Асфиксия новорожденных Профессор В А Суринов Терминология

Асфиксия новорожденных Профессор В. А. Суринов

Терминология • Асфиксия новорожденного – представляет собой синдром, характеризующийся отсутствием эффективности газообмена в легких сразу после рождения, неспособностью самостоятельно дышать при наличии сердцебиения и/или других признаков живорожденности (спонтанное движение мышц или пульсация пуповины)

Классификация асфиксии • По течению различают: А) острую асфиксию, являющуюся проявлением интранатальной гипоксии; Б) хроническую асфиксию, развившуюся на фоне хронической внутриутробной антенатальной гипоксии; • По тяжести: - Средняя и умеренная асфиксия при рождении (нормальное дыхание в течение первой минуты после рождения не установилось, но частота сердцебиений составляет 100 уд/мин или более, выявляется незначительный мышечный тонус, незначительный ответ на раздражение; оценка по шкале Апгар 4 -7 баллов через 1 мин после рождения; по старой классификации эта тяжесть оценивалась как «синяя асфиксия» );

Продолжение классификации • По тяжести: - Тяжелая асфиксия при рождении (пульс при рождении менее 100 уд/мин, замедляющийся или устойчивый, дыхание отсутствует или затруднено, кожа бледная, мышцы атоничны). Асфиксия с оценкой по шкале Апгар 0 -3 балла через 1 мин после рождения; по старой классификации это расценивалось как «белая асфиксия» .

ЭТИОЛОГИЯ АСФИКСИИ • Нарушение пуповинного кровотока; • Нарушение плацентарного газообмена; • Недостаточная гемоперфузия материнской части плаценты; • Нарушение оксигенации крови матери; • Нарушение ранней неонатальной адаптации с неспособностью осуществить успешный переход от плодного к постнатальному кровообращению

Шкала Апгар Симптом Оценка в баллах 0 баллов 1 балл 2 балла Пульс Отсутствует Менее 100 Более 100 Дыхание Отсутствует Брадипноэ или нерегулярное дыхание Нормальное дыхание и громкий крик Мышечный тонус Конечности свисают Отмечается некоторое сгибание конечностей Отмечаются активные движения в конечностях Рефлекторная возбудимость (реакция на носовой катетер, раздражение подошв) Не реагирует Гримаса Кашель, чихание, крик Окраска кожи Генерализованные бледность или цианоз Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз) Розовая окраска всего тела и конечностей

Клиническая оценка по шкале Апгар • Оценка проводится дважды: - Через 1 мин и через 5 мин после рождения. К моменту рождения у здоровых новорожденных должно быть 7 -10 баллов по шкале Апгар. - Легкую асфиксию можно не оценивать (баллы по шкале Апгар как у здоровых или на нижних границах); - Среднетяжелая асфиксия: оценка на 1 -й мин составляет 4 -6 баллов и к 5 -й мин не достигает 7 б. - Тяжелая асфиксия: диагностируют у ребенка, имеющего оценку до 3 баллов включительно через 1 мин и менее 3 баллов (повторно) ч/з 5 мин

Клиника асфиксии средней тяжести • Ребенок рождается с апноэ или с единичными вдохами (гаспами), с частотой сердцебиений до 90 -160 ударов/мин, со сниженным мышечным тонусом и рефлекторным ответом на назофаренгиальный катетер, с выраженным цианозом (синяя асфиксия). Общее состояние оценивается как тяжелое или средней тяжести. В первые минуты жизни ребенок вял, быстро охлаждается, слабо реагирует на осмотр и раздражения. Спонтанная двигательная активность низкая. Физиологические рефлексы угнетены. При аускультации сердца часто выявляют тахикардию, приглушенность тонов, акцент 2 тона над легочной артерией. Дыхание нередко с участием вспомогательной мускулатуры, аускультативно выслушивается ослабленное, с обилием сухих и разнокалиберных влажных хрипов.

Клиника тяжелой асфиксии • Характеризуется наличием при рождении признаков 2 -ой или 3 -ей стадии шока: - Общее состояние тяжелое или крайне тяжелое; - Дыхание отсутствует или агональное; - Пульс менее 100 уд/мин; - Кожный покров очень бледный (белая асфиксия); - Мышцы атоничны; - Реакция на назофаренгиальный катетер отсутствует; - Симптом «белого пятна» более 3 сек; - Артериальная гипотензия; - Полиорганная недостаточность

ЛЕЧЕНИЕ АСФИКСИИ ПО ПИТЕРУ СОФАРУ • Питер Сафар – это американский реаниматолог (схема 1980 года). Правило: А, В, С, D. • A – airway (освобождение дыхательных путей); • B – breath (доступ воздуха или искусственная вентиляция); • С – circulation (cardial): восстановление циркуляции и сердечной деятельности; • D – drags (медикаменты): симптоматическое лечение

• • • - 1 -ый этап (А – этап: ОТКРЫТЬ ДЫХАНИЕ) Отсасывание катетером содержимого полости рта при появлении головы ребенка еще в родовых путях или сразу после рождения; После рождения – принять ребенка в теплые пеленки; Нежно, но активно проводить тактильную стимуляцию первого вдоха или крика: щелкнуть ребенка по подошве ладонью; или энергично обтереть его спину; при появлении крика пережать корнцангом пуповину; можно даже положить новорожденного матери на теплый живот; если это среднетяжелая асфиксия, то можно даже попытаться покормить ребенка грудью (новорожденный при этом находится у матери на животе);

Продолжение 1 -го этапа - если тяжелая асфиксия и крик не появился, то через 1015 секунд после рождения пересекают пуповину между двумя зажимами Кохера; далее ребенка отделяют от матери и быстро переносят на реанимационный стол или пеленальный стол, но под источник лучистого света (тепла); при укладывании новорожденного на стол – головной конец ребенка должен быть несколько опущен (примерно на 15 градусов); - в положении ребенка на спине со слегка запрокинутой головой (поза для чихания – называется) проводят либо повторно, либо впервые щелчок по подошве, а далее в ряде роддомов все же еще осуществляют отсасывание содержимого носоглотки; - если ребенок не задышал, то начинают вспомогательную вентиляцию легких с помощью мешка Амбу комнатным воздухом или переводят на ИВЛ (аппарат «Малыш» );

Продолжение 1 -го этапа - если ребенок все-таки задышал (после санации и стимуляции), то следует определить пульс и если он более 100 в минуту, а кожные покровы розовые (или с небольшим акроцианозом), то надо прекратить все дальнейшие мероприятия, так как ребенок сам уже сможет дальше дышать; дополнительно необходимо организовать мониторинг жизненных функций (пульс, частоту дыхания и др. ) в течение нескольких часов; - в родильной комнате всем вводится дополнительно викасол (в/м) в дозе 1 мг/кг/раз

2 -ой этап (В-этап: ВОЗДУХ) • Второй этап проводится при неэффективности 1 -го; • Цель его: становление внешнего эффективного дыхания, искусственная вентиляция легких и ликвидация гипоксемии и гиперкапнии; • Если ребенок сам не задышал и мешок Амбу плохо ему помогает, то переводят на ИВЛ (аппарат Малыш); • Для подключения аппарата «Малыш» необходимо сначала провести интубацию трахеи с помощью ларингоскопа; • Частота дыхания при ИВЛ должна быть – 40 в минуту; • Продолжительность 2 -го этапа должна быть не более 20 сек

3 -ий этап (С-этап: ЦИРКУЛЯЦИЯ) Цель: восстановление гемодинамических и метаболических расстройств; • При брадикардии (пульс реже 80): необходимо срочно начать наружный массаж сердца на фоне ИВЛ с использованием маски со 100 % концентрацией кислорода; частота нажатий пальцами на грудину должна быть 100 -120 в мин; • Если в течение 60 секунд массажа сердца эффекта нет, то следует стимулировать сердечную деятельность адреналином, который вводят в дозе 0, 1 мл/кг/раз (0, 01 % раствор): эндотрахеально или в вену пуповины (перед использованием развести его физраствором: 1: 1); - адреналин можно повторить трижды через каждые 5 мин; - ИВЛ и непрямой массаж сердца продолжают до тех пор пока пульс не достигнет 120 в мин и ребенок сможет самостоятельно дышать без аппарата

4 -ый этап (D-этап: СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ) • Проводится синдромная терапия - При гиповолемии: 5 % р-р альбумина или нативная плазма (10 -15 мл/кг/раз); - При артериальной гипотонии: допамин (5 -7 мкг/кг/мин); - При сердечной недостаточности: добутрекс (2 -10 мкг/кг/мин); - При гипогликемии: 20 % глюкоза (2 -4 мл на 1 кг массы тела) внутривенно, струйно; - При ацидозе: 4 % соду (из расчета – 2 -4 мл на 1 кг/раз); - Инфузионную терапию: с учетом дегидратации

СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ • Терминология. Сепсис – это генерализованная ациклическая гнойно-воспалительная инфекция, вызванная условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе развития которой лежит дисфункция фагоцитарной системы организма с развитием неадекватной системной воспалительной реакции. • Под неонатальным сепсисом (бактериальным сепсисом новорожденных) подразумевают сепсис, возникающий только на первом месяце жизни человека (тоесть, клиника заболевания должна манифестировать не позднее первого месяца жизни)

Классификация сепсиса • По срокам проявления: - Ранний (врожденный) сепсис (при котором клинические симптомы появляются в первые 72 часа жизни ребенка); - Поздний сепсис новорожденных (манифестирует клинически позднее 3 -го дня жизни); • От условий возникновения: - внебольничный сепсис; - больничный (нозокомиальный) сепсис; • С учетом ворот инфицирования: пупочный сепсис; кожный сепсис; легочной сепсис; кишечный сепсис; сепсис с сочетанными воротами инфекции; • По форме: септицемия, септикопиемия или септический шок

Характеристика двух вариантов сепсиса новорожденных Характеристика Рано начинающийся сепсис Поздно начинающийся сепсис Время начала(дни жизни) 4 -й день и раньше 5 -й день и позднее Осложнения течения беременности и родов Есть Источник микроорганизмов Родовые пути матери, постнатальная окружающая среда Типичное клиническое течение Молниеносное. Вовлечение в процесс многих органов и систем. Пневмония наиболее часто Медленно прогрессирующее. Фокальные очаги инфекции. Менингит наиболее часто Летальность, % 5 -20 % 5 -10 %

Пояснения к классификации • Для раннего сепсиса типично внутриутробное, преимущественно антенатальное, инфицирование и отсутствие у ребенка первичного очага инфекции. Заболевание чаще протекает в виде септицемии, под которой понимают присутствие микробов и/или их токсинов в кровеносном русле и наличие клинических проявлений системной воспалительной реакции в отсутствие метастатических гнойных очагов. • При позднем сепсисе инфицирование новорожденного происходит интранатально или постнатально. Первичный очаг инфекции, как правило, присутствует, чаще регистрируется септикопиемия.

Пояснения к классификации • Физиологической особенностью новорожденных является склонность к генерализации реакций в ответ на воздействие повреждающих факторов, в т. ч. инфекции. Поэтому неонатальный сепсис практически всегда протекает с полиорганной недостаточностью (ПОН); поэтому выделение синдрома сепсиса (сепсис без ПОН) и тяжелого сепсиса (сепсис с ПОН), рекомендуемое во взрослой хирургической практике, у новорожденных нецелесообразно. Под септическим шоком понимают развитие на фоне инфекционного заболевания прогрессирующей артериальной гипотонии, не связанной с гиповолемией и не устраняемой введением симпатомиметиков

Клинические особенности сепсиса • По клинической картине необходимо различать: - Гипоергический сепсис (чаще у недоношенных); - Гиперергический сепсис (манифестный сепсис у остальных новорожденных); Общие симптомы сепсиса новорожденных: - тяжесть состояния; нарушения терморегуляции; - нарушение функционального состояния ЦНС; - грязновато-бледный или грязновато-серый оттенок кожных покровов, мраморность их; желтуха; - отечный синдром; склонность к спонтанной кровоточивос. - развитие дыхательной недостаточности (без пневмонии); - токсическая кардиомиопатия; гепатоспленомегалия; - парез кишечника; гипотрофия

Клиническая характеристика сепсиса новорожденных Признаки Гипоергический Гиперергический Антенатальный период Урогенитальные инфекции, дефицитное питание матери. Длительная внутриутробная гипоксия (более 4 нед. ). В прошлом: аборты, выкидыши на ранних сроках, ВУИ, профессиональные вредности. Безводный период более 12 часов. Околоплодные воды с запахом Гестозы (недлительные). Соматическая патология у матери (чаще ЖКТ), ОРВИ. Бактериальный вагиноз у матери. Акушерские пособия в родах, родовая травма. Безводный период более 12 часов. Лихорадка в родах у матери При рождении Тяжелая асфиксия смешанного генеза. Врожденные пороки развития. ДНК-вирусные ВУИ, ЗВУР (гипопластическая и диспластическая) Асфиксия средней тяжести (чаще интранатальная). Низкая или нормальная масса при рождении. Постгеморрагическая анемия.

Продолжение Течение сепсиса Подострое, вялое, начало постепенное Острое, начало бурное Температура тела Кратковременные Типично стойкое подъемы, типичны нормо повышение - или гипотермия Очаги инфекции Характерно сочетание очагов инфекции, появляются последовательно, но часто клинически скудны Чаще один очаг или почти одновременное появление нескольких Кожные покровы Бледные, сероватые с желтизной, геморрагиями (петехии, экхимозы), некрозами, отечный синдром «Мраморность» , пятнистость, специфические сыпи, пятнисто-петехиальные высыпания Органы пищеварения Анорексия, выраженный дефицит массы тела, возможны энтероколит, перитонит Рвота, срыгивания, вздутие живота, быстрое падение массы тела Легкие Пневмония чаще очаговая двусторонняя Респираторный дистресссиндром взрослого типа.

Продолжение Менингоэнцефалит После кровоизлияний и внутриутробных инфекций возникает, после люмбальных пункций Возможен и при отсутствии фоновых поражений мозга Утрата коммуникабельности Поздно Рано Признаки угнетения ЦНС Вялость, адинамия Оглушенность, ступор, кома Признаки возбуждения ЦНС Не характерны Кратковременны Гиповолемия Может быть, обычно поздняя Характерна на ранних этапах болезни Артериальная гипотензия Поздняя – тяжелая, требует длительного лечения инотропами (допамин или добутрекс в больших дозах) Типична ранняя, чаще инотропная кратковременная поддержка (средние дозы допамина или добутрекса) Олигурия Характерна ранняя Характерна поздняя

Клинические особенности сепсиса в зависимости от его этиологии • Стафилококковый сепсис: генерализация инфекции с формированием гнойных очагов инфекции (отит, менингит, остеомиелит, омфалит, пневмония, абсцессы печени и др. ); • Сепсис, вызванный кишечной палочкой: энтерит в сочетании с пиелонефритом, менингитом, пневмонией и др. ; • Сепсис кандидозный: гипоергический сепсис недоношенных в сочетании с иммунодефицитом (стоматит, эзофагит, энтероколит, отит, пневмония, менингит и др. )

Диагностические клинические критерии сепсиса (обязатель) 1. Расстройство температурного гомеостаза (гипертермия более 38, 0 градусов или гипотермия ниже 36, 0 градусов); 2. Одышка или тахипноэ более 60 в 1 мин; 3. Тахикардия (более 160 сокращений в 1 мин) или брадикардия (менее 110 сокращений в 1 мин); 4. Утрата коммуникабельности, анорексия, синдром угнетения и/или судороги; 5. Олигурия на фоне адекватной инфузионной терапии (диурез менее 1 мл/кг/час). Сепсис диагностируем при наличии всех перечисленных клинических признаков (см. выше) и при наличии хотя бы 4 -х лабораторных признаков сепсиса инфекционного генеза. Если у ребенка имелся клинически очаг инфекции, то для диагностики сепсиса достаточно 4 -х клинических и 3 -х лабораторных признаков сепсиса инфекц. генеза.

Лабораторные признаки сепсиса (4 или 3 признака) 1. Внезапно возникший тяжелый метаболический лактатацидоз с гипокапнией (последнее при отсутствии поражения легких); 2. Лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофилезом или нейтропения, лимфоцитопения; 3. Регенеративный или регенеративно-дегенеративный ядерный сдвиг нейтрофилов при числе палочкоядерных и более молодых форм более 500 в 1 мкл (в первый день жизни – более 2000 в 1 мкл); 4. Токсическая зернистость нейтрофилов; 5. Индекс иммунологической реактивности – менее 2, 5 и лейкоцитарный индекс интоксикации – более 3, 5; 6. Тромбоцитопения; 7. Анемия;

Продолжение 8. Внезапно возникшее укорочение или удлинение АЧТВ или ПТВ. 9. Повышение уровня С-реактивного протеина или др. острофазовых белков. 10. Бактериемия. 11. Гипергликемия более 6, 5 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии (глюкоза – 5 -6 мг/кг/мин); 12. Гиперкалиемия более 7, 0 ммоль/л; 13. СОЭ более 10 мм/час.

Диагностика сепсиса 1. Общий анализ крови; 2. Общий анализ мочи; 3. Копрограмма; 4. Кал на скрытую кровь; 5. Развернутый биохимический анализ крови; 6. КЩР, коагулограмма и др. ; 7. Посев крови на стерильность; 8. Посев других сред (моча, спинномозговая жидкость, плевральный пунктат, гной и др. ); 9. Рентгенологическое обследование; 10. Компьютерная томография (по показаниям); 11. Консультация хирурга, реаниматолога, пульмонолога и др.

Лечение сепсиса • Больной должен быть госпитализирован в отдельный бокс специализированного (может быть реанимационного) отделения; • Кормить ребенка с сепсисом желательно грудью или грудным свежесцеженным молоком. Количество кормлений увеличивают на 1 -2. кормят детей при тяжелом состоянии из бутылочки или через зонд. При отсутствии материнского или донорского молока кормить целесообразно кислыми, содержащими живую молочнокислую флору. Добавление к каждой порции смеси по 10 мг лизоцима уменьшает дисбактериоз кишечника и усиливает колонизационную резистентность. • Организация оптимального ухода предусматривает обязательное участие матери в выхаживании больного, поддержание положительного эмоционального статуса,

Продолжение профилактику перекрестного инфицирования, охлаждения, систематический туалет слизистых оболочек и кожи, регулярное проветривание и обеззараживание воздуха бокса. Резко увеличивает эффективность лечения пребывание больного в стерильных боксах, т. е. гнотобиологическое его ведение. • Антибактериальная химиотерапия – важнейшее звено лечения в начале и разгаре септического процесса. Обычно используют максимальные возрастные дозы 2 -х антибиотиков бактерицидного, но не родственного действия; назначают их внутривенно, но иногда сочетают с назначением внутрь (например, при энтероколитах), в полость абсцессов, при помощи электрофореза (на грудную клетку при пневмониях, пупочные сосуды – при омфалите и др. ). Антибиотики в максимальных дозах применяют только на фоне инфузионной терапии.

Продолжение • До получения результатов бактериологического обследования обычно используют комбинации ампициллина (300 -400 мг/кг/сут на 4 -6 введений) с аминогликозидами (гентамицин или тобрамицин по 7, 5 -10 мг/кг/сут или амикацин по 22, 5 -30, 5 мг/кг/сут на 3 введения) или цефалоспоринов (200 мг/кг/сут на 4 введения) с карбенициллином или аминогликозидами. Каждые 7 -10 дней антибиотики меняют (при отсутствии эффекта – через 2 дня). При получении высева антибиотикотерапию корригируют. При остеомиелите целесообразен курс линкомицина, гентамицина или зивокса.

Иммунокорригирующая терапия • В начальный период и период разгара – заместительная терапия, т. е. создание пассивного иммунитета, - введение препаратов направленного действия при установленном возбудителе. Например, при стафилококковом сепсисе переливают антистафилококковую плазму (10 -15 мл/кг/раз ежедневно) или вводят внутримышечно антистафилококковый гаммаглобулин (20 АЕ/кг) в течение 7 -10 дней подряд. При грамотрицательной флоре переливают антисинегнойную или антипротейную, антиклебсиеллезную плазмы в дозе 10 -15 мл/кг/ в течение 3 -5 дней ежедневно. При сепсисе, возникшем на фоне вирусной инфекции или осложнившемся ею, положительный эффект оказывает введение специфических противовирусных иммуноглобулинов (противогриппозного, противогерпетического и др. ). Очень модный и дорогой препарат – пентаглобин.

Лечение сепсиса по вариантам Препараты Гипоергический вариант Гиперергический вариант Антибиотики Эффективны при рациональном выборе и максимальной дозе. Рано назначают противогрибковые препараты Недостаточный эффект даже при рациональном выборе Интраглобин Положительный эффект (иммуноглобулин дискуссионен человеческий нормальный) Возможно ухудшение Пентаглобин Может быть эффективен при раннем однократном применении Показано раннее курсовое применение Специфическая Положительный эффект (противовирусная – против герпесинфекции и др. ) иммунотерапия Недостаточный эффект Переливание крови (свежей) ухудшение Положительный эффект

Продолжение таблицы Переливание нейтрофильной массы Положительный эффект Ухудшение Терапия интерфероном (вифероном) Положительный эффект Не показана Плазмаферез Нет эффекта Положительный эффект Глюкокортикоиды Ухудшение Положительный эффект в первые часы болезни Трентал Отсутствие эффекта или ухудшение Положительный эффект

Лечение сепсиса новорожденных (общие принципы) • Антибактериальная терапия: ванкомицин, гентамицин, цефалоспорины, тиенам и др. ; • Иммунная терапия (пассивная иммунизация): пентаглобин, внутривенный иммуноглобулин, антистафилококковый гаммаглобулин и плазма антистафилококковая и др. • Дезинтоксикационная терапия: альбумин в/в, глюкоза и др. ; • Симптоматическая терапия: коррекция ведущих синдромов (ДВС-синдром, ацидоз и др. ); • Витаминотерапия: восполнение дефицита витаминов А, В, С и др.

Диспансеризация, прогноз и профилактика • Диспансеризация на участке. После выписки больного из стационара он в течение 3 -х лет должен находиться под диспансерным наблюдением педиатра, невролога, иммунолога и др. специалистов. Профилактические прививки проводят не ранее чем через полгода после выздоровления. Для лечения энцефалопатии показано назначение фенибута, пантогама или аминалона, энцефабола, ноотропила (курсами по 1, 0 -1, 5 мес). • Прогноз. Летальность при сепсисе колеблется от 5 до 50 %. • Профилактика гнойно-септических заболеваний у новорожденных начинается со своевременного выявления и санации бактериального вагиноза у женщин, очагов хронического воспаления (особенно в мочеполовой сфере) у беременной женщины, предупреждения у нее острых инфекций, с динамических наблюдений ее в женской консультации. Соблюдение противоэпидемических мероприятий в роддомах.