Скачать презентацию Артериальная гипертония Препараты компании Сандоз в лечении артериальной Скачать презентацию Артериальная гипертония Препараты компании Сандоз в лечении артериальной

Артериальная гипертония с клин случ - без мо.pptx

  • Количество слайдов: 137

Артериальная гипертония Препараты компании «Сандоз» в лечении артериальной гипертонии Рената Стебунова, медицинский советник Москва, Артериальная гипертония Препараты компании «Сандоз» в лечении артериальной гипертонии Рената Стебунова, медицинский советник Москва, 30. 09. 2014

От факторов риска к сердечной недостаточности 2 | Business Use Only От факторов риска к сердечной недостаточности 2 | Business Use Only

Выберите верное утверждение: 1 § Легочная артерия несет богатую 2 § Бедренная артерия несет Выберите верное утверждение: 1 § Легочная артерия несет богатую 2 § Бедренная артерия несет кровь к ноге 3 § Легочная вена несет бедную кислородом кровь

Сердечнососудистая система | Business Use Only 4 Сердечнососудистая система | Business Use Only 4

Выберите верное утверждение: 1 § Функция артерий – возвращений крови от 2 § Артерии Выберите верное утверждение: 1 § Функция артерий – возвращений крови от 2 § Артерии вмещают 70 -80% всей 3 § Поддерживание давления крови для тканей к сердцу циркулирующей крови движения крови по капиллярам

Функции кровеносных сосудов Функции артерий: • транспортирование и распределение крови по организму; • поддерживание Функции кровеносных сосудов Функции артерий: • транспортирование и распределение крови по организму; • поддерживание давления крови для движения крови по капиллярам. Функция капилляров: обмен между кровью и клетками тканей питательными веществами, газами, продуктами обмена. Функция вен - возвращение крови от тканей к сердцу. Вены вмещают 70 - 80% всей циркулирующей крови. 6 | Business Use Only

Наибольшее сопротивление кровотоку создают: 1 § Резистивные сосуды 2 § Емкостные сосуды 3 § Наибольшее сопротивление кровотоку создают: 1 § Резистивные сосуды 2 § Емкостные сосуды 3 § Амортизирующие сосуды

Функциональные группы сосудов § Амортизирующие сосуды с большим количеством эластических волокон (аорта, легочная артерия Функциональные группы сосудов § Амортизирующие сосуды с большим количеством эластических волокон (аорта, легочная артерия и др. ) – сглаживание систолических волн кровотока § Артерии мышечного типа расположены дистальнее – больше гладкомышечных клеток § Резистивные сосуды (концевые артерии, артериолы, капилляры и венулы) – меньший просвет и большее сопротивление кровотоку § Сосуды-сфинктеры – прекапиллярные артериолы – определяют площадь обменной поверхности капилляров § Обменные сосуды – капилляры § Емкостные сосуды – вены § Шунтирующие сосуды – артериовенозные сосуды 8 | Business Use Only

Сопротивление и кровоток в сосудах различных органов человека 9 | Business Use Only Сопротивление и кровоток в сосудах различных органов человека 9 | Business Use Only

Распределение крови в сердечно-сосудистой системе человека 10 | Business Use Only Распределение крови в сердечно-сосудистой системе человека 10 | Business Use Only

Регуляция артериального давления В регуляции АД участвуют три системы: ü Сердце (выполняет насосную функцию) Регуляция артериального давления В регуляции АД участвуют три системы: ü Сердце (выполняет насосную функцию) ü Кровеносные сосуды (тонус которых определяет ОПСС) ü Почки (регулируют объем циркулирующей крови)

Что же такое Артериальная гипертензия? Артериальная гипертензия является синдромом, характеризующимся повышением систолического (>140 мм. Что же такое Артериальная гипертензия? Артериальная гипертензия является синдромом, характеризующимся повышением систолического (>140 мм. рт. ст. ) и (или) диастолического (> 90 мм. рт. ст. ) артериального давления. (ВОЗ, 1999). РМОАГ и ВНОК. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) Журнал ≪Системные гипертензии≫ 2010; 3: 5– 26

Гипертоническая болезнь – это: Хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная Гипертоническая болезнь – это: Хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические АГ). В научной литературе ≪гипертоническая болезнь≫=≪артериальная гипертензия≫. (ВНОК, РМОАГ, 2010) РМОАГ и ВНОК. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) Журнал ≪Системные гипертензии≫ 2010; 3: 5– 26 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European. Society of Cardiology (ESC) J. Hypertension 2007, 25: 1105– 87.

Классификация артериальной гипертензии по этиологическому признаку (ВОЗ, 1996): 1. Лекарства или экзогенные вещества А. Классификация артериальной гипертензии по этиологическому признаку (ВОЗ, 1996): 1. Лекарства или экзогенные вещества А. Гипертоническая болезнь (эссенциальная или первичная гипертензия) (ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты, симпатомиметики, НПВС). 80 -85% случаев АГ 2. Почечные АГ (ренопаренхиматозные, Б. Вторичная (симптоматическая) гипертензия: реноваскулярные, посттрансплантационные). 3. Эндокринные АГ (феохромоцитома, Синдром Иценко-Кушинга, гипо- и гипертиреоз и др. ) 4. Кардиоваскулярные (коарктация аорты и аортиты). 5. Осложнения беременности. 6. Неврологические заболевания. 7. Хирургические осложнения (постоперационные гипертонии).

Артериальная гипертензия - это: 1 2 3 § Повышение САД более 140 мм. рт. Артериальная гипертензия - это: 1 2 3 § Повышение САД более 140 мм. рт. ст. или ДАД более 90 мм. рт. ст. § Повышение САД более 140 мм. рт. ст. и ДАД более 95 мм. рт. ст.

Что такое гипертоническая болезнь? 1 2 3 § Это 15 -20% всех случаев АГ, Что такое гипертоническая болезнь? 1 2 3 § Это 15 -20% всех случаев АГ, когда причина неизвестна § Это 80 -85% всех случаев АГ, когда причина известна (почечная АГ и пр. ) § Это 80 -85% всех случаев АГ, когда причина неизвестна

Классификация гипертонической болезни: I стадия • Без органических изменений органов-мишеней II стадия • Присутствие Классификация гипертонической болезни: I стадия • Без органических изменений органов-мишеней II стадия • Присутствие изменений одного или нескольких органов - мишеней III стадия • Наличие ассоциированных клинических состояний (АКС)

Классификация уровней АД, мм. рт. ст. Категория АД Систолическое АД Диастолическое АД Оптимальное <120 Классификация уровней АД, мм. рт. ст. Категория АД Систолическое АД Диастолическое АД Оптимальное <120 и <80 Нормальное 120 -129 и/или 80 -84 Высокое нормальное 130 -139 и/или 85 -89 АГ 1 -й степени 140 -159 и/или 90 -99 АГ 2 -й степени 160 -179 и/или 100 -109 АГ 3 -й степени ≥ 180 и/или ≥ 110 Изолированная систолическая АГ* ≥ 140 и <90 *ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степень согласно уровню систолического АГ РМОАГ и ВНОК. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) Журнал ≪Системные гипертензии≫ 2010; 3: 5– 26 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European. Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2013.

Распространенность АГ в мире страдает около 30% взрослого населения. Контролируется АД только в 30% Распространенность АГ в мире страдает около 30% взрослого населения. Контролируется АД только в 30% случаев. По данным P. M. Kearney et al. (2005), в мире в 2000 г. АД ≥ 140/90 мм рт. ст. было примерно у 26, 6% мужчин и 26, 1% женщин, в то время как к 2025 г. ожидаемое количество лиц с АД выше целевого уровня составит 29, 0% среди мужчин и 29, 5% среди женщин Kearney P. M. , Whelton M. , Reynolds K. et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365 (9455): 217 -23.

Только 20% пациентов с АГ в РФ достигают целевых значений АД 42 69, 5% Только 20% пациентов с АГ в РФ достигают целевых значений АД 42 69, 5% 29 23, 2% 6. 8 Всего пациентов с АГ Принимают препараты Достигают целевого АД Пациенты с АГ, млн. чел. Шальнова, 2006; www. gks. ru

Выберите верное утверждение: 1 2 3 § Только 20% пациентов с АГ в РФ Выберите верное утверждение: 1 2 3 § Только 20% пациентов с АГ в РФ достигают целевых значений АД § Только 30% пациентов с АГ в РФ принимают препараты

Потенциально предотвратимые причины смертей в мире The World Health Organization: Deaths in 2000 attributable Потенциально предотвратимые причины смертей в мире The World Health Organization: Deaths in 2000 attributable to selected leading risk factors http: //www. who. int/hpr/NPH/docs/whr_2002_risk_factors. pdf

ВЛИЯНИЕ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА СМЕРТНОСТЬ ОТ ИБС (Исследование MRFIT) Уровень смертности от ИБС ВЛИЯНИЕ УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА СМЕРТНОСТЬ ОТ ИБС (Исследование MRFIT) Уровень смертности от ИБС на 10 000 человек в год 48 37 31 24 17 21 10 100+ 90 -99 81 26 14 25 80 -89 12 Диастолическое АД (мм рт. ст. ) 75 -79 38 25 13 9 44 35 25 25 160+ 13 9 140 -159 120 -139 <120 70 -74 <70 Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992; 152: 56 -64 Cиcтолическое АД (мм рт. ст. )

Отдаленные последствия: инсульт Корреляция между повышенным систолическим АД и риском фатального и нефатального инсульта Отдаленные последствия: инсульт Корреляция между повышенным систолическим АД и риском фатального и нефатального инсульта Woodward M. , Barzi F. , Martiniuk A. et al. Cohort profile: the Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Int J Epidemiol 2006; 35: 14121416

Отдаленные последствия: Риск ИБС Корреляция между повышенным систолическим АД и риском фатальной и нефатальной Отдаленные последствия: Риск ИБС Корреляция между повышенным систолическим АД и риском фатальной и нефатальной ИБС Woodward M. , Barzi F. , Martiniuk A. et al. Cohort profile: the Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Int J Epidemiol 2006; 35: 14121416

Выберите верное утверждение: 1 2 3 § Риск инсульта с уменьшением САД увеличивается § Выберите верное утверждение: 1 2 3 § Риск инсульта с уменьшением САД увеличивается § Риск смерти от ИБС с увеличением САД увеличивается § АГ никак не влияет на смертность от ССЗ

Критерии стратификации риска факторы Возраст: • > 55 лет – ♂, > 65 лет Критерии стратификации риска факторы Возраст: • > 55 лет – ♂, > 65 лет – ♀ Курение Величина пульсового АД (у пожилых) Дислипидемия Глюкоза плазмы натощак 5, 6 -6, 9 ммоль/л Нарушенная толерантность и/или высокий уровень глюкозы в плазме Семейный анамнез ранних ССЗ Абдоминальное ожирение при отсутствии МС 27 | Business Use Only

Критерии стратификации риска Поражение органов-мишеней Гипертрофия левого желудочка УЗ признаки утолщения стенки артерии или Критерии стратификации риска Поражение органов-мишеней Гипертрофия левого желудочка УЗ признаки утолщения стенки артерии или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов Повышение сывороточного креатинина Низкий клиренс креатинина Микроальбуминурия 28 | Business Use Only

Критерии стратификации риска – ассоциированные клинические состояния (АКС) Цереброваскулярные болезни • ишемический инсульт • Критерии стратификации риска – ассоциированные клинические состояния (АКС) Цереброваскулярные болезни • ишемический инсульт • геморрагический инсульт • транзиторная ишемическая атака (ТИА) Заболевания сердца • инфаркт миокарда (ИМ) • стенокардия • коронарная реваскуляризация • хроническая сердечная недостаточность Поражения почек • диабетическая нефропатия • почечная недостаточность • протеинурия Заболевания периферических артерий • расслаивающая аневризма аорты • симптомное Гипертоническая ретинопатия • кровоизлияния или экссудаты • отек соска поражение зрительного периферических нерва артерий

Поражения органов-мишеней – это: 1 2 3 § Инфаркт миокарда § Гипертрофия левого желудочка Поражения органов-мишеней – это: 1 2 3 § Инфаркт миокарда § Гипертрофия левого желудочка § Почечная недостаточность

Стратификация риска у больных АГ Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания Стратификация риска у больных АГ Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания Других факторов риска нет 1 -2 фактора риска 3 и более факторов риска Поражение органовмишеней, ХБП 3 ст. или диабет Клинически манифестные сердечно-сосу-дистые заболевания, ХБП ≥ 4 ст. или диабет с поражением органов-мишеней или факторами риска 31 | Business Use Only Артериальное давление (мм рт. ст. ) Высокое нормальное САД 130 - 130 или ДАД 85 -89 АГ 1 степени САД 140 -159 или ДАД 90 -99 Низкий риск Средний риск АГ 2 степени САД 160 -179 или ДАД 100 -109 Средний риск Средний и высокий риск Низкий и средний Средний и высокий Высокий риск риск Очень высокий риск АГ 3 степени САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110 Высокий риск Высокий и очень высокий риск Очень высокий риск

Стратификация риска Алгоритм действий 32 | Business Use Only Стратификация риска Алгоритм действий 32 | Business Use Only

Подходы к профилактике артериальной гипертензии: Мероприятия по изменению образа жизни позволяют: Немедикаментозные методы включают Подходы к профилактике артериальной гипертензии: Мероприятия по изменению образа жизни позволяют: Немедикаментозные методы включают в себя: • снизить АД; • отказ от курения; • уменьшить потребность в АГП и • нормализацию массы тела (ИМТ <25 повысить их эффективность; • благоприятно повлиять на имеющиеся ФР; • осуществить первичную кг/м 2); • потребление алкогольных напитков менее 30 г/сут алкоголя для мужчин и 20 г/сут для женщин; • увеличение физической нагрузки – профилактику ГБ у больных с регулярная аэробная (динамическая) высоким нормальным АД и у физическая нагрузка по 30– 40 мин не имеющих ФР. менее 4 раз в неделю; • снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;

Целевые значения АД: историческая перспектива (на примере Ф. Рузвельта) Ø 1950 е ДАД<120 Ø Целевые значения АД: историческая перспектива (на примере Ф. Рузвельта) Ø 1950 е ДАД<120 Ø 1960 е ДАД<110 Ø 1980 е ДАД<100 САД <160 Ø Сейчас ДАД<90 САД<140 West J Med. Aug 2001; 175(2): 119– 124

Европейские рекомендации 2013 Целевые уровни АД МЕНЕЕ 140/90 ММ. РТ. СТ. – ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ Европейские рекомендации 2013 Целевые уровни АД МЕНЕЕ 140/90 ММ. РТ. СТ. – ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 35 | Business Use Only

Целевые значения АД: 1 2 3 § Менее 130/80 для пациентов с сахарным диабетом Целевые значения АД: 1 2 3 § Менее 130/80 для пациентов с сахарным диабетом § Менее 150/90 для большинства пациентов § Менее 140/90 для большинства пациентов

Чем лечить Артериальную гипертензию? В настоящее время для лечения АГ рекомендованы 5 основных классов Чем лечить Артериальную гипертензию? В настоящее время для лечения АГ рекомендованы 5 основных классов АГП: ü ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Пирамил) ü блокаторы рецепторов AT 1 (Лозарел) ü антагонисты кальция (Нифекард ХЛ) ü β-адреноблокаторы (Биол) ü диуретики. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться α-АБ, агонисты имидазолиновых рецепторов (Моксонитекс) и прямые ингибиторы ренина. РМОАГ и ВНОК. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) Журнал ≪Системные гипертензии≫ 2010; 3: 5– 26

Преимущественнные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов: и. АПФ ХСН Сартаны β-АБ АК Преимущественнные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов: и. АПФ ХСН Сартаны β-АБ АК (дигидропиридиновые) ХСН ИБС Пожилой возраст ИБС Перенесенный ИМ ИСАГ Диабетическая нефропатия ХСН ИБС Недиабетическая нефропатия Тахиаритмии ГЛЖ Протеинурия/МАУ Глаукома Атеросклероз сонных и коронарных артерий ГЛЖ Беременность Мерцательная аритмия пароксизмальная СД СД МС МС Дисфункция ЛЖ Атеросклероз сонных артерий Пожилой возраст Кашель приеме и. АПФ АК (верапамил/дилтиазем) Диуретики тиазидные Диуретики (антагонисты альдостерона) Диуретики петлевые ИБС Пожилой возраст ХСН Конечная стадия ХПН Атеросклероз сонных артерий ИСАГ Перенесенный ИМ ХСН Суправентрикулярные тахиаритмии ХСН РМОАГ и ВНОК. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) Журнал ≪Системные гипертензии≫ 2010; 3: 5– 26

Какой препарат для лечения АГ самый лучший? § Исследования доказали, что ни один из Какой препарат для лечения АГ самый лучший? § Исследования доказали, что ни один из основных классов АГП не имеет существенного преимущества как в плане снижения АД, так и эффективности снижения риска ССО и смерти от них. § Уменьшение риска ССЗ и ССО зависит от величины снижения АД, и невозможно точно предсказать, какой АГП будет максимально эффективен у конкретного пациента. § При назначении любого из основных классов АГП есть свои за и против, поэтому универсальное ранжирование АГП неприменимо. РМОАГ и ВНОК. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) Журнал ≪Системные гипертензии≫ 2010; 3: 5– 26

Факторы, влияющие на выбор препарата: üНаличие у больного ФР; üПоражение органов-мишеней (ПОМ); üАКС, поражения Факторы, влияющие на выбор препарата: üНаличие у больного ФР; üПоражение органов-мишеней (ПОМ); üАКС, поражения почек, МС, СД; üСопутствующие заболевания и сопутствующая терапия; üИндивидуальные лекарственные реакции; üДоступность лечения. РМОАГ и ВНОК. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) Журнал ≪Системные гипертензии≫ 2010; 3: 5 – 26

Выбор стартовой терапии: Небольшое повышение АД Низкий/средний риск Комбинация из 2 препаратов 1 препарат Выбор стартовой терапии: Небольшое повышение АД Низкий/средний риск Комбинация из 2 препаратов 1 препарат Перевести на другой препарат Монотерапия в полной дозе Выраженное повышение АД Высокий/очень высокий риск Тот же препарат в полной дозе Комбинация из 2 препаратов в полной дозе Та же комбинация в полной дозе Перевести на другую комбинацию из 2 препаратов в полной дозе Добавить 3 препарат Комбинация из 3 препаратов в полной дозе

Рациональные комбинации Тиазидные диуретики Бета-блокаторы Блокаторы рецепторов к ангиотензину Антагонисты кальция Дпугие антигипертензивные препараты Рациональные комбинации Тиазидные диуретики Бета-блокаторы Блокаторы рецепторов к ангиотензину Антагонисты кальция Дпугие антигипертензивные препараты Ингибиторы АПФ 42 | Business Use Only

Выберите верное утверждение: 1 2 3 § Ни один из классов препаратов не имеет Выберите верное утверждение: 1 2 3 § Ни один из классов препаратов не имеет существенных преимуществ в плане снижения АД § Бета-блокаторы лучше других снижают АД у пациентов с ИБС § Антагонисты кальция нельзя комбинировать с ингибиторами АПФ

Классификация антагонистов кальция Химическая структура I II поколение IIа Дигидропиридины Нифедипин SR/GITS Фелодипин ER Классификация антагонистов кальция Химическая структура I II поколение IIа Дигидропиридины Нифедипин SR/GITS Фелодипин ER Исрадипин SR Фенилалкиламины Верапамил SR Бензотиазепины Дилтиазем SR T. Toyo-Oka, W. G. Nayler, 1996 IIв Фелодипин Исрадипин Немодипин Нисолдипи н III поколение Амлодипин Лацидипин

Сравнительная характеристика антагонистов кальция по влиянию на сердечно-сосудистую систему Дигидропиридиновые Недигидропиридиновые (нифедипины) (верапамил, дилтиазем) Сравнительная характеристика антагонистов кальция по влиянию на сердечно-сосудистую систему Дигидропиридиновые Недигидропиридиновые (нифедипины) (верапамил, дилтиазем) Сократимость миокарда 0, ↓ ↓↓↓ Тонус периферических артерий ↓↓↓ ↓ Тонус коронарных артерий ↓↓ ↓↓ Частота сердечных сокращений ↑, 0 ↓↓ Атриовентрикулярная проводимость 0 Марцевич С. Ю. Методические рекомендации. 2003 ↓↓↓

Сравнительная характеристика дигидропиридиновых антагонистов кальция I поколение (короткие формы) II поколение (пролонгированные и ретардные Сравнительная характеристика дигидропиридиновых антагонистов кальция I поколение (короткие формы) II поколение (пролонгированные и ретардные формы) III поколение (амлодипины) Продолжительность действия (ч. ) 4 -6 12 - ретардные формы 24 - Нифедипин модифицированного высвобождения 24 -36 Кратность приема (р/сут) 3 -4 2 - ретардные формы 1 - Нифедипин модифицированного высвобождения 1 Побочные эффекты +++ ± Плановая терапия АГ Не рекомендованы для Рекомендованы ВНОК и ESH/ESC для постоянного лечения плановой терапии АГ!!! АГ, лечения АГ в сочетании с сопутствующей патологией. Используются только для купирования гипертонических кризов, «под прикрытием» пролонгированных форм гипотензивных препаратов T. Toyo-Oka, W. G. Nayler, 1996

Выберите верное утверждение: 1 § Нифедипин модифицированного 2 § Дигидропиридины снижают ЧСС 3 высвобождения Выберите верное утверждение: 1 § Нифедипин модифицированного 2 § Дигидропиридины снижают ЧСС 3 высвобождения относится к IIa классу § Нифедипин модифицированного высвобождения действует 12 часов

Нифекард® ХЛ Показания: - Артериальная гипертония - ИБС: стабильная стенокардия - Вазоспастическая стенокардия Противопоказания Нифекард® ХЛ Показания: - Артериальная гипертония - ИБС: стабильная стенокардия - Вазоспастическая стенокардия Противопоказания • артериальная гипотония • тяжелый стеноз аортального клапана • обструктивная кардиомиопатия • гиперчувствительность к нифедипину • ХСН в стадии декомпенсации • Острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок Рег. номер: П N 011996/01 Инструкция по медицинскому применению препарата Нифекард® ХЛ 79%

Особенности фармакокинетики препарата Нифекард® ХЛ Особенное строение таблетки обеспечивает возможность однократного применения Плазменная концентрация Особенности фармакокинетики препарата Нифекард® ХЛ Особенное строение таблетки обеспечивает возможность однократного применения Плазменная концентрация нифедипина выходит на плато приблизительно через 6 часов и поддерживается с незначительными колебаниями 24 часа Нарушение функции почек не влияет на фармакокинетику препарата Нифекард® ХЛ Рег. номер: П N 011996/01 Инструкция по медицинскому применению препарата Нифекард® ХЛ. Адаптировано: регистрационный файл компании Сандоз

Показания к применению Нифекарда ХЛ: 1 § ИБС: нестабильная стенокардия 2 § Артериальная гипертония Показания к применению Нифекарда ХЛ: 1 § ИБС: нестабильная стенокардия 2 § Артериальная гипертония 3 § Легочная гипертензия

Побочные эффекты препаратов Нифекард® ХL, Кордафлекс - ретард, Нифедипин Нифекард® XL Головная боль Головокружение Побочные эффекты препаратов Нифекард® ХL, Кордафлекс - ретард, Нифедипин Нифекард® XL Головная боль Головокружение Отёки Сердцебиение Гиперемия кожи Утомляемость Тошнота Гипотония Кожный зуд диуреза Боли в сердце В. Г. Кукес и соавт. 2003 г. Рег. номер: П N 011996/01 Кордафлекс- Нифедипин ретард

Резистентная АГ и прогноз 3. 5 1. 5 0. 9 1. 1 0. 8 Резистентная АГ и прогноз 3. 5 1. 5 0. 9 1. 1 0. 8 0. 5 Смерть Цит. По А. О. Конради ИМ Контроль. АД Резистентная АГ МИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Резистентная гипертензия определяется как высокое артериальное давление, лечение которого требует приема ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Резистентная гипертензия определяется как высокое артериальное давление, лечение которого требует приема ≥ 4 препаратов. Определение включает пациентов, у которых артериальное давление поддается контролю или не поддается контролю на фоне применения ≥ 4 лекарственных средств Calhoun и др. , журнал «Гипертензия» , 2008 г. ; 51: 1403 -1419

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Подтвердить истинную резистентность к лечению Задокументировать поражение органов-мишеней АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Подтвердить истинную резистентность к лечению Задокументировать поражение органов-мишеней и сердечно-сосудистые осложнения Проверить наличие вторичных причин гипертензии Рекомендации по лечению - оптимальная терапия из 3 препаратов (диуретик, БКК, блокатор ренинангиотензиновой системы) в максимальных дозах - при хроническом заболевании почек использовать петлевой диуретик - добавить антагонист минералокортикоидных рецепторов - добавить другие препараты в зависимости от клинической картины Рефрактерная гипертензия Аппаратное лечение Контролируемая резистентная гипертензия

Дизайн городской амбулаторной программы 1 этап. 1 месяц. Оценка рефрактерности 2 этап. 24 недели. Дизайн городской амбулаторной программы 1 этап. 1 месяц. Оценка рефрактерности 2 этап. 24 недели. Выбор 3 -х компонентной комбинированной терапии, направленной на достижение целевого АД и. АПФ • • Эналаприл по 10 мг 2 р/сут Фозиноприл 20 мг/сут Лизиноприл 20 мг/сут Периндоприл 8 -16 мг/сут Нифекард® ХЛ • стартовая доза 60 мг Диуретик • Индапамид 1, 5 мг Оценка результатов каждые 4 недели; 24 -я неделя – завершение программы Батюшин и др. РФК 2007; 2: 38 -42 Рег. номер: П N 011996/01

Уникальная структура с модифицированным высвобождением позволяет достигать целевого давления контролируя гипотензивную силу нифедипина Рег. Уникальная структура с модифицированным высвобождением позволяет достигать целевого давления контролируя гипотензивную силу нифедипина Рег. номер: П N 011996/01 Clinical Expert Report on Nifecard XL, 1995. Ljubliana, Slovenia; Марцевич С. Ю. РФК; 2007; 1; 55 -59

Достижение целевого уровня АД после замены предшествующей комбинированной терапии на новую (и. АПФ + Достижение целевого уровня АД после замены предшествующей комбинированной терапии на новую (и. АПФ + диуретик + Нифекард® ХЛ) 200 190 174 180 165 158 160 САД 190 → 132 мм. рт. ст ДАД 104 → 81 мм. рт. ст. 151 145 140 120 104 100 96 140 91 88 85 83 82 2 3 4 6 8 80 136 81 134 81 132 81 Ад мм. рт. ст. 60 40 20 0 0 1 Батюшин и др. РФК 2007; 2: 38 -42 Динамика САД 10 12 24 недели

Титрование дозы препарата Нифекарда ХЛ Доля больных, % 100 95 95 90 60 мг Титрование дозы препарата Нифекарда ХЛ Доля больных, % 100 95 95 90 60 мг 80 90 мг 70 64 120 мг 60 60 60 50 40 34 35 25 30 15 20 10 5 0 1 0 5 2 4 Батюшин и др. РФК 2007; 2: 38 -42 15 25 15 5 2 0 25 6 8 10 12 24 недели

Динамика ЧСС, уд/мин 90 77 78 79 79 0 80 76 1 2 3 Динамика ЧСС, уд/мин 90 77 78 79 79 0 80 76 1 2 3 4 6 8 10 12 24 недели 70 60 50 40 30 20 10 0 Батюшин и др. РФК 2007; 2: 38 -42

Эффективный контроль АД при рефрактерной и псевдорефрактерной формах АГ 100% Псевдо рефрактерная АГ 80% Эффективный контроль АД при рефрактерной и псевдорефрактерной формах АГ 100% Псевдо рефрактерная АГ 80% 60% 40% 20% Рефрактерная АГ 0% Батюшин и др. РФК 2007; 2: 38 -42 Исходно 94% Целевое АД достигнуто После лечения 3 -х компонентной терапией

Выводы § Целевые значения АД были достигнуты в 94%случаев. В 60% случаев исходная доза Выводы § Целевые значения АД были достигнуты в 94%случаев. В 60% случаев исходная доза Нифекарда-ХЛ - 60 мг сохранилась до конца наблюдения, в 25% случаев требовалось её увеличение до 90 мг/сут, а в 15%случаев – до 120 мг/сут. § В процессе терапии наблюдалось снижение средних значений САД с 190 до 132 мм рт. ст. , ДАД – с 104 до 81 мм рт. ст. Несмотря на большие дозы Нифекарда, частота сердечных сокращений не увеличивалась. § Ни в одном случае не было зарегистрировано побочных реакций, которые бы потребовали прекращения лечения. В 6% случаев наблюдалась пастозность стоп, прошедшая спустя 6 -10 нед терапии, у 2 пациентов пастозность стоп сохранялась на протяжении 24 нед. В 1, 5%случаев отмечено незначительное покраснение лица, субъективно переносившееся пациентами хорошо и не потребовавшее отмены препарата.

В исследовании Нифекарда ХЛ у пациентов с резистентной АГ: 1 § Большинство пациентов применяли В исследовании Нифекарда ХЛ у пациентов с резистентной АГ: 1 § Большинство пациентов применяли 90 мг 2 § Целевых цифр достигали 94% пациентов 3 Нифекарда ХЛ § Отмечалось достоверное увеличение ЧСС

САФАРИ Снижение риска ССО с помощью комплексной медикаментозной коррекции артериальной гипертонии и нарушений липидного САФАРИ Снижение риска ССО с помощью комплексной медикаментозной коррекции артериальной гипертонии и нарушений липидного обмена. Открытое, сравнительное, рандомизированное, проспективное исследование СНИЖЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ С. Ю. Марцевич и др. Сафари. Основные результаты. РФК 2009; 1: 51 -56

СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ ОЦЕНКА РИСКА и РАНДОМИЗАЦИЯ Гидрохлоротиазид 12. 5 мг Нифекард® ХЛ 30 мг СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ ОЦЕНКА РИСКА и РАНДОМИЗАЦИЯ Гидрохлоротиазид 12. 5 мг Нифекард® ХЛ 30 мг + аторвастатин 20 мг Аторвастатин 40 мг ОЦЕНКА РИСКА Бисопролол 5 мг СТАНДАРТНАЯ ТЕРАПИЯ АГ НЕДЕЛИ ТЕРАПИИ В 1 В 2 В 3 В 4 В 5 В 6 -1 нед 0 нед 4 нед 6 нед 8 нед 12 нед П N 011996/01 ВИЗИТЫ

САФАРИ p<0, 001 p<0, 05 ∆ ДАД динамика снижения АД мм. Hg p<0, 01 САФАРИ p<0, 001 p<0, 05 ∆ ДАД динамика снижения АД мм. Hg p<0, 01 П N 011996/01 Достижение целевого АД ∆ САД С. Ю. Марцевич и др. Сафари. Основные результаты. РФК 2009; 1: 51 -56

САФАРИ Более выраженное снижение риска ССО Нифекард® ХЛ ∆ относительного риска Комбинированная терапия + САФАРИ Более выраженное снижение риска ССО Нифекард® ХЛ ∆ относительного риска Комбинированная терапия + p<0, 001 p<0, 05 С. Ю. Марцевич и др. Сафари. Основные результаты. РФК 2009; 1: 51 -56 П N 011996/01 Комбинированная терапия + Нифекард® ХЛ ∆ общего риска

В исследовании САФАРИ отмечалось: 1 § Снижение сердечно-сосудистого риска в 2 § Увеличение значений В исследовании САФАРИ отмечалось: 1 § Снижение сердечно-сосудистого риска в 2 § Увеличение значений х. ЛПНП 3 § Достижение целевых цифр АД у 94% группе активного лечения пациентов

Рекомендации ESH/ESC 2013 г. по лечению артериальной гипертонии *как дигидропиридиновый антагонист Са П N Рекомендации ESH/ESC 2013 г. по лечению артериальной гипертонии *как дигидропиридиновый антагонист Са П N 011996/01 Нифекард ХЛ хорошо комбинируется с другими классами гипотензивных препаратов*

Звартау Н. Э. И др. Кардиология 2004, Т 10, N 4, с197 -201; Сила Звартау Н. Э. И др. Кардиология 2004, Т 10, N 4, с197 -201; Сила под контролем модифицированного высвобождения (инструкция по П N 011996/01 применению)

Как «работает» Нифекард® ХЛ D 1 D 2 Артериальная гипертония Через 6 часов после Как «работает» Нифекард® ХЛ D 1 D 2 Артериальная гипертония Через 6 часов после приема препарата Нифекард® ХЛ D 2 Через 24 часа после приема препарата Нифекард® ХЛ Рег. номер: П N 011996/01

Современый антигипертензивный препарат Эффективность в течение 24 часов Безопасность Метаболическая нейтральность Благоприятное влияние на Современый антигипертензивный препарат Эффективность в течение 24 часов Безопасность Метаболическая нейтральность Благоприятное влияние на профиль риска и на факторы риска Благоприятное влияние на качество жизни Рекомендован для плановой терапии АГ Нифекард XL® полностью соответствует всем требованиям к современному антигипертензивному препарату. Рег. номер: П N 011996/01

Исследование LEAD § Многоцентровое двойное слепое с параллельными группами (n=250) § Пациенты находились на Исследование LEAD § Многоцентровое двойное слепое с параллельными группами (n=250) § Пациенты находились на терапии лерканидипином, фелодипином или нифедипином ГИТС 8 недель § Действие препаратов по степени снижения АД достоверно не различалось § Частота побочных эффектов была достоверно выше в группе фелодипина (по сравнению с лерканидипином и нифедипином ГИТС). § Частота развития периферических отеков составила 5, 5 % для лерканидипина, 13 % для фелодипина и 6, 6 % для нифедипина ГИТС. Разница между группами лерканидипина и нифедипина ГИТС статистически НЕ достоверна. Romito R et al. J Clin Hypertens. 2003; 5: 249 -253.

Сравнение Лерканидипина с Нифедипином SR § Двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование с параллельными группами Сравнение Лерканидипина с Нифедипином SR § Двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование с параллельными группами (n=130) § Пациенты находились на терапии лерканидипином o. d. или нифедипином SR b. i. d. в течение 16 недель § Степень снижения АД достоверно не отличалась в 2 -х группах § В обеих группах отмечалось небольшое количество побочных эффектов; статистически достоверных отличий между группами не выявлено. Policicchio D. et al. J Cardiovasc Pharmacol 1997; 29 (Suppl. 2): S 31 -S 35.

Исследование ELLE § Многоцентровое двойное слепое рандомизированное с параллельными группами (n=324) § Пожилые пациенты Исследование ELLE § Многоцентровое двойное слепое рандомизированное с параллельными группами (n=324) § Пожилые пациенты находились на терапии лерканидипином, лацидипином или нифедипином ГИТС 24 недели § В группе нифедипина число ответивших на терапию и достигших целевых цифр АД достоверно было выше, чем в группах лерканидипина и лацидипина § Частота отеков между группами достоверно не отличалась Cherubini A. Arch Gerontol Geriatr 37 (2003); 203 -212

Циркулирующая и тканевая РААС Циркулирующая РААС (эндокринная) - плазма Циркулирующая РААС 10% Тканевая РААС Циркулирующая и тканевая РААС Циркулирующая РААС (эндокринная) - плазма Циркулирующая РААС 10% Тканевая РААС (аутокринно/паракринная) - Эндотелий сосудов - ЦНС - Надпочечники - Сердце - Почки - Половые железы - Лёгкие Тканевая РААС 90% Dzau VJ. Arc Intern Med 1993; 153

РААС – гормональная система человека, регулирующая АД и объем крови Ангиотензиноген ЮГА ренин Инактивация РААС – гормональная система человека, регулирующая АД и объем крови Ангиотензиноген ЮГА ренин Инактивация брадикинина Ангиотензин I АПФ АТ 1 Альдостерон надпочечников Задержка Na и H 2 O Ангиотензин II АТ 2 АТ 1 Вазоконстрикция Гипертрофия Фиброз Пролиферация Секреция кортизола Повышение АД продукции вазодилататоров Вазодилатация Высвобождение NO и простациклина Натрийурез Антипролиферация Апоптоз

РААС: действие и. АПФ и БРА Ангиотензиноген ЮГА ренин Инактивация брадикинина Ангиотензин I АПФ РААС: действие и. АПФ и БРА Ангиотензиноген ЮГА ренин Инактивация брадикинина Ангиотензин I АПФ АТ 1 Альдостерон надпочечников Задержка Na и H 2 O Ангиотензин II АТ 2 АТ 1 Вазоконстрикция Гипертрофия Фиброз Пролиферация Секреция кортизола Повышение АД продукции вазодилататоров Вазодилатация Высвобождение NO и простациклина Натрийурез Антипролиферация Апоптоз

Выберите верное утверждение: 1 § Сартаны блокируют образование 2 § Сартаны блокируют рецепторы АТ Выберите верное утверждение: 1 § Сартаны блокируют образование 2 § Сартаны блокируют рецепторы АТ 1 к 3 ангиотензина II ангиотензину II § Сартаны блокируют инактивацию брадикинина

История создания сартанов: § 1898 г: открытие ренина (Тайгерстедт и Бергманн). § 1930 -е: История создания сартанов: § 1898 г: открытие ренина (Тайгерстедт и Бергманн). § 1930 -е: Гольдблатт обнаружил, что при ишемии почки вырабатывают вещество, вызывающее вазоконстрикцию. § 1939 г: установлено, что АД повышает не ренин, а ангиотензин II, образующийся из ангиотензина I. § 1970 - 1980 -е г: ученые выяснили, что ангиотензин II наносит вред сердцу и почкам. Первые попытки создать вещества, блокирующие прессорный эффект ангиотензина II. § 1995 г: первый эффективный, селективный антагонист рецепторов AT 1 – Лозартан разрешен для клинического применения в США. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12 edition

Преимущественные показания к назначению сартанов: Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ Метаболический синдром СД Мерцательная Преимущественные показания к назначению сартанов: Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ Метаболический синдром СД Мерцательная аритмия пароксизмальная ГЛЖ Пожилой возраст Дисфункция ЛЖ Кашель приеме и. АПФ ХСН ИБС Guidelines for the management of arterial hypertension; European Heart Journal (2007) 28, 1462– 1536

Лозартан: первый в классе ØПервый из сартанов - более 15 лет опыта применения ØБольшая Лозартан: первый в классе ØПервый из сартанов - более 15 лет опыта применения ØБольшая доказательная база: исследования более 30. 000 пациентов ØПервый и единственный сартан, одобренный FDA для первичной профилактики инсульта у пациентов с АГ и ГЛЖ. ØПервый из сартанов, показанный при нефропатии (СД 2 типа).

Лозартан - наибольшее количество показаний среди сартанов! АГ Лозартан ХСН Состояние Заболевания Снижение после Лозартан - наибольшее количество показаний среди сартанов! АГ Лозартан ХСН Состояние Заболевания Снижение после ИМ почек у риска пациентов с инсульта у АГ и СД 2 пациентов с ГЛЖ Количество показаний + + 4 + + ↓ креатинина и ( протеинурии) Валсартан + + Кандесартан + + Ирбесартан + Телмисартан + Олмесартан + + 3 2 1 + Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12 edition 2 1

Механизм действия сартанов: В основе антигипертензивного действия и других фармакологических эффектов блокаторов рецепторов АТ Механизм действия сартанов: В основе антигипертензивного действия и других фармакологических эффектов блокаторов рецепторов АТ 1 лежат прямой механизм и два косвенных: Прямой связан с ослаблением эффектов АII в условиях селективной блокады АТ 1 рецепторов. Первый обусловлен реактивной гиперактивацией РААС в условиях блокады АТ 1 - рецепторов, а второй - дополнительной стимуляцией АТ 2 - рецепторов. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12 edition

Эффективны ли в равной степени АРА и ингибиторы АПФ? • ИАПФ увеличивают концентрацию субстратов Эффективны ли в равной степени АРА и ингибиторы АПФ? • ИАПФ увеличивают концентрацию субстратов АПФ, включая брадикинин • Сартаны снижают активацию АТ 1 рецепторов более эффективно, чем ИАПФ, т. к. АРА блокируют действие ангиотензина II, опосредованное через рецепторы АТ 1, независимо от способа синтеза ангиотензина II. Goodan & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12 edition

Эффект ускользания У сартанов, в отличие от и. АПФ, нет ≪ускользания≫ антигипертензивного эффекта, так Эффект ускользания У сартанов, в отличие от и. АПФ, нет ≪ускользания≫ антигипертензивного эффекта, так как их действие не зависит от пути образования АII. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12 edition

Особенности сартанов: На антигипертензивную эффективность сартанов не оказывают влияние активность РААС, пол и возраст Особенности сартанов: На антигипертензивную эффективность сартанов не оказывают влияние активность РААС, пол и возраст пациента. Для сартанов доказано положительное влияние на состояние органов-мишеней и снижение риска развития всех ССО. Также, для сартанов характерна наиболее высокая приверженность пациентов лечению за счет высокой эффективности и наилучшей среди всех классов АГП переносимости лечения. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12 edition

Лозартан: 1 2 3 § Самый современный из сартанов § Самый эффективный из сартанов Лозартан: 1 2 3 § Самый современный из сартанов § Самый эффективный из сартанов в снижении АД § Единственный из сартанов показан для первичной профилактики инсульта

Гипертрофия левого желудочка: Важный прогностический фактор заболеваемости и смертности при сердечнососудистых заболеваниях. ü ГЛЖ Гипертрофия левого желудочка: Важный прогностический фактор заболеваемости и смертности при сердечнососудистых заболеваниях. ü ГЛЖ наблюдается у 25 -30% больных с артериальной гипертензией и у 19% лиц с нормативными значениями АД. ü ГЛЖ – первый этап в развитии застойной сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и ИБС. Eur Heart J (1999) 20 (6): 429 -438. Am J Hypertens (2003) 16, 556– 563; doi: 10.

Исследования установили: АГ+ГЛЖ = многократное ухудшение прогноза! Данные исследований, в т. ч. Фрамингемского, установили Исследования установили: АГ+ГЛЖ = многократное ухудшение прогноза! Данные исследований, в т. ч. Фрамингемского, установили корреляцию между установленным с помощью УЗИ диагнозом ГЛЖ и существенным ухудшением прогноза у больных: • 59% смертность в течение 12 лет • Трехкратное увеличение риска ИБС в течение 14 лет, даже с учетом сопутствующей гипертензии. • Шестикратный рост внезапной сердечной смерти у мужчин и трехкратный у женщин. • Десятикратный рост риска застойной сердечной недостаточности. P J Podrid, Left ventricular hypertrophy and arrhythmia http: //cmbi. bjmu. edu. cn/uptodate/cardiac%20 arrhythmias/Ventricular%20 arrhythmia/Left%20 ventricular%20 hypertrophy%20 and%20 arrhythmia. htm

Инсульт: распространенность в мире 15 млн. случаев ежегодно 12. 7 млн –причина артериальная гипертензия Инсульт: распространенность в мире 15 млн. случаев ежегодно 12. 7 млн –причина артериальная гипертензия 5 млн - умирают 5 млн - инвалидность World Health Report - 2007, from the World Health Organization; International Cardiovascular Disease Statistics (2007 Update), a publication from the American Heart Association.

Инсульт: ситуация в России: §Смертность: – Мужчины 452. 8 на 100, 000 населения – Инсульт: ситуация в России: §Смертность: – Мужчины 452. 8 на 100, 000 населения – Женщины 257. 0 на 100, 000 населения ü Россия занимает первое место в мире по смертности от инсульта среди обоих полов. ü Смертность среди мужчин в трудоспособном возрасте в 13 раз (!) выше чем в США, и в 5 -10 раз выше, чем в странах ЕС. Circulation. 2009; 119: e 21 -e 181.

Антигипертензивная терапия благоприятно влияет на снижение риска инсульта ü Исследования показали, что снижение АД Антигипертензивная терапия благоприятно влияет на снижение риска инсульта ü Исследования показали, что снижение АД у пациентов с гипертензией вызывает снижение частоты геморрагических и ишемических инсультов на 34 -45%. ü Мета анализ проведенный S. Straus и соавт. установил, что снижение САД на 1 -3 мм. рт. снижает риск инсульта на 20 -30%. ü Аналогичным образом, при антигипертензивной терапии на 28% снижается риск повторного инсульта у пациентов, с цереброваскулярной патологией в анамнезе. G. Grassi, Neurol Sci (2005) 26: S 22–S 23

Насколько необходимо снижать давление при инсульте? ü В исследовании PATS c участием 5665 пациентов, Насколько необходимо снижать давление при инсульте? ü В исследовании PATS c участием 5665 пациентов, с эпизодом инсульта или ТИА в анамнезе снижение АД на 5/2 мм рт. снизило риск инсульта (фатального и нефатального) на 29% ü В исследовании UKPDS разница ДАД в 7 мм. рт. ст. между двумя группами пациентов вызвала снижение частоты фатальных и нефатальных инсультов на 44%. Chin Med J (Engl). 1995 Sep; 108(9): 710 -7. Diabetes Care January 2002 vol. 25 no. s. l 1 s 28 -s 32

Возможно ли 25% снижение риска инсульта? Исследование LIFE: 9139 пациентов, 55 -80 лет, АД Возможно ли 25% снижение риска инсульта? Исследование LIFE: 9139 пациентов, 55 -80 лет, АД 160 -200/95 -115 мм. рт. ст. , ГЛЖ на ЭКГ. Период наблюдения –не менее 4 лет. Лозартан Атенолол Конечные точки: смерть, инфаркт миокарда, инсульт. Lancet 2002; 359: 995– 1003

Лозартан достоверно уменьшает гипертрофию левого желудочка В конце периода наблюдения Лозартан, по сравнению с Лозартан достоверно уменьшает гипертрофию левого желудочка В конце периода наблюдения Лозартан, по сравнению с атенололом существенно снизил выраженность признака Соколова-Лайона ( на 4. 6 и 2. 7 мм соответственно) и Корнельское произведение (на 290 и 124 мм х мс соответственно) Lancet 2002; 359: 995– 1003

Инсульт- снижение риска Число пациентов 300 250 200 Лозартан 150 Атенолол 100 50 0 Инсульт- снижение риска Число пациентов 300 250 200 Лозартан 150 Атенолол 100 50 0 Lancet 2002; 359: 995– 1003; Инсульт

В исследовании LIFE: 1 2 3 § Отмечалось снижение риска инсульта на 25% в В исследовании LIFE: 1 2 3 § Отмечалось снижение риска инсульта на 25% в группе лозартана § Отмечалась более выраженная регрессия гипертрофии ЛЖ в группе атенолола § Приняло участие более 10 тысяч человек

Чем так интересна гиперурикемия? §Гиперурикемия (повышение мочевой кислоты в крови) встречается у 25 % Чем так интересна гиперурикемия? §Гиперурикемия (повышение мочевой кислоты в крови) встречается у 25 % больных артериальной гипертонией §Гиперурикемия является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (в. т. ч. инсульта) Лозартан снижает уровень мочевой кислоты (в отличие от других антигипертензивных препаратов)

Мочевая кислота увеличивает риск смерти от ИБС Fang J. , Alderman M. Serum uric Мочевая кислота увеличивает риск смерти от ИБС Fang J. , Alderman M. Serum uric acid and cardiovascular mortality: The NHANES I epidemiologic follow–up study, 1971– 1992. National Health and Nutrition Examination Survey // JAMA. – 2000. – № 238. – р. 2404– 10.

Число побочных эффектов приеме Лозартана сопоставимо с плацебо. Goldberg et al, Safety and tolerability Число побочных эффектов приеме Лозартана сопоставимо с плацебо. Goldberg et al, Safety and tolerability of losartan potasium, Am J Cardiol 1995; 75: 793 -795

Частота кашля на лозартане сопоставима с плацебо Goldberg et al, Safety and tolerability of Частота кашля на лозартане сопоставима с плацебо Goldberg et al, Safety and tolerability of losartan potasium, Am J Cardiol 1995; 75: 793 -795

Лозарел включен в оранжевую книгу FDA 102 | Business Use Only Лозарел включен в оранжевую книгу FDA 102 | Business Use Only

Лозарел: показания к применению 1. Артериальная гипертензия 2. Хроническая сердечная недостаточность (при неэффективности лечения Лозарел: показания к применению 1. Артериальная гипертензия 2. Хроническая сердечная недостаточность (при неэффективности лечения ингибиторами АПФ) 4. Снижение риска развития сердечно 3. Нефропатия при сахарном диабете 2 типа (снижение риска развития гиперкреатининемии и протеинурии) -сосудистых осложнений и смертности у пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка

Лозарел показан пациентам с: 1 2 3 § Ишемической болезнью сердца § Инфарктом миокарда Лозарел показан пациентам с: 1 2 3 § Ишемической болезнью сердца § Инфарктом миокарда § Артериальной гипертензией

Пациентка О. , 66 лет § Обратилась с жалобами на частое повышение АД до Пациентка О. , 66 лет § Обратилась с жалобами на частое повышение АД до 230/120 мм рт. ст. , сопровождающееся тяжестью в голове, головной болью, колющими болями в области сердца § Гипертонической болезнью страдает с 48 лет, однако достаточно длительно время монотерапия амлодипином позволяла контролировать артериальную гипертензию. В 2010 перенесла ТИА. В течение последних 2 -х лет, несмотря на лечение 3 -4 антигипертензивными препаратами, отметила учащение эпизодов повышения АД максимально до 230/120 мм рт. ст.

Пациентка О. , 66 лет § Проведено СМАД: за период наблюдения (23 ч 44 Пациентка О. , 66 лет § Проведено СМАД: за период наблюдения (23 ч 44 мин) зарегистрировано: среднее АД 173/105 мм рт ст, ЧСС 76 в мин. Среднее дневное АД 186/112 мм рт ст, ЧСС 78 в мин. Среднее ночное АД 148/98 мм рт ст, ЧСС 68 в мин. Нагрузка давлением (индекс времени) днем - 88%, ночью - 76%. Суточный ритм нарушен (недостаточное снижение АД в ночной период). Величина и скорость утреннего подъема АД повышены. У пациентки имеется стабильная систоло-диастоличсекая артериальная гипертензия в дневное и в ночное время.

Пациентка О. , 66 лет § Проведено СМАД: за период наблюдения (23 ч 44 Пациентка О. , 66 лет § Проведено СМАД: за период наблюдения (23 ч 44 мин) зарегистрировано: среднее АД 173/105 мм рт ст, ЧСС 76 в мин. Среднее дневное АД 186/112 мм рт ст, ЧСС 78 в мин. Среднее ночное АД 148/98 мм рт ст, ЧСС 68 в мин. Нагрузка давлением (индекс времени) днем - 88%, ночью - 76%. Суточный ритм нарушен (недостаточное снижение АД в ночной период). Величина и скорость утреннего подъема АД повышены. У пациентки имеется стабильная систоло-диастоличсекая артериальная гипертензия в дневное и в ночное время.

Пациентка О. , 66 лет § ЭКГ: ритм синусовый, резкое отклонение ЭОС влево. Признаки Пациентка О. , 66 лет § ЭКГ: ритм синусовый, резкое отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. ЧСС 72 в мин. § ЭХОкг: ЛП 3, 6 см, Тмжп 1, 3 см, Тзслж 1, 4 см, ММЛЖи 120 г/м 2. Умеренная концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. § Клинический диагноз: § Основной: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокий риск. § Осложнения: Гипертоническое сердце. ТИА (2010 г).

Пациентка О. , 66 лет § Назначено: Нифекард ХЛ 30 мг, Лозарел-Плюс 12, 5/50 Пациентка О. , 66 лет § Назначено: Нифекард ХЛ 30 мг, Лозарел-Плюс 12, 5/50 мг, Биол 5 мг. § В течение месяца доза препаратов была оттитрована до максимальной, на фоне чего АД постепенно снизилось до целевых значений, что было подтверждено повторным СМАД. Самочувствие больной улучшилось, неврологических расстройств нет

Ожирение ИР Висцеральный жир – основной источник свободных жирных кислот (СЖК) У пациентов с Ожирение ИР Висцеральный жир – основной источник свободных жирных кислот (СЖК) У пациентов с ожирением концентрация СЖК в крови в 2 раза выше, чем у пациентов с нормальной массой тела СЖК блокируют транспорт глюкозы в мышцах + хронически увеличенный уровень СЖК нарушает секреторный ответ инсулина на глюкозу ИР

Ожирение ИР 1. Увеличенные жировые клетки секретируют большое количество ФНО-а, который нарушает передачу сигнала Ожирение ИР 1. Увеличенные жировые клетки секретируют большое количество ФНО-а, который нарушает передачу сигнала инсулином и снижает экспрессию адипонектина – цитокина, который повышает чувствительность тканей к инсулину 2. При ожирении нарушается регуляция лептина, в норме ответственного за термогенез и снижение аппетита и повышающего чувствительность тканей к инсулину ИР

Ожирение Гиперактивация симпатической нервной системы (СНС) Инсулинорезистентность (ИР) Артериальная гипертония (АГ) Ожирение Гиперактивация симпатической нервной системы (СНС) Инсулинорезистентность (ИР) Артериальная гипертония (АГ)

ИР Ожирение ИР – состояние, при котором утилизация глюкозы инсулином снижена, что приводит к ИР Ожирение ИР – состояние, при котором утилизация глюкозы инсулином снижена, что приводит к компенсаторной гиперинсулинемии • • Стимуляция аппетита Образование триглицеридов из глюкозы Ожирение

Ожирение гиперактивация СНС Ожирение Гиперактивация симпатической нервной системы (СНС) Инсулинорезистентность (ИР) Артериальная гипертония (АГ) Ожирение гиперактивация СНС Ожирение Гиперактивация симпатической нервной системы (СНС) Инсулинорезистентность (ИР) Артериальная гипертония (АГ)

Ожирение гиперактивация СНС ЦНС Гипоталамус ↓ Потребление пищи Лептин ↑ Термогенез Жир ↑ Артериальное Ожирение гиперактивация СНС ЦНС Гипоталамус ↓ Потребление пищи Лептин ↑ Термогенез Жир ↑ Артериальное давление ↑ СНС активность

Ожирение гиперактивация СНС Количество лептина, секретируемого преимущественно адипоцитами, увеличивается пропорционально увеличению жировой ткани Лептин Ожирение гиперактивация СНС Количество лептина, секретируемого преимущественно адипоцитами, увеличивается пропорционально увеличению жировой ткани Лептин проникает через ГЭБ и воздействует на рецепторы в латеральной и срединной областях гипоталамуса. Таким образом, лептин активирует СНС Среди возможных механизмов активации СНС лептином обсуждаются взаимодействия с нейропептидами: α-меланоцитстимулирующий гормон, агути-связанный пептид и нейропептид Y.

ИР гиперактивация СНС Ожирение Гиперактивация симпатической нервной системы (СНС) Инсулинорезистентность (ИР) Артериальная гипертония (АГ) ИР гиперактивация СНС Ожирение Гиперактивация симпатической нервной системы (СНС) Инсулинорезистентность (ИР) Артериальная гипертония (АГ)

ИР гиперактивация СНС ИР за счет гиперинсулинемии приводит к активации СНС Возможные механизмы: § ИР гиперактивация СНС ИР за счет гиперинсулинемии приводит к активации СНС Возможные механизмы: § Стимуляция метаболизма и окисления углеводов инсулином, что приводит к увеличению активности СНС § Сосудорасширяющие свойства инсулина приводят к барорефлекторному увеличению активности СНС § Инсулин способствует выделению норадреналина из окончаний симпатических нервов § Инсулин способствует выделению норадреналина в ЦНС (например, в гипоталамусе)

Гиперактивация СНС ИР Ожирение Гиперактивация симпатической нервной системы (СНС) Инсулинорезистентность (ИР) Артериальная гипертония (АГ) Гиперактивация СНС ИР Ожирение Гиперактивация симпатической нервной системы (СНС) Инсулинорезистентность (ИР) Артериальная гипертония (АГ)

Гиперактивация СНС ИР Гиперактивация СНС ИР

Гиперактивация СНС АГ Ожирение Гиперактивация симпатической нервной системы (СНС) Инсулинорезистентность (ИР) Артериальная гипертония (АГ) Гиперактивация СНС АГ Ожирение Гиперактивация симпатической нервной системы (СНС) Инсулинорезистентность (ИР) Артериальная гипертония (АГ)

Гиперактивация СНС АГ Миокард Жизнеопасные аритмии Ремоделирование миокада Диастолическая дисфункция Провокация приступов стенокардии Сосуды Гиперактивация СНС АГ Миокард Жизнеопасные аритмии Ремоделирование миокада Диастолическая дисфункция Провокация приступов стенокардии Сосуды Симпатическая активация ↑ периферического сопротивления ↓ выработки NO Почки ↑ ригидности крупных сосудов Задержка жидкости и Na в плазме Нарушение микроциркуляции Активация РААС Нарушение трофики тканей Прогрессирование коронарного синдрома Уменьшение вазодилататорных агентов Ремоделирование сосудов и атерогенез АГ

ИР АГ Ожирение Гиперактивация симпатической нервной системы (СНС) Инсулинорезистентность (ИР) Артериальная гипертония (АГ) ИР АГ Ожирение Гиперактивация симпатической нервной системы (СНС) Инсулинорезистентность (ИР) Артериальная гипертония (АГ)

ИР АГ Точные механизмы, благодаря которым инсулинорезистентность приводит к развитию АГ, неизвестны: § Активация ИР АГ Точные механизмы, благодаря которым инсулинорезистентность приводит к развитию АГ, неизвестны: § Активация СНС § Дисфункция эндотелия, выработки NO § Отсутствие снижения поступления кальция в клетки

Селективность моксонидина Коэффициент селективности (I 1 против α 2) Моксонидин 32, 6 Клонидин 3, Селективность моксонидина Коэффициент селективности (I 1 против α 2) Моксонидин 32, 6 Клонидин 3, 8 Рилменидин 29, 5

Механизм действия § Моксонидин – антигипертензивный препарат центрального действия, селективный агонист имидазолиновых I 1 Механизм действия § Моксонидин – антигипертензивный препарат центрального действия, селективный агонист имидазолиновых I 1 -рецепторов. I 1 -рецепторы в ростральной вентролатеральной области продолговатого мозга Эффективный контроль АД I 1 -рецепторы в почках, поджелудочной железе, желудке, тромбоцитах Благоприятные метаболические эффекты

Моксонидин – фармакологические свойства 1. Гемодинамические свойства: моксонидин снижает периферическое сосудистое сопротивление, сердечный выброс Моксонидин – фармакологические свойства 1. Гемодинамические свойства: моксонидин снижает периферическое сосудистое сопротивление, сердечный выброс не меняется. Снижается активность норадреналина, адреналина плазмы крови. 2. Влияние на сердечно-сосудистую систему: уменьшает гипертрофию миокарда ЛЖ, улучшает капиллярное кровоснабжение. 3. Метаболические свойства: моксонидин улучшает чувствительность тканей к инсулину у больных АГ на 21 %; снижает уровень глюкозы натощак; снижает уровень инсулина плазмы крови; снижает уровень лептина крови. 4. Другие свойства: моксонидин снижает уровень микроальбуминурии.

Моксонидин – фармакологические свойства (2) 5. Фармакокинетические свойства: § быстрая абсорбция из ЖКТ; § Моксонидин – фармакологические свойства (2) 5. Фармакокинетические свойства: § быстрая абсорбция из ЖКТ; § прием пищи не влияет на величину абсорбции; § биодоступность около 90 %; § максимальная концентрация в плазме крови достигается через 30 -180 минут после приема внутрь; § связь с белками плазмы крови незначительная; § период полувыведения 2 -3 часа; антигипертензивный эффект продолжается более 24 часов за счет задержки препарата в ЦНС; § выводится преимущественно почками; § различия в фармакокинетике у пожилых и молодых не выявлены.

Моксонидин: 1 2 3 § Препарат с центральным механизмом действия § Ухудшает чувствительность тканей Моксонидин: 1 2 3 § Препарат с центральным механизмом действия § Ухудшает чувствительность тканей к инсулину § Относится к основным 5 классам антигипертензивных препаратов

Моксонидин – побочные эффекты Моксонидин – 0, 6 мг/день Эналаприл – 20 мг/день Моксонидин – побочные эффекты Моксонидин – 0, 6 мг/день Эналаприл – 20 мг/день

Сравнение АГ препаратов центрального действия Препарат Клонидин Моксонидин Рилменидин Класс препарата Неселективный Селективный Селективность Сравнение АГ препаратов центрального действия Препарат Клонидин Моксонидин Рилменидин Класс препарата Неселективный Селективный Селективность к имидазолиновым рецепторам 0 ++ ++ Седативный эффект ++++ + + Психологическая работоспособность - - - + 0 Сухость во рту ++++ ++ ++ Импотенция +++ 0 НД Брадикардия +++ 0 0 Сердечный выброс - - - 0 0 «Рикошетная» гипертония +++ 0 0 Дыхательные рефлексы - - 0 0 Чувствительность к инсулину - - ++++ НД ↑ осмолярный клиренс 0 +++ ↑ клиренс воды +++ 0 0 Афинность к гистаминовым Н 2 рецепторам + 0 0 Антигипертензивная эффективность ++++

Моксонитекс: показания к применению Артериальная гипертензия Утром независимо от приема пищи. начальная доза 0, Моксонитекс: показания к применению Артериальная гипертензия Утром независимо от приема пищи. начальная доза 0, 2 мг максимальная доза 0, 6 мг максимальная однократная доза 0, 4 мг.

CAMUS study - дизайн § Наблюдательное постмаркетинговое исследование § 4005 пациентов с АГ, избыточной CAMUS study - дизайн § Наблюдательное постмаркетинговое исследование § 4005 пациентов с АГ, избыточной массой тела и/или метаболическим синдромом § Время наблюдения – 8 недель § Средняя доза моксонидина – 0, 3 мг/день (65 %), 0, 4 мг /день (26 %) § 73 % пациентов получали моксонидин в составе комбинированной терапии

CAMUS study – побочные эффекты § Нежелательные явления встречались у 54 (1, 3 %) CAMUS study – побочные эффекты § Нежелательные явления встречались у 54 (1, 3 %) из 4005 пациентов. § Наиболее частые из зарегистрированных нежелательных явлений: Сухость во рту (0, 5 %) Головная боль (0, 2 %)

CAMUS study - выводы 1. Моксонидин эффективно снижает АД у пациентов с избытком массы CAMUS study - выводы 1. Моксонидин эффективно снижает АД у пациентов с избытком массы тела и ожирением, без или с метаболическим синдромом. 2. Моксонидин хорошо переносится. 3. Моксонидин оказывает благоприятное влияние на массу тела.

Моксонитекс: выводы § Моксонитекс – эффективный антигипертензивный препарат (как для комбинированной, так и для Моксонитекс: выводы § Моксонитекс – эффективный антигипертензивный препарат (как для комбинированной, так и для монотерапии) 24 часового действия. § Моксонидин эффективно снижает АД у пациентов с избытком массы тела и ожирением. § Моксонидин прекрасно комбинируется со всеми основными классами АГ препаратов. § Моксонидин снижает массу тела у пациентов с АГ и ожирением. § Моксонидин обладает хорошей переносимостью. § Моксонитекс – препарат выбора для комбинированной терапии пациентов с АГ и метаболическим синдромом, гиперактивностью СНС, женщин в перименопаузе.

Выберите верное утверждение: 1 2 3 § Моксонидин рекомендован как препарат первого выбора у Выберите верное утверждение: 1 2 3 § Моксонидин рекомендован как препарат первого выбора у женщин в перименопаузе § Моксонидин снижает массу тела у пацеинтов с АГ § Моксонидин показан для лечения ожирения