АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ к. м. н. Кравченко Н. Ф.
АГ при беременности n n n Диагностируется с частотой 4 -8% (8 -15%)(? ) (Среди первобеременных - 26 -29%) Осложнения гипертензии составляют 20 -30% случаев в структуре материнской смертности Гипертензивные осложнения увеличивают частоту неблагоприятных перинатальных осложнений (внутриутробная гибель плода (7%), ПОНРП (7%), преждевременных родов)
Частота в разных странах Норвегия -2, 5% 3, 9% при первой и 1, 7% (при повторных беременностях) США – 3 -8% (2000 -2002) Турция -7, 9% (2005) Сингапур 3, 6% (2005)
n n n ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Одна из ведущих причин материнской и перинатальной смертности; Ведущая причина индуцированных преждевременных родов (частота кесарева сечения – до 75%; ЗВУР – 50%) Значительное число заболеваний у матери в будущем (инсульт, хроническая гипертензия, ИБС, мигрень) Отсроченные эффекты ЗВУР: сердечнососудистые заболевания, гипертензия, диабет 2 -го типа, остеопороз. Значительное число ресурсов, направленных на лечение непосредственно заболевания, ЗВУР, расходов в неонатологии и отсроченных эффектов ЗВУР.
Структура материнской смертности в России Серов В. Н. , Фролова О. Г, Токова З. З. Основные причины материнской смертности в последние 5 лет. Проблемы беременности. 2001. № 3. с. 15 -19.
ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ: влияние по рост плода Повышение АД в 3 трим. беременности связано с нарушениями роста плода и неблагоприятными перинатальными исходами. n Более высокая частота уменьшения окружности головки, длины бедра плода; n Увеличение частоты ПР (OR 5. 89), n Рождение недоношенных (OR 8. 94) или малых для гестационного срока беременности детей (OR 5. 03). Bakker R, Steegers EA. Am J Epidemiol. 2011, Oct 1; 174(7): 797 -806. Blood pressure in different gestational trimesters, fetal growth, and the risk of adverse birth outcomes: the generation R study.
Критерии гипертензии Повышение систолического АД более 139 мм рт. ст. (135 мм рт. ст. при СД) АД выше чем 140/90 мм рт. ст. , выявленное более чем при 2 -х кратном измерении АД с интервалом не менее 6 часов n Среднее АД больше 105 мм рт. ст. n АД среднее = (Сист. + 2 Диастол. )/3 n Повышение диастолического АД выше 90 мм рт. ст. (85 мм. рт. ст. – при СД)
Классификация артериальной гипертензии у людей в возрасте 18 лет и старше Национальный объединенный комитет по выявлению, оценке и лечению повышенного АД (США, 1993) Категория Сист. АД Диаст. АД мм рт. ст. Оптимальное АД Нормальное АД <120 120 -129 <80 80 -84 Повышенное нормальное АД 130 -139 85 -89 2 -ая стадия 140 -159 160 -179 90 -99 100 -109 3 -я стадия 180 -209 110 -119 4 -я стадия >210 >120 Артериальная гипертензия: 1 -ая стадия
ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ n n ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ – 30% ПРЕЭКЛАМПСИЯ (ПЭ)/ГЕСТОЗ И ЭКЛАМПСИЯ ПЭ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ (или ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРТОНИЯ С НАСЛОИВШЕЙСЯ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ, или ОСЛОЖНЕННАЯ ПЭ ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРТОНИЯ) ТРАНЗИТОРНАЯ, или ПРЕХОДЯЩАЯ (ГЕСТАЦИОННАЯ) АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ n ГИПЕРТОНИЯ, ДИАГНОСТИРОВАННАЯ ДО ИЛИ В ПЕРВЫЕ 20 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ, А ТАКЖЕ ПОВЫШЕНИЕ АД, ВПЕРВЫЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И СОХРАНЯЮЩЕЕСЯ СВЫШЕ 42 ДНЕЙ (6 НЕДЕЛЬ) ПОСЛЕ РОДОВ
ПРЕЭКЛАПСИЯ (ГЕСТОЗ) ПОВЫШЕНИЕ АД, СОПРОВОЖДАЕМОЕ РАЗВИТИЕМ ПРОТЕИНУРИИ И/ИЛИ ОТЕКОВ ПОСЛЕ 20 НЕДЕЛЬ ГЕСТАЦИИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЕВ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ИЛИ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, ПРИ КОТОРЫХ ПРЕЭКЛАМПСИЯ МОЖЕТ ПРОЯВИТЬСЯ ДО 20 НЕДЕЛИ n
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ УМЕРЕННАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ АД 140/90 – 160/110, выявленное при 2 -х кратном измерении с разницей как минимум 6 часов после 20 недели беременности Протеинурия более 300 мг/сут. Отеки распространенные; резкая прибавка в весе (более 5 lb в неделю). n
ПРЕЭКЛАМПСИЯ (ГЕСТОЗ)– ЭТО ОСЛОЖНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ СОСУДИСТЫМ СПАЗМОМ С НАРУШЕНИЕМ ПЕРФУЗИИ И РАССТРОЙСТВОМ ФУНКЦИЙ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ (ЦНС, ПОЧЕК, ПЕЧЕНИ, ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА), ВОЗНИКНОВЕНИЕМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КРИТЕРИИ ПЭ/ГЕСТОЗА АД 140 мм. рт. ст. n Диастолическое АД ≥ 90 мм. рт. ст. n Систолическое Протеинурия ≥ 300 мг в суточной моче n Отеки n
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ n ТЯЖЕЛАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ АД во время отдыха в постели 160/110 мм. рт. ст. и выше, выявленное при 2 -х кратном измерении с разницей как минимум 6 часов после 20 недели беременности Протеинурия суточная - более 3 -5 г/сут. Олигурия – уменьшение суточного диуреза (<500 мл), или повышение уровня сывороточного креатинина свыше 1, 2 мг/дл (независимо от предшествующей измерению величины), повышение уровня мочевой кислоты >5 мг/дл Церебральные или зрительные расстройства, головная боль Цианоз или проявления отека легких Боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота Нарушение функции печени – повышение АСа. Т свыше 70 ЕД/л Тромбоцитопения – снижение количества тромбоцитов менее 100*109/мкл или явления микроангиопатической гемолитической анемии (выявляемой на основании изучения мазков периферической крови, повышения уровня билирубина свыше 1, 2 мг/дл или повышенного уровня ЛДГ (600 ЕД/л и выше)
МКБ-X: Классификация гипертензивных расстройств во время беременности МКБ (000 -099) КЛАСС XV. Беременность роды и послеродовый период. (010 -016) Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства время беременности, родов и в послеродовом периоде. 010 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период 010. 0 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. 010. 1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. 010. 2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. 010. 3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. 010. 4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период. 010. 9 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой Комментарии Российского общества акушеров гинекологов
011 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией Сочетанный гестоз*. 012 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии 012. 0 Вызванные беременностью отеки 012. 1 Вызванная беременностью протеинурия 012. 2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией Гестоз* 013 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии Вызванная беременностью гипертензия БДУ (без других указаний) Легкая преэклампсия [нефропатия легкой степени] Гестоз легкой степени* 014 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией Исключена: присоединившаяся преэклампсия (011) Гестоз* 014. 0 Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести 014. 1 Тяжелая преэклампсия 014. 9 Преэклампсия (нефропатия) не уточненная 015 Эклампсия Включены: судороги, вызванные состояниями, классифицированными в рубриках 010 -014 и 016 015. 0 Эклампсия во время беременности 015. 1 Эклампсия в родах 015. 2 Эклампсия в послеродовом периоде 015. 3 Эклампсия не уточненная по срокам. Эклампсия БДУ 016 Гипертензия у матери не уточненная Преходящая гипертензия во время беременности Гестоз средней степени тяжести* Гестоз тяжелой степени* Преэклампсия
ЭКЛАМПСИЯ n ВОЗНИКНОВЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ СУДОРОГ НА ФОНЕ ПРЕЭКЛАМПСИИ (ГЕСТОЗА) В ОТСУТСТВИИ ДРУГИХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЧИН
ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРТОНИЯ, ОСЛОЖНЕННАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ n РАЗВИТИЕ ПРЕЭКЛАМПСИИ НА ФОНЕ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРТОНИИ (усиление гипертонии, появление или усиление протеинурии, отеков (ПОВЫШЕНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ БОЛЕЕ ЧЕМ НА 30 ММ. РТ. СТ. И ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ БОЛЕЕ ЧЕМ НА 15 ММ. РТ. СТ. ? )
ТРАНЗИТОРНАЯ (ПОЗДНЯЯ, ГЕСТАЦИОННАЯ ИЛИ ПРЕХОДЯЩАЯ) ГИПЕРТОНИЯ ПОВЫШЕНИЕ АД ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ИЛИ В ПЕРВЫЕ 24 ЧАСА ПОСЛЕ РОДОВ В ОТСУТСТВИИ ДРУГИХ СИМПТОМОВ ПРЕЭКЛАМПСИИ (ГЕСТОЗА) ИЛИ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРТОНИИ n ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПЕРТОНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ СВЯЗАНА С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРТОНИИ n
Критерии транзиторной (гестационной) гипертонии Систолическое АД 140 мм рт. ст. Диастолическое АД 90 мм рт. ст. Протеинурия – отсутствует Развивается после 20 недель беременности у женщин, имевших нормальное АД до беременности
ГЕСТАЦИОННАЯ (ПРЕХОДЯЩАЯ, ТРАНЗИТОРНАЯ) ГИПЕРТОНИЯ n Проходит в течение Проходит в 12 недель после течение родов. ОСЛЕ РОДОВ 12 недель после родов Транзиторная гипертония Сохраняется свыше 12 недель после родов Хроническая гипертония
ПОД ТЕРМИНОМ «ИНДУЦИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ ГИПЕРТОНИЯ» ОБЫЧНО ОБЪЕДИНЯЮТ ПРЕЭКЛАМСИЮ/ЭКЛАМПСИЮ (ГЕСТОЗ) И ТРАНЗИТОРНУЮ ГИПЕРТОНИЮ, ОТЛИЧАЯ ИХ ОТ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Увеличение риска развития сердечнососудистых заболеваний • Через 13, 6 лет уровень АД достоверно выше у женщин, перенесших преэклампсию, чем у женщин с нормально протекавшей беременностью (Marin et al. , 2000). • Риск ИБС после преэклампсии увеличен (OR 2. 0) (Smith et al. , 2001) • Уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, рожденных от беременности с преэклампсией и преждевременных родов в 8, 12 раз выше, чем у рожденных от нормальной беременности (Irgenset al. , 2001).
Увеличение риска развития ИБС* У женщин, имеющих одного ребенка, коэффициент повышения относительного риска заболеваемости ИБС составил: • 1, 6 если беременность осложнилась гипертензией без протеинурии, 1, 9 - если беременность осложнилась умеренной преэклампсией; 2, 8 – если беременность осложнилась тяжелой преэклампсией. • У женщин с первой беременностью, осложненной гестационной гипертензией и последующей нормальной беременностью коэффициент повышения относительного риска заболеваемости ИБС составил 1, 9. • У женщин с двумя беременностями, осложненными гестационной гипертонией, коэффициент повышения относительного риска заболеваемости ИБС – 2, 8. 400 000 * Wikstrom A. et al. , 2005; BJOG – анализ более беременностей в Швеции за период 1973 -1982 гг.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПЭ/ГЕСТОЗА НАЛИЧИЕ ФОНОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ n n n n n Хроническая артериальная гипертония (ХАГ) Хронические заболевания почек (ХБП) Высокий индекс массы тела, инсулинорезистентность (метаболический синдром) Тромбофилические состояния (Лейденовская мутация, дефицит протеина S, С и др. ) Антифосфолипидный синдром Гипергомоцистеинемия Заболевания сосудов и соединительной ткани Сахарный диабет, гестационный сахарный диабет Генетические факторы (мутации генов ангиотензиногена М 235 Т (и Т 174 М? ), АПФ, ренина, генов, контролирующих синтез альдостерона) (в гомо - и гетерозиготном состоянии)
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПЭ/ГЕСТОЗА СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬ ФАКТОРЫ n n n Многоплодная беременность Инфекции мочевыделительной системы Хромосомные аномалии у плода (трисомия 13, триплоидия) Структурные аномалии у плода Трофобластическая болезнь (пузырный занос) ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ n Стресс, психосоциальное напряжение
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПЭ/ГЕСТОЗА ФАКТОРЫ ХРОНИЧЕСКОГО РИСКА n Первая беременность n Барьерная контрацепция (condom) n Инсеминация спермой донора n Отцовство партнера, являвшегося ранее партнером другой пациентки с ПЭ (гестозом) n Принадлежность к определенным расам (африканская раса – высокая активность регуляторного энзима энергетического метаболизма, КК – повышение АТФ – повышения сосудистой контрактильности, снижение биодоступности NO МАТЕРИНСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА n ПЭ в предшествующие беременности n Возраст младше 18 и старше 35 лет n Большой интервал между беременностями n Потребность в донации яйцеклетки n Семейный анамнез возникновения гипертензии, индуцированной беременностью
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ПЭ/ГЕСТОЗА n n n Дочери женщин, имевших ПЭ, имеют риск развития ПЭ в 2 раза больший, чем у других беременных (2, 2 CI -2. 0 -2, 4). Дочери женщин, рожденных от беременности с ПЭ имеют риск развития ПЭ в 3 раза больший, чем у других беременных (3, 0, CI -2. 4 -3, 7). Сестры женщин и мужчин, рожденных от матерей с ПЭ, имели риск ПЭ в 2 раза выше (OR-2, 0, CI -1, 7 -2, 3) (Skjǽrven R. et al. , BMJ, 2005). n n n Риск ПЭ повышен, если у свекрови имелась ПЭ (OR -1. 5, CI -1, 3 -1, 7) Риск ПЭ выше, если муж беременной родился от беременности с ПЭ (OR-1. 9, CI -1, 4 -2, 5) (Skjǽrven R. et al. , BMJ, 2005). Вероятность развития ПЭ у женщины, беременной от мужчины, супруга которого в предыдущем браке имела ПЭ, в 2 раза выше, чем в случаях нормально протекавшей беременности (Lie RT et al, BMJ, 1998).
Риск преэклампсии во II и III беременности в зависимости от интервала между родами* Риск преэклампсии (%) Риск во время 1 -ой беременности (3, 9%) 2 -ая беременность 3 -я беременность Годы после 1 -ой беременности * Skjǽrven R. et al. , N Engl J Med 2002; 346: 33 -38
Повторная беременность у пациенток с ПЭ в анамнезе n Раннее (<34 нед. ) развитие ПЭ в предшествующей беременности сопряжено с высокой частотой ПР (<37 нед. ) при последующей беременности (OR=3. 2) (Kristine Y. Lain et al. , 2005)
экстрагенитальной патологии у беременных с ПЭ/гестозом
ЭКЛАМПСИЯ n n n Возникает с частотой 4 -5 случаев на 10000 родов живым плодом Клиническая манифестация возможна в любой период с 20 недели беременности до послеродового периода включительно (развитие в более ранние сроки сопряжено с наличием пузырного заноса, АФС) Примерно 50% всех случаев Э возникает до срока доношенной беременности, ¾ случаев – при доношенной беременности и в первые 48 часов после родов. От 15% до 22% женщин с Э не имеют протеинурии, а 1/3 - отеков Примерно в 1/3 случаев не предотвратима Мать и плод в одинаковой степени подвергаются риску гибели и/или возникновения неврологических осложнений Основная цель медицинских мероприятий – стабилизация состояния матери, профилактика повторных судорог, лечение тяжелой гипертензии и немедленное родоразрешение Родоразрешение – единственный способ патогенетического лечения, однако немедленное оперативное родоразрешение не всегда необходимо Прогноз для матери благоприятный в случае незамедлительного лечения и отсутствия кровоизлияний в мозг Прогноз для плода в первую очередь зависит от гестационного возраста У женщин, перенесших эклампсию, имеется высокая вероятность развития в последующем: эклампсии – 2% - тяжелой ПЭ – 9 – 25%; умеренной ПЭ – 65%
ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ ПЭ/ГЕСТОЗА n n n n Теория нарушения кровоснабжения почек Гемодинамическая теория Теория нарушения перекисного окисления липидов Генетическая теория Иммунологическая теория Теория «дефекта плацентации» Теория патологии эндотелия
Проявления полиорганной недостаточности при ПЭ/гестозе n Генерализованный сосудистый спазм n Нарушения микроциркуляции n Гиповолемия n Дисфункция эндотелия (эндотелиоз) n n n n Гемодинамические нарушения Нарушения гемостаза Дистресс-синдром взрослых Олигурия Тромбоцитопения ФПН Нарушение функции печени Лимфоцитопения
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗВЕНЬЯ ПЭ/гестоза ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ и ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ? НАРУШЕННАЯ ИНВАЗИЯ ТРОФОБЛАСТА ОТСУТСТВИЕ ТРАНСФОРМАЦИИ СПИРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ Поражение эндотелия Ангиоспазм, ↑ вязкости крови, ↑ агрегационных свойств тромбоцитов и эритроцитов, ↑коагуляционного потенциала Нарушение микроциркуляции, структурнофункциональных свойств клеточных мембран, гипоксия
ЭНДОТЕЛИЙ n n n Универсальный регулятор сосудистого тонуса, модулирует все функции сосудов (сосудистый тонус, гемостаз, транспорт липидов, иммунологическую толерантность), обеспечивает нейроэндокринную регуляцию кровотока в соответствии с потребностями тканей Общая масса эндотелия – 1800 г, площадь поверхности – 4000 кв. м. Количество эндотелиальных клеток в сосудистой системе – 1 х1012
Нормальный сосудистый тонус n n n n Эндотелиальные вазоконстрикторы Эндотелины Ангиотензин II Тромбоксан Простагландин Н Супероксид-анион Эндоперекиси n n n n Эндотелиальные вазодилататоры Оксид азота (NO) Эндотелиальный фактор Простациклин Адреномедулин Брадикинин Натрийуретический пептид
ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗВЕНЬЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ АКТИВАЦИЯ ПРЕССОРНЫХ ГОРМОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ (РААС, СИМПАТОАДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМЫ, ПРЕССОРНЫХ ГОРМОНОВ ЭНДОТЕЛИЯ, ТРОМБОЦИТОВ) CОХРАНЕНИЕ НЕАДЕКВАТНОЙ ПРЕССОРНОЙ СОСУДИСТОЙ РЕАКЦИИ ИЗМЕНЕНИЯ ВОДНОЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА УГНЕТЕНИЕ ДЕПРЕССОРНЫХ ГОРМОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ (СОСУДОРАСШИРЯЮЩИЕ ПРОСТАГЛАНДИНЫ, ККС, NO)
Оксид азота n - Эндотелиальный вазодилатирующий (вазорелаксирующий) фактор (NO) – основной сосудорасширяющий фактор Снижение агрегации и адгезии тромбоцитов Снижение экспрессии молекул адгезии Снижение синтеза эндотелина Снижение активности ангиотензина II Снижение окисления холестерина, ЛПНП
эндотелиальная NO-синтетаза ↓ L-аргинин ----→L-цитруллин+NO Активация гуанилатциклазы ↓ Увеличение количества ц. ГМФ ↓ снижение содержания Са++ в цитоплазме гладкомышечных клеток ↓ ВАЗОДИЛАТАЦИЯ
ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ ↓ Снижение эндотелий-зависимой вазодилатации ↓ Увеличение эндотелий-зависимой вазоконстрикции ↓ Снижение тромборезистентных свойств сосудов, ремоделирование сосудов: гипертрофия гладкомышечных клеток, увеличение содержания матрикса, гипертрофия стенки ↓ Возрастание ОПСС, снижение эластичности стенок артерий ↓ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
Ультразвуковой тест эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) Диаметр плечевой артерии В покое После окклюзии Тест основан на сравнении диаметра плечевой артерии в покое и после искусственной окклюзии
ЭЗВД (%) в реакции на 5 -минутную окклюзию плечевой артерии у обследованных беременных
Повышение уровня гомоцистеина при ПЭ/гестозе связано с дисфункцией эндотелия; гипергомоцистеинемия и дефицит фолатов в эритроцитах, в свою очередь, могут быть факторами, способствующими этой дисфункции.
Метаболизм гомоцистеина Формил МЕТИОНИН Метионинсинтаза -СН 3 Гомоцистеин 5 -метилтетрагидрофолат Цистатионинсинтаза Фолат Серин Цистатионин Цистин Гомоцистин
Гипергомоцистеинемия n - Повышенный уровень гомоцистеина в плазме крови является фактором риска окклюзивной сосудистой патологии: экстракраниального стеноза сонных артерий (OR = 25% у женщин и мужчин); повышенного уровня смертности в целом и смертности от сердечно-сосудистой патологии; повышенной частоты инсульта; повышенной частоты развития деменции и болезни Альцгеймера; более высокой частоты хронической сердечной патологии; повышенной частоты костных переломов фактор риска ПЭ и дефектов нервной трубки (Selhub J. , Jean Mayer USDA Human Nutrition Research Center on Aging, Tufts University, Boston, USA)
МЕХАНИЗМЫ ТОКСИЧНОСТИ ГОМОЦИСТЕИНА n - - Эндотелиальная дисфункция увеличение пролиферации гладкомышечных клеток сосудов; стресс эндоплазматического ретикулума → нарушение биосинтеза холестерина → апоптоз эндотелиальных клеток, нарушение контроля регуляторных протеинов, протромботическое действие Снижение биодоступности NO Аутоокисление гомоцистеина с генерацией активных форм кислорода Инактивация глутатионовой антиоксидантной системы защиты Нарушение провоспалительных и протромботических свойств эндотелия (активация факторов V, X, XII, усиление агрегации тромбоцитов, ингибирование Спротеина, фактора Виллебранда, подавление связывания тканевого активатора плазминогена с клетками).
ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ АКТИВАЦИЯ И АДГЕЗИЯ ТРОМБОЦИТОВ МИКРОТРОМБОТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В МЕЛКИХ СОСУДАХ, В ТОМ ЧИСЛЕ КАПИЛЛЯРАХ ПОЧЕЧНЫХ КЛУБОЧКОВ ИШЕМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ЛОКАЛЬНЫЙ ОКСИДАТИВНЫЙ СТРЕСС ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Гипергомоцистеинемия НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ МИКРОАНГИОПАТИЯ И ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ НАРУШЕНИЯ В РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЕ ПЭ, ФПН, ЗВУР ТЕРАТОГЕННОЕ, ФЕТОТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ АНЭНЦЕФАЛИЯ, SPINA BIFIDA, ДР. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Уровень гомоцистеина в плазме крови женщин с нормальным течением беременности и ПЭ/гестозом * * - p<0, 001 ** - p<0, 01 * * ** **
Изменения компонентов системы гемостаза во время беременности приводят к физиологической гиперкоагуляции Наследственные тромбофилии – генетические состояния, при которых повышается риск тромботических заболеваний Частота наследственных тромбофилий в популяции до 30% Женщины с наследственными тромбофилиями составляют группу повышенного риска различных осложнений, в том числе тромботических, во время беременности Риск тромботических осложнений в период беременности неодинаков при различных наследственных тромбофилиях
Показания к проведению диагностики наследственных дефектов гемостаза Тромботическая наследственность Идиопатические тромбозы Артериальная гипертензия в молодом возрасте Тромбозы при беременности, в послеродовом периоде, приеме КОК Повторные потери беременности, СЗРП, мертворождения Раннее начало преэклампсии, HELLP-синдром Активация тромбогенеза вне беременности … ФГУ НЦ АГи. П -2009
Преэклампсия как синдром системного воспалительного ответа Однотипность изменений при сепсисе и ПЭ: Гемостаз Гемодинамика Дистресс-синдром взрослых Олигурия Тромбоцитопения Лимфопения n
Воспалительный процесс в почечной ткани – возможный триггер ПЭ? n 1. 2. 3. 4. ДОВОДЫ «ЗА» : Существование общности механизмов развития сепсиса и ПЭ Дисфункция эндотелия как проявление системной воспалительной реакции «Теория нарушения почечного кровоснабжения» , «гемодинамическая теория» , «теория нарушений перекисного окисления липидов (в т. ч. почек)» являются теориями возникновения ПЭ Частота возникновения ПЭ на фоне патологии почек относительно высока
Влияние воспалительного процесса в почечной ткани на функциональные свойства нефрона ВОСПАЛЕНИЕ ↓ ИШЕМИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЯ ↓ ПОВЫШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ КАПИЛЛЯРНОЙ СТЕНКИ МОНОЦИТАРНАЯ, НЕЙТРОФИЛЬНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ, АКТИВИРОВАННЫЕ ТРОМБОЦИТЫ УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ БМК ДЛЯ ЦИК ↓ ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ Протеинурия ФАКТОРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ: ЛИЗОСОМАЛЬНЫЕ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ, СВОБОДНЫЕ РАДИКАЛЫ, КАТИОННЫЕ БЕЛКИ, ПРОКОАГУЛЯНТНЫЕ ФАКТОРЫ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС В ПОЧЕЧНОЙ ТКАНИ В ГЕНЕЗЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НАРУШЕНИЕ ВЫРАБОТКИ NO ЭНДОТЕЛИОЦИТАМИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИОЛ, КАПИЛЛЯРОВ КЛУБОЧКОВ, ОБЛАСТЬЮ MACULA DENSA ПОДДЕРЖАНИЕ СИСТЕМНОЙ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ И АКТИВАЦИИ СОСУДОСУЖИВАЮЩЕЙ АКТИВНОСТИ ЭНДОТЕЛИЯ СНИЖЕНИЕ ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА. НАТРИЙУРЕЗА, НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА И ВЫСВОБОЖДЕНИЯ РЕНИНА РОСТ И СТАБИЛИЗАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ (МАУ) n n Является надежным и наиболее ранним признаком поражения гломерулярного барьера при гипертензии Отражает наличие в организме генерализованной эндотелиальной дисфункции Обнаруживает отрицательную корреляционную зависимость с СКФ Более высокой МАУ сопутствуют сердечнососудистые осложнения, прогрессирование поражения почек
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ ВИДЫ АЛЬБУМИНУРИИ Нормоальбуминурия КОНЦЕНТРАЦИЯ АЛЬБУМИНА В МОЧЕ, мг/л <30 Микроальбуминурия 30 -300 Макроальбуминурия (протеинурия) >300
Частота ПЭ/гестоза по результатам скрининга на гестационный сахарный диабет
Факторы риска развития АГ при избыточной массе тела • Риск развития ПЭ удваивается при повышении ИМТ на каждые 5 -7 единиц (O’Brien T. E. et al. , 2003 Анализ 13 исследований с участием более 1000000 беременных женщин) • Риск развития ПЭ удваивается при ИМТ 25 -29 кг/м 2 и утраивается при ИМТ ≥ 30 кг/м 2 по сравнению с риском у худых женщин (Baeten J. M. et al. , 2001, анализ около 96 000 беременностей). • На каждые лишние 4, 5 кг массы тела – повышение САД на 4, 5 мм. рт. ст.
Факторы риска хронической болезни почек при избыточной массе тела • Ожирение – один из ключевых факторов риска ХБП (Мухин Н. А. , 2006) • У женщин относительный риск ХБП, связанной с ожирением, выше, чем у мужчин (OR =1, 92 и 1, 49, p≤ 0. 001) • OR ХБП при ИМТ 25 -30 кг/м 2 увеличивается в 1, 4 раза, при ИМТ ≥ 30 кг/м 2 – в 1. 83 раза (Y. Wang et al. , 2009, мета-анализ 47 исследований (с 1980 по 2006 гг).
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ: факторы риска n n n Дисфункция эндотелия Влияние на гипоталамические ядра, гиперактивация СНС, РААС Задержка натрия почками Инсулин как митогенный фактор усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, повышая ОПСС Избыточный синтез гормонально-активных веществ адипоцитами висцеральной жировой ткани (лептин, св. ЖК, ИПФР, PAI-1, ангиотензин II, эстрогены)
ГИПОКСИЯ СНИЖЕНИЕ АКТИВНОСТИ ДЕПРЕССОРНЫХ СИСТЕМ ВОЗРАСТАНИЕ АКТИВНОСТИ ФОСФОЛИПАЗ ТРОМБОЦИТАРНЫЕ ФАКТОРЫ ИЗМЕНЕНИЕ СКОРОСТИ КРОВОТОКА ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ УВЕЛИЧЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ВАЗОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ ГЕМОСТАЗА
ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ НАРУШЕНИЯ МАТОЧНОПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА ГИПОКСИЯ ПЛАЦЕНТЫ АКТИВАЦИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ В МЕЖВОРСИНЧАТОМ ПРОСТРАНСТВЕ И СТИМУЛЯЦИЯ ВЫРАБОТКИ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ ПЛАЦЕНТОЙ УСИЛЕНИЕ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СТИМУЛОВ В ОРГАНИЗМЕ МАТЕРИ
Частота развития осложнений беременности на фоне снижения кровотока в маточных артериях Преэклампсия - 20% и 3, 5% (при отсутствии нарушений при допплерометрии) n Рождение маловесных детей – 24, 9% и 9%, соответственно n Преждевременные роды – 41% и 16%, соответственно n
Мочевая кислота и ее роль в прогрессии АГ и ХБП • • Гиперурикемия – один из главных факторов риска стойкого ухудшения фильтрационной функции почек, ХБП у лиц с нормальным АД Заметно увеличивает риск нефролитиаза, уратного тубулоинтерстициального нефрита Сопряжена с увеличением вероятности развития АГ (у женщин – в 1, 9 раза, у мужчин – в 1, 48 раза, р≤ 0. 05) (K. Nagahama et al. , 2004) Увеличение сывороточного уровня мочевой кислоты на каждые 1 мг/дл сопряжено с ростом риска снижения СКФ на 13% (G. Bellomo et al. , 2010)
Роль мочевой кислоты в генезе АГ • Пролиферация гладкомышечных клеток афферентной артериолы (активация митогенстимулирующей протеинкиназы, сигналрегулирующей киназы, фактора роста тромбоцитов и их рецепторов) • Развитие канальцевой ишемии • Инфильтрация интерстиция лимфоцитами и макрофагами Повышение МК коррелирует с эндотелиальной дисфункцией и повышением плазменной активности ренина Изменение баланса вазоконстрикторов и вазодилататоров Уменьшение СКФ, повышение реабсорбции натрия, увеличение АД • • •
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА ПЭ/ГЕСТОЗА n n n n Генерализованный сосудистый спазм Нарушение реологических и коагуляционных свойств крови Нарушение деятельности гуморальных и ауторегуляторных систем контроля за объемом плазмы и АД Гиповолемия Эндотоксемия Гипоперфузия тканей Нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран с изменением жизнедеятельности клеток Ишемические и некротические изменения в тканях жизненно важных органов с нарушением функции последних
Изменения органов и систем при ПЭ n Сердечно-сосудистая система n n n n n Повышение АД Снижение объема циркулирующей крови Изменение минутного объема сердца Повышение периферического сопротивления сосудов Снижение маточно-плацентарного кровотока Снижение почечного кровотока Метаболические нарушения в миокарде Повышение гематокрита (более 0. 42) Изменение сосудов сетчатки
Изменения органов и систем при ПЭ продолжение n n n Почки n Снижение суточного диуреза n Протеинурия n Устойчивая гипоизостенурия (1010 -1015) n Нарушение азотовыделительной функции (повышение концентрации мочевины и креатинина в крови) Печень n Нарушение белковообразовательной функции (гипопротеинемия, гипоальбуминемия) n Нарушение антитоксической функции (повышение содержания трансаминаз) Центральная и периферическая нервная система n Головная боль, нарушение зрения, тошнота, нарушение сознания
Изменения гемостаза при беременности, осложненной ПЭ n n n Значительно возрастает содержание комплекса тромбин – антитромбин Снижается уровень физиологических антикоагулянтов (протеинов С, S, антитромбина) Значительно повышается уровень ингибиторов тканевых активаторов плазминогена Возрастание агрегации тромбоцитов при высокой коагуляционной активности крови Циркуляция тромбоцитов в стадии повышенной активности
Поражение почек при ПЭ Гломерулярно-капиллярный эндотелиоз – диффузное набухание эндотелия, отложение фибриноидных и Igдепозитов в мезангиальном матриксе, уменьшение просвета петель клубочка. n Фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз – причина либо следствие тяжелого гестоза? n Фибриноидный некроз, склероз междольковых артерий – результат прямого повреждающего действия острой и тяжелой гипертензии n
Поражение печени при ПЭ Повреждение эндотелия печеночных сосудов ↓ выброс в кровоток провоспалительных стимулов, повышение агрегации тромбоцитов, отложение фибрина в печеночных синусоидах ↓ уменьшение перфузии гепатоцитов, разобщение механизмов окислительного фосфорилирования ↓ Перипортальные кровоизлияния и ишемические повреждения, микровезикулярные жировые
ЦНС, глаза n n n Церебральный отек, ишемические и геморрагические изменения (локализующиеся преимущественно в задних мозговых структурах обоих полушарий головного мозга) на фоне микроангиопатического спазма, фибриноидного некроза, внутрисосудистой гиперкоагуляции Спазм и ишемия сосудов сетчатки Тромбоз артерий и вен сетчатки Отслойка сетчатки Повреждения зрительного нерва
ЛЕГКИЕ n Нарушения вентиляции по обструктивному типу n Увеличение интерстициальной гипергидратации
ПОКАЗАНИЯ К РОДОРАЗРЕШЕНИЮ ПРИ ПЭ Показания со стороны матери Срок беременности ≥ 37 недель Снижение количества тромбоцитов < 100 в куб. мл Нарушения функции печени Прогрессирующее нарушение функции почек (уровень сывороточного креатинина > 2 мг/дл, олигурия) Отслойка плаценты Прогрессирующая тяжелая головная боль или зрительные нарушения Прогрессирующая боль в эпигастрии, тошнота, рвота n Показания со стороны плода Задержка внутриутробного развития плода II-III степени Неудовлетворительные результаты показателей состояния плода Плацентарная недостаточность, маловодие n
Состояния, требующие экстренного родоразрешения независимо от срока гестации Эклампсия n Тромбоцитопения n Гемолиз в периферической крови n Прогрессия повышения уровня печеночных ферментов n Отек легких n Прогрессирующая олигурия n Неэффективность антигипертензивной терапии n
Клиническое и лабораторное обследование. Оценка степени тяжести преэклампсии. Диагностика и коррекция фоновой патологии. Интенсивное лечение преэклампсии Цели госпитализации Определение функционального состояния плода Выбор метода и срока родоразрешения. Подготовка к родоразрешению
Принципы терапии ПЭ n Лечебно-охранительный режим n n Устранение влияния вредных факторов окружающей среды (вредных привычек, проф. вредностей, обеспечение оптимальных условий труда и отдыха) Лечебное питание n n n Диетотерапия с содержанием достаточного количества белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ Ограничение приема соли ? Применение лечебных продуктов? ( «Эколакт» , «Берламин-Модуляр» )
Биологическая целесообразность задержки натрия при беременности Адекватное увеличение количества натрия в диете → уменьшение чувствительности рецепторов к ангиотензину II на поверхности гладкомышечных клеток и тромбоцитов n Образование электронейтральных комплексов за счет связывание белков плазмы, несущих отрицательный заряд, с положительными ионами (преимущественно, катионами натрия) n
Гиполипидемическая диета как метод восстановления функции эндотелия n n n - НЖК/МНЖК/ПНЖК = 1: 1: 1 МНЖК (олеиновая кислота) – растительное масло (оливковое, рапсовое) ПНЖК Эфиры ХС с ПНЖК повышают его метаболическую активность Способствуют снижению уровня ЛПОНП и ТГ в сыворотке крови Уменьшают атерогенное действие рафинированных углеводов Антиагрегантное, антигипертензивное, противовоспалительное, иммунокорригирующее действие
Источники ПНЖК Жирные кислоты класса омега-6 (линоленовая кислота – 6 -8%) – растительные масла (подсолнечное, кукурузное, хлопковое) n Жирные кислоты класса омега-3 (1 -2%) – морская рыба (скумбрия, сардины, сельдь иваси, палтус), БАД (эйконол), растительные масла (соевое, льняное, горчичное, кунжутное) n
Умеренная преэклампсия Постельный режим n Регулярное диетическое питание без ограничения соли n АД каждые 4 часа во время бодрствования n Ежедневный контроль веса, диуреза, жалоб пациентки n Регулярное определение белка в суточной моче, уровня сывороточного креатинина, СКФ n Определение Ht, количества тромбоцитов, АСТ, проведение КТГ – 2 раза в неделю n УЗИ плода – каждые 2 недели n
Умеренная преэклампсия n Тактика ведения может быть выжидательной n Ограничение соли, седативная и антигипертензивная терапия не улучшают исходы для плода
Тяжелая преэклампсия n n n n Постельный режим Профилактика судорог в первые 24 часа после госпитализации Измерение АД каждые 4 часа во время бодрствования Ежедневный контроль веса, диуреза, отеков, состояния глубоких сухожильных рефлексов Ежедневное определение белка в суточной моче, подсчет количества тромбоцитов, определение уровня Ht, АСТ, ЛДГ, билирубина Ежедневное наблюдение за состоянием плода (подсчет количества движений, КТГ – каждые 2 -3 дня) Динамическая оценка СКФ, уровня сывороточного креатинина, электролитов
Тяжелая преэклампсия n n Оценка безопасности пролонгирования беременности для матери (стабильность состояния, выраженность патологии системы гемостаза) При сроке гестации 34 недели и более оптимальный метод лечения – родоразрешение. Кесарево сечение не является единственно возможным методом родоразрешения в данном случае; пациентки в родах или с подготовленными родовыми путями могут быть родоразрешены per vias naturales при условии мониторирования состояния матери и плода
Тяжелая преэклампсия n 1. 2. n n При сроке гестации менее 34 недель тактика ведения может быть выжидательной в случае эффективного контроля за АД: «bed rest» Антигипертензивная терапия? 28 -32 недели гестации – антенатальная терапия стероидами с целью индукции созревания легких плода В сроке гестации 24 недели и менее – прогноз перинатальных исходов крайне неблагоприятный, и в целях безопасности здоровья матери должен быть поставлен вопрос о завершении беременности родоразрешение.
Тяжелая преэклампсия n n 25 -27 недель гестации – в ряде случаев комплексная антенатальная терапия может оказаться эффективнее немедленного родоразрешения (относительно перинатальных исходов). Если пациентка не имеет ни одного из факторов, определяющих необходимость немедленного родоразрешения, рекомендовано использование антигипертензивной терапии (при условии оценки объективных признаков ухудшения состояния плода по данным обследования).
Тяжелая преэклампсия n В сроке гестации 24 недели и менее – прогноз перинатальных исходов крайне неблагоприятный, и в целях безопасности здоровья матери должен быть поставлен вопрос о завершении беременности родоразрешение.
Принципы терапии ПЭ Продолжение 1 n Метаболическая, антиоксидантная и дезинтоксикационная терапия n n Антиоксиданты (витамин Е, солкосерил, хофитол, актовегин – снижение продуктов окислительного стресса) Мембраностабилизаторы, содержащие ПНЖК (омега-3, омега-6 ПНЖК, эйконол – повышение ЭЗВД) Комплекс витаминов Иммунотерапия n n Иммуноцитотерапия аллогенными лимфоцитами мужа Иммунотерапия человеческим иммуноглобулином? – снижение воспалительной реакции сосудов
Роль фолиевой кислоты n n Прием фолиевой кислоты до 1 мг в сутки не компенсирует недостаток фолатов у беременных с ПЭ/гестозом, что свидетельствует о необходимости применения фолиевой кислоты в бо льших дозах (более 1 мг). n n n Снижает уровень гомоцистеина в плазме крови Участвует в синтезе Sаденозилметионина Необходима для синтеза ДНК и РНК Требуется для синтеза пуриновых и пиримидиновых образований Кофермент глицина Участвует в трансформации фенилаланина в тирозин
фолатов в плазме крови беременных на фоне приема 1 мг фолиевой кислоты (%)
Уровень фолатов в крови у пациенток с ПЭ/гестозом В эритроцитах В плазме крови (нг/эр. ) (нг/мл ) СС С Т ** * - p<0, 05
Лучшие пищевые источники фолиевой кислоты n n n n Зерновые культуры Спаржа Шпинат Брюссельская капуста Горох Соевые бобы Печень
Принципы терапии ПЭ Продолжение 2 n Терапия плацентарной недостаточности, нормализация фетоплацентарного кровотока n n Препараты прогестерона Инфузионная терапия Дезагреганты и антикоагулянты Спазмолитики (препараты магния), βмиметики (гинипрал) – по показания
Принципы терапии ПЭ Продолжение 3 n Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови n n n Дезагреганты (аспирин, курантил, трентал, ксантинола никотинат) Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины – восстановление тромборезистентных свойств сосудов, ренопротективный эффект) Дегидратационная (? ) терапия n n n Инфузионная терапия Мочегонные фитосборы, калийсберегающие диуретики (при использовании инфузионной терапии)
Принципы терапии ПЭ Продолжение 4 n Устранение гиповолемии – онкотическая терапия n n Инфузионно-трансфузионная терапия коллоидами (гидроксиэтилированный крахмал? ) и кристаллоидами – по показаниям (дисоль, хлосоль, Рингера лактат), растворы глюкозы (метаболическая терапия? )
Инфузионная терапия n Патогенетически обоснована, т. к. у пациенток с ПЭ часто обнаруживается гиповолемия в результате перераспределения жидкости в интерстициальное пространство вследствие низкого онкотического давления и повышенной проницаемости капилляров
Основное проявление ПЭ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, которая может рассматриваться как независимый фактор риска сердечно-сосудистой патологии
НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕРЫ ПО СНИЖЕНИЮ АД Ограничение физической активности (при тяжелых формах АГ – постельный режим) n Отказ от курения n Ограничение употребления в рационе поваренной соли n Увеличение содержания в пищевом рационе калия, магния, кальция. n
% Назначаемая антигипертензивная терапия беременным с АГ 87 69, 3 57, 4 68, 7 54, 4 59 34, 3 23, 7 10 12, 4 1, 7 4, 9 ы Са и ры тор к а о ы кат ети -АПФ -блок ист ил р о т н и α ме -бл аго диу β нт а опа д
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (FDA) n n n n Агонисты центральных α 2 -адренорецепторов (метилдопа) β-адреноблокаторы (атенолол) α, β-адреноблокаторы (лабетолол) Антагонисты кальция (нифедипин) α-адреноблокаторы (празозин) Миотропные спазмолитики (гидралазин) Клонидин Диуретики
АГОНИСТЫ ЦЕНТРАЛЬНЫХ α 2 РЕЦЕПТОРОВ, αадреноблокаторы МЕТИЛДОПА (ДОПЕГИТ) n КЛОНИДИН Механизм действия: угнетение вазомоторного центра в результате стимуляция α 2 рецепторов ядра солитарного тракта (NTS), уменьшение симпатической импульсации из ЦНС, подавление периферической адренергической активности n ПРАЗОЗИН – селективная блокада постсинаптических α 1 -адренорецепторов (по показаниям) n
Основные гемодинамические эффекты агонистов центральных α 2 -рецепторов n n n Снижение ОПСС, уменьшение сердечного выброса Снижение ЧСС Уменьшение образования и содержания ренина в плазме крови Сохранение исходного уровня почечного кровотока Задержка Na и воды в организме (увеличение ОЦК) Уменьшение содержания норадреналина в крови
МЕТИЛДОПА (ДОПЕГИТ, АЛЬДОМЕТ) n n n Доказанная безопасность в рандомизированных исследованиях При беременности эффективен в относительно больших дозах (500 мг 2 -4 раза) из-за увеличенного метаболизма в печени (макс. сут. доза – 4 г) Максимальный гипотензивный эффект – через 4 -6 часов после приема внутрь Седативный эффект в первые 2 -3 недели приема Увеличивает почечный кровоток Гипотензивный эффект потенцируется приемом диуретиков
КЛОНИДИН (КЛОФЕЛИН, ГЕМИТОН) Противопоказан в I триместре беременности n В основном используется для купирования гипертонических кризов в дозе 0, 15 -0, 75 мг 3 р/сут. n Продолжительность терапевтического эффекта – 6 -12 часов n Выраженный седативный эффект n
ПРАЗОЗИН Снижение АД за счет снижения ОПСС (вазодилатация) n Снижение давления в малом круге кровообращения n Антиатерогенный эффект при длительном использовании n
β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Механизм действия: обратимая блокада β-адренергических рецепторов, различная степень селективности действия n Сосудорасширяющее действие некоторых ББ (лабетолол, небиволол) n Антиангинальное действие (снижение ЧСС, сократимости миокарда) n Антиаритмическое действие n Внутренняя симпатомиметическая активность n
Классификация β-адреноблокаторов (FDA) и информация об инструкциях Фармакологического комитета РФ n n n n Атенолол (С) применять с осторожностью Метопролол (С) применять с осторожностью Тимолол (С) противопоказан Пропранолол (С) применение возможно, если ожидаемый эффект превышает потенциальный риск для плода Пиндолол (В) противопоказан Ацебутолол (В) применение возможно, если ожидаемый эффект превышает потенциальный риск для плода Небиволол применение возможно, если ожидаемый эффект превышает потенциальный риск для плода
Β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ n n n АТЕНОЛОЛ 25 -50 мг 1 -2 р/сут. МЕТОПРОЛОЛ 100 -200 мг 2 р/сут. ПРОПРАНОЛОЛ 80 -160 мг 2 р/сут. ЛАБЕТАЛОЛ БЕТАКСОЛОЛ (ЛОКРЕН) 5 -10 мг 1 р/сут. НЕБИВОЛОЛ (НЕБИЛЕТ) 5 -10 мг 1 р/сут
АТЕНОЛОЛ Гипотензивный эффект: уменьшение УО и СВ, активности ренинангиотензиновой системы, ОПСС n Антиангинальный эффект: снижение ЧСС, сократимости и потребности миокарда в кислороде n Антиаритмический эффект n Отсутствие мембраностабилизирующей и внутренней симпатомиметической активности n
БЕТАКСОЛОЛ Гипотензивный эффект: уменьшение УО и СВ, активности ренинангиотензиновой системы, ОПСС n Антиангинальный эффект: снижение ЧСС, сократимости и потребности миокарда в кислороде n Антиаритмический эффект n Отсутствие внутренней симпатомиметической активности n Незначительный мембраностабилизирующий эффект n
НЕБИВОЛОЛ n n n n Наибольшая кардиоселективность Коррекция эндотелиальной дисфункции Антиангинальный эффект: снижение ЧСС, сократимости и потребности миокарда в кислороде Мягкая вазодилатация, улучшение периферического кровотока Антиаритмический эффект Отсутствие внутренней симпатомиметической активности, незначительный мембраностабилизирующий эффект Отсутствие влияние на ОЦК, отсутствие постуральной гипотензии, синдрома отмены Возможность применения на фоне полиорганной недостаточности
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ (БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ) ДИГИДРОПИРИДИНЫ АМЛОДИПИН 5 -10 мг/сут. НИФЕДИПИН 10 мг 3 р/сут. (короткого действия) 30 -90 мг 1 р/сут. (пролонгированного n действия, макс. доза -120 мг) ФЕНИЛАЛКИЛАМИНЫ ВЕРАПАМИЛ 40 -80 мг 3 -4 р/сут. n
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ (БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ) n НИФЕДИПИН (короткого действия) может быть использован для купирования гипертонического криза (с осторожностью!) 10 мг сублингвально каждые 30 мин (максимальная доза 50 мг) (FDA)
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ (БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ) Селективные блокаторы «медленных кальциевых каналов» n Гипотензивный эффект n Антиангинальный, антиишемический эффекты n Органопротективный эффект (нефропротективный, кардиопротективный) n Снижение агрегации тромбоцитов
СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД (СМАД) n n Многократное измерение АД в течение суток, производимое через определенные промежутки времени с целью получения суточного профиля АД Средние значения АД, полученные при СМАД, более точно отражают истинный уровень АД и более тесно коррелируют с выраженностью поражения органов-мишеней. (Fratolla et al. , 1993)
ПРЕИМУЩЕСТВА СМАД n n n n Возможность производить частые измерения АД в течение суток с целью получения более точных представлений о суточном ритме АД и его вариабельности. Возможность измерять АД в обычной повседневной, привычной для пациента обстановке, что позволяет сделать заключение об истинном АД, характерном для данного больного. Устранение эффекта «белого халата» . Более тесная корреляция значений АД с поражением органов-мишеней. Более тесная связь степени обратного развития поражения органов-мишеней под влиянием гипотензивной терапии с показателями среднесуточного АД. Большее прогностическое значение данных СМАД в отношении риска развития СС осложнений. Возможность подбора оптимальной терапии (доз, частоты и времени приема лекарств).
СМАД при гестозе СМАД при ГБ
Временной Гипертонический Индекс (ВИ) – процент времени, в течение которого АД было повышенным (за 100% принимается все время мониторирования) (синонимы: нагрузка давлением, частота повышения АД, гипертоническая нагрузка) ВИ < 25% - норма ( «колебания АД» ) 50% > ВИ > 25% - однозначно патологический, дает основание для постановки диагноза ГБ или эссенциальной АГ, однако гипертензионный синдром лабильный ( «нестабильная гипертония» ) ВИ > 50% - гипертензионный синдром стабильный ( «стабильная тяжелая гипертония» )
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ Когда начинать? n Какой препарат выбрать? n До какого уровня снижать АД? n Социальный статус пациентки (стоимость лечения). n
Антигипертензивная терапия n n n Назначается с целью предотвращения цереброваскулярных нарушений у матери при тяжелой гипертензии, т. к. риск геморрагического инсульта коррелирует со степенью повышения САД. Использование антигипертензивных препаратов для контроля за умеренно повышенным АД не влияет на течение патологического состояния, перинатальную заболеваемость и смертность. Неизвестен порог АД, при котором следует начинать антигипертензивную терапию.
Антигипертензивная терапия n n Основная цель - не достичь нормотензии, а добиться адекватного снижения АД. В случае использования во время беременности– снижение АД в контролируемой манере без снижения маточно-плацентарного кровотока. Быстрое и значительное снижение АД чревато нарушением маточно-плацентарного кровотока и появлением децелераций сердечного ритма плода. Показана беременным, роженицам и родильницам, имеющим ДАД ≥ 105 мм. рт. ст. , длительно сохраняющееся САД ≥ 160 мм. рт. ст. , а также при наличии клинических признаков поражения органовмишеней (гипертрофия левого желудочка, почечная патология и др. ).
Антигипертензивная терапия n n 1. 2. 3. n Α-Метилдопа – 250 мг 2 раза в день per os, максимальная суточная доза 4 г/сут. Препарат эффективен в высоких дозах, в 2 -3 раза превышающих обычные в связи с ускоренным метаболизмом. Лабеталол (α, β-адреноблокатор) - 100 -200 мг/сут. в 2 приема, максимальная суточная доза – 2400 мг. Нифедипин – 30 -90 мг 1 раз в день в качестве поддерживающей дозы; через 7 -14 дней максимальная суточная доза – 120 мг/сут. Β 1 –селективные адреноблокаторы: Атенолол – 50 -100 мг/сут. в 2 приема; Бетаксолол – 5 -20 мг/сут. в один прием; Метопролол – 100 -200 мг/сут. в 2 приема. Препараты резерва – α-адреноблокаторы (празозин, доксазозин), нифедипин, гидралазин.
Антигипертензивная терапия n n n Показана в случае умеренной ПЭ в следующих ситуациях: Вторичная гипертензия (почечная патология, коллагенозы, сосудистая патология) Поражения органов-мишений Возраст беременной старше 40 лет Состояния, сопровождающиеся микроангиопатией Сосудистые поражения в анамнезе Предшествующие перинатальные потери
Профилактика судорог n n Обязательна для всех пациенток с ПЭ/гестозом во время и в первые 24 часа после родов Длительность проведения профилактики зависит от степени тяжести ПЭ Препарат выбора – сульфат магния Терапевтический уровень сульфата магния в крови – 4 -6 мэкв/л (3, 5 -7 мэкв/л) (Pritchard); его оценка осуществляется через 4 часа после введения нагрузочной дозы, далее каждые 6 часов при необходимости
МАГНИЯ СУЛЬФАТ – ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОТИВОСУДОРОЖНОГО ДЕЙСТВИЯ Дилатация церебральных сосудов n Защита эндотелия от повреждающего действия свободных радикалов n Ингибирование агрегации тромбоцитов n Предотвращение проникновения Са++ в клетки ишемизированных зон n Снижение высвобождения ацетилхолина в окончаниях моторных нейронов нейромышечных соединений n
ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ СУДОРОГ ПРИ ЭКЛАМПСИИ Церебральный сосудистый спазм с локальной ишемией n Гипертензивная энцефалопатия с гиперперфузией n Вазогенный отек головного мозга n Повреждения эндотелия сосудов головного мозга n
ХАРАКТЕРИСТИКИ ЭКЛАМПТИЧЕСКИХ СУДОРОГ Внезапное начало n Отсутствие ауры n Тонико-клонический характер 1. Фаза тонических судорог – 10 -20 сек. Внезапная потеря сознания Внезапное падение Поза с согнутыми предплечьями Девиация глазных яблок вверх Разгибание мышц спины, шеи, ног Непроизвольные хрипы (следствие сокращений дыхательной мускулатуры), цианоз, поверхностное дыхание Постепенно угасающий тремор n
ХАРАКТЕРИСТИКИ ЭКЛАМПТИЧЕСКИХ СУДОРОГ (продолжение 1) 2. Фаза клонических судорог – 30 -90 сек. Короткие, сильные, генерализованные сокращения сгибательной мускулатуры, перемежающиеся с прогрессивно удлиняющимися периодами релаксации мускулатуры Цианоз Саливация с пеноотделением Возможны непроизвольные мочеиспускание и/или дефекация В конце фазы – углубленное дыхание, длительная мышечная релаксация
ХАРАКТЕРИСТИКИ ЭКЛАМПТИЧЕСКИХ СУДОРОГ (продолжение 2) 3. Послесудорожная фаза – от нескольких минут до нескольких часов Головная боль, спутанное сознание Мышечные дистонии, боли Усталость, продолжительный сон
Внутривенное введение сульфата магния n Нагрузочная доза 4 (6) г вводится медленно в течение 5 -10 (20) мин. n Рекомендуемая поддерживающая доза 1(2) г/час (может быть увеличена при необходимости) (Zuspan, Sibai)
Внутримышечное введение сульфата магния n Нагрузочная доза 10 г 25% раствора делится на 2 дозы и вводится в верхние наружные квадранты обеих ягодиц. n Поддерживающая доза 5 г 25% раствора вводится попеременно в каждую ягодицу каждые 4 часа (Pritchard)
Токсичность сульфата магния n n - Возникает в случае превышения терапевтического уровня в плазме крови: 8 -10 мэкв/л – потеря чашечного рефлекса; 10 -12 мэкв/л – респираторные нарушения; Свыше 12 мэкв/л – нарушения сознания. Лечение токсического эффекта сульфата магния: прекращение введения препарата; повторная оценка его содержания в плазме крови; проведение адекватной оксигенации, при необходимости – ИВЛ; в/в введение (медленное! 3 -10 мин. ) глюконата кальция в дозе 1 г; назначение диуретиков (фуросемида, маннитола) в случае тяжелой интоксикации.
Скачать презентацию АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ к м н Кравченко
ГЕСТОЗ (кафедра нов.).ppt