Асептика антисептика Тамбовский медицинский институт Кафедра общей хирургии

Асептика, антисептика Тамбовский медицинский институт Кафедра общей хирургии и анестезиологии

История вопроса n n n 1750 г. Английский врач И. Прингл предложил термин антисептика 1863 г. Л. Пастер открыл природу гниения и брожения 1867 Д. Листер разработал методики уничтожения микробов в воздухе, на руках, в ране, а также на предметах, соприкасающихся с раной (карболовая кислота) И. Земмельвейс (хлорная известь как профилактика родильной лихорадки) Н. И. Пирогов в Крымскую войну (1853— 1856 гг. ) широко применял раствор хлорной извести, этиловый спирт, нитрат серебра. немецкий хирург Т. Бильрот ввел форму для врачей хирургических отделений в виде белого халата и шапочки

«…можно смело, утверждать, что большая часть раненых умирает не столько от самих повреждений, сколько от госпитальной заразы…» Н. И. Пирогов

Развитие научных представлений о возбудителях нагноения, путях их распространения, чувствительности микробов к разным факторам привели к широкой критике антисептики и формированию нового медицинского учения об асептике Р. Кох, 1878 г. ; Э. Бергман, 1878 г. ; К. Шиммельбуш, 1892 г.

Контаминация (загрязнение) - попадание микроорганизмов в организм больного Инфекционный процесс - размножение и распространение микроорганизмов, сопровождающиеся местными и общими клиническими симптомами. Контаминация - еще не начало инфекционного процесса, т. к. для его возникновения необходим ряд факторов: преодоление защитных сил организма, наличие определенной чувствительности организма к патогенному агенту, определенное количество микроорганизмов, их вирулентность и т. д.

Асептика метод хирургической работы и комплекс мероприятий, предупреждающей попадание микроорганизмов в рану и организм в целом

Закон асептики – всё что приходит в соприкосновение с раной должно быть СТЕРИЛЬНО!!!

Источники попадания микроба в рану Экзогенный n n Воздушный Капельный Контактный Имплантационный Асептика Эндогенный Контактный n Опосредованный n Антисептика

n n n Для выполнения асептики используются : организационные мероприятия (сортировка хирургических больных на «чистых» и «гнойных» , отделка помещений, регулярный контроль качества стерилизации медицинским персоналом и санитарно- эпидемиологической службой, режим кварцевания и влажной уборки подразделений отделения) Соблюдение СЭР физические факторы ( высокая температура , ионизирующее излучение, ультразвук, уфо) химические препараты.

Профилактика воздушной и капельной инфекции в окружающую среду из дыхательных путей и кожаных покровов выделяются в 1 мин. От 10 тыс. до 100 тыс. микробов n проветривание и вентиляция помещений проводится по графику и снижает загрязненность воздуха микроорганизмов до 30% - в особо чистых помещениях дополнительно используются бактерицидные, ультрафиолетовые лампы, централизованная система очистки воздуха (проточно-вытяжная вентиляция ), специальные воздухоочистители

Виды уборки n Предварительная n Текущая n Заключительная n Генеральная

деконтаминация n процесс уничтожения микроорганизмов в целях обеспечения инфекционной безопасности. Деконтаминация изделий медицинского назначения складывается из дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации.

дезинфекция n Уничтожение патогенных микроорганизмов с целью предотвращения распространения патогенных микробов во внешней среде, заражения ими пациентов и медицинского персонала

Предстерилизационная обработка n После дезинфекции изделия медицинского назначения подвергают предстерилизационной обработке — удалению белковых, жировых, механических загрязнений, а также остатков лекарственных препаратов

Стерилизация n Уничтожение микроорганизмов всех видов, патогенных и непатогенных Стерелизацию проводят различными способами — паром под давлением, сухим горячим воздухом (сухожаровой шкаф), газами (окись этилена, бромистый метил), растворами химических веществ, радиоактивным излучением

Стерилизация инструментов n Воздушным методом n Химическим методом n Газовым методом n Радиационным методом

Стерилизация воздушным методом осуществляется в сухожаровых шкафах. Инструменты раскладывают на поднос, который помещают в сухожаровой шкаф и стерилизуют при температуре 180°С в течение 1 ч, при температуре 160°С — 2 ч. n

Стерилизация химическим методом n температура не должна превышать температуру коагуляции белка — 60 °С. Изделия полностью погружают в раствор, находящийся в эмалированных, стеклянных или пластмассовых емкостях

Газовая стерилизация n применяется для эндоскопических инструментов, аппаратов экстракорпорального кровообращения, изделий из пластмассы, кетгута. Для этих целей чаще используют пары формалина в автоматических газовых камерах, экспозиция составляет 48 ч.

Радиационная стерилизация n применяется только на предприятиях медицинской промышленности, выпускающих изделия одноразового пользования — шовный материал, эндопротезы, одноразовые шприцы, катетеры.

Методы контроля стерильности Прямой Не прямой биологический контроль n Физический (индикаторы — самый надежный. запаяны в ампулы, каждое вещество имеет свою Берут образцы точку плавления) стерилизовавшегося материала и сеют на n Химический питательные среды. (термоиндикаторные Недостаток метода ленты ИС-120 под состоит в том, что ответ воздействием получают только через 48 определённой ч и более, а материал температуры меняют цвет считается стерильным с белого на коричневый) после автоклавирования в биксе в течение 48 — 72 ч. Бактериологический контроль стерильности проводится не реже 1 раза в месяц. n

Антисептика n Антисептика (от греч. anti — против, septikos — вызывающий гниение, гнилостный) — комплекс лечебнопрофилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом

Антисептика n Профилактическая (обработка рук персонала антисептиком перед выполнением манипуляций, обработка и антисептиком места инъекций и т. д. ) n Лечебная (механическая, физическая, химическая, биологическая и смешанная)

Механическая антисептика n заключается в удаление из раны омертвевших и размозженных тканей, сгустков крови, вскрытых гнойников (абсцесс, флегмона), инородных тел, пункция гнойников (плеврит, гайморит) обработка ран пульсирующей струёй жидкости и т. д.

Физическая антисептика n состоит в приложение таких методов, при которых в ране создаются неблагоприятные условия для выживания микробов, это кварцевое облучение ран, введение в рану различных дренажей, турунд, использование гигроскопичного перевязочного материала, гипертонического растворов, обеспечивающих остаток гноя и раневой жидкости наружу в повязку, высушивание раны (это открытый метод лечение ран и ожогов)

Химическая антисептика n уничтожение микробов в ране, организме пациента и среде вокруг него с помощью химических веществ. Многие антисептические в-ва, с успехом используются и в асептики. Дезинфицирующие вещества применяются для уничтожения микроорганизмов во внешней среде (мытьё полов, стен, предметов ухода и инструментов). Антисептические вещества используются для уничтожения микробов, находящихся на поверхности кожи, слизистых оболочках, полостях, т. е. применяются наружно. Химиотерапевтические вещества используются для уничтожения микробов в патологических очагах больного, поэтому они вводятся внутрь или парентерально.

Биологическая антисептика n это комплекс мероприятий по борьбе с инфекцией в организме человека с помощью средств биологической природы (антибиотиков, сывороток, вакцин, бактериофагов, протеолитических ферментов, анатоксинов препаратов крови)

Группы химических антисептиков 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Галоиды (йод 1 -5%, йодопирон, р-р Люголя, хлорамин Б) Соли тяжелых металлов (сулема, нитрат серебра, протаргол, оксид цинка, медный купорос) Спирты (этиловый 70 -960, АХД-2000) Альдегиды (формалин – 37% р-р формальдегида, лизол, уротропин, сайдекс) Фенолы (карболовая кислота, тройной раствор – 20 г. формалина+10 г. карболовой кислоты+30 г. соды+1 л. дистиллированной воды) Красители (бриллиантовый зелёный, метиленовый синий, риванол) Кислоты (борная кислота, салицилловая кислота) Щёлочи (нашатырный спирт)

Группы химических антисептиков 9. Окислители (перекись водорода, перманганат калия) 10. Детергенты (хлоргексидина биглюконат 0, 5% спиртовой и 0, 1 -0, 2% водный, церигель, дегмицид) 11. Дёгти, смолы (ихтиол, дёготь берёзовый) 12. Антисептики растительного происхождения (хлорофиллипт, календула, эктерицид) 13. Производные нитрофурана (фурацилин, фурадонин, фуразолидон) 14. Производные 8 -оксихинолина (нитроксолин -5 НОК, энтеросептол) 15. Производные хиноксалина (диоксидин) 16. Производные нитроимидазола (метронидазол) 17. Сульфаниламиды (короткого действия – стрептоцид, среднего действия – сульфазин, длительного – сульфадиметоксин, сверхдлительного – сульфален, бисептол – комбинированный препарат)

Биологическая антисептика Препараты прямого действия Антибиотики Протеолитические ферменты, препараты для пассивной иммунизации n Препараты и методы опосредованного воздействия на микроорганизм витаминотерапия, УФО крови, кварцевание, лазерное облучение крови, препараты стимулирующие неспецифический иммунитет – тималин, Т-активин, интерфероны, интерлейкины, препараты тимулирующие специфический иммунитет – вакцины, анатоксины n

История вопроса История АБ с 19 века – 1871 проф. С-Петербургской Военно-медицинской академии Монассеин описал способность плесневых грибов подавлять развитие бактерий. n В 1929 году Флеминг вырастил грибок Penicillium notatum способный уничтожать стрепто-и стафилококки, в 1940 году группа учёных Оксфордского университета (Горвард Флори) выделили из этого грибка вещество названное пенициллином. В 1943 г. в США начато промышленное производство пенициллина. n Первый отечественный пенициллин был получен академиком З. В. Ермольевой в 1942 году. n

Принципы назначения антибиотиков 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Применять АБ по строгим показаниям!!!!! Назначать максимальные терапевтические или субтоксические дозы! Соблюдать кратность введения в течение суток. Следует учитывать возможные противопоказания, и том числе гепато-, нефро, -нейротоксические эффекты некоторых антибиотиков, возможность возникновения аллергических реакций. Поэтому перед их назначением необходимо тщательно собрать анамнез, в том числе аллергологический. Антибиотики должны назначаться в соответствии с чувствительностью микрофлоры. При невозможности организовать эти исследования антибиотики назначаются эмпирически по принципу: какие микроорганизмы наиболее часто встречаются при данном конкретном заболевании и соответственно к каким антибиотикам эти микроорганизмы чаще бывают чувствительны. Назначая два антибиотика или более, следует убедиться в эффективности подобного сочетания, поскольку в одних случаях эта комбинация весьма эффективна, в других эффект не усиливается и даже может снижаться. Через 8 -10 дней антибиотики, следует заменить антибиотиками другой группы, т. к. за этот период весьма часто происходит привыкание микрофлоры к данному АБ и возникает антибиотикорезистентность указанной группы. При массивной и длительно проводимой антибактериальной терапии необходимо назначить нистатин или леворин для профилактики кандидомикоза, а также витамины, особенно групп В и С, для уменьшения токсических эффектов некоторых антибиотиков и предотвращения развития гиповитаминозов. Одновременно необходимо стимулировать собственные защитные силы макроорганизма применением полноценного высококалорийною питания, иммунностимуляторов и иммунномодуляторов, анаболических препаратов.

Антибиотик – это препарат биологического происхождения, его биосинтетическое производное, либо продукт химического синтеза, избирательно воздействующий на микроорганизмы

Наиболее частые возбудители хирургических инфекций Аэробы Факультатив. анаэробы Облигатные анаэробы Гр (-) Acinetobacter Pseudomonas aeruginosa Гр (+) Staphylococcus Streptococcus Гр (-) K. pneumoniae E. coli Proteus spp. Гр (+) Clostridium spp. Peptococcus Peptostreptococcus Гр (-) Bacteroides Fusobacterium

Классификация АБ Пенициллины -лактамы Цефалоспорины Карбапенемы Монобактамы Аминогликозиды Линкосамиды Макролиды Фторхинолоны Полимиксины Тетрациклины Гликопептиды Оксазолидиноны

Пенициллины (нарушение синтеза клеточной стенки) Природные: бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин Полусинтетические: оксациллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, пиперациллин Ингибиторозащищенные: амоксициллин/клавул пиперациллин/тазобактам

Общие свойства n Бактерицидное действие n Низкая токсичность n Выведение в основном через почки n Широкий диапазон дозировок n Перекрёстная аллергия между всеми пенициллинами и частично цефалоспоринами и карбапенемами

Цефалоспорины (нарушение синтеза клеточной стенки) I поколение цефазолин, цефалексин II поколение цефуроксим, цефамандол III поколение цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефтриаксон IV поколение цефепим, цефпиром

Карбапенемы (нарушение синтеза клеточной стенки) Имипенем (тиенам), меропенем эртапенем, дорипенем

Монобактамы (нарушение синтеза клеточной стенки) Азтреонам

Аминогликозиды (нарушение синтеза белка на рибосомах) I поколение стрептомицин, неомицин, канамицин II поколение гентамицин, тобрамицин, нетилмицин III поколение амикацин

Линкосамиды (нарушение синтеза белка на рибосомах) линкомицин клиндамицин

Макролиды (нарушение синтеза белка на рибосомах) Природные: эритромицин олеандомицин П/синтетические: кларитромицин азитромицин рокситромицин

Тетрациклины (нарушение синтеза белка на рибосомах) тетрациклин доксициклин миноциклин

Фторхинолоны (ингибиторы ДНК-гиразы) I поколение (нефторированные) Кислоты: налидиксовая, оксолиновая, пипемидовая II поколение пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин III поколение левофлоксацин, спарфлоксацин IV поколение моксифлоксацин, гатифлоксацин

АБ, действующие на MRSA Гликопетиды: нарушение синтеза клеточной стенки Оксазолидиноны: нарушение синтеза белка ванкомицин тейкопланин линезолид (зивокс)

Протеолитические ферменты – это средства животного, растительного или бактериального происхождения, способные расплавлять омертвевшие ткани

Действие ПРОТЕИНАЗ НЕКРОЛИЗ ФИБРИНОЛИЗ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ И ПРОТИВООТЕЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПОТЕНЦИРОВАНИЕ ДЕЙСТВИЯ АНТИБИОТИКОВ

ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ Животные Растительные Бактериальные трипсин химопсин коллагеназа папаин бромелаин стрептокиназа террилитин Ируксол – комбинированный препарат (+левомецитин)

Ферментативное очищение гнойных ран

Типы защитных реакций n Естественная (неспецифическая) резистентность – физиологические барьеры, клеточные факторы, воспаление, гуморальные факторы. n Специфические факторы защиты (иммунитет)

Иммунные средства Вакцины, анатоксины Сыворотки, иммуноглобулины Иммуномодуляторы

Препараты для активной иммунизации (стимуляторы специфическогго иммунитета) Стафиллококковый анатоксин Столбнячный анатоксин

Средства для пассивной иммунизации Противостолбнячная сыворотка, ПСЧИ Поливалентная противогангренозная сыворотка Гипериммунная плазма (антисинегнойная, антипротейная, антистафиллококковая, антиколибациллярная) Нормальные иммуноглобулины человека ( «Пентаглобин» , «Габриглобин» и др. )

Иммуномодуляторы Тималин, Т-активин, Левамизол, Продигиозан Полиоксидоний, Имунофан, Галавит, Ликопид

Стимуляторы неспецифической резистентности n Кварцевание, витаминотерапия, полноценное питание, секс n УФ и лазерное облучение крови n Ксеноселезёнка, плазмоферез n Переливание крови и её компонентов, в том числе аутогемотерапия.

Госпитальная инфекция n любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или инфекционное заболевание медицинского работника вследствие его работы в данной больнице

Основные проявления госпитальной инфекции Пневмония (37%). n Инфекции мочевых путей (23%). n Катетер-ассоциированная бактериемия (12%) n

Факторы риска развития внутрибольничной инфекции Особенности больного — пожилой возраст, нарушения питания, алкоголизм, курение, хронические заболевания лёгких, сахарный диабет, почечная недостаточность, кома. n Неадекватные меры контроля инфекции в лечебно-профилактическом учреждении — нарушение эпидемического режима, загрязнение оборудования, использование многоразового инструментария, плохое мытьё рук и пр. n Различные инвазивные (в том числе хирургические) вмешательства, травмы, ожоги, искусственное питание, предыдущие курсы антибиотикотерапии (особенно широкого спектра действия), стероидная терапия в высоких дозах, седация, иммуносупрессия, длительная госпитализация. n

Этиология внутрибольничной инфекции n Внутрибольничная инфекция может быть вызвана любыми микроорганизмами (часто выявляют полимикробную флору). Структура патогенных возбудителей значительно отличается в различных лечебнопрофилактических учреждениях и зависит от профиля больных, локализации инфекции, протоколов антимикробной терапии, методов контроля инфекционных осложнений, антибиотикорезистентности и пр.

Диагностика внутрибольничной инфекции конкретный набор лабораторноинструментальных методов зависит от наблюдаемых симптомов и результатов физикального осмотра, на основе которых формируется рабочая гипотеза (или дифференциально-диагностический круг заболеваний n Бактериемия (появление бактерий в кровеносном русле) или септицемия (генерализация инфекции) делают необходимым забор крови с последующим посевом целью идентификации возбудителя. n

Профилактика госпитальной инфекции n 1. Оптимизация системы эпидемиологического надзора. Рождение службы эпидемиологов лечебнопрофилактических учреждений в России берёт своё официальное начало с момента издания в 1993 г. приказа МЗ РФ № 220 «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации» . Цель эпидемиологического надзора заключается в мониторинге эпидемиологической ситуации в лечебнопрофилактическом учреждении, разработке системы мер борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций с оценкой проводимых мероприятий

Профилактика госпитальной инфекции 2. Повышение эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий. В настоящее время наиболее перспективной группой соединения для обеззараживания изделий медицинского назначения и других объектов в лечебно-профилактических учреждениях следует считать четвертично-амониевые соединения (ЧАС). Эти средства обладают высокой бактерицидной активностью, а также моющими свойствами, что позволяет объединять в один этап дезинфекцию с уборкой помещения или дезинфекцию и предстерилизационную очистку. n

Профилактика госпитальной инфекции n Для обеззараживания воздуха рекомендуется использовать современные экранированные безозонные УФ-облучателирециркуляторы, принцип действия которых основан на принудительном прокачивании воздуха через аппарат, в котором размещены УФ-лампы. При этом возможно применение рециркуляторов без ограничения времени их функционирования и в присутствии людей.

Профилактика госпитальной инфекции n Большое значение имеет качество проводимых текущих и генеральных уборок палат. Например, согласно проведённым исследованиям, вероятность заражения внутрибольничными метициллин-устойчивым золотистым стафилококком и ванкомицинустойчивым энтерококком у новых больных, поступавших в палаты отделения реанимации и блоков интенсивной терапии, из которых были выписаны инфицированные пациенты, вырастала на 40%.

Профилактика госпитальной инфекции n Заслуживает внимания разработка паровых и воздушных стерилизаторов нового поколения (автоматический способ управления, наличие блокировок процесса, средств световой и цифровой индикации). Созданы и внедрены в практику гласпергеновый стерилизатор для мелких инструментов с использованием в качестве стерилизующей среды нагретых стеклянных шариков, озоновый и плазменный стерилизаторы.

Профилактика госпитальной инфекции Рационализация принципов госпитальной гигиены. Гигиенические мероприятия лежат в основе мер профилактики внутрибольничных инфекций. От их полноты и качества в значительной мере зависит успех лечения больных. Например, одним из главных условий профилактики распространения инфекций считают обычное мытьё рук с мылом, которое приводит к удалению с поверхности кожи практически всех транзиторных грамотрицательных бактерий. n Сходные данные получены в отношении использования спиртосодержащих антисептиков, которые могут быть альтернативой мытью рук водой с моющими средствами. n

Профилактика госпитальной инфекции Реализация принципов госпитальной гигиены включает в себя строгое выполнение обязательных санитарных норм размещения функциональных помещений, пациентов в палатных секциях; n оптимизация разграничения «чистых» и «грязных» функциональных потоков движения персонала, больных, белья, отходов и пр. ; n организация эпидемиологически безопасной системы обращения с медицинскими отходами; n использование современных архитектурнопланировочных решений при строительстве и реконструкции зданий и корпусов лечебных учреждений. n

Проблемы ВИЧинфицированных в хирургии n n всех пациентов хирургических стационаров обследуют на ВИЧ Правила личной безопасности персонала предусматривают (в соответствии с приказом № 86 от 30. 08. 89 Минздрава СССР) необходимость работы в резиновых перчатках при выполнении любых манипуляций в хирургических стационарах, любом контакте с кровью и биологическими жидкостями больных во время операции у ВИЧ-инфицированных необходимо применять специальные маски и очки при попадании крови, биологических жидкостей на различные предметы, кожу, слизистые оболочки необходима обработка их антисептиками.

Аптечка «антиспид»

ВОПРОСЫ?