ASMA PADA ANAK Lucy Landia Retno Asih Deddy

ASMA PADA ANAK Lucy Landia, Retno Asih, Deddy I, Makmuri MS Divisi Respirologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Dr. Soetomo/ FK Unair Surabaya

Pedoman Nasional Asma Anak 2004 : ASMA : Wheezing dan / atau batuk dengan karakteristik sbb : timbul secara episodik dan / atau kronik, cenderung pada malam hari / dini hari (nokturnal), musiman, adanya faktor pencetus diantaranya aktivitas fisik, dan bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan, serta adanya riwayat asma atau atopik lain pada pasien/keluarganya sedangkan sebab– sebab lain sudah disingkirkan.

Apakah setiap mengi pasti ASMA ?

Etiologi wheezing pada bayi & anak Kelainan kongenital Trakeomalasia Aspirasi benda asing GERD Fibrosis Kistik Bronkiolitis Asma/ Alergi Gagal Jantung 4

Kapan curiga asma ? BATUK dan/atau WHEEZING (MENGI): ØBerulang ØMalam hari ØMusiman ØPencetus ØReversibel dengan atau tanpa obat ØRiwayat alergi / atopi baik pada pasien atau keluarga

Patogenesis Asma Alergen Sensitisasi (degranulasi sel mast, basofil, limfosit T) Mediator & Sitokin (Leukotrien C 4, Prostaglandin D 2, tromboksan, triptase) Reaksi Asma Segera ( RAS ) Bronkokonstriksi Kongesti pembuluh Akumulasi Darah, edema eosinofil Harrison 15 th edition Sekresi Mukus Gangguan transport mukosilier 6

Lanjutan…… Stlh 6 - 8 jam Patogenesis Asma Akibat Sitokin IL 3, 4, GMCSF, akan mengaktifkan Eosinofil, Platelet, PMN, Limfosit Mediator & Sitokin (LTC 4, ECP, MBP, IL 8, RANTES) Reaksi Asma Lambat (RAL) Mempertahankan proses inflamasi Harrison 15 th edition Kerusakan epitel saluran napas, remodeling 7

Sumber : EPR Full report. "Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR 3 3 2007)". Bethesda, MD: U. S. Department of Health and Human Services; National Institutes of Health; National 8 Heart, Lung, and Blood Institute; National Asthma Education and Prevention Program, 2007

reaksi inflamasi alergi pada asma 9 Sumber : Busse WW, Rosenwasser LJ. Mechanism of asthma. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 799 -804.

Patofisiologi Serangan Asma Pencetus Br. konstriksi, edema, hipersekresi Obstruksi jalan napas Ventilasi tak seragam Ventilasi-perfusi tidak padu padan Atelektasis Surfaktan v. konstriksi pulmonal Asidosis Hiperinflasi paru Gangguan compliance Hipoventilasi alveolus Kerja napas Pa. CO 2 Pa. O 2

PARADIGMA ASMA Lama Alergi • Bronkokonstriksi dan hiperreaktifitas saluran napas • Paparan alergen hirupan terbukti mencetuskan gejala asma • Predisposisi genetik, paparan alergen dan faktor lingkungan • Azas keseimbangan Th 1/Th 2 • Asma terkontrol dengan anti-inflamasi dan bronkodilator Disfungsi • Asma refrakter kortikosteriod adanya kerusakan jaringan dan remodelling pada saluran pernafasan Epitel • Proses inflamasi, disfungsi epitel dan remodelling saluran pernafasan, dipengaruhi faktor herediter dan lingkungan, berperan dalam terjadinya Stres stres oksidatif pada patogenesis asma Oksidatif 11

Hipotesis yang terkait dengan asma n Hygienic n Teori theory keseimbangan Th 1 dan Th 2 12

Melbourne Asthma Study data (1964 -1999), Smart et al. , JACI 2003 13

Faktor Genetik • Diakui faktor genetik memegang peranan penting pada asma • Tidak didapatkan pola tertentu pada proses penurunan (hukum Mendel klasik) Holberg CJ. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 140 -50 Martinez FD. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: S 117 -22 14

Faktor pencetus asma berdasarkan usia Faktor pencetus Infancy Early Childhood Later Childhood Infeksi nafas ++++ +(+) Early to middle adulthood +++ Bahan alergen : - makanan - debu rumah - hirupan luar rmh (berhub musim) + + + ++ (+) +++ +++ Bahan iritan + ++ ++ ++ Latihan fisik (+) ++ ++ Aspirin dan NSAID lain ? ? (+) + Faktor emosi (+) (+) saluran 16

Alergen Aeroalergen Terutama : House Dust Mite Peran protease (serine dan cystein) penting • Perangsang produksi mediator inflamasi • Perangsang produksi sitokin dan epitel • Mengaktivasi eosinofil • Merusak barier epitel (Tight junction) Miike S. JACI 2003; 111: 704 -13 17

Gambar Tungau debu rumah 18

Polusi udara • Asap rokok • Asap mobil • Asap pabrik, dll Oksidan n n Merusak epitel Meningkatkan IL-8, GMCSF Bucchieri F. Am J Respir Cell Moll Biol 2002; 27: 179 -85 Bayram H. Clin Exp Allergy 2002; 32: 1289 -92 19 Bayram H. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 218: 441 -7

Infeksi Pengaruh infeksi dapat berdampak positif atau negatif • Infeksi RSV dan parainfluenza virus tipe 3 negatif Frick OL. JACI 1979; . . . : 228 -41 Sigurs N. Paediatr Respir Rev 2002; 3: 177 -83 • Endotoxin, Measles, hepatitis A positif Riedler J. Lancet 2001; 358: 1129 -33 Martinez FD. Lancet 1999; 354(suppl 2): SII 12 -5 • Tergantung : Waktu, dosis, dan lama pemaparan Liu A. JACI 2002; 109: 379 -92 20

Acute Inflammation Chronic Inflammation Airway Remodelling Physiological parameters Airway narrowing Bronchial hyperreactivity Fixed airway obstruction Clinical parameters • symptoms • exacerbations 21

DIAGNOSIS ASMA n Anamnesa : Wheezing berulang dan / atau BKB Pemeriksaan fisik n PEFR atau FEV 1 melihat : variabilitas, n reversibilitas, hiperreaktivitas n n n Foto dada, Foto sinus Tes Imunologi Tes TUBERKULIN 22

Peak Flow Meter What does the Peak Flow Meter measure? • Peak airflow (in liters/minute) • Provides a reflection of the degree of bronchoconstriction 23

Pembagian asma n Derajat penyakit Ø Asma Episodik Jarang Ø Asma Episodik Sering Ø Asma Persisten n Derajat Serangan Ø Ringan Ø Sedang Ø Berat Ø Ancaman nafas henti 24

Penilaian beratnya serangan asma Parameter klinis, fgs paru, lab Serangan ringan Serangan sedang Serangan berat Ancaman henti nafas Aktivitas Berjalan Bayi : menangis keras Berbicara Bayi : tangis pendek dan lemas Kesulitan makan Istirahat Bayi : berhenti makan - Bicara Kalimat Kata-kata - Posisi Bisa berbaring Penggalan kalimat Lebih suka duduk Duduk, topang tangan Kesadaran Mungkin teragitasi Tidak ada Biasanya teragitasi Ada Kebingungan Nyaring, epanjang s ekspirasi inspirasi Sedang Sangat nyaring, terdengan tanpa stetoskop Berat Sulit/Tidak terdengan Sesak nafas Sedang, sering, hanya pada akhir Minimal Otot bantu nafas Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradok thorako-abdominal Retraksi Dangkal, retraksi interkostal Sedang, ditambah retraksi suprasternal Dalam, ditambah nafas cuping hidung Dangkal/hilang Sianosis Mengi - 25

penilaian beratnya serangan asma Laju nafas Meningkat ++ Menurun Takikardi Bradikardi Ada (> 20 mm. Hg) Tidak ada Tanda kelelahan otot nafas Pedoman nilai baku laju nafas pada anak sadar Laju nadi Normal Takikardi Pedoman nilai baku laju nadi pada anak Pulsus paradoksus Tidak ada (< 10 mm. Hg) Ada (10– 20 mm. Hg) PEFR atau FEV 1 - Pra bronkodilator - Paska bronkodilator % nilai dugaan/% nilai terbaik > 60 % > 80 % 40 – 60 % 60 – 80 % < 40 % < 60 % Sa O 2 > 95 % 91 – 95 % 90 % Pa. O 2 Normal > 60 mm. Hg < 60 mm. Hg Pa CO 2 < 45 mm. Hg > 45 mm. Hg

Modifikasi Skor Sesak (Bentur) Score Heart Rate Respiratory rate Wheezing Accessories muscle used 0 << 120 110 < 40 < 30 None and well None 1 111 – 130 121 – 140 141 – 131 - 150 160 40 -– 50 31 45 End expiratory only Mild 46 – 60 51 - 60 Entire expiration + inspiration stetoscope only Moderate > 160 > 150 > 60 Loud wheez audible without stetoscope (or silent chest in the presence of tachypnea Severe with nasal flare 2 3 Score Total score Kriteria skor Bentur : - Serangan ringan < 5 - Serangan sedang 5 -9 - Serangan berat 10 - 12

Derajat penyakit asma Parameter klinis, kebutuhan obat, dan faal paru Asma episodik jarang Asma episodik sering Asma persisten Frekuensi serangan < 1 x /bulan > 1 x /bulan Sering Lama serangan < 1 minggu Hampir sepanjang tahun tidak ada remisi Diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu Pemeriksaan fisis di luar serangan Normal Obat pengendali Tidak perlu Mungkin terganggu Tidak pernah normal Perlu, steroid Uji Faal paru PEF/FEV 1 >80% PEF/FEV 1 60 -80% PEF/FEV 1 <60% (di luar serangan) Variabilitas faal paru (bila ada serangan) >15% > 30% > 50% 28

Setiap pasien asma n Harus ada klasifikasi derajat penyakit dan derajat serangan misal: Ø Ø Ø Asma episodik jarang di luar serangan Asma episodik jarang dengan serangan sedang Asma episodik sering dengan serangan berat Asma episodik sering di luar serangan Asma persisten dengan serangan berat Derajat penyakit tidak bergantung derajat serangan 29

Tatalaksana di RS n n n Nilai prediksi derajat serangan Nebulisasi ß-agonis, selang 20 menit Nebulisasi ketiga: tambahkan antikolinergik Serangan berat: langsung tambah antikolinergik Bila tidak ada nebulizer: Ø Ø MDI dengan Spacer Adrenalin SC, masih sering dipakai 30

TATALAKSANA SERANGAN ASMA RINGAN Nebulisasi salbutamol Observasi 1 -2 jam PULANG Obat rutin, reliever dan/atau controller PNAA, 2002 SEDANG RRS O 2, IVFD Nebulisasi Salb + Ipr Br Steroid oral BERAT • O 2, steroid • Nebulisa si • Hidrasi 31 • Aminofilin

Tatalaksana Asma Penghindaran alergen Farmakoterapi COSTS Pendidikan Pasien CAM

IMUNOTERAPI PROBIOTIK ANTIHISTAMIN KORTIKOSTEROID SIMPTOMATIK JENIS DAN TARGET TERAPI

OBAT ASMA PENGENDALI § ICS / Oral Steroid § Agonisß 2 Long acting § Antileukotrien § Teofilin Sustained Release § Sod. Kromoglikat PEREDA § Agonisß 2 short acting § Steroid sistemik § Antikolinergik § Teofilin short acting 34

Obat Serangan Asma Pereda: • Short acting 2 agonists Salbutamol( albuterol), Procaterol, Terbutalin, Fenoterol • Anti-cholinergics Ipratropium bromide • Xanthines Aminophylline , Theophylline • Adrenaline

Longterm management Low dose steroid Medium dose steroid Low dose steroid + LABA Low dose steroid + ALTR Low dose steroid +TSR High dose steroid Medium dose steroid + LABA Medium dose steroid + ALTR Medium dose steroid + TSR ORAL STEROID

Nebuliser • Untuk orang tua • Untuk anak-anak • Untuk bayi • Penderita di ICU 37

38

Babyhaler Volumatic 39

Kasus

Anak D, ♀, 5 tahun, 12 kg KU : sesak napas q Sesak 1 hari SMRS. Sejak 3 bulan terakhir, hampir tiap hari anak sesak q Batuk lama & berulang sejak 2 tahun q Tidur & aktivitas sangat terganggu q BB turun 3 kg dalam satu tahun terakhir q Riwayat demam lama disangkal q Riwayat kontak penderita batuk lama : (-) q Riwayat atopi : ibu asma (+), pasien pernah eczema 41

Pemeriksaan Fisik q Kesadaran anak apatis q Nadi 140 x/menit, frekuensi nafas : 58 x/menit, ekspirium memanjang, suhu aksila : 37, 5 o. C q Status Gizi kurang q Alergic shinner (+) q Retraksi (+) interkostal, subkostal, suprasternal q Tidak terdengar wheezing maupun ronki di kedua lapangan paru 42

Laboratorium Hb : 12 g/d. L WBC Hct : 4020 /mm 3 : 35, 3% Trombosit : 202. 000/mm 3 Hitung jenis LED : 4/1/37/54/4 : 30 mm/jam Uji Tuberkulin Diameter tranversal : indurasi 7 mm 43

Foto polos dada 44

Modifikasi Skor Sesak (Bentur) Score Heart Rate Respiratory rate Wheezing Accessories muscle used 0 << 120 110 < 40 < 30 None and well None 1 111 – 130 121 – 140 141 – 131 - 150 160 40 -– 50 31 45 End expiratory only Mild 46 – 60 51 - 60 Entire expiration + inspiration stetoscope only Moderate > 160 > 150 > 60 Loud wheez audible without stetoscope (or silent chest in the presence of tachypnea Severe with nasal flare 2 3 Score Total score Kriteria skor Bentur : - Serangan ringan < 5 - Serangan sedang 5 -9 - Serangan berat 10 - 12

Derajat penyakit asma Parameter klinis, kebutuhan obat, dan faal paru Asma episodik jarang Asma episodik sering Asma persisten Frekuensi serangan < 1 x /bulan > 1 x /bulan Sering Lama serangan < 1 minggu Hampir sepanjang tahun tidak ada remisi Diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam Sering terganggu Sangat terganggu Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Pemeriksaan fisis di luar serangan Normal Obat pengendali Tidak perlu Perlu, steroid Uji Faal paru (di luar serangan) PEF/FEV 1 >80% PEF/FEV 1 60 -80% PEF/FEV 1 <60% Variabilitas faal paru (bila ada serangan) >15% > 30% > 50% Mungkin terganggu Tidak pernah normal

Diagnosis ?

Diagnosis : Asma persisten, serangan berat

ASMA : DAHULU DAN SEKARANG HIPERREAKTIVITAS INFLAMASI KRONIS, BRONKUS, INFLAMASI AKUT, REMODELING, PROSES SEKUENSIAL PROSES PARALEL DIOBATI + DIKENDALIKAN ( CONTROLLER, IMUNOTERAPI ) OBAT ORAL, INJEKSI OBAT INHALASI, INJEKSI, ORAL AVOIDANCE + FAMILY EDUCATION Terapi Inhalasi : Harus Dikenal !!! 49

Wheezing prevalence Transient Wheezers 0 Asthma Low LFT at birth Non-Atopic Wheezers Recurrent wheeze • Major : • Atopic dermatitis • Parental asthma • Minor • Hypereosinophyl Post • Wheezing apart from colds RSV • Allergic rhinitis • Asthma: if • 2 major and/or • 1 major 3 minor +2 Age (years) BHR of atopic asthma 6 11 Hypothetical peak prevalence by age for the 3 different wheezing phenotypes. The prevalence for each age interval should be the area under the curve. This does not imply that the groups are exclusive. Taussig LM, et al. JACI 2003; 111: 661 -675

11122 K 51