Артериальная гипертония ПЛАН ЛЕКЦИИ Клинический разбор больного

Артериальная гипертония

ПЛАН ЛЕКЦИИ: Клинический разбор больного Понятие артериальной гипертонии (АГ). Распространенность АГ Этиопатогенез АГ Поражение органов мишеней Классификация АГ Факторы риска АГ Симптоматология АГ, кризы. Правила измерения, суточное мониторирование АД. n n n n

ПЛАН ЛЕКЦИИ: n Осмотр больного n Изменения ЭКГ и Эхо. КГ n Симптоматические гипертонии n Принципы медикаментозной, немедикаментозной терапии.

Артериальная гипертония Состояние, при котором с. АД составляет 140 мм рт. ст. и выше и/или д. АД 90 мм рт. ст. и выше при условии, что эти значения получены в результате не менее 3 -х измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки, без применения препаратов, изменяющих АД.

Эпидемиология n АГ – самое распространенное заболевание с. с. с. n Наиболее часто встречается среди населения развитых стран n Встречается у 20% людей n У 50% лиц старше 60 лет n АГ – основная причина инсультов, инфаркта миокарда, почечной и сердечной недостаточности

Показатели распространенности и осведомленности о наличии артериальной гипертонии в России, и адекватность лечения (данные Шальновой С. А. , 2001 г. )

История мониторинга АД n 1733 г. англичанин Стефен Хэилс произвел первое документально засвидетельствованное измерение АД на лошади n 1795 г. Рива-Рочи произвел первое неинвазивное измерение АД у человека с помощью сфигмоманометра n 1905 г. Коротков разработал аускультативный метод измерения АД

n Термин гипертоническая болезнь (ГБ) предложен Лангом Г. Ф. в 1948 г. Соответствует в других странах понятию «эссенциальная гипертензия»

Выделяют: n Первичную АГ, эссенциальную, ГБ не связанную с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными в современных условиях часто устраняемыми причинами около 86% АГ n Вторичную АГ, симптоматическую (при выявлении причины повышающей АД, обусловленной поражением различных органов и систем – около 14% АГ

Этиопатогенез ГБ (мозаичная теория Пейджета) n ГБ – болезнь дисрегуляции м/д многочисленными прессорными и депрессорными факторами, при которой в ответ на повышение АД не происходит его адекватного снижения.

Вазопрессорные факторы n Ренин-ангиотензиновая система n Симпатическая нервная система n Баро- и хеморецепторы n Чрезмерное употребление поваренной соли, алкоголя n Ожирение

Вазодепрессорные факторы n Натрийуретические n Оксид пептиды азота n Простагландины n Калликреин-кининовая система

Генетические механизмы повышения АД n Генетические аномалии - мутации ангиотензинового гена - мутации, приводящие к экспрессии фермента альдостеронсинтетазы и др.

Основные факторы, определяющие АД n Сердечный выброс (СВ) n Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) n Увеличение СВ и/или ОПСС ведет к повышению АД

Поражение органов мишеней n Сердце (гипертрофия ЛЖ, стенокардия, ИМ, СН, внезапная сердечная смерть) n Сосуды (вовлечение в процесс сосудов сетчатки глаз, сонных артерий, аорты) n Головной мозг (тромбозы и кровоизлияния, энцефалопатия) n Почки (микроальбуминурия, протеинурия, ХПН) – первично сморщенная почка

категория Классификация АГ Оптимальное Нормальное Высокое нормальное I степень (мягкая) II степень (умеренная) III степень (выраженная) Изолированная систолическая с. АД, мм рт. ст. д. АД, мм рт ст. <120 <130 130 -139 <80 <85 85 -89 140 -159 90 -99 160 -179 >180 100 -109 >110 >140 <90

Классификация ГБ I стадия – повышение АД без органических изменений сердечно-сосудистой системы n II стадия – повышение АД в сочетании с изменениями органов мишеней без нарушения их функции n III стадия – АГ, сочетающаяся с поражением органов-мишеней с нарушением их функции n

Прогностические факторы АГ Факторы риска Поражение органовмишеней (ГБ II ст) Мужчины >55 лет Гипертрофия ЛЖ Женщины >65 лет Протеинурия (>300 мг/сут) Курение УЗИ или Rg. Холестерин >6, 5 Семейный анамнез признаки ранних с. с. з. (Ж<65 атеробляшки л, М<55 л) Микроальбуминурия Сахарный диабет СРБ>1, 1 мг/дл. Сопутствующие клинические состояния (ГБIII) Цереброваскулярные заболевания (инсульт) Заболевания сердца (ИМ, стенокардия, СН) Заболевания почек (диабетическая нефропатия, ХПН) Сосудистые заболевания (расслаивающая аневризма аорты, пораж. периферич. артерий

Степени риска Уровень риска при АГ Факторы риска и анамнез Высокое нормальное 130 -139/85 -89 1 степень (мягкая АГ) 2 степень (умеренная АГ) 3 степень (тяжелая АГ) Нет ФР, ПОМ, АКС Незначимый низкий средний высокий 1 -2 ФР (кроме низкий СД) средний очень высокий 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД высокий очень высокий АКС очень высокий

Группы риска низкий Риск развития с. -с. осложнений в ближайшие 10 лет менее 15% средний Риск развития с. -с. осложнений в ближайшие 10 лет 15 -20% высокий Риск развития с. -с. осложнений в ближайшие 10 лет превышает 20% Риск развития с. -с. осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30% очень высокий

Жалобы n Головные боли n Головокружения n Мелькание «мушек» перед глазами n Тошнота n Боли в области сердца n Сердцебиение n Быстрая утомляемость n Носовые кровотечения n Жалобы могут отсутствовать

Гипертонический криз n Быстрый и значительный подъем АД n Сопровождается головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, ухудшением зрения, возможно обострение ИБС, развитие острой левожелудочковой недостаточности

Классификация кризов n Осложненные – протекают с грубым поражением органов мишеней (отек легких, ишемия или ИМ, острая гипертоническая энцефалопатия с возможным судорожным синдромом, расслаивающая аневризма аорты, ОПН) n Не осложненные – минимальное поражение органов мишеней (или отсутствие таковых)

Анамнез Длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие ГК; Диагностика вторичных форм АГ: n семейный анамнез почечных заболеваний ( поликистоз почек); n наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек); n употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, капли в нос, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины; n пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома); n мышечная слабость, парестезии, судороги-альдостеронизм

Анамнез Факторы риска: n наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, Сахарный диабет (СД); n наличие в анамнезе ССЗ, ДЛП, СД; n курение; n особенности питания; n ожирение; n физическая активность;

Анамнез Данные, свидетельствующие о ПОМ: n головной мозг и глаза — головная боль, головокружения, нарушение зрения, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства; n сердце — сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка; n почки — жажда, полиурия, никтурия, гематурия; n периферические артерии — похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

Анамнез Предшествующая антигипертензивная терапия: антигипертензивные препараты, их эффективность, безопасность и переносимость. n Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки. n

n АД Правила измерения АД измеряют в положении сидя после пребывания в покое в течение 5 мин. n После физической или эмоциональной нагрузки отдых увеличивают до 15 -30 мин. n Нельзя курить в течение 30 мин. перед измерением АД n Воздержаться от приема крепкого чая, кофе в течение часа n Ноги при измерении АД не должны быть скрещены, ступни находятся на полу, спина – опирается на спинку стула

Правила измерения АД n n n Манжета накладывается на уровне сердца, ее нижний край на 2 см выше локтевого сгиба Манжету быстро накачивают до величины давления на 20 мм рт. ст. превышающей уровень исчезновения пульса, затем медленно выпускают воздух со скоростью 2 мм рт. ст. в сек. Учет АД проводится с точностью до 2 мм рт. ст. АД измеряют не менее 3 раз с интервалом 2 -3 мин. За конечное принимается среднее из двух последних измерений Во время первого осмотра АД измеряют на обеих руках, затем – на той, где давление было выше.

Суточное мониторирование АД n Измерение АД с интервалом 15 мин днем и 30 мин ночью n Необходимо не менее 56 измерений АД в течение суток n Показания: выраженные колебания АД во время одного или нескольких визитов, выявление «гипертонии белого халата» , контроль эффективности гипотензивной терапии

Особенности суточных колебаний АД n n Dippers – лица с нормальным ночным снижением АД (на 10 -20%) – составляют 60 -80% больных с ГБ. Риск развития осложнений минимальный Non-dippers –лица с недостаточным снижением АД в ночные часы (менее чем на 10%) – до 25% больных с ГБ Over-dippers – лица с чрезмерным ночным падением АД (более чем на 20%)- до 22% больных с ГБ Night-peakers- лица, у которых ночное АД превышает дневное -3 -5% больных с ГБ. Наиболее угрожаемая группа по инсультам

Физикальные данные n Возможна гиперемия лица n Часто избыточная масса тела n Признаки гипертрофии ЛЖ (смещение верхушечного толчка, левой границы ОСТ) n Увеличение напряжения пульса n Акцент IIтона над аортой

Лабораторные и инструментальные методы исследования Исследования, рекомендуемые обязательно: n Общий анализ крови и мочи; n Содержание в плазме крови глюкозы (натощак); n Содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия; n ЭКГ; n Исследование глазного дна; n Эхо. КГ*

Лабораторные и инструментальные методы исследования Дополнительно рекомендуемые исследования: n Рентгенография грудной клетки; n УЗИ почек и надпочечников; n УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; n СРБ в сыворотке крови; n Анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии; n Определение МАУ (обязательно при наличии СД).

Лабораторные и инструментальные методы исследования Углубленное исследование: n Осложненная АГ — оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек; n Выявление вторичных форм АГ — исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; n Определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; брюшная аортография; n КТ или МРТ надпочечников и головного мозга.

Изменения ЭКГ Признаки гипертрофии ЛЖ: - левограмма - максимальные R в V 5, V 6 - снижение ST в V 5, V 6 - возможна блокада ЛНПГ n

Эхо КГ n Признаки гипертрофии ЛЖ n Возможна дилатация ЛЖ n Признаки снижения сократительной способности миокарда (появление участков гипокинезии и даже дискинезии)

Основные виды АГ n Гипертоническая n Ренальная болезнь АГ n Вазоренальная АГ n Эндокринные АГ n Гемодинамические АГ n Лекарственные АГ n АГ при органических поражениях нервной системы

Гипертоническая болезнь n Диагноз устанавливается методом исключения симптоматических АГ

Ренальные АГ n Причины: хр. гломерулонефрит, хр. пиелонефрит, поликистоз почек, амилоидоз, диабетический нефросклероз, туберкулез и др. n Диагностика: исследование мочи (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия), УЗИ- признаки поражения почек, данные экскреторной урографии n Обычно изменения в анализах мочи предшествуют повышению АД

Вазоренальные АГ n Возникают при нарушениях кровоснабжения почек (атеросклероз почечных сосудов, поражение при системных васкулитах) n Диагностика: сосудистый шум в эпигастрии, определение активности ренина плазмы, ангиография, почечная сцинтиграфия

Эндокринные АГ n n Первичный гиперальдостеронизм (мышечная слабость, миалгии, судороги, парастезии, гипокалиемия, двухсторонняя гиперплазия коры надпочечников по КТ, МРТ, увеличение уровня альдостерона) Синдром или болезнь Кушинга (диспластическое ожирение, стрии, гирсутизм, МРТ турецкого седла, УЗИ, КТ надпочечников, повышение уровня кортизола в крови) Феохромоцитома (кризовое течение, визуализация опухоли на УЗИ, КТ, МРТ, повышение катехоламинов в крови и их метаболитов в моче Акромегалия, тиреотоксикоз, гипотиреоз

Гемодинамические АГ n Коарктация аорты (ассиметричное развитие верхнего и нижнего поясов, грубый сосудистый шум в межлопаточной области, АД на руках выше чем на ногах, аортография) n Недостаточность аортального клапана (бледность кожных покровов, значительное увеличение ЛЖ, ослабление 1 и 2 тонов, диастолический шум на аорте и в т. Боткина, высокое систолическое и низкое диастолическое АД, данные ЭХО КГ)

Лекарственные АГ n Связаны с приемом: - глюкокортикоидов - пероральных контрацептивов - НПВП - симпатомиметиков и др.

Синдром злокачественной АГ n n n Характерны высокие цифры д. АД (130 мм рт. ст. и выше) Быстрое прогрессирование Энцефалопатия (головная боль, тошнота, рвота, беспокойство или сонливость, приступы судорог, нарушение зрения) Поражение почек (протеинурия, иногда гематурия, лейкоцитурия) Нейроретинопатия (отек сетчатки глаза, размытость контуров дисков зрительных нервов и отек их сосочков, геморрагии)

Принципы терапии АГ n Немедикаментозные методы - ограничение потребления поваренной соли - ограничение углеводов и жиров - отказ от вредных привычек - увеличение физической активности n Лекарственная терапия

Медикаментозная терапия β-адреноблокаторы n Диуретики n Блокаторы кальциевых каналов n Ингибиторы АПФ n Блокаторы рецепторов ангиотензина II n α-адреноблокаторы n Препараты центрального действия n

Kaplan, 1996 г. «… артериальная гипертония представляет собой настолько опасное состояние, что явные преимущества от активного воздействия всегда окупают стоимость бездействия»

Литература n n n n Шевченко О. П. Проскурничий Е. Н. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. Москва, 2001. 191 с. Исаков И. И. Артериальная гипертония. Медицина. 1983. 200 с. Андреев А. Н. , Белокрипецкий А. С. Гипертонические кризы. Москва, 2001, 60 с. Кушаковский М. С. Гипертоническая болезнь. Санкт-Петербург, 1995, 220 с. Гогин Е. Е. Артериальные гипертензии. Москва, 1999, 280 с. Арабидзе Г. Г. , Карпов Ю. А. Артериальная гипертония. Москва, 2001, 186 с. International Hand book hypertension. USA, 103 p.