, 1 Хлор 154 96 -105 Бикарбонат 29 -30 Глюкоза 3, 3 -5, 5 Лактат Осмолярность 0 -0, 5 308 280 -290

Физ. раствор, Раствор Рингера Не содержат носителей резервной щелочности!!!

Гиперхлоремия • • Ацидоз Вазоконстрикция почечных артерий Снижение гломерулярной фильтрации (ГФ) и диуреза Гипотензия вследствие снижения концентрации ренина Увеличение концентрации Cl на 12 ммоль/л выше нормы приводит к снижению ГФ на 20% и может быть причиной гипотензии Wilcox CS: Regulation of renal blood flow by plasma chloride. J Clin Invest 1983; 71: 726 -735 Wilcox CS Peart WS: Release of renin and angiotensin II into plasma and lymph during hyperchloremia. Am J Physiol 1987; 253: F 734 -F 741

Дилюционный ацидоз Впервые описан в 1948 году Ятрогенное осложнение!!! Причина развития – массивная инфузия препаратов, не содержащих носителей резервной щелочности Снижение избытка оснований (BE)

Дилюционный ацидоз Снижение BE – прямо коррелирует с летальностью у больных с тяжелой травмой

1903 год …, что стали вводить вместо крови жидкость, по возможности, безразличную для тканей тела, какою оказался 0, 6% р-р поваренной соли. По Landere’y, очень полезно прибавить к переливаемой жидкости небольшое количество сахара и следы натронной щелочи, так , что состав жидкости представляется в следующем виде: Воды…………. . …… 1000 грм Поваренной соли………. . … 6 Сахару…………… 30 Щелочи……………. . 2 капли

Носители резервной щелочности • Лактат • Ацетат • Малат • Цитрат

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛАКТАТА -Орган метаболизма (бикарбонат) – печень. -Противопоказан при печеночной недостаточности -Увеличивает потребление О 2(образование бикарбоната в печени) - усугубляет тканевую гипоксию, при критических состояниях -Интерстициальный отек головного мозга, повышение агрегации тромбоцитов и эритроцитов -фальсифицирует лабораторные данные (значение концентрации в сыворотке показатель тканевой гипоксии)

Преимущества Ацетата и Малата - Метаболизм ацетата и малата в клетках всех тканей организма - применимы у пациентов с нарушением функций печени - Ацетат и малат полностью метаболизируются в эквивалентное количество гидрокарбоната -Потребление О 2 при метаболизме 1, 5 -2 раза меньше -Малат — инфузионный антигипоксант, антиоксидант, энергетический субстрат цикла Кребса -Малат — субстрат орнитинового цикла синтеза мочевины, участвует в связывании аммиака в мышечной ткани -Улучшение детоксикационной функции печени

лактат ацетат малат глюконат Метаболические затраты расхода O 2 (моль O 2/моль субстрата)

Стерофундин изотонический - безопасное решение Стерофундин Осмол 300 p. H 7, 5 BE +1 Глюкоза Na+ 10 145 Cl 127 K+ 5 Mg 2+ 3 2 Ca 2+ 10 Малат- Лактат Ацетат 0 30 Коридор безопасности 280 4, 5 -1 0 140 100 3 2 0 Безопасное решение означает что: § раствор оптимален для 95% пациентов § раствор безопасен для оставшихся 5% 1 0 20 Стерофундин § Лактата нет § BEpot = 0 ммоль/л § Электролиты сбалансированы

Стерофундин Г-5 - Изотонический раствор - Содержит малат – энергетический субстрат цикла Кребса, что обусловливает антигипоксантные свойства раствора - Выраженное дезинтоксикационное и антиоксидантное действие при активации механизмов антигипоксантного, антиоксидантного и дезинтоксикационного действия - Предотвращает развитие гипогликемии -Обеспечивает минимальный расход О 2 в процессе отсроченной коррекции метаболического ацидоза

Нормофундин Г-5 (глюкозо - калиево-магниевый состав) - Глюкоза и магний облегчают проникновение К+ в клетку (глюкозо-инсулиновая смесь – глюкоза + инсулин + Mg. SO 4 25% раствор) - Оказывает «противоотёчное» действие, уменьшая задержку воды в интерстициальном пространстве за счет пониженного содержание Na + - Покрывает часть энергетической потребности организма

Характеристики идеального коллоида Эффективность • Быстрая стабилизация гемодинамики • Только внутрисосудистое распределение • Достаточная длительность клинического обьемного эффекта • Управляемость и предсказуемость Безопасность • Нет накопления в органах и тканях даже после массивной инфузии. • Непирогенно, неаллергенно, неантигенно • Нет влияния на свертывание крови • Нет влияния на иммунную функцию • Нет влияния на функцию почек

Волемический коэффициент коллоидных растворов (отношение прироста ОЦК к объёму введённого раствора) Р-р желатина 8 % (Желатиноль) 4% Гелофузин 6% Гемохес (ГЭК 200/0, 5) 6% Венофундин (ГЭК 130/0, 42) Гемохес 10% ГЭК(200/0, 5) 70% 100% 145%

Продолжительность волемического эффекта Желатиноль 1 -2 ч. Гемохес 6%, 10% Венофундин 6% 3 -4 ч. Гелофузин 6% ГЭК 450/0, 7 4 -6 ч. 8

Гелофузин Аналогичная эффективность с ГЭК 130/0. 4 Жидкостный баланс (на утро первого послеоперационного дня ) Haisch, G. et al. Anesth Analg 92 (2001) 565 -571

Максимальная суточная доза коллоидных растворов Коллоиды Максимальная суточная доза (мл/кг) Гелофузин 200 Венофундин 6% 50 Гемохес 6% 33 Гемохес 10% 20

Гелофузин - низкая частота анафилактических реакций Laxenaire, M. C. et al. Ann Fr Aesth Réanim 13 (1994) 301 -310 Lundsgaard-Hansen P. et al. Dev Biol Stand 48 (1980) 251 -256

Гелофузин Преимущества Не влияет: - На коагуляцию - Функцию почек Нет накопления в организме Отсутствуют ограничения в дозировке (200 мл/кг)

Разработка и совершенствование растворов ГЭК 450/0. 7 70/0. 5 200 -260/0. 5 200/0. 62 Первое поколение ГЭК Второе поколение ГЭК 130/0. 42 Третье поколение ГЭК

Отрицательное воздействие на гемостаз HES 450. 7 Siemons AW et al. Canadian Journal of Anesthesiology, 2000; 47 (12): 1207 -1215 Повышение вязкости крови, Снижение активности VIII фактора свертывания - торможение секреции фактора Виллебрандта, Агрегации и адгезии тромбоцитов, Увеличения АПЧТВ, увеличения времени кровотечения

Цитопротекторные свойства ГЭК Предполагается, что сильно разветвленные молекулы крахмала образуют «заклепки» в пространствах между клетками эндотелия, уменьшая капиллярную утечку. .

ГЭК Wang, Am J Obstet Gynecol, Vol. 186(2): 214 -220, 2002.

Сравнительное исследование 6% ГЭК 130/0, 42 и 200/0, 5 на модели септического шока у свиней на предмет их влияния на капиллярную утечку и объем плазмы показало идентичную способность обоих гидроксиэтилкрахмалов S Swaraj 1, G Marx 1, S Pedder 1, L Smith 2, H Stockdale 2, M Leuwer 1 1 Ливерпульский университет, Соединенное Королевство; 2 Королевская клиника при Ливерпульском университете, Ливерпуль, Соединенное Королевство. Отделение интенсивной терапии и реанимации 2004, Вып. 8(Прил. 1): P 131 (DO! 10. 11 86/cc 2598)

Венофундин (ГЭК 130/0, 042) – снижение капиллярной «протечки» 14 экспериментальных животных с септическим шоком 5 – ГЭК 130/0, 42 5 - ГЭК 200/0, 5 4 – контроль Оценка через 6 часов уровня утечки альбумина (AER) – альбумин, меченный йодом 125 ГЭК 130/0. 42 – уменьшает утечку альбумина в большей степени, чем ГЭК 200/0. 5 Cernot Marx et al. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 12; 3005 - 3010

Безопасность при длительном применении Волонтерам вводили 500 мл 6% раствора HES 130/0. 42 и 6% HES 200/0. 5 последовательно в течение 5 суток: q На пятые сутки перед началом инфузии концентрация крахмала 200, 5 составляла около 30 %.

Безопасность при длительном применении При использовании Венофундина вне зависимости от длительности применения накопления гидрокисэтилкрахмала в сыворотке крови не происходило.

Венофундин (ГЭК 130/0. 42) Волемический эффект 100% Отсутствует кумуляция в плазме после многократного введения Улучшенный профиль безопасности (незначительное влияние на гемостаз) Существенное снижение накопления в тканях

Заключение Имеются данные о преимуществах 6% и 10% крахмалов (200. 5 и 130, 42) перед декстранами и желатинами в условиях повышенной сосудистой проницаемости Не доказаны преимущества крахмалов перед ГЕЛОФУЗИНОМ в иных ситуациях Декстраны и НES 450. 7 являются наиболее опасными и малоуправляемыми при критических состояниях Универсальные плазмозаменители – Гелофузин и Венофундин (Гемохэс)

ГЭК 130 – 50 мл/кг в сутки!!!! 50 X 75 = 3750 мл Несбалансированного раствора p. H, BE, Cl ? ? ?

Сбалансированный ГЭК 130/0. 42 Тетраспан® 6 и 10% ГЭК 130/0. 42 в сбалансированном электролитном растворе (Стерофундин Изо) - 2 в 1

Тетраспан 6 – 6% Гидроксиэтилкрахмал 130/0, 42 в сбалансированном растворе электролитов Состав Тетраспан Плазма ГЭК 130+0, 9% Nacl Na+ (ммоль/л) 140 142 154 K+(ммоль/л) 4 4, 5 - Mg 2+(ммоль/л) 1, 0 0, 85 - Ca 2+(ммоль/л) 2, 5 - Cl-(ммоль/л) 118 105 154 HCO 3 -(ммоль/л) - 24 - Лактат (ммоль/л) - 1, 5 - Ацетат (ммоль/л) 24 - - Малат (ммоль/л) 5 - - Коллоид (г/л) ГЭК: 60 Альбумин: 30 -52 ГЭК: 60

Биоэквивалентность Тетраспана и Венофундина Динамика плазменной концентрации Тетраспана и Венофундина после однократного применения дозы ГЭК 0, 7 г/кг массы тела у 20 здоровых добровольцев Waitzinger, J. A phase I-trial investigating the single administration pharmacokinetics of HES 130 in balanced electrolyte solution versus HES 130 in normal saline. . BBM In-house Report on study no. PH-H-0317

Профиль волемического эффекта различных ГЭК 130 Относительное изменение ОЦК после однократной дозы 1000 мл Проспективное двойное слепое , рандомизированное. перекрёстное исследование на 8 здоровых добровольцах Bioequivalence comparison between HES 130/0. 42 (Venofundin) and HES 130/0. 4 (Voluven) Lehmann G et al. Reference: Drugs R D. 2007; 8 (4): 229 -40

Использование сбалансированного режима восполнения объема кровопотери, основанного на Стерофундине изотоническом, позволяет избежать гиперхлоремии, ацидоза, снижения избытка оснований и гипернатриемии. Boldt J. , Schöllhorn T. , Schulte G. , Pabsdorf M. : Volume replacement with a new balanced hydroxyethylstarch preparation (HES 130/0. 42) in patiens undergoing abdominal surgery. Publication in preparation.

СБАЛАНСИРОВАННЫЙ КОЛЛОИДНЫЙ РАСТВОР (ГЭК 130/0, 42 в сбалансированном полиионном растворе) ТЕТРАСПАН

Безопасная и эффективная инфузионная терапия