Артриты Доц. А. К. Лебедев
Артрит • По данным ВОЗ – 3, 1% общей инвалидности обусловлено хроническими артритами • Артрит (arthritis, ед. ч. ; греч. arthron сустав + itis) – воспалительные заболевания суставов • Термин «артрит» , введенный еще Гиппократом, в последующие столетия использовали для обозначения любой суставной патологии • В 19 веке Мюллер (F. Muller), сделав первую попытку классифицировать патологию суставов, четко отграничил воспалительные заболевания суставов (артриты) от дистрофических (артрозов)?
Остеоартрит • хроническое прогрессирующее заболевание, характерным признаком которого является наличие деструктивных изменений суставного хряща и субхондральной кости с развитием краевых остеофитов
Остеоартрит • возраст пациентов • избыточная масса тела • наследственная предрасположенность (особенно в случае генерализованного ОА с узелками Гебердена) • аномалии развития костно–мышечной системы (гипермобильность суставов) • дисгормональные нарушения (снижение уровня женских половых гормонов в постменопаузе) • другие заболевания внутренних органов (СД, АГ и т. д. )
Классификация Артриты – самостоятельные нозологические формы Артриты, связанные с другими заболеваниями
Самостоятельные нозологические формы • ревматоидный артрит — тяжелое воспалительное заболевание суставов, часто рано приводящее больных к инвалидности. Заболевание обусловлено нарушением иммунных систем в организме. Предрасполагающими факторами являются очаги инфекции в организме; • ревматический полиартрит (болезнь Сокольского— Буйо); • анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева); • инфекционные специфические артриты (гонорейный, туберкулезный, дизентерийный, вирусный и др. ); • инфекцнонно-аллергический полиартрит (включая палиндромный ревматизм и перемежающуюся водянку сустава); • псориатический полиартрит; • болезнь Рейтера
Связанные с другими заболеваниями: артриты при: • аллергических заболеваниях; • диффузных заболеваниях соединительной ткани; • метаболических нарушениях (подагра и др. ); • заболеваниях легких; • крови; • пищеварительного тракта; • саркоидозе; • злокачественных опухолях; • и некоторых синдромных заболеваниях
Этиология и патогенез • Местная или общая инфекция, аллергия, аутоаллергия, местная травма и др. • Однако этиология некоторых тяжелых воспалительных суставных заболеваний до сих пор недостаточно ясна • Факторами, способствующими развитию артритов, являются переохлаждение, физическая перегрузка сустава
Клиническая картина • Боль при артритах носит спонтанный характер, наиболее интенсивна во вторую половину ночи и утром, уменьшается после движения • Деформация сустава является следствием изменения мягких тканей, подвывихов и контрактур
Клиническая картина • Нарушение функции сустава может быть обусловлено как болью, так и морфологическими изменениями суставных тканей • Бывает выражено в различной степени — от легкой, не лишающей больных трудоспособности, до полной неподвижности сустава вследствие фиброзного или костного анкилоза • При острых артритах ограничение подвижности обычно носит обратимый характер • Для хронических форм характерно прогрессирующее ограничение подвижности, вначале обусловленное болью, затем развитием пролиферативного и фиброзного процессов • В редких случаях вследствие остеолитическнх процессов, подвывихов, наоборот, отмечается развитие патологической подвижности сустава
Клиническая картина • Изменение температуры кожных покровов сустава — довольно частый симптом артритов. Повышение температуры может отмечаться при острых, подострых артритах и обострении хронических • Больные обычно жалуются на боли, изменение формы и ограничение подвижности суставов. Характер жалоб может указывать на наличие в суставе воспалительного процесса (сильная спонтанная боль, прогрессирующее ухудшение функции сустава, быстро возникшая деформация др. )
Физиологические параметры движений по суставам
Верхняя конечность Отведение Сгибание вперед Плечевой Разгибание Ротация плеча кнаружи Кнутри Локтевой Сгибание Разгибание Супинация Пронация Лучезапястный Сгибание Разгибание Отведение Приведение 45 без лопатки До 180 с лопаткой 20 -30 До 180 с лопаткой До 45 До 80 До 90 40 180 90 90 130 110 160 135
Нижняя конечность Тазобедренный Голеностопный Коленный Отведение Приведение Сгибание Разгибание Ротация кнаружи Ротация внутрь Сгибание (подошвенное) Разгибание (тыльное) Супинация Пронация Сгибание Разгибание Около 130 150— 160 60 165 Около 60 45 До 170 70 60 25 45 180
Дифференциальная диагностика при артралгиях Самая вероятная причина • Остеоартроз (ит) • Вирусный полиартрит Наиболее опасные заболевания • коллагенозы • ревматоидный артрит • системная красная волчанка • системная склеродермия • дерматомиозит • ревматизм
Дифференциальная диагностика при артралгиях Злокачественные новообразования • рак легкого • лейкозы Инфекции • инфекционный эндокардит • ВИЧ-инфекция • туберкулез • бруцеллез • артрит – гонококковый – стафилококковый
Дифференциальная диагностика при артралгиях Источники неверного диагноза • Фибромиалгия • Ревматическая полимиалгия • Кристаллические артриты • Подагра • Псевдоподагра • Гемартроз • Лихорадка Денге • Лайма болезнь
Дифференциальная диагностика при артралгиях Редкие причины • васкулиты • гемохроматоз • саркоидоз • гиперпаратиреоз • периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка, пароксизмальный перитонит)
Семь главных притворщиков • Депрессия • Сахарный диабет • Побочное действие лекарственных средств и интоксикация • Анемия • Болезни щитовидной железы • Болезни позвоночника (спондилоартропатии) • Инфекция мочевых путей
Лекарственные средства, вызывающие артралгию и артриты • • • гидралазин изониазид метилдофа прокаинамид противосудорожные средства (фенитоин) • хлорпромазин • амоксициллин • • • гипотензивные карбимазол миансерин нитрофурантоин Триметоприм/ сульфаметоксазол • диуретики (тиазидные и фуросемид могут вызывать подагру)
Причины артралгии и артритов у детей Инфекции • ревматизм • инфекционный артрит • менингококкемия • остеомиелит • реактивный артрит • туберкулез • вирусные инфекции, например краснуха и ВИЧ-инфекция Болезни крови • талассемии • серповидноклеточная анемия • гемофилия Воспалительные заболевания — хронические артриты • ювенильный ревматоидный артрит • олигоартрит • полиартрит • синдром Стилла • ювенильный анкилозирующий спондилит • псориатический артрит • артриты при воспалительных заболеваниях кишечника
Причины артралгии и артритов у детей Злокачественные новообразования • лейкозы • лимфомы • нейробластома Патология опорно-двигательного аппарата • остеохондропатия головки бедренной кости • эпифизеолиз головки бедренной кости • рассекающий остеохондроз • хондромаляция надколенника Другие • геморрагической васкулит • цинга • травматический артрит • злокачественные опухоли костей, хрящей, синовиальных оболочек • психические нарушения
Принципы лечения артрозов • Лечение артрозов зависит от общего состояния больного, степени поражения и локализации процесса. Воздействие: - на причину заболевания - восстанавливающие функцию сустава - снимающие различные неприятные проявления (боли, нарушение движений) в области суставов
Принципы лечения артрозов Воздействие на причину заболевания • ортопедическая коррекция функции сустава • устранение нагрузки на сустав • ЛФК • физиотерапевтические методы лечения
Лечебная физкультура • В подостром периоде используют активные, преимущественно облегченные, элементарные упражнения по основным осям движений в суставах в сочетании с общеукрепляющими и дыхательными упражнениями с постепенно возрастающей нагрузкой в положении лежа, а затем сидя и стоя • Наряду с активными упражнениями используют осторожные пассивные движения при возможно более полном расслаблении упражняемой конечности, считаясь с болевыми ощущениями
Задачи ЛФК • Показана в подостром и хроническом периодах заболеваний суставов. В остром периоде применяют только лечение положением • Воздействие на пораженные сустав и связочный аппарат с целью восстановления их подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции • Укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности, улучшение кровообращения в суставах и периартикулярном аппарате, стимулирование трофики и борьба с атрофическими явлениями в мышцах
Задачи ЛФК • Противодействие отрицательному влиянию длительного постельного режима (стимуляция функции кровообращения, дыхания, обмена и др. ) • Повышение общего тонуса организма • Уменьшение болевых ощущений приспособлением пораженных суставов к дозированной нагрузке • Десенсибилизация организма к колебаниям метеорологических факторов, повышение тренированности и общей трудоспособности больного
ЛФК • Применяют упражнения активные: свободные, с усилием, с широким использованием различных снарядов, предметов и механотерапевтических аппаратов. Больным рекомендуется выполнение самостоятельных занятий с повторением заданий в течение дня до 4— 6 раз продолжительностью по 5— 7 мин, в целях тренировки пораженных суставов. Кроме того, полезна утренняя гигиеническая гимнастика, прогулки. Целесообразно лечебную физкультуру проводить в сочетании с массажем и грязелечением • Хорошие результаты дают занятия лечебной гимнастикой в воде • При оперативном лечении ревматоидного артрита лечебная гимнастика применяется перед операцией для повышения общего тонуса и сопротивляемости организма
Механотерапия • Целесообразно использовать аппараты маятникового типа с грузом различной массы • По степени волевого участия больного в осуществлении движений их делят : пассивные, пассивно-активные и активные • Основные задачи механотерапии – увеличение амплитуды движений в пораженных суставах; – укрепление ослабленных гипотрофированных мышц и улучшение их тонуса; – улучшение функции нервно-мышечного аппарата упражняемой конечности; – усиление крово- и лимфообращения, а также тканевого обмена пораженной конечности
Принципы лечения артрозов Восстановление функции сустава • стимуляция восстановления хрящевой ткани хондроитина и глюкозамина сульфат: алфлутоп, румалон, гликзаминогликаны и хондроэтинсульфаты (дона, структум, терафлекс…, инолтра…, траумель С), внутрисуставная оксигенотерапия…
Принципы лечения артрозов Восстановление функции сустава • препараты, устраняющие напряжение мышц, расположенных в зоне суставов (мидокалм, сирдалуд, миоластан, седуксен) • восстанавливающие кровообращение суставов (никотиновая кислота и ее препараты), тепловые процедуры, массаж)
Искусственная синовиальная жидкость • Гиалуроновая кислота: 5 инъекций с интервалом в одну неделю (20 мг в 2 мл) • Гиалуронат натрия для внутрисуставных инъекций (остенил, синвиск, ферматрон) 1% • Раствор поливинилпирролидона (15%) 1 -2 раза в неделю. В тазобедренный сустав 4 -6 мл, в коленный - 510 мл, в локтевой - 2 -3 мл, в межфаланговые суставы - 1, 0 -1, 5 мл. Курс 4 -6 инъекций. Через 6 -12 мес повторный курс • Полиакриламидный гель. Эффективность лечения у мужчин составила от 67 до 88%, у женщин от 67 до 95% • Смесь мезогенных эфиров холестерина, натрийкарбоксиметилцеллюлозы, гемодеза. В качестве мезогенных эфиров холестерина используют смесь из ацетата холестерина, пеларгоната и олеата холестерина
Принципы лечения артрозов Симптоматическое лечение • Анальгетики и НПВП • Несколько раз в день предоставлять покой пораженному суставу, ношение наколенника, ортеза • Тепло на область пораженного сустава и окружающие мягкие ткани: парафинолечение, озокеритолечение, согревающие компрессы и горячие ванны • Для обезболивания применяют физиотерапевтические процедуры: магнитотерапия, лазеротерапия, ультразвук, токи Бернара и др. • При очень сильных болях в полость сустава вводятся глюкокортикостероидные гормоны (кеналог, дексаметазон, бетаметазон, кенакорт, целестон, триамцинолон) • Санаторно-курортное лечение с применением грязевых аппликаций, сероводородных и радоновых ванн, массажа …
Анальгетики • Ацетаминофен (тайленол, парацетамол) • Метамизол (дипирон, новалгин, анальгин) • Баралгин • Слабые опиоиды (фортрал (пентазоцин), трамал, трамадол)
Наиболее часто используемые НПВП • • • кислота ацетилсалициловая напроксен реопирин диклофенак натрия метиндол ибупрофен кеторолак мелоксикам целекоксиб нимесулид
Побочные эффекты НПВП • диспепсии, эрозии, язвы ЖКТ, которые могут осложняться кровотечением • уменьшение экскреции натрия почками, отрицательное воздействие при длительном применении на интерстиций почек • нарушение микроциркуляции и агрегации тромбоцитов • бронхоспазм
Внутрисуставное введение НПВП • лорноксикам (ксефокам) • теноксикам
Дополнительные средства При ревматоидном артрите • Метатрексат • Ремикейд (инфлексимаб) рекомбинантные моноклональные антицитокиновые антитела • Сульфасалазин, месалазин • Азатиоприн • Преднизолон
Состав локальных противовоспалительных средств Препарат Долгит-крем Бруфен-гель Эмуль-гель, диклоран, дикловит Финал-гель Фастум-гель Флексен-гель Кетонал-крем Бутадионовая мазь Индометациновый гель Действующее вещество Ибупрофен Диклофенак Концентрация в 1 мг, % 2 10 1– 2 Пироксикам Кетопрофен Бутадион Индометацин 0, 5 2, 5 5 5 10 10
Раздражающие и отвлекающие средства • Финалгон • Эспол • Эфкамон
Принципы лечения артрозов Хирургические методы лечения артрозов • Когда исчерпаны все способы консервативного лечения. Так, для увеличения притока крови к пораженному суставу на кости делаются насечки или отверстия - это способствует разрастанию дополнительного количества кровеносных сосудов в зоне пораженного сустава. Проводятся операции по снятию напряжения с зоны бедра - это разгружает больной сустав • Если сустав не поддается консервативному лечению, то его можно заменить на искусственный – эндопротезирование при неконтролируемых болях и нарушениях функции тазобедренного и коленного суставов. Этот вид операции может полностью восстановить качество жизни больного
Профилактика артрозов • Профилактика артрозов, обусловленных возрастом и профессиональной перегрузкой, заключается в борьбе с преждевременным старением организма посредством рационального питания, достаточной физической активности и закаливания организма. Необходимо также максимально устранить профессиональные вредности • Для профилактики артрозов, возникающих на фоне травм или каких-либо заболеваний, необходимо проводить своевременное адекватное лечение основных заболеваний
