Ашхацава Т И Этиология Воспалительные или дегенеративные

Ашхацава Т. И.

Этиология Воспалительные или дегенеративные изменения в СА узле и окружающей его ткани - Ревматизм - Повышенный тонус n. vagus - ИБС - Вирусные миокардиты - Пороки сердца (АК и МК) - Опухоли - Травмы - Врожденная кардиомегалия - Передозировка лекарственными препаратами ( сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция) - СА врожденная

Классификация 3 степень 1 степень 2 степень 1 тип 2 тип Механизмы 1) 2) 3) 4) Импульс не образуется в СА узле Импульс имеет малую силу Импульс блокируется в окружающей узел ткани предсердий Предсердия не воспринимают импульс

-Замедление проведения импульса от синусового узла к миокарду предсердий Клиника -Жалобы отсутствуют Диагностика - Не фиксируется при снятии ЭКГ - Внутрисердченая ЭКГ ( PQ> 0, 2 сек) Лечение Тактика лечения напрямую зависит от наличия и характера имеющегося у пациента заболевания, а также динамики клинического течения СА блокады 1 степени. Частичная кратковременная блокада не требует лечения.

-Импульс из синусового узла периодически не проводится к предсердиям и выпадают зубцы P со следующими за ними комплексами QRS 1 тип Укорочение PP от цикла к циклу - Пауза (по продолжительности меньше 2 интервалов PP) - Первыи после паузы PP самыи продолжительныи 2 тип Паузы равны двум интервалам PP, если выпадает 1 комплекс PQRST - Паузы кратны интервалу PP (больше в 3 и более раз), если выпадает более одного комплекса PQRST - На ЭКГ картина может наблюдаться синусовои брадикардии с выскальзывающими комплексами

Диагностика 1) ЭКГ 2) ЭФИ -ВСАП -ВВСУ 1) Холтеровское мониторирование

Предсердия либо вовсе не возбуждаются , либо возбуждаются ретроградно -Проявляется отсутствием на ЭКГ и ЧПЭГ комплексов PQRST (асистолией) и регистрацией изолинии. -Асистолия продолжается до тех пор, пока не начнёт действовать водитель ритма ІІ или ІІІ порядка (из предсердий, атриовентрикулярного соединения или из желудочков), что приводит к возникновению эктопического замещающего (ускользающего, выскальзывающего) ритма с отсутствием нормальной Р-волны. - На ЭКГ и ЧП ЭКГ часто определяются признаки ретроградного возбуждения предсердий.

Диагностика 1) ЭКГ 2) ЭФИ -ВСАП -ВВСУ 1) Холтеровское мониторирование

Лечение направлено на основное заболевание. Медикаментозная терапия включает атропин (0, 1%-ный раствор п/к или перорально до 1, 5 - 2 мл в сутки), алупент (0, 02 - 6 -8 раз в сутки), изадрин (0, 005 -5 -6 раз в сутки). -Больным с наклонностью к синкопальным состояниям показана имплантация искусственного водителя ритма (СА- блокада 2 степени 2 типа и 3 степени)

Замедление или прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам на уровне АВ-соединения Этиология Первичное поражение • ИБС (часто при остром заднем ИМ). • Инфильтративные заболевания миокарда. • Миокардиты. • Кардиомиопатии. • Клапанные пороки сердца. • Травма сердца. • Отравления. • Прием определенных ЛС. • Дегенеративные изменения в синусовом узле (возможно, генетически обусловленные). Вторичное поражение • Ваготоническая дисфункция. Классификация - АВ -блокада 1 степени АВ -блокада 2 степени Тип Мобитц 1 Тип Мобитц 2 АВ -блокада 3 степени

-Замедление АВ-проведения Клиника -Нет проявлений Диагностика -ЭКГ ( интервал P-R более 200 мс) Лечение -Не требует лечения

Отсутствие проведения одного и более предсердных импульсов к желудочкам Мобитц 1 -Прогрессирующее удлинение интервала P-Q, вплоть до выпадения очередного комплекса QRS. Такие циклы повторяются и носят название периодики Самойлова-Венкебаха . -Редко переходит в полную блокаду (только при инфаркте миокарда) -Локализация: АВ-узел (проксимальная блокада) Клиника : нет значительных гемодинамических нарушений . 1 тон ослаблен. Мобитц 2 -Периодические выпадения комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала PQ. -Часто переходит в полную блокаду -Локализация : пучок Гиса или область его разветвления (дистальная блокада) Клиника: головокружение, потемнение в глазах , слабость , синкопе.

Диагностика 1) ЭКГ 2) ЭФИ Измерение основных интервалов A-H (предсердияпучок Гиса) и H-V (пучок Гиса. Желудочки) Норма : A-H : 10 -125 мс H-V : 35 -55 мс 3) Холтеровское мониторирование (позволяет определить связь между симптомами, наблюдающимися у пациента и изменениями на ЭКГ. Например, возникновение обмороков при возникновении АВ-блокады с выраженной брадикардией)

Полная диссоциация работы предсердий и желудочков , имеющих каждый свой ритм (Полная АВ- блокада) Водитель ритма : СА узел и Волокна Пуркинье. Клиника : - Синдром Морганьи-Адамса-Стокса Синкопэ Головокружение СН

Диагностика 1) ЭКГ - Полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов (атриовентрикулярная диссоциация). -Интервалы P-P и R-R постоянны, но R-R больше, чем P-P. - Число желудочковых сокращении колеблется от 40 до 60 в минуту. - Комплексы QRS узкие (При проксимальнои форме АВ-блокады 3 степени эктопическии водитель ритма расположен в АВ-соединении ниже места блокады). -Желудочковые комплексы QRS уширены и деформированы (При дистальнои (трифасцикулярнои ) форме АВ-блокады 3 степени источник эктопического ритма желудочков расположен в однои из ветвеи ножек пучка Гиса).

2) ЭФИ Измерение основных интервалов A-H (предсердия-пучок Гиса) и H-V (пучок Гиса. Желудочки) Норма : A-H : 10 -125 мс H-V : 35 -55 мс 3) Холтеровское мониторирование

Лечебная тактика при атриовентрикулярной блокаде так же зависит от ее типа и степени выраженности. - При АВ-блокаде 1 -й степени и 2 -й степени типа Мобитц I лечения не требуется. - При АВ-блокаде 2 -й степени типа Мобитц II и полной АВ-блокаде обычно показана постоянная ЭКС. 

Медикаментозное лечение используется только в ожидании ЭКС, в качестве самостоятельной меры оно не применяется. 


Показания - Хроническая АВ-блокада 3 или 2 степени (Мобитц 1 или 2) - АВ-блокада 3 или 2 степени (Мобитц 1 или 2) после катетерной абляции АВ-соединения - После хирургического вмешательства на клапанах сердца , если блокада не разрешается - Нейромышечные заболевания (миотоническая мышечная дистрофия , синдром Кернса-Сэйра) с АВ-блокадой 3 и 2 степени - При обмороках , возникающих либо спонтанно , либо во время ЭФИ.

Кардиостимуляторы однокамерные двухкамерные трехкамерные

Классификация кардиостимуляторов NBG код Первая буква обозначает стимулируемую (-ые) камеру (-ы) сердца (A - предсердие, V - желудочек, D – обе). -Вторая буква - воспринимающую (-ие) камеру (-ы) - Третья буква - ответ кардиостимулятора на восприятие (T - триггер (запуск); I - подавление; D - обе функции). -Четвертая буква обзначает наличие (R) или отсутствие (О) частотно-адаптивного механизма , который модулирует ЧСС независимо от внутренней активности сердца. -Пятая буква –обозначение наличие мультисайтовой стимуляции в предсердиях (А), Желудочках (V) , в предсердиях и желудочках (D) , ни в предсердиях , ни в желудочках (О).

Имплантация кардиостимулятора -Электроды внедряют в Vena cephalica -Кардиостимулятор помещают в подкожный карман ( передняя верхняя часть грудной стенки над большой грудной мышцей) -Обязательная рентгенография грудной клетки -Проведение электрофизиологических измерений : 1) Определение порога предсердной и желудочковой стимуляции 2) Определение амплитуды собственной Pволны при предсердной стимуляции и комплекса QRS при желудочковой стимуляции 3) Измерение сопротивление электрода 4) Оценка экстракардиальной ЭКС