Аспекты правовой защищенности врача и пациента Права

Аспекты правовой защищенности врача и пациента

Права пациентов сформулированы в «Основных законодательствах РФ об охране здоровья граждан» Раздел VI, статьи 30, 31, 32, 61.

В процессе оказания медицинской помощи больному каждый врач берет на себя как моральную, так и юридическую ответственность за качество и последствия своих действий

В настоящее время в субъектах Российской Федерации сформированы региональные системы обеспечения и защиты прав граждан в сфере здоровья с участием органов исполнительной власти и государственного надзора, субъектов медицинского страхования, общественных организаций и объединений Утверждена статистическая форма ежегодной ведомственной отчетности «Анализ деятельности по защите прав пациентов в системе ОМС» Приказ Федерального фонда ОМС № 42 от 06. 05. 99 г.

В 1999 -2003 гг. только в территориальные фонды ОМС поступило свыше 4, 5 млн. заявлений и жалоб на некачественное предоставление медицинской помощи. Обоснованными в 1999 – 2003 гг. признано лишь 58, 7% жалоб, что свидетельствует не столько о беспочвенности претензий, сколько о неспособности (пока!) большинства населения правильно сформулировать и обосновать свои требования

Увеличение в 2003 году количества жалоб и исковых заявлений со стороны пациентов и тенденция к их росту обусловлены: Ø ухудшением качества медицинской помощи Ø внедрением рыночных отношений в медицинскую практику Ø активизацией адвокатских контор и юристов делающих «антимедицинский бизнес»

В 2003 г. из числа жалоб, признанных обоснованными: Ø 94, 2% разрешены во внесудебном порядке (в т. ч. 36, 1% - с материальным возмещением) Ø 5, 8% перешли в сферу судебных разбирательств (по 61% из них – иски удовлетворены)

При возбуждении уголовного или гражданского процесса, первой выдвигается и подвергается комплексной проверке версия о «врачебной ошибке» или «халатности»

Врачебная ошибка - это такое действие или бездействие врача, которое способствовало или -могло способствовать увеличению или -не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины.

Халатность в медицинской деятельности Ø Недостаточное обследование, невыполнение или некачественное выполнение специальных диагностических исследований Ø Недостаточная организация лечебного процесса (в т. ч. неиспользование современных лекарственных средств) Ø Несоблюдение и нарушение различных медицинских инструкций и стандартов

В настоящее время в Российской Федерации существует крайне незначительное количество утвержденных отраслевых стандартов (Протоколов ведения больных). Протоколы учитывают не только медицинские, но и правовые аспекты помощи, то есть содействуют созданию доказательной базы

В качестве доказательств по делу судами РФ признаются нормативные документы - постановления, приказы, инструкции, методические рекомендации и информационные письма, утвержденные только Правительством или Министерством здравоохранения РФ

Уголовно наказуемое действие (бездействие) Прямой умысел: Знает, Предвидит, Желает Умышленное Косвенный умысел: Знает, Предвидит Не желает, но относится безразлично; «авось» По неосторожности Легкомыслие: Знает, Предвидит, Не желает, но надеется на свои силы (знания), силы (знания) других Небрежность: Не знает, Не предвидит, Не желает, но должен знать и предвидеть

Гражданская ответственность для медицинского персонала может наступить вследствие недостоверной или недостаточной информации о медицинской услуге (ст. 732 ГК РФ) Пациент вправе потребовать полного возмещения убытков, а у медицинского учреждения приостанавливается или аннулируется лицензия на данный вид деятельности

При рассмотрении требований о возмещении убытков, причиненных недостоверной или недостаточной информацией об услуге, необходимо исходить из предположения об отсутствии у потребителя специальных познаний о свойствах и характеристиках услуги П. 4 ст. 12 Закона РФ «О защите прав потребителей»

«Важнейший элемент управления кожновенерологическим учреждением (КВУ) - это обеспечение при осуществлении медицинской деятельности контроля соответствия качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам)» (Постановление Правительства РФ от 22. 01. 2007 № 30 «Положение о лицензировании медицинской деятельности» , пп. 3, п. 5).

Выделяют три укрупненных объекта стандартизации: ресурсное обеспечение здравоохранения (требования к кадровым, материальным, финансовым, информационным ресурсам); процессы лечебно-диагностические, профилактические, реабилитационные, организационные, производственные технологии; эффективность (исходы заболеваний, социально - экономические показатели).

В 2007 г. Росздравнадзором в 12 субъектах РФ в 108 лечебно-профилактических учреждениях проведены комплексные плановые проверки по организации контроля качества медико-социальной помощи населению.

Выявлены следующие типичные недостатки: 1. Отсутствие уполномоченного (ответственного специалиста) по качеству в органе управления здравоохранением субъектов РФ. 2. 2. Отсутствие территориальных программ по улучшению качества и доступности медицинской помощи населению и оценке удовлетворенности населения медицинской помощью.

3. Недостаточная работа органа управления здравоохранением субъектов РФ по внедрению установленных федеральных стандартов в сфере здравоохранения и разработке региональных стандартов.

4. Недостаточный контроль исполнения приказа Минздравсоцразвития России от 14. 03. 2007 г. № 170 «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации» . 5. Низкое качество рассмотрения обращений граждан по вопросам качества лечебно-диагностических мероприятий.

Кроме того, были выявлены следующие недостатки при оказании платных медицинских услуг населению: 1. Отсутствие лицензии на медицинскую деятельность. 2. Отсутствие разрешения органов управления здравоохранением субъектов РФ на оказание платных медицинских услуг, а также контроля за их предоставлением.

3. Предоставление за плату медицинских услуг, которые гарантированы территориальными Программами государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению субъектов РФ.

4. Нарушения в оформлении предоставления платных услуг. 5. Отдельные нарушения при оформлении информационных стендов для потребителя.

Данные анализа жалоб и обращений граждан в Росздравнадзор в 2007 г. свидетельствуют, что из 14 564 поступивших писем жалобы на качество медицинской помощи содержались в 3667 обращениях, что составило 25, 2% от всех поступивших обращений.

Причем в структуре обращений жалоб на качество медицинской помощи было 1807 (49, 4 %), на качество лечения детей — 290 (7, 9 %), на требование платы за лечение в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) — 184 (5, 0 %).

В международной практике под качеством медицинской помощи понимают совокупность характеристик, подтверждающих соответствие сказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню развития медицинской науки и техники.

Важнейшими составляющими, обеспечивающими качество в здравоохранении, являются: лицензирование медицинской деятельности и лицензионный контроль. В соответствии с действующей нормативноправовой базой определены три уровня контроля качества медицинской помощи:

1 -й уровень - медицинское учреждение (организация самооценки); этот уровень, в свою очередь, имеет следующие подуровни: самоконтроль врача (0 -й подуровень), контроль на уровне заведующего отделением (1 -й подуровень), контроль на уровне заместителя главного врача по клинико-экспертной работе (2 -й подуровень), контроль на уровне врачебной комиссии КВУ (3 -й подуровень);

2 -й уровень - органы государственной власти субъектов РФ в области охраны здоровья граждан, вневедомственная экспертиза страховых организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования 3 -й уровень - Росздравнадзор и его территориальные управления

В Гражданском кодексе Российской Федерации действует принцип презумпции вины (ст. 401, 1064), и невиновность доказывает лицо, нарушившее обязательство.

В связи с этим врачебная документация должна включать документирование проведенных исследований и их результатов - подтверждение полноценной диагностики и ее интерпретация, документирование всех манипуляций, назначений, промежуточных осмотров и прочего, т. е. подтверждение выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур.

В связи с этим врачебная документация должна включать документирование проведенных исследований и их результатов - подтверждение полноценной диагностики и ее интерпретация, документирование всех манипуляций, назначений, промежуточных осмотров и прочего, т. е. подтверждение выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур.

Документирование информирования пациента - подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендации при выписке.

Принцип информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или клиническое исследование закреплен в законодательстве РФ, прежде всего в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, т. е. является не только этической, но и правовой основой деятельности врача.

В ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан сказано: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина» .

В ст. 31 уточняется понятие права граждан на информацию о состоянии здоровья: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения» .

Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Вопросы предоставления информации регулируются не только указанными отраслевыми нормативно-правовыми актами, но и гражданским законодательством РФ. Обязанность предоставления информации закреплена в Гражданском кодексе Российской Федерации, Федеральном законе «О защите прав потребителей» .

По общему правилу гражданско-правовая ответственность не может наступать при отсутствии вины причинителя вреда, однако независимо от вины причинителя вреда возмещается вред жизни и здоровью гражданина вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней (ст. 1095 ГК РФ), если причинитель вреда (врач, ЛПУ) не докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования товаром или результатами услуги.

Таким образом, недостоверность или недостаточность информации о медицинской услуге - условие объективного вменения вины медицинским работникам причинении вреда жизни и здоровью пациента при медицинском вмешательстве.

В Федеральном законе «О лекарственных средствах» указывается, что пациент должен быть информирован о лекарственном средстве; об ожидаемой эффективности; о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента; о действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья; об условиях страхования здоровья пациента.

Информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство всегда должно оформляться исключительно в письменной форме, с подписями врача, предоставившего информацию, и пациента. Только в таком случае при возникновении конфликта можно будет дать объективную оценку объему предоставленной информации.

Часть информации для облегчения работы врача может быть представлена в типовой форме ИДС, но все особенности именно данного медицинского вмешательства с учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента необходимо дополнительно фиксировать документально.

До настоящего времени федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим реализацию государственной политики и нормативноправовое регулирование в сфере здравоохранения, не разработана и не утверждена типовая форма ИДС. Кроме того, решение проблемы ИДС зависит от уровня правового сознания как пациента, так и медицинских работников.

Данные обстоятельства побудили провести социологическое исследование среди врачей и пациентов. Основные задачи исследования изучение уровня информированности работников здравоохранения о правах пациентов и о проблеме ИДС; изучение информированности пациентов о своих правах, обязанностях работников здравоохранения и проблеме ИДС с целью разработки и последующего практического использования в КВУ типовой формы ИДС в ходе исследования.

Проведено анкетирование 122 врачей и 265 пациентов КВД из 11 регионов РФ. Анализ полученных сведений показал, что 67, 2 % врачей согласие на медицинское вмешательство от пациентов получают всегда; 31, 1 % врачей согласие получают, но не всегда, и лишь 1, 7% такового не получают.

При этом всегда фиксируют письменно данное согласие лишь 39, 3 % опрошенных, фиксируют не всегда - 31, 3%, вообще не заполняют данную форму - 29, 6 % опрошенных.

На вопрос о том, с какого возраста необходимо получать ИДС у пациента, лишь 11, 5 % ответили правильно - с 15 лет. Обращает внимание отсутствие знаний у всех опрошенных о случаях, предусмотренных законодательством РФ, в которых медицинская помощь может оказываться без согласия граждан.

Мнение самих врачей о том, какой порядок оформления согласия должен быть, следующее: 88, 5 % считают правильным оформление ИДС письменно, 5 % считают приемлемой устную форму согласия, 6, 5 % затруднились с ответом.

При выявлении проблем, возникающих при заполнении ИДС, 45, 9 % опрошенных отметили трудности общения с пациентом, 41, 0% - недостаток правовых знаний и 29, 5 % - дефицит времени. При самооценке правовых знаний врачом 27, 9 % опрошенных оценили свои знания как достаточные, 55, 7 % - как недостаточно полные и 16, 4 % сочли свой уровень правовых знаний низким.

На вопрос о том, знают ли пациенты о своих правах, в том числе на ИДС, при оказании медицинской помощи, утвердительно ответили 18 % респондентов. На вопрос о желании знать о состоянии своего здоровья, о результатах проведенного обследования, о методах лечения 87 % респондентов ответили уверенно утвердительно.

На вопрос о том, объясняют ли пациентам все, что они желают знать о состоянии их здоровья, о результатах обследования, о возможных методах лечения и связанном с ними риске, утвердительно ответили 33% опрошенных; 28 % респондентов ответили «скорее да, чем нет» , 33 % ответили «скорее нет, чем да» ; 6 % респондентов ответили отрицательно.

На вопрос, давали ли они согласие на госпитализацию, обследование, лечение и в какой форме: 17 % респондентов ответили, что давали согласие в письменной форме; 63 % респондентов ответили, что давали согласие в устной форме, а 20 % опрошенных отметили, что не давали согласие на госпитализацию, обследование и лечение ни в какой форме.

Полученные результаты свидетельствуют о низком уровне правовых знаний по проблемам ИДС как у медицинских работников, так и у пациентов и диктуют необходимость разработки типовой формы ИДС.

Пока такая форма не разработана на федеральном уровне, это можно сделать на уровне органов управления здравоохранением субъекта РФ и, безусловно, на уровне конкретного KBД.

ИДС должно оформляться документально и содержать следующие сведения: о состоянии здоровья больного (его заболевании, результатах обследования, прогнозе заболевания, возможных осложнениях заболевания, включая отдаленные последствия); медицинских технологиях и рисках, связанных с их использованием.

Возможных вариантах медицинского вмешательства, его результатах и последствиях, включая отдаленные последствия; о правах и обязанностях пациента, находящегося в поликлинике (стационаре) КВУ; об организации и персонале, осуществляющем медицинское вмешательство.

«Пациенту гарантировано право на добровольное и информированное* согласие на медицинское вмешательство» (статья 32) *Информированное согласие подразумевает, что врач сообщает о всех особенностях предполагаемых манипуляций и назначений и их осложнениях и последствиях. Получение пациентом согласия на медицинское вмешательство оформляется в медицинской документации и подписывается пациентом, либо его законным представителем и лечащим врачом Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22. 07. 1993 г. № 5487 -1 Письмо МЗ РФ и ФФОМС № 5460/30 -3 от 29. 10. 1999 г.

Медицинское вмешательство любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту

Выполняют ли врачи правила информированного согласия? При назначении антимикотика определяющими врачи назвали: ü 49% - цена препарата ü 32% - данные об эффективности ü 9% - собственный опыт ü 7% - данные о безопасности и переносимости ü 3% - затруднились с ответом

Среди врачей, ориентирующихся преимущественно на стоимость лечения: ü 64% - не советовались с пациентами, а самостоятельно (по внешнему виду, месту работы и т. д. ) сделали вывод о неспособности последнего приобретать пусть и эффективные, но дорогие препараты ü 32% - получили просьбу пациентов подобрать более доступное лечение ü 4% - затруднились с ответом

Информацию об эффективности, безопасности и переносимости антимикотических препаратов врачи получали: ü 57% - Из рекламной продукции фармацевтических компаний и от представителей компаний ü 24% - На конференциях, совещаниях, симпозиумах, заседаниях медицинских обществ ü 13% - Из печатных изданий (тезисы конференций, журнальные статьи и др. ) ü 5% - Затруднились с ответом ü 1% - Из нормативных и методических документов (инструкции, рекомендации, пособия для врачей)

В статьях 43 и 44 Закона «О лекарственных средствах» и в Законе «О рекламе» приводится исчерпывающий список инструментов рекламы, которые могут быть использованы для представления информации о лекарственных препаратах рецептурного отпуска. Это «монографии, справочники, научные статьи и тезисы, доклады на конференциях, а также инструкции и методические материалы, утвержденные и изданные по установленной форме»

« …. Производители препаратов - генериков зачастую Используют в рекламных целях данные об эффективности и частоте побочных эффектов, Полученные в клинических испытаниях брендов, что на самом деле не соответствует действительности» Из Отчета за 2003 год Министерства по антимонопольной политике РФ

В проекте Федерального закона «О здравоохранении в РФ» (п. 1, ст. 120) указано, что медицинские работники имеют право на «страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или легкомысленным выполнением ими профессиональных обязанностей»

«Прав тот, кто смог защитить свои права» .

Медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы или по иным основаниям, предусмотренным законом (в том числе по вине пациента)

Ненадлежащее оформление первичной документации оценивается Российскими судами при вынесении решений в пользу пациентов Ø Несодержательные дневниковые записи в т. ч. не отражающие сути – «status iden» и без подписи врача – являются основанием считать, что больной врачом не осматривался Ø При нарушении хронологии дневниковых записей рассматривается вероятность «дописок» (ст. УК РФ «служебный подлог» )

Защищенная врачебная документация должна включать: Øдокументирование проведенных исследований и их результатов – подтверждение полноценной диагностики Ø документирование всех манипуляций, назначений, промежуточных осмотров и пр. - подтверждение выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур; Ø документирование информирования пациента подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций при выписке

Бланк 1. Заполняется и вклеивается в историю болезни (амбулаторную карту) до начала лечения Я, _____________ получил подробное разъяснение по поводу диагноза, особенностей течения моего заболевания, вероятной длительности лечения и прогнозу (вероятность успешного исхода и исхода при отказе от лечения). Мне даны полные разъяснения по плану обследования и лечения (разъяснены возможные варианты медицинского вмешательства, связанные с ними риски и их последствия). Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных препаратов (например, для лечения простуды, гриппа, головной боли и т. п. ). Я извещен, что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препарата, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Я получил информацию об альтернативных методах лечения и имел возможность задать любые интересующие вопросы касательно заболевания и лечения, получил на них удовлетворительные ответы. С предложенным планом обследования и лечения согласен. От предложенного плана обследования и лечения отказался. (не нужное зачеркнуть) «_____» ______200 __ г. ______________________ ( подпись пациента или его законного представителя) ________________ (печать и подпись лечащего врача) · Примечание: при этом предлагаемый план обследования и лечения в любом случае ( «согласен» , «отказался» ) должен быть расписан врачом в первичном медицинском документа.

Бланк 2. В обязательном порядке вклеивается в историю болезни (амбулаторную карту) после выписного эпикриза Мне, _______________предоставлена подробная информация о результатах проведенного обследования и лечения. Все положения врачом разъяснены и понятны. Я получил информацию, что и под чьим контролем должен делать после выписки. «_____» ______200 __ г. ____________________ (подпись пациента или его законного представителя) ____________________ (печать и подпись лечащего врача)

Основные «факторы гарантии» от предъявления исковых заявлений: Ø соответствие действий врача отраслевым стандартам (протоколам ведения больных) Ø получение информированного согласия пациента Ø предупреждение необоснованных ожиданий пациентов Ø документальное подтверждение всех медицинских вмешательств Ø организация в учреждении системы контроля и управления качеством медицинской помощи