Артериальная гипертония при беременности Москва 2015 Классификация

Артериальная гипертония при беременности Москва, 2015

Классификация уровней АД (мм рт. ст. ) Категории АД САД Оптимальное <120 и <80 Нормальное 120 -129 и/или <84 Высокое нормальное 130 -139 и/или 85 -89 АГ 1 степени 140 -159 и/или 90 -99 АГ 2 степени 160 -179 и/или 100 -109 АГ 3 степени >180 и/или >110 ИС АГ >140 и <90 ДАД

Пороговые уровни АД (мм рт. ст. ) для диагностики АГ по данным различных методов измерения Категории АД САД Клиническое или офисное АД 140 и 90 СМАД (среднесуточное АД) 125 -130 и/или 80 Дневное АД 130 -135 и/или 85 Ночное АД 120 и/или 70 Домашнее АД 130 -135 и/или 85 ДАД

Критерии стратификации риска (факторы риска) Ø Величина пульсового АД у пожилых Ø Возраст (мужчины >55 лет; женщины >65 лет) Ø Курение Ø Дислипидемия Ø Глюкоза плазмы натощак 5. 6 -6. 9 ммоль/л Ø Нарушение толерантности к глюкозе Ø Семейный анамнез Ø Абдоминальное ожирение

Критерии стратификации риска (поражение органов мишеней) Ø Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, Эхо. КГ) Ø Сосуды (УЗ признаки утолщения стенки артерии или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов; скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с; лодыжечно/плечевой индекс<0/9) Ø Почки ( сывороточного креатинина; СКФ < 60 мл/мин; МАУ 30 -300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче > 22 мг/г для мужчин и >31 мг/г для женщин)

Критерии стратификации риска (сахарный диабет) Ø Глюкоза плазмы натощак >7. 0 ммоль/л при повторных измерениях Ø Глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы >11. 0 ммоль/л Ø Метаболический синдром (АГ, АО, дислипидемия, НТГ)

Критерии стратификации риска (ассоциированные клинические состояния) Ø ЦВБ (ишемический МИ, геморрагический МИ, ТИА) Ø Заболевания сердца (ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН) Ø Заболевания почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность) Ø Заболевание периферических артерий (расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий) Ø Гипертоническая ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты; отек соска зрительного нерва)

Пациенты с высоким и очень высоким риском Ø САД >180 мм рт. ст. и/или ДАД >110 мм рт. ст. Ø САД >160 мм рт. ст при низком ДАД (<70 мм рт. ст. ) Ø Сахарный диабет Ø Метаболический синдром Ø > 3 факторов риска Ø Поражение ОМ Ø Ассоциированные клинические состояния

Стратификация риска у больных АГ

Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений

Немедикаментозные методы: Отказ от курения. Снижение и /или нормализация массы тела (достижения ИМТ < 25 кг/м 2). Потеря примерно 5 кг веса может понизить уровень систолического артериального давления (САД) на 4 мм рт. ст. Снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин. Увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30 -40 минут не менее 4 -х раз в неделю). Аэробные физические занятия у пациентов с гипертензией − на 7 мм рт. ст. Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки. Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах.

Фармакотерапия гипертонической болезни ингибиторы АПФ блокаторы ангиотензиновых рецепторов антагонисты кальция бета-адреноблокаторы диуретики альфа-бета-адреноблокаторы агонисты I 1 -имидазолиновых рецепторов агонисты центральных альфа 2 -адренорецепторов симпатолитики альфа 1 -адреноблокаторы ингибиторы ренина

Цели лечения при АГ ØПервичная цель в лечении АГ – максимальное снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них. ØДостижение цели требует контроля за повышенным АД per se, а также коррекции всех обратимых ФР. ØАД следует снижать <140/90 мм рт. ст. при хорошей переносимости у всех больных АГ. ØУ пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД до 140/90 мм рт. ст. и ниже в течение 4 недель. ØПри плохой переносимости АД снижается в несколько этапов на 1015% от исходного уровня. Продолжительность 1 этапа – 2 -4 недели. ØНижняя граница снижения САД должна быть не ниже 110 -115 мм рт. ст. , ДАД – не ниже 70 -75 мм рт. ст.

Комбинации антигипертензивных препаратов ИАПФ БРА ТД β-АБ ИАПФ Н В Р БРА В Н ТД Р β-АБ АК АК дигидроп недигидроп В Р Р Р Н Р Р Р В В Р Н АК Р Р Н В АК Р Р Р Н В Н дигидроп недигидроп

Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД

Показания для антигипертензивных препаратов разных групп Ситуации высокого риска Сердечная недостаточность Диуретик Бетаблокатор Ингибитор АПФ БАР * * * * * После ИМ АК Высокий риск ИБС * * * Сахарный диабет * * * * АА * Поражение почек Проф-ка повторн. Инсульта * БАР- блокатор ангиотензиновых рецепторов; АК- антагонист кальция; АА- антагонист альдостерона JNC 7 Report. JAMA 2007; 289 JAMA 2003; 289: 2560 -2572

Абсолютные и относительные противопоказания к применению антигипертензивных средств Препарат Абсолютное противопоказание Относительное противопоказание Диуретики (тиазидные) Подагра Метаболический синдром, НТГ, беременность, гиперкальцемия, гипокалиемия Бета-блокаторы Бронхиальная астма, АВ блокада (2 и 3 степень) Метаболический синдром, НТГ, спортсмены, ХОБЛ (кроме вазодилятирующих) Антагонисты кальция (дигидропирединовые) Тахиаритмия, сердечная недостаточность Ингибиторы АПФ Беременность, ангионевротический отек, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий Женщины, способные к деторождению Блокаторы рецепторов ангиотензина Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий Женщины, способные к деторождению Антагонисты минералокортикоидных рецепторов Острая или тяжелая почечная недостаточность (р. СКФ <30 мл/мин), гиперкалиемия

Препараты, предпочтительные в конкретных обстоятельствах Клиническая ситуация Препарат ГМЛЖ Ингибитор АПФ, антагонист кальция, БРА Бессимптомный атеросклероз Ингибитор АПФ, антагонист кальция. Микроальбуминурия Ингибитор АПФ, БРА Нарушение функции почек Ингибитор АПФ, БРА Инсульт в анамнезе Любой препарат Инфаркт миокарда в анамнезе Бета-блокатор, ингибитор АПФ, БРА Стенокардия Бета-блокатор, антагонист кальция. Сердечная недостаточность Диуретик, бета-блокатор, ингибитор АПФ, БРА, антагонисты минералокортикоидных рецепторов Аневризма аорты Бета-блокатор Фибрилляция предсердий, профилактика Бета-блокатор, ингибитор АПФ, БРА Болезнь почек/протеинурия Ингибитор АПФ, БРА ИСАГ (пожилой и старческий возраст) Диуретик, антагонист кальция Метаболический синдром Ингибитор АПФ, антагонист кальция, БРА Сахарный диабет Ингибитор АПФ, БРА Беременность Метилдопа, бета-блокатор, антагонист кальция

Результаты мета-анализов Ø Law – начало терапии с бета-блокаторов столь же эффективно, как другие основные классы – предотвращает коронарные исходы и сердечно-сосудистые события у больных с ИМ и ХСН Ø ACCOMLISH – диуретик/ингибитор АПФ менее эффективно уменьшала частоту сердечно-сосудистых событий, чем комбинация этого же ингибитора с антагонистом кальция Ø Антагонисты кальция – несколько эффективнее в профилактике инсульта (протективное влияние на церебральный кровоток или более равномерный контроль АД). ХСН? Ø ONTARGET-телмисартан не уступает рамиприлу по частоте конечных сердечных точек, инсультов и общей смертности. Частота выявленного диабета была одинаковой. Ø Алискирен – антигипертензивный эффект выше при комбинации с тиазидными диуретиками, блокаторами РААС или антагонистом кальция. Длительное назначение благоприятно на бессимптомное поражение органов-мишеней.

Профилактика АГ По данным ВОЗ, гипертензивный синдром — это вторая после эмболии причина материнской смертности, составляющая 20– 30 % случаев в структуре материнской смертности. -Перинатальная смертность 30 % -Преждевременные роды 10– 12 % у беременных с ХАГ АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты -может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты

Гемодинамические изменения во время физиологической беременности Ø Усилением обменных процессов, направленных на обеспечение нормальной жизнедеятельности плода; Ø Увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК); Ø Появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения; Ø Постепенным нарастанием массы тела беременной; Ø Увеличением размеров матки и ограничением подвижности диафрагмы; Ø Повышением внутрибрюшного давления; Ø Изменением положения сердца в грудной клетке; Ø Увеличением содержания в крови эстрагенов, прогестерона, простагландинов Е.

Особенности АД у беременных Системное АД у здоровых женщин изменяется незначительно. При нормально протекающей беременности САД и ДАД, как правило, снижаются во II триместре на 5– 15 мм рт. ст. Причинами этих изменений являются формирование в эти сроки беременности плацентарного кровообращения и сосудорасширяющий эффект ряда гормонов, включая прогестерон и простагландины Е, вызывающие падение общего периферического сосудистого сопротивления

Тактика ведения беременности при АГ ØПредшествующая беременности АГ без поражения органовмишеней — немедикаментозная терапия при АД 140– 149/90– 95 мм рт. ст. ØГестационная АГ, развившаяся после 28 недель гестации — медикаментозная терапия при АД 150/95 мм рт. ст. ØПредшествующая беременности АГ с поражением органовмишеней, предшествующая беременности АГ с наложившейся преэклампсией, преэклампсия, гестационная АГ, развившаяся до 28 -й недели беременности — медикаментозная терапия при АД 140/90 мм рт. ст.

ВЫВОДЫ ОБЩИЕ Ø Главное изменение новых рекомендаций − решение рекомендовать единственный целевой уровень САД, а именно 140 мм рт. ст. для почти всех категорий пациентов. Ø В предыдущей версии документа был рекомендован уровень 140/90 мм рт. ст для пациентов с низким риском и 130/80 мм рт. ст. в случае высокого риска, т. к. «не было получено достаточных доказательств для оправдания такого разделения» Ø Доказательства, полученные в отдельных РКИ и проведении метаанализов указывают на то, что главный эффект лечения – снижение уровня АД, а не то, каким способом этого удалось достичь. Ø Главные классы антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-блокаторы, антагонистов кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецептора ангиотензина – все уменьшают уровень АД и имеют сходные эффекты в отношении сокращения риска сердечно-сосудистых событий. ØПять различных классов препаратов могут быть назначены пациентам для лечения артериальной гипертензии в виде монотерапии и в различных комбинациях

Благодарю за внимание