Асфиксия и ее последствия в перинатальной практике Выполнил

Асфиксия и ее последствия в перинатальной практике Выполнил студент 5 курса лечебного факультета Московского Государственного Медико. Стоматологического Университета им. А. И. Евдокимова Крушельницкий Анатолий Александрович

Асфиксия – «беспульсие» Критическая недостаточность кислорода во время родов и нарушение газообмена в легких после рождения ребенка

Частота рождения детей в асфиксии 1 -1, 5% У детей с ГВ менее 36 недель – 9%

Асфиксия Острая асфиксия Асфиксия на фоне хронической внутриутробной гипоксии

Биохимические проявления: • Гипоксемия • Гиперкапния • Патологический ацидоз

Патогенез Гипоксия Анэробный гликолиз Сладжирование эритроцитов, ВССК ↑Выброс катехоламинов ↑Лактат Гиповолемия, дисэлектролитемия Централизация кровообращения Ацидоз ↑Проницаемости сосудов

Последствия асфиксии ЦНС Гипоксически - ишемическая энцефалопатия, внутричерепные кровоизлияния, переветрикулярные поражения Легкие Синдром аспирации мекония, легочная гипертензия С. С. С. Транзиторная ишемия миокарда, патологическое шунтирование, гиповолемия, расстройства сердечного ритма. Почки Олигурия, ОПН без или с тромбозами сосудов ЖКТ НЭК, функциональная непроходимость Обмен веществ Гемостаз Иммунитет Патологический ацидоз, активация ПОЛ, гипогликимия, гипокальциемия, гипомагниемия ДВС синдром Вторичный иммунитет, «цитокиновый шторм»

Гипоксическиишемическая энцефалопатия: - повреждение головного мозга, обусловленное гипоксией, которое приводит к двигательным нарушением, судорогам, расстройствам психического развития и другим видам церебральной недостаточности

Патогенез ↓АД, гипоксическое повреждение эндотелиальных клеток Длительная/тяжелая острая гипоксия Сужение просвета капилляров мозга Нарушение цереброваскулярной ауторегуляции Сопротивление притоку крови. Ишемия Кровоизлияние Гипервязкость крови, полицитемия Тромбоз

Длительная/тяжелая острая гипоксия Воздействие на AMPA, NMDA р-ры постсинаптической мембраны ↓АТФ, Креатинфосфата Выброс возбуждающих аминокислот аспартата и глютамата Вход Na+, K+, Ca 2+ и воды в клетку Активация фосфолипазы и NO Набухание и гибель нейрона Перекисное окисление липидов и гибель мембраны ↓Na+/K+ АТфазы Деполяризация пресинаптической мембраны

Классификация тяжести ГИЭ (Sarnat) (1976) I (легкая степень): • повышенная возбудимость • беспокойство • высокая чувствительность к внешним воздействиям • гиперсимпатикотония (тахикардия, расширение зрачков, тремор) • ЭЭГ без отклонений от нормы, продолжительность до 24 ч

II степень(средней тяжести): • сонливость • мышечная гипотония, особенно в проксимальных отделах • поза флексии • гипорефлексия • парасимпатикотония (брадикардия в покое, сужение зрачков, обильная секреция слизистых оболочек) • судорожная активность на ЭЭГ • судороги в 70%, продолжительность 1 -14 дней

III степень(тяжелая): • • ступор кома мышечная атония арефлексия судороги децеребрация ЭЭГ изопотенциальный паттерн, продолжительность дни –недели • Прогноз неблагоприятный

Перивентрикулярная лейкомаляция Очаги некроза, преимущественно коагуляционного, в перивентрикулярных зонах белого вещества полушарий головного мозга у новорожденных детей

Длительная/тяжелая острая гипоксия Спадение микрополостей и сморщивание белого вещества Расширение желудочков Коагуляционный некроз в области наружных углов боковых желудочков Образование микрополостей Поражение нисходящих двигательных путей Спастические диплегии и тетраплегии

88, 9% случаев кистозной формы ПВЛ приводит к спастической форме ДЦП 37, 5% случаев бескистозной формы ПВЛ приводит к стойким двигательным нарушениям в резидуальном периде жизни

Лечение Профилактика и ранняя терапия внутриутробной гипоксии и асфиксии новорожденного Адекватная вентиляция легких без создания гипокапнии и гипероксиемии Ликвидация гиповолемии Охранительный режим

Систематическая доставка энергии мозгу в виде глюкозы Фенобарбитал – снижает возбудимость мозга и вероятность развития судорожных приступов Осмотически активные вещества Ноотропные препараты

Синдром дизадаптации сердечно-сосудистой системы: - нарушения со стороны сердечнососудистой системы у новорожденного ребенка, возникающие под влиянием гипоксии

Клиникопатогенетические варианты СД ССС Транзиторная дисфункция миокарда Неонатальная легочная гипертензия и персистирование фетальных коммуникаций Нарушения ритма и проводимости

Основные клинические проявления Бледность кожных покровов и акроцианоз Наличие «мраморного рисунка» Приглушение и глухость сердечных тонов Акцент II тона над легочной артерией Расширение границ относительной сердечной тупости, нарушение ритма сердца

Рентгенологическое исследование Легочная гипертензия Прекапиллярная форма Капиллярная форма Обеднение легочного рисунка Усиление легочного рисунка

Электрокардиография Нарушение процессов реполяризации Признаки острой ишемии миокарда с расширением и деформацией комплекса QRS Синусовая тахикардия Суправентрикулярная экстрасистолия Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия

ЭХО-КГ ↑↓Фракция выброса Недостаточность атрио-вентрикулярных клапанов Диф. диагностика с ВПС

Кардиоспецифические изоферменты ↑ЛДГ ↑MB-КФК ↑Тропонин Т

Лечение Ограничение инфузионной нагрузки Диуретическая терапия – фуросемид, спиронолактон При снижении сократительной способности миокарда – дигоксин Кардиотоническая терапия при дисфункции – допамин Метаболическая терапия – L-картинитин Антиаритмическая терапия - кордарон

Синдром аспирации мекония Тяжелое расстройство дыхания у новорожденных детей, вызванное попаданием мекония в нижние дыхательные пути

Обнаружение мекония в околоплодных водах: До 37 НГ – менее 2% Доношенная беременность – 5 -10% Переношенная беременность (>42 нед) – 44% Частота развития САМ – 1 -1, 5%

Переношенные дети ↑Уровень мотилина ↑Миелинизация и парасимпатическая иннервация кишечника Стимуляция сокращение мускулатуры кишечника Пассаж мекония

Внутриутробная гипоксия ↑Перистальтики, глубокие «вздохи» ↓ РО 2 в легочной артерии Пассаж мекония и аспирация Вазоконстрикция легочных сосудов Химическое повреждение Трахеобронхит, пневмония Обструкция дыхательных путей Образование воздушных ловушек и эмфиземы Синдром утечки воздуха Субсегментарные ателектазы Нарушение вентиляционноперфузионного отношения Персистирующая легочная гипертензия

Клиническая картина тахипноэ втяжение уступчивых мест грудной клетки цианоз Участки притупления чередующиеся с коробочным звуком, жесткое дыхание Тоны приглушенны, можно выслушать систолический шум

Лечение

Лечение Кислородотерапия Терапия экзогенным сурфактантом Антибиотики

Благодарю за внимание