Артериальные гипертензии Профессор д м н Терентьев В

Артериальные гипертензии Профессор, д. м. н. Терентьев В. П.

n Первое место в структуре смертности в России занимают сердечнососудистые заболевания.

Россия за 2001 -2005 гг. недополучила в национальный бюджет 300 млрд. долларов за счет преждевременной сердечно-сосудистой смертности. Только китайская экономика понесла больший ущерб – 358 млрд. долларов Доклад ВОЗ (2005 г. )

Атрибутивный риск САД для смертности от ССЗ Оганов Р. Г. , 2003

Распространённость, информированность и контроль АГ в Российской популяции мужчины 60, 8% женщины 39, 2% % 58, 9% 41, 1% % 60 60 58, 9 40 40 37, 1 20 20 21, 6 0 45, 7 - осведомлены о наличии АГ 17, 5 0 -лечатся -эффективно лечатся C. А. Шальнова

Распространённость АГ в РФ Оганов Р. Г. , 2003

Распространённость АГ в РО Феномен «айсберга» Официально зарегистрировано Реально болеет >240 тыс больных Около 1 млн человек Терентьев В. П. , 2007

Портрет современного больного АГ НТГ, сахарный диабет Полиморбидность Употребление алкоголя Низкая комплаентность Курение полипрагмазия Избыточная масса тела, ожирение Увлечение парамедициной и БАД Высокое употребление поваренной соли Психосоциальная дезадаптация

Нормативные документы по диагностике и лечению АГ Рекомендации ВОЗ-МОГ (1999) Рекомендации ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2001) Федеральные рекомендации по ведению АГ (2003) Региональный стандарт по ведению больных с АГ (2004) Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004)

Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004) ОПРЕДЕЛЕНИЕ Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД при «гипертонической болезни» (ГБ) и «симптоматических АГ» .

n n Гипертоническая болезнь – первичнохроническое заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ не связанный с наличием патологического процесса, при котором повышение АД обусловлено известными причинами. Гипертоническая болезнь – это следствие нарушения механизмов регуляции сосудистого тонуса у генетически предрасположенных лиц при отрицательном воздействии факторов окружающей среды.

Патогенетические детерминанты гипертонической болезни Гемодинамические (в венозном русле около 70% всей циркулирующей крови) n Гормональные (противостояние прессорной и депрессорной макросистем) n Структурные (ремоделирование сердца и сосудов, изменения клеточных мембран и т. п. ) n

К числу наиболее важных механизмов патогенеза относят: n n Нарушения нейрогенной регуляции кровообращения Гормональные изменения Изменения почек (возрастные функциональные нарушения, проявляющиеся значительным снижение почечного кровотока у лиц старще 45 лет) Сердечнососудистое ремоделирование

Гипертоническая болезнь не имеет специфических диагностических признаков! На фоне повышения АД возможны жалобы на: n Быструю утомляемость, нервозность, плохой сон. n Боли в области сердца, головная боль. Диагноз «гипертоническая болезнь» может быть поставлен на основании исключения возможных причин симптоматического повышения АД!

Дифференциальная диагностика АГ I. Выявление артериальной гипертензии II. Признаки, позволяющие заподозрить вторичный характер АГ: 1. Начало в возрасте <20 лет или >50 лет 2. АД выше 180/110 мм. рт. ст. 3. Поражение органов-мишеней: ретинопатия высокой степени; креатинина сыворотки >1, 5 мг/дл и др. 4. Семейный анамнез болезней почек; феохромоцитомы 5. Частые симптомы вторичной АГ: n Шум над областью почечных артерий n Периодическое появление сердцебиения, тремора, потливости n Неспровоцированная гипокалиемия 6. Неэффективность комбинированной лекарственной терапии III. Выявление артериальной гипертензии Причина найдена? ДА Вторичная АГ НЕТ Первичная АГ

Вторичная (симптоматическая) АГ Определение: Артериальная гипертензия, имеющая установленную причину Распространенность: 5 -10% всех случаев АГ Косвенные признаки: - отсутствие АГ в семейном анамнезе - данные анамнеза, физикального и лабораторного исследования, указывающие на вторичную АГ - диастолическое АД >110 мм. рт. ст. - быстропрогрессирующая АГ - усугубление АГ, первоначально поддающейся терапии - резистентность к лечению на фоне комбинированной терапии Диагностика: Исключение заболеваний (более 50), при которых возможно повышение АД (для верификации диагноза "надо знать болезнь в лицо")

Почечные Гемодинамические 12 -15% 2% ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ АГ Эндокринные Нейрогенные 2 -3% 0, 5% Надпочечни ковые Гипофизар ные Тиреоид ные Паратиреоид ные

Основные заболевания, сопровождающиеся вторичными (симптоматическими) АГ (1) Группа САГ Заболевания Основные методы подтверждения диагноза Нефрогенные: Паренхиматозные Хр. гломерулоневрит Хр. Пиелонефрит Поликистоз Интерстициальный нефрит Опухоли почек Нефробиопсия Экскреторная урография Сканирование Нефробиопсия Сканирование, ангиография Вазоренальные Атеросклероз почечных артерий Фибромускулярная дисплазия почечных артерий Тромбоэмболия почечных артерий Нефроптоз Артериография Связанные с нарушением оттока мочи из почек Гидронефроз Аномалии мочевыводящих путей Рефлюксная нефропатия Урография и артериография в положении лежа и стоя Экскреторная урография

Основные заболевания, сопровождающиеся вторичными (симптоматическими) АГ (2) Группа САГ Заболевания Основные методы подтверждения диагноза Эндокринные Первичный альдостеронизм (синдром Конна) Болезнь и синдром Иценко. Кушинга Феохромацитома Повышение альдостерона и уменьшение АРП, Визуализация надпочечников Определение кортизола в крови, Визуализация надпочечников Определение катехоламинов в моче (крови) Рентгенография турецкого седла, Определение СТГ в крови Выявление гиперфункции щит. железы Повышение уровней ДОК, АКТГ и дезоксикортизола, снижение альдостерона и АРП Акромегалия Тиреотоксикоз Синдром избыточной продукции ДОК

Основные заболевания, сопровождающиеся вторичными (симптоматическими) АГ (3) Группа САГ Заболевания Основные методы подтверждения диагноза Гемодинамические Коарктация аорты Аортит Гипоплазия аорты Открытый артериальный проток Артериовенозные фистулы Аортография Обусловленные органическими поражениями нервной системы Диэнцефальные синдром Опухоли головного мозга Энцефалиты Неврит, травма языкоглоточного нерва Неврологическое исследование Ятрогенные Глюкокортикоиды, гормональные противозачаточные средства и др. Анамнез

Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004) ДИАГНОСТИКА АГ Определение устойчивости и степени повышения АД Исключение симптоматической АГ или идентификация её формы Оценка суммарного сердечнососудистого риска (выявление др. ФР и клин. состояний, определение группы риска, диагностика поражений органов-мишеней)

Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004) КЛАССИФИКАЦИЯ АГ КАТЕГОРИИ АД САД ДАД ОПТИМАЛЬНОЕ АД МЕНЕЕ 120 МЕНЕЕ 80 НОРМАЛЬНОЕ АД 120 -129 80 -84 ВЫСОКОЕ НОРМАЛЬНОЕ АД 130 -139 85 -89 АГ 1 -Й СТ (МЯГКАЯ) 140 -159 90 -99 АГ 2 -Й СТ (УМЕРЕННАЯ) 160 -179 100 -109 АГ 3 -Й СТ (ТЯЖЁЛАЯ) БОЛЕЕ 180 БОЛЕЕ 110 ИСАГ БОЛЕЕ 140 МЕНЕЕ 90

Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004) СТРАТИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ФР ПОМ АКС Основные: Мужчины старше 55 л Женщины старше 65 л Курение ДЛП: ОХС более 6, 5, или ХС-ЛПНП более 4, или ХС-ЛПВП менее 1 ммоль/л для муж и менее 1, 2 для женщ Семейн ан ранних ССЗ (у женщ моложе 65, у муж моложе 55 л) АО (ОТ более 102 для муж и 88 см для женщ) ЦРБ (более 1 мг/дл) Дополнительные: НТГ НФА Повыш фибриногена ГЛЖ ЭКГ: пр Соколова-Лайона более 38 мм, Корнелльское произведение более 2440 мм*мс ЭХОКС: ИММЛЖ более 125 г/м 2 для муж и 110 для женщ Р-графия гр клетки: кардио-торакальный индекс более 50% УЗ пр утолщения стен артерии (толщ слоя интима-медия сон арт более 0, 9 мм) или атер бляшки магистр сос Небольшое повышение сыворот креат более 115133 мкмоль/л для муж и 107 -124 для женщ МАУ 30 -300 мг/сут, отнош альб/креат в моче более 22 мг/г для муж и 31 для женщ ЦВБ Ишемический МИ, геморрагический МИ, транзит ишем атаки Заболевания сердца ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН Поражение почек Диаб нефропатия, ХПН (креат для муж более 133, для женщ 124 мкмоль/л), протеинурия более 300 мг/сут Заболевание периферических артерий Расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия Кровоизлияния или экссудаты, отёк соска зрительного нерва СД

Второй пересмотр Рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004) СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА У БОЛЬНЫХ АГ Высокое нормальное АГ 1 -й степени АГ 2 -й степени АГ 3 -й степени 130 -139/85 -89 140 -159/90 -99 160 -179/100 -109 Более 180/110 Незначительный Низкий Умеренный Высокий риск Низкий Умеренный Очень выс риск Более 3 ФР Высокий Очень выс или ПОМ риск АКС или СД Очень выс риск ФР, ПОМ или АКС Нет 1 -2 ФР Уровень суммарного риска оценивается по новоевропейской модели SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) – Системная Оценка Коронарного Риска

Осложнения гипертонической болезни: n n n Кардиальные (острая сердечная недостаточность и острый коронарный синдром) Церебральные (снижение зрения, динамические и органические нарушения мозгового кровообращения) Аортальные (расслаивающая аневризма аорты) Почечные (нефроангиосклероз, ХПН) Гипертонический криз

Европейские рекомендации (2003) ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ 1. СНИЖЕНИЕ ОБЩЕГО РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ: 2. Снижение уровня АД: Коррекция обратимых факторов риска (курение, дислипидемия, диабет) Менее 140/90 мм рт ст – у всех больных АГ при условии хорошей переносимости Лечение сопутствующих клинических состояний Менее 130/80 мм рт ст – у больных СД Снижение уровня АД Менее 125/75 мм рт ст – у больных СД с протеинурией более 1 г/сут

Одним из основных оптимального контроля эффективной условий АГ и профилактики сердечно-сосудистых осложнений является адекватное снижение АД, т. е. достижение его целевых значений Рекомендации Российского и Европейского общества кардиологов- 2003 -2004 гг.

ФОРМУЛА эффективного контроля АГ Снижение риска = ССО снижение ФР + Целевые уровни АД Рекомендации ВНОК, 2004. Приказ МЗ РФ от 21. 03 г. № 4

ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ 1. У больных с отсутствием СД 2 типа и ассоциированных клинических состояний -<140/90 мм. рт. ст 2. При сопутствующей СД или поражении почек < 130/80 мм. рт. ст. Нижняя граница безопасного снижения АД – 110/70 мм. рт. ст

Если кто-то ищет здоровье, спроси его сперва, готов ли он в дальнейшем расстаться со всеми причинами своей болезни – только тогда ты сможешь ему помочь (Сократ).

JNC 7 (2003) ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ В БОРЬБЕ С АГ Модификация Рекомендации Примерное снижение САД Снижение веса Поддержание нормального веса тела (ИМТ 18, 5 – 24, 9 кг/м 2) 5 - 20 мм рт ст / 10 кг снижения веса Адоптация DASH- Использование диеты, богатой диеты фруктами, низкожирными молочными продуктами с низким количеством насыщенного и общего жира 8 – 14 мм рт ст Снижение потребления соли Потребление поваренной соли менее 100 ммоль/день (2, 4 гр натрия, или 6 гр натрия хлорида) 2 – 8 мм рт ст Физическая активность Привлечение к регулярным аэробным физическим нагрузкам, таким как оживлённая ходьба (не менее 30 мин/день, большую часть дней в неделе) 4 – 9 мм рт ст Снижение потребления алкоголя Лимит потребления не более 2 стопок (30 мл этанола) в день для большинства мужчин и не более 1 стопки в день для женщин и худощавых лиц 2 – 4 мм рт ст

Классы антигипертензивных препаратов Прямые ингибиторы ренина Диуретики Антагонисты имидазолиновых рецепторов Блокаторы рецепторов AT 1 ß-блокаторы Антагонисты кальция 1 -блокаторы Ингибиторы АПФ

ВЫБОР СТАРТОВОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛЕВОГО УРОВНЯ АД Низкодозовая монотерапия Увеличение дозы Переход к другому препарату Комбинированная терапия Увеличение дозы Два препарата в малых дозах Увеличение дозы Три препарата в малых дозах Комбинация из трех препаратов в эффективных дозах

Приверженность к антигипертензивной терапии 1 год 4 года АРА II и. АПФ БКК ББ Диуретики

Стратегия комбинированной терапии с использованием препаратов с различным механизмом действия дает значительно больше шансов на контроль АД Рекомендации Европейского и Российского общества кардиологов. – 2003 - 2004 г

Рациональные комбинации различных классов антигипертензивных препаратов Диуретики Блокаторы рецепторов AT 1 ß-блокаторы Антагонисты кальция 1 -блокаторы Ингибиторы АПФ

Индивидуальные показания для назначения антигипертензивных препаратов Ситуации высокого риска Сердечная недостаточность Диуретик + После ИМ Высокий риск ИБС Сахарный диабет + + Поражение почек Профилакт. повт. инсульта + В-блока- Ингитор битор АПФ + + + + + АРА Антаго- Антагонист альдокальция стерона + + + +

Частота использования врачами различных комбинаций антигипертензивных препаратов (ПИФАГОР) М. В. Леонова, Ю. Д. Белоусов Качественная клиническая практика, 2002

Благодарю за внимание!