Асептика Антисептика Кафедра Общей хирургии и хирургических болезней

Асептика. Антисептика. Кафедра Общей хирургии и хирургических болезней стоматологического факультета. Зав. кафедрой д. мед. н. проф. А. В. Борота. Лектор к. мед. н. Христуленко А. А.

Цели занятия l l l l l Изучить роль микробной флоры в развитии хирургической инфекции входные ворота и их значение для развития гнойной инфекции пути проникновения инфекции в рану (экзогенный, эндогенный) методы профилактики экзогенной и эндогенной инфекции виды антисептики дренирование: цели и способы, виды дренажей определение и современные методы асептики виды стерилизации

История развития знаний об асептике и антисептике

Джон Прингл (1707— 1782). Шотландский врач и физиолог, один из основоположников военной медицины. l одним из первых установил значение гнилостных процессов в возникновении болезней, глубоко изучил сыпной тиф. Показал, что разные формы дизентерии представляют собой одно заболевание. Разработал систему санитарно-гигиенических мероприятий в госпиталях, казармах, походах, достигнув снижения числа жертв эпидемий среди военных. Большое внимание уделял профилактике в боевых и походных условиях. Ввел понятие антисептика - назвал антисептиком минеральную кислоту - действенное противогнилостное средство, применявшееся в то время для обеззараживания сточных вод.

Игнац Филипп Земмельвайс (1818— 1865). Венгерский врач-акушер, профессор. Один из основоположников асептики. l В 1847 г. , пытаясь понять причины послеродовой горячки (сепсиса) у многих рожениц — и, в частности, того факта, что смертность при родах в больнице (30— 40 и даже 50 %) намного превосходила смертность при домашних родах, — Земмельвайс предположил, что инфекцию приносят из инфекционного и патологоанатомического отделений больницы. Врачи в то время много практиковали в прозекторской, и принимать роды часто прибегали прямо от трупа, вытерев руки носовыми платками. Земмельвайс обязал персонал больницы перед манипуляциями с беременными и роженицами обеззараживать руки окунанием их в раствор хлорной извести. Благодаря этому смертность среди женщин и новорожденных упала более чем в 7 раз — с 18 до 2, 5 %.

Николай Иванович Пирогов (1810— 1881). Русский хирург и анатом, создатель первого атласа топографической анатомии, основоположник военно-полевой хирургии, основатель анестезии. l Н. И. Пирогов был знаком с трудами Земмельвайса, разделял его взгляды на антисептический метод работы в хирургии. Он интуитивно предугадывал микробный характер нагноения ран и в своей практике для лечения гнойных ран применял такие антисептики, как йод, азотнокислое серебро, хлорную известь, винный и камфорный спирт.

Луи Пасте р (1822— 1895). Французский микробиолог и химик, член Французской Академии наук. l l Показав микробиологическую сущность брожения и многих болезней человека, стал одним из основоположников микробиологии и иммунологии. Пастер провёл элегантный опыт, доказавший невозможность самозарождения микробов. Ввзяв термически стерилизованную питательную среду и поместив её в открытый сосуд с длинным изогнутым горлышком. Сколько бы сосуд ни стоял на воздухе, никаких признаков жизни в нём не наблюдалось, поскольку содержащиеся в воздухе споры бактерий оседали на изгибах горлышка. Но стоило отломить его или сполоснуть жидкой средой изгибы, как вскоре в среде начинали размножаться микроорганизмы, вышедшие из спор. В 1862 году Парижская Академия присудила Пастеру премию за разрешение вопроса о самозарождении жизни.

Генрих Герман Роберт Кох (1843— 1910). Немецкий микробиолог. За исследования туберкулёза награждён Нобелевской премией по физиологии и медицине в 1905 году. l l Открыл бациллу сибирской язвы, холерный вибрион и туберкулёзную палочку. В своих публикациях Кох выработал принципы «получения доказательств, что тот или иной микроорганизм вызывает определённые заболевания» . Эти принципы до сих пор лежат в основе медицинской микробиологии.

Джо зеф Ли стер (1827— 1912) крупнейший английский хирург и учёный, создатель хирургической антисептики. l l Учитывая, что аналогичные идеи И. Ф. Земмельвайса, высказанные на 20 лет раньше, не встретили понимания, именно к Листеру фактически восходит современная антисептика. Листер пришел к заключению, что причиной нагноения ран являются микробы, попавшие в них из воздуха или занесенные во время операции руками хирургов, инструментами и перевязочным материалом. Листеру принадлежит мысль о том, что задача хирургов при выполнении операций состоит не только в излечении больного, но и в предупреждении нагноения операционных ран. С этой целью он предложил и применил повязку с раствором карболовой кислоты.

Эрнст фон Бергманн (1836— 1907) хирург, основоположник асептики. l l Совместно со своим учеником Шиммельбушем впервые, кто внедрил в мировую практику асептику предложив в 1885 году обрабатывать хирургический инструментарий с помощью специально созданной паровой машины. В 1890 г. они впервые доложили о методе асептики на X Международном конгрессе врачей в Берлине. За заслуги по внедрению и пропаганде асептики он был назван «отцом асептики» .

Уильям Стюарт Холстед (1852 -1922 ). Американский хирург. l У. Холстед в в 1890 г. предложил применять стерильные перчатки во время операции.

l Асептика – комплекс мероприятий, направленный на предупреждение проникновения микроорганизмов в рану.

ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ МИКРООГАНИЗМОВ В РАНУ l 1. Экзогенный l 2. Эндогенный

Экзогенный путь 1. Воздушно-капельный l 2. Контактный l 3. Имплантационный l

Профилактика воздушнокапельного пути l l l 1. Обязательное ношение масок в операционном зале. 2. Запрет ненужных разговоров в операционной. 3. Особое устройство вентиляции в оперблоке 4. Уборка оперблока. 5. Соблюдение санитарных норм и правил при строительстве оперблока

Хирургические маски l Правильно надетая маска должна плотно прилегать к лицу, быть надежно закрепленной, закрывать нос и подбородок. Волосы должны быть закрыты шапочкой

l Во время операции запрещаются разговоры, при которых, как и при кашле, отлетают мельчайшие брызги, содержащие бактерии, инфицирующие рану. Допустимы только необходимые распоряжения, даваемые в спокойной форме. Число лиц, присутствующих на операции, должно быть минимальным.

Санитарные нормы и правила l l 1. Стены операционной выложены кафелем или покрашены масляной краской. 2. Потолок покрашен масляной краской. 3. Углы между стеной и потолком закруглены 4. Освещение естественное и искусственное

Вентиляция помещений l l В обычных операционных устанавливают кондиционеры или воздухоочистители, функционирует система нагнетания и отсоса воздуха. В операционных, где производят пересадку органов, применяется специальная очистка воздуха. Воздух фильтруется через специальные фильтры, задерживающие микробы (свеча Шамберлена).

Санитарнопротивоэпидемический режим Санитарно-гигиенический режим работы в операционном блоке и профилактика контактной инфекции состоит в проведении ряда мер, которые регламентированы приказом МЗ СССР № 720 (1978 г. ) «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией» Зонирование помещений: l стерильная зона - операционная, стерилизационная; l зона строгого режима - предоперационная, наркозная, моечная; l зона ограниченного режима - помещения для хранения крови, переносной аппаратуры, комнаты для медсестёр, хирургов; l зона общего режима - кабинеты заведующего, старшей медсестры, помещение для грязного белья.

Уборка оперблока l 1. Предварительная. 2. Текущая. l 3. Заключительная. l 4. Генеральная l

Обработка инструментария

I ЭТАП. ДЕЗИНФЕКЦИЯ цель – уничтожение вегетативных форм микроорганизмов l l l Промывание в отдельной емкости с дезраствором (0, 05% р-р анолита, 6% р-р перекиси водорода или других анисептиках), или промывание под проточной водой со сбором сточных вод и их дезинфекцией с помощью кипячения или с использование хлорной извести из расчета 200 г/л Химическая дезинфекция проводится в одном из растворов: 0, 05% р-р анолита – 30 мин, или 6% р-р перекиси водорода – 60 мин. или других антисептиках. Дезинфекция кипячением: в дистиллированной воде – 30 мин, в 2% растворе натрия гидрокарбоната – 15 мин. I

IIэтап ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОБРАБОТКА цель – избавление от загрязнений различных видов l l l Промывание под проточной водой Замачивание в горячем моющем растворе при tº 45 -50º с экспозицией 15 минут (Рецептура приготовления раствора: 995 мл 0, 5% раствора перекиси водорода + 5, 0 моющих средств). Механическая очистка в этом же растворе с помощью щетки, тампона, мандрена (в зависимости от вида инструмента) Полоскание под проточной водой, затем дистиллированной водой Сушка: металлический нережущий инструмент в сухожаровом шкафу при tº 90º с открытой дверкой, другие изделия – на открытом воздухе, на полотенце или специальных сушилках Выполнение проб на качество обработки

III этап СТЕРИЛИЗАЦИЯ цель - полная деконтаминация (уничтожение всех форм микроорганизмов) Сухожаровой шкаф: l l l 1 режим: tº 180º экспозиция 60 мин. 2 режим: tº 160 º экспозиция 120 мин Автоклав: 1 режим: tº 120º (1, 1 атм. ) экспозиция 45 мин. 2 режим: tº 132º (2 атм. ) экспозиция 20 мин. Холодная стерилизация в 6% р-ре перекиси водорода t - 18 град - 360 мин в 6% р-ре перекиси водорода t - 50 град - 180 мин. в дезоксоне - 45 мин. в параформалиновой камере

АНТИСЕПТИКА l Антисептика – это комплекс мероприятий, направленный на борьбу с инфекцией в патологическом очаге, в органах и тканях, а также в организме в целом в организм.

Виды антисептики l l l Механическая Физическая Химическая Биологическая Смешанная

Физическая антисептика l l l l уничтожение микроорганизмов c помощью физических методов гигроскопичный перевязочный материал; гипертонические растворы (осмодренирование); дренирование; сорбенты; факторы внешней среды; технические средства.

Гигроскопичный перевязочный материал l l марля (тампоны, шарики, салфетки), вата, ватно-марлевые тампоны. Ватно-марлевый тампон сохраняет свои гигроскопичные свойства в ране около 8 часов, затем, он становится препятствием для оттока. Тампон вводить в рану нужно рыхло, чтобы через 8 часов отток отделяемого мог бы идти и помимо самого тампона.

Гипертонические растворы l Используются растворы, осмотическое давление которых выше, чем в плазме крови. Чаще используют 10% раствор Na. Cl (официнальный «гипертонический раствор» ). В педиатрии применяют 5% раствор Na. Cl. При смачивании тампонов гипертоническим раствором за счет разницы осмотического давления отток жидкости из раны идет более активно.

Дренирование l метод основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов. Крайне важный элемент физической антисептики. Применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости.

Виды дренирования: l пассивное дренирование – использует полоски перчаточной резины, двухпросветные трубки. Дренаж должен находиться в нижнем углу раны, а второй свободный его конец – ниже раны (принцип сообщающихся сосудов). На дренаже обычно делают дополнительно несколько боковых отверстий (на случай закупорки основного). Дренажи фиксируют к кожным швам, а наружный конец либо остается в повязке, либо опускается во флакон с антисептиком или специальный герметичный полиэтиленовый пакет (для того, чтобы отделяемое не было источником экзогенной инфекции для других больных).

l активное дренирование – в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляется специальная «гармошка» , резиновый баллончик или специальный электрический отсос. Активное дренирование возможно при герметичности раны, когда на нее на всем протяжении наложены герметичные швы.

l проточно-промывное дренирование (использование аспирационноирригационных систем)– один из примеров смешанной антисептики – сочетание физического, химического и биологического методов - в рану устанавливается не менее двух дренажей, по одному из них постоянно в течение суток осуществляется введение жидкости (лучше антисептического раствора), а по другому она вытекает. В ране не должно быть задержки: количество оттекающей жидкости должно быть равно количеству введенной.

Сорбенты l – вещества вводимые в рану и адсорбирующие на себе токсины и микроорганизмы. Чаще используются углеродсодержащие вещества в виде порошка или волокон (полифепан, СМУС 1).

Факторы внешней среды l Больные находятся в палатах с высокой температурой и низкой влажностью (высушивание), на ранах при этом образуется струп – своеобразная биологическая повязка, и микроорганизмы гибнут под воздействием факторов местного иммунитета. Используется в основном при лечении ожогов.

Технические средства l l l ультразвуковая кавитация раны – в рану наливают раствор антисептика и вводят наконечник прибора с низкочастотными ультразвуковыми колебаниями. Колебания жидкости способствуют улучшению микроциркуляции в стенках раны, быстрее отторгаются некротические ткани, также происходит ионизация воды, а ионы водорода и гидроксил-ионы нарушают окислительно-восстановительные процессы в микробных клетках. Используется при лечении гнойных ран; лазерное излучение малой мощности – бактерицидное действие лазера активно применяется в гнойной хирургии; рентгенотерапия – применяют для подавления инфекции в небольших, глубоко расположенных очагах (костный панариций, остеомиелит, послеоперационное воспаление в брюшной полости и др. ).

Химическая антисептика уничтожение микроорганизмов с помощью различных химических веществ: l Антисептики – химические вещества, которые применяют наружно, для обработки кожи, рук хирурга, промывания ран, слизистых оболочек; l химиотерапевтические средства – вводятся внутрь и оказывают резорбтивное действие в организме больного, подавляя рост бактерий в различных патологических очагах.

Основные группы химических антисептиков: l l l l l Галоиды (йод и его препараты, хлорсодержащие средства). Соли тяжелых металлов (сулема, нитрат серебра, протаргол, колларгол, оксид цинка, оксицианид ртути). Спирты (этиловый спирт). Альдегиды (формалин, лизол). Фенолы (карболовая кислота, тройной раствор). Красители (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий). Кислоты (борная кислота, салициловая кислота). Щелочи (нашатырный спирт). Окислители (перекись водорода, пермангаеат калия). Детергенты (хлоргексидина биглюконат, церигель, дегмин). Производные нитрофурана (фурацилин, лифузоль, фурадонин). Производные 8 -оксихинолина (нитроксолин, энтеросептол). Производные хиноксалина (диоксидин). Производные нитроимидазола (метронидазол). Дегти, смолы (деготь березовый, ихтиол, нафталан). Антисептики растительного происхождения (фитонциды, хлорофиллипт, эктерицид, бализ, календула). Сульфаниламиды (стрептоцид, этазол, сульфадимезин, сульфадиметоксин, сульфален, бисептол (бактрим).

Биологическая антисептика Это прямое и/или опосредованное уничтожение микроорганизмов с участием биологических веществ и методов.

Вещества прямого действия: l l 1) Антибиотики 2) Средства специфической пассивной иммунизации (лечебные сыворотки, антитоксины, g-глобулины, бактериофаги, гипериммунная плазма).

Вещества и методы опосредованного действия на микроорганизмы: l l l 1) УФО крови, лазерное облучение крови, переливание крови и ее компонентов. 2) Витамины, лизоцим, левамизол, интерфероны, интерлейкины. 3) Вакцины, анатоксины.

Смешанная антисептика l Сочетание двух и более основных видов антисептики. Например, использование аспирационно-ирригационных систем.

Обработка рук l Впервые обработка рук для профилактики раневой инфекции была применена английским хирургом Джозефом Листером (J. Lister) в 1867 году

Обработка рук делится на три уровня: l l l Бытовой уровень (механическая обработка рук) Гигиенический уровень (обработка рук с применением кожных антисептиков) Хирургический уровень (особая последовательность манипуляций при обработке рук с последующим одеванием стерильных перчаток)

Хирургический уровень обработки рук l l Цель хирургического уровня обработки рук — минимизация риска нарушения операционной стерильности в случае повреждения перчаток. Подобная обработка рук проводится: перед оперативными вмешательствами; перед серьёзными инвазивными процедурами (например, пункция крупных сосудов).

Правила обработки рук: l Хирургическая обработка рук состоит из трёх этапов: механической очистки рук, дезинфекции рук кожным антисептиком, закрытии рук стерильными одноразовыми перчатками.

l ПОМНИТЕ! Если вы приступили к мытью рук, вы не можете касаться нестерильных предметов, поднимать руки выше уровня головы, опускать ниже пояса и заводить за плоскость туловища!

l Способы отграничения операционного поля

l Нетканым материалом одноразового использования

l Самоклеящейся пленкой

l Мягкий нетканый SMМS –материал, из которого изготавливается белье в хирургии, маски, одежда, состоит из четырех слоев полипропилена, обеспечивая надежную защиту от промокания и проникновения микроорганизмов