Асфиксия новорожденного В течение нашей многолетней

Асфиксия новорожденного

«В течение нашей многолетней акушерской практики для диагностики интранатальной асфиксии или асфиксии при рождении использовались многочисленные неспецифические маркеры. Среди них – наличие мекония в околоплодных водах, нарушения сердечного ритма плода, состояние ребенка по шкале Апгар, время до первого вдоха и др. Учитывая неравнозначность этих критериев и отсутствие какой-либо их специфичности, потенциал для диагностических неточностей был огромным… …К сожалению, как только этот диагноз попадал в историю новорожденного, возникала тенденция его персистенции и передачи от одного медицинского работника к другому до тех пор, пока он искусственно не достигал статуса реальности…» G. Hankins, 2003

l l Что же мы понимаем сегодня под асфиксией новорожденного? Насколько часто мы ставим такой диагноз и на каком основании? Имеет ли значение этот неонатологический диагноз для акушерской практики? В чем клиническая значимость этой проблемы?

Даже сегодня концепция, в соответствии с которой… l «…асфиксия при рождении – основная причина детского церебрального паралича (ДЦП) и отставания умственного развития» , часто встречается в учебниках по акушерству, педиатрии и неонатологии. l В развитых странах Запада ДЦП у доношенных детей встречался с частотой 1 -3 / 1000 родившихся живыми как в 1970 г. , так и в 1990 и 2000 гг.

l l …И это при наличии электронного мониторинга состояния плода (ЭМП), использовании амниоинфузии, ультразвука, а также с увеличением частоты кесаревых сечений с 5 до 25%. Не более 10 -15 % всех случаев ДЦП в развитых странах связано с интранатальной асфиксией.

Диагноз и вопросы кодирования l (ACOG*) и (AAP**) в 1986 г. декларировали, что “поскольку оценка по шкале Апгар на 1 -й минуте и 5 -й минуте не имеют четкой связи с ПРИЧИНОЙ или ИСХОДОМ, эта оценка сама по себе не должна рассматриваться ни в качестве свидетельства, ни как следствие (результат) значительной асфиксии”. *Американская коллегия акушеров и гинекологов **Американская академия педиатрии

Диагноз и вопросы кодирования l Присутствие мекония в околоплодных водах согласно кодированию МКБ-9 рассматривалось как фетальный дистресс (765. 4). l До 20% родов отличаются присутствием мекония, а фетальный дистресс, определяемый наличием АЦИДОЗА, выявляется в < 10% родов. По существу, только в < 5% родов имеются как дородовое отхождение мекония, так и ацидоз плода.

Диагноз и вопросы кодирования Поэтому эти 2 определителя были изъяты из издания МКБ-9 КМ еще в 1993 г. l Поскольку некоторые закономерности частоты сердечных сокращений плода используются для определения фетального дистресса, но при этом они не могут истинно прогнозировать исходы, ACOG замечает, что “термины асфиксия, гипоксия и фетальный дистресс НЕ ДОЛЖНЫ применяться для отражения результатов электронного мониторинга состояния плода или описания результатов аускультации”. l

ОПРЕДЕЛЕНИЕ l Реакция плода на действие гипоксии или гипоксически-ишемическое поражение внутренних органов? l Ведущие профессиональные организации акушеров-гинекологов мира рекомендуют не использовать термина «асфиксия в родах» l Общепринятого определения не существует l В развитых странах преимущественно используется термин гипоксическиишемическая энцефалопатия (ГИЭ)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВООЗ l Нездатність новонародженого розпочати або підтримати нормальне самостійне дихання після народження внаслідок порушення оксигенації під час перейм і пологів. Індія l Асфіксія означає відсутність або неефективність дихання новонародженого у віці 1 хв з відповідною оцінкою за Апгар < 4 балів.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Англія l Перинатальна асфіксія – термін, який використовують для відображення критичної нестачі кисню у плода під час пологів, яка є настільки важкою, що спричинює розвиток значного метаболічного ацидозу і пригнічення самостійного дихання після народження.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Австралія l Перинатальна асфіксія – це стан новонародженого, який l 1) пов’язаний з наявністю в анамнезі матері ускладнення в перинатальному періоді, яке потенційно могло значно зменшити забезпечення киснем і призвести до ацидозу, і l 2) характеризується порушенням функції щонайменше двох органів (може включати: легені, серце, печінку, мозок, нирки та інші органи), потенційно спричиненим ефектом гострої асфіксії.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Канада l Перинатальна асфіксія – це стан порушеного газообміну, що призводить до виникнення прогресивних гіпоксемії і гіперкапнії зі ЗНАЧНИМ метаболічним ацидозом. Термін „асфіксія” не слід вживати за відсутності свідчень про специфічно асфіктичне походження неврологічного захворювання в новонародженого.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Украина l Асфіксія новонародженого як нозологічна форма захворювання зумовлена причинами, які лежать поза організмом плода і пов’язані з різким порушенням маточноплацентарного і (або) пуповинного кровообігу, внаслідок чого різко зменшується доступ кисню до тканин плода і розвивається гіпоксемія.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ l l Глубокая метаболическая или смешанная ацидемия (p. H <7, 00) при проведении анализа крови из артерии пуповины. Персистенция низкой оценки по шкале Апгар (0 -3 балла) в течение более 5 минут. Клинические неврологические последствия у новорожденного в непосредственном послеродовом периоде, включая судороги, гипотонию, кому или ГИЭ. Признаки полиорганной дисфункции у новорожденного в раннем послеродовом периоде. Guidelines for Perinatal Care: ACOG & AAP, 1993

Суттєві критерії, що визначають ризик ДЦП внаслідок інтранатальної асфіксії l Метаболічний ацидоз відразу після народження [р. Н<7 АБО BE (-12)] l Ранній (< 24 год) початок важкої або помірної енцефалопатії у немовлят 34 тиж гестації l Тип ДЦП (спастична квадриплегія або дискінетичний тип) l Виключення інших можливих причин (травма, розлади коагуляції, інфекції, генетичні аномалії). ACOG & AAP, 2003

Неспецифічні критерії інтранатальної асфіксії l “Сигнальне” потенційно гіпоксичне ускладнення безпосередньо перед або під час пологів l Раптова стійка фетальна брадикардія або відсутність варіабельності СРП за наявності стійких ПД або ВД, звичайно, після сигнального ускладнення на тлі норми. ACOG & AAP, 2003

Неспецифічні критерії інтранатальної асфіксії l “Оцінка за Апгар 0 -3 бали довше 5 хв. l Поява симптомів поліорганного ураження протягом 72 год після народження. l Ранні візуальні дослідження виявляють ознаки гострого дифузного церебрального порушення. ACOG & AAP, 2003

Диагностический подход к новорожденному с предварительным диагнозом «асфиксия» l l l l Необходимость реанимации Определение КОС (газового состава) крови из артерии пуповины Оценка эффективности реанимации Уточнение данных анамнеза/плацента (пуповина) Диагностика неонатальной энцефалопатии Нейровизуализирующие исследования Диагностика ишемического повреждения других внутренних органов, ЗВУР, дизморфия

Робоча класифікація неонатальної енцефалопатії Ознака Свідомість Тонус Смоктання Фізіологічні рефлекси Судоми Стовбурові рефлекси Дихання Стадія 1 Стадія 2 Стадія 3 збудливість Пригнічення Кома або Незначно Помірно Значно порушений або Порушене Пригнічене Відсутнє á Підсилені Немає Норма Пригнічені Наявні Норма Тахіпное Періодичні апное Відсутні Наявні Порушені Важкі апное J. Fenichel, 1983

Чинники ризику неонатальної енцефалопатії Badawi N. , et al. , BMJ, 1998

Мертвонародження в Англії й Уельсі, 1992 -1994 Гестаційний вік 24 -27 тиж Антенатальна смерть Асфіксія, аноксія Інші причини Інтранатальна смерть Асфіксія, аноксія Інші причини 28 тиж 452 696 2094 2708 111 27 263 100 Alberman et al. , British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1997

Чинники ризику неонатальної енцефалопатії (Badawi N. , et al. , BMJ, 1998) КСШ

Чинники ризику неонатальної енцефалопатії (Badawi N. , et al. , BMJ, 1998) КСШ

Полиорганная дисфункция при перинатальной асфиксии l l l ЦНС - 72%, с гипоксически-ишемической энцефалопатией 1 -3 стадии Почки - 42%, с почечной недостаточностью - 15% Легкие - 26%, с РДС - 19% Сердце 29% Пищеварительная система - 29% Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция From Martin-Ancel et Al, J Ped, 1995; 127: 768 -93

Основные факторы, влияющие на прогноз l l l Угрожаемый характер сердечного ритма плода Значительный метаболический ацидоз Низкая оценка по Апгар дольше 5 минут Отсутствие самостоятельного дыхания дольше 30 мин Развитие ГИЭ, неонатальные судороги Признаки тяжелого повреждения ВО

Асфиксия плода и ацидоз l Асфиксия плода, сопровождающаяся ацидозом, у НЕДОНОШЕННЫХ новорожденных повышает младенческую смертность в 8 раз по сравнению с преждевременно родившимися детьми, не перенесшими асфиксию

Патологическая динамика неврологической симптоматики/развития 50 новорожденных, за которыми проводилось электронное наблюдение J. Volpe, 2002

Связь между p. H в пупочной артерии у доношенных детей и их неврологическим исходом в возрасте 1 года l Анализ данных исследований свидетельствует, что при отсутствии неврологического дефицита продолжительность ацидоза составляла < 1 часа. l При незначительном дефиците ацидоз длился, как минимум, 1 час. l А при значительном дефиците продолжительность ацидоза составляла > 1 часа.

АЦИДОЗ И ИСХОД l Тяжелый неонатальный ацидоз: при удовлетворительном (неврологическом) течении в неонатальном периоде сопровождается удовлетворительным неонатальным исходом. l Тяжелый неонатальный ацидоз: при неудовлетворительном (неврологическом) течении в неонатальном периоде приводит к неблагоприятному неонатальному исходу.

Полиорганная дисфункция l У новорожденных с симптомами исключительно неонатальной энцефалопатии без вовлечения в патологический процесс других органов мало вероятно, что асфиксия была причинным фактором заболевания

Шкала Апгар l l Низкая оценка по Апгар НЕ является синонимом гипоксии, ацидоза или асфиксии. Диагностическое значение шкалы Апгар в выявлении случаев истинной асфиксии является очень низким. Стандартизирует оценку состояния ребенка Свидетельствует об эффективности реанимации

Факторы, влияющие на результат оценки по шкале Апгар 1. 2. 3. 4. 5. 6. Гестационный возраст Прием лекарств матерью Инфекция Нейромышечные расстройства Сердечно-легочная патология при рождении Непоследовательность оценки • • • Отсутствие часов Никто не включил секундомер Наблюдатель, производящий оценку и реаниматолог – одно и то же лицо.

Шкала Апгар Оценка по Апгар 0 -3 балла на 15 минуте - ДЦП в 10% на 20 минуте - ДЦП в 60% Nelson & Ellenberg, Pediatrics, 68: 36, 1981

Неонатальные характеристики как прогностические факторы ДЦП у новорожденных с массой > 2500 г

Шкала для прогнозирования исходов

Профилактика асфиксии плода l Командный подход - акушер, анестезиолог, неонатолог/педиатр, бригада реанимации новорожденных, транспортная бригада l Обмен объективной информацией имеет критическое значение l Контакт акушера-гинеколога с лечащим неонатологом l Контакт медработников с родителями ребенка

Профилактика асфиксии плода l Выявление гипоксии плода – Учет двигательной активности плода – Рост плода – Биофизический профиль плода и объем околоплодных вод – Допплеровское исследование сосудов пуповины и головного мозга плода

Профилактика асфиксии плода l Выявление гипоксии плода – Наличие мекония в околоплодных водах – ЭМCП (электронный мониторинг состояния плода) – ЭКГ плода – Нестрессовый тест

Профилактика асфиксии плода l Выявление гипоксии плода – Кровоток плода – Газовый состав крови плода – Кордоцентез – Забор крови из предлежащей части (скальпа) плода – Чрезкожные значения Sр. O 2 и Рa. O 2 – Пульсоксиметрия плода

Профилактика асфиксии плода l Диагностика гипоксии плода – – – Подсчет движений плода (типичная чувствительность 12 -50%, специфичность 91 -97%) Нестрессовый тест (типичная чувствительность 14 -59%, специфичность - 79 -97%) Биофизический профиль плода (типичное ОП положительного результата - 2. 5 -27. 4, ОП отрицательного результата - 0. 2 до 0. 9) Регистрация нарушений сердечного ритма плода (типичная чувствительность - 70%, специфичность - 80%) р. Н крови плода (уменьшает чувствительность до 31% и повышает специфичность до 93% на фоне мониторинга СРП)

Профилактика асфиксии плода l “В пределах определенных временных интервалов повторная аускультация эквивалентна непрерывному мониторингу ЧССП в выявлении ухудшения состояния плода” (Мониторинг частоты сердечных сокращений плода, Бюллетень ACOG, 132. 1989).

Профилактика асфиксии плода l l Каждой роженице необходимо обеспечить одинаковый уровень медицинской помощи независимо от типа мониторинга состояния плода, который используется. Необходимый мониторинг в случае неосложненной беременности – Рекомендуется периодическая аускультация (ПА) – В активной фазе родов ПА следует проводить после сокращения матки в течение минимум 60 сек и минимум • Каждые 15 мин во время первого периода родов • Каждые 5 мин во время второго периода родов.

Профилактика асфиксии плода l Переход на непрерывный электронный мониторинг состояния плода (ЭМСП) рекомендуется, если во время аускультации определяются – Отклонения ЧСС плода от „основной линии” (< 110 или > 160 за 1 мин. ) – Любое урежение сердечного ритма плода – Если появляется любой интранатальный фактор риска. Evidence-based Obstetrics, 2004

Показания для использования непрерывного ЭМСП · Беременные высокого перинатального риска Проблемы матери Проблемы плода Предшествующее КС Преэклампсия Переношенная беременность Длительный безводный период Стимуляция родов Диабет Задержка ВУРП Недоношенность Маловодие Многоплодие Меконий · Введение окситоцина Ягодичное предлежание

Диагностические категории нарушений сердечного ритма плода l l Основная линия (1 мин - 110 -160) Изменчивость (1 мин - 5 ударів ) 5 ударів Урежения - отсутствуют Ускорения – определяются Evidence-based Obstetrics, 2004

Диагностические категории нарушений сердечного ритма плода (СРП) Категория Определения Норма КТГ со всеми 4 признаками обнадеживающего характера СРП Подозрительный Признаки КТГ попадают в одну из „угрожаемых” категорий, а остальные - N Патологический Признаки КТГ отображают 2 или > КТГ „угрожаемых” и 1 или > «ненормальных» категорий

Эффективная терапия l «Эффективная сердечно-легочная реанимация при наличии соответствующих показаний является единственным видом лечения, действительно улучшающим исход» Johnston и Donn, PCNA, 20: 2, июнь 1993

Лечение последствий асфиксии l Обеспечить тепло l Мониторировать и поддерживать ЖФ – Частоту дыхания и ЧСС – Если возможно, работу почек (количество выделяемой мочи) – Глюкозу и кальций в крови l Ранний контакт кожа-к-коже l Раннее ГВ в нетяжелых случаях l Наблюдение в динамике

Заключение l l Не существует единой методики, признака или теста, использование которых могло бы подтвердить наличие перинатальной асфиксии Всегда следует учитывать антенатальные, интранатальные и постнатальные данные