Артериальная гипертония n n КГМА Кафедра госпитальной терапии

Артериальная гипертония n n КГМА Кафедра госпитальной терапии Д. м. н. , профессор Е. И. Тарловская

Сердечно-сосудистый континуум Коронарный тромбоз ОИМ НРС Гибель КМЦ ИБС Атеросклероз ГЛЖ ВС Нейрогуморальная активация Ремоделирование ХСН АГ, СД, ГЛП, с-м Х Инсульт смерть

Доля сердечно - сосудистых заболеваний в структуре общей смертности среди мужчин 45 -74 лет. n n

Доля ИБС и инсультов среди случаев смертности от сердечно - сосудистых заболеваний среди мужчин 45 -74 лет. n n

Доля сердечно - сосудистых заболеваний в структуре общей смертности среди женщин 45 -74 лет. n n

n n Доля ИБС и инсультов среди случаев смертности от сердечно - сосудистых заболеваний среди женщин 45 -74 лет.

Артериальная гипертония после 2000 года Больных АГ (АД>140/85) в развитых странах не менее 40% от всей популяции n Число больных, эффективно лечащихся невелико - от 8% в РФ до 34% в США n Причины: 1. Попытки коррекции АД монотерапией, которая эффективна не более 25% 2. Стремление врачей понизить, но не достичь в ходе длительной терапии безопасного целевого уровня АД достижение оптимального САД =120 мм рт. ст. в 2. 5 раза у мужчин и в 1. 6 раза у женщин понижает риск развития ИБС по сравнению с пациентами с САД =130 -139 мм рт. ст. n

Артериальная гипертония после 2000 года 3. Все еще используется курсовая терапия АГ 4. Все еще бытует понятие «возрастных норм» АД 5. Недооценивается значимость изолированной систолической гипертонии у пожилых 6. Недостаточно внимания уделяется коррекции метаболических нарушений (синдром Х) 5. Лечение АГ - задача врачей амбулаторной практики, а не стационаров

Распространенность артериальной гипертонии в России АД >=140/90 мм рт. ст. Мужчины Женщины 41, 1% 39, 9% 42, 545 млн. Р. Г. Оганов 2003 г.

Распространенность АГ среди населения Кировской области старше 10 лет

Влияние величины АД на смертность от ИБС: исследование MRFIT (N=316, 099)* Частота смертей от ИБС на 10, 000 человеко-лет 48. 3 20. 6 100+ 25. 3 13. 9 25. 2 12. 8 11. 8 8. 5 80 -89 Диастолическое АД (мм рт. ст. ) 24. 9 12. 6 8. 8 90 -99 38. 1 24. 6 16. 9 10. 3 34. 7 43. 8 25. 5 23. 8 80. 6 37. 4 31. 0 9. 2 75 -79 70 -74 <70 <120 160+ 140 -159 120 -139 Систолическое АД (мм рт. ст. ) *Мужчины в возрасте 35 -57 лет наблюдались в течение в среднем 12 лет. Arch Intern Med. 1992; 152: 56 -64.

Распространенность ФР среди больных АГ и в общей популяции (Кировская область, 2003 г. ) * *

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АГ Факторы риска Окислительный стресс Эндотелиальные клетки/ клетки в кровотоке/ другие мишени NF-KB, хемокины, факторы роста, белки хемоаттрактанты, молекулы адгезии, АПФ/АII Функциональные изменения органов-мишеней Биодоступности NO (эндотел. дисфункция), сниженная дилятация или констрикция, воспаление, прокоагулянтная сосудистая поверхность Структурные изменения органов-мишеней Нарушенный тонус, рост ГМК, инфильтрация воспалительных клеток, рост бляшки, ремоделирование, фибринолиза, агрегации тромбоцитов, воспаление Клинические последствия: смерть, ИМ, инсульт, ишемия, ХСН

Классификация АГ Рекомендации ESH/ESC 2003 Оптимальное АД <120/80 n Нормальное АД 120 -129/80 -84 n Повышенное нормальное 130 -139/85 -89 n 1 степень повышения АД 140 -159/90 -99 n 2 степень повышения АД 160 -179/100 -109 n 3 степень повышения АД >179/109 n Изолированная систолическая гипертония САД>139 ДАД<90 n

Риск ССЗ и АД §Каждое повышение АД, начиная с 115/75 мм. рт. ст, на 20/10 мм. рт. ст, удваивает риск ССЗ

Классификация АГ Рекомендации ESH/ESC 2003 Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, влияющие на прогноз 1. Уровень САД и ДАД 2. Возраст для мужчин > 55 лет для женщин > 65 лет 3. Курение 4. Дислипидемия: ОХС>6. 5 ммоль/л, ХСЛПНП>4 ммоль/л ХСЛПВП <1(муж) и <1. 2 ммоль/л (жен) 5. Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (муж < 55 лет, жен <65 лет) 6. Абдоминальное ожирение: ОТ>101 cм (муж) и > 87 см (жен) 7. СРП = 1 мг/дл и более n

ОРГАНЫ-МИШЕНИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦЕ СОСУДЫ – гипертрофия миокарда, фиброз, ремоделирование, нарушение глобальной и сегментарной сократимости, нарушение диастолической функции, нарушение метаболизма миокарда – ремоделирование, атеросклероз, тромбоз, нарушение микроциркуляции ПОЧКИ – нефроангиосклероз с последующим развитием хронической почечной недостаточности

Роль циркулирующей и тканевой РААС Плазменная РААС (кратковременные эффекты) Тканевая РААС (долговременные эффекты) Гипертрофия миокарда, ремоделирование + хронотропный и аритмогенный эффект А- II Задержка натрия и воды Вазоконстрикция Гипертрофия и гибель клубочков Гипертрофия ГМК, ремоделирование

Гипертрофия ЛЖ: геометрическая характеристика (и. ОТС=ЗСЛЖ+МЖП/КДРлж, и. ММлж=ММлж/S г/м 2) Концентрическое ремоделирование Концентрическая гипертрофия и. ОТС>=0, 45 Нормальная геометрия Эксцентрическая гипертрофия и. ОТС<0, 45 и. ММЛЖ<110 г/м 2 < 125 г/м 2 и. ММЛЖ>=110 г/м 2 >=125 г/м 2

Классификация АГ Рекомендации ESH/ESC 2003 Поражение органов мишеней 1. Гипертрофия ЛЖ ЭКГ: индекс Соколова-Лайона>38 мм; ЭХО: ИММЛЖ>125(муж) и >110(жен) г/м 2 2. УЗ визуализация артерий: толщина интимамедиа ОСА = 0. 9 мм и более или атеросклеротические бляшки 3. Креатинин плазмы 115 -133 (муж) и 107 -124(жен) n мкмоль/л 4. Микроальбуминурия : 30 -300 мг/24 час

Микроальбуминурия – значимый фактор риска смертности от ССЗ 1. 0 Нормоальбуминурия Доля выживших 0. 8 0. 6 Микроальбуминурия 0. 4 Выраженная протеинурия 0. 2 Наблюдение (годы) Лог-ранг тест P<0, 01 0 2 4 6 Valmadrid CT et al. Arch Intern Med 2000; 160: 1093 -1100 8 10 12

Классификация АГ Рекомендации ВНОК 2004 Ассоциированные заболевания 1. Цереброваскулярные заболевания : ишемический и геморрагический инсульт, транзиторные ишемические атаки 2. Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, тяжелая СН 3. Заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность - креатинин плазмы >133 (муж) и >124 ммоль/л (жен), протеинурия > 300 мг/24 час 4. Заболевания периферических артерий 5. Ретинопатия, геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва 6. Сахарный диабет n

Классификация АГ Рекомендации ESH/ESC 2003 Стратификация риска ФР 120 -129 130 -139 140 -159 160 -179 180 и > 80 -84 85 -89 90 -99 100 -109 110 и > нет общ. 1 2 3 1 -2 1 2 4 3 и > 2 3 3 4 или ПОМ АКС 3 4 4

Диагноз больных ГБ n Гипертоническая болезнь II стадия, 3 степень повышения АД, концентрическая гипертрофия левого желудочка, атеросклероз брахиоцефальных артерий, ХСН IIА ст. , II ФК, риск – 4.

План действий врача Установить факт АГ (3 -х кратное измерение АД с интервалом 7 дней) АГ - это АД >= 140/90 мм рт. ст. n Оценить возможность вторичной АГ n Определить наличие ФР n Оценить состояние органов-мишеней n Определить ассоциированные заболевания n Выбрать вариант лечения n

I этап обследования больных АГ n n n n n Измерение АД на руке 3 раза через 2 -3 мин (учитывать среднее значение) Измерение АД в горизонтальном и вертикальном положениях Измерение АД на руках и ногах Аускультация брахиоцефальных артерий и брюшной аорты Измерение ОТ, рост, вес ОАК и ОАМ Глюкоза, креатинин, К, ОХС, ХСЛВП, ТГ, мочевая кислота, ЭКГ Осмотр глазного дна ЭХО-КГ

Показания для II этапа обследования n n n Возникновение АГ до 20 лет или после 50 лет Привычный уровень АД более 180/110 мм рт. ст. Тяжелое поражение органов мишеней Признаки, указывающие на симптоматическую АГ Рефрактерность к гипотензивной терапии комбинацией 3 препаратов в оптимальных дозах

Главная цель лечения больных с АГ Достижение максимального снижения общего риска серд. -сосуд. заболеваемости и смертности Снижение повышенного АД Снижение повышенного веса Устранение курения Коррекция липидного профиля Компенсация сахарного диабета Лечение ассоциированных клин. состояний

Для чего мы лечим АГ ? n Строгий контроль АД на уровне 130/85 мм рт. ст. и ниже позволяет продлить жизнь больного на 15 – 20 лет.

Немедикаментозная терапия АГ n n n Прекращение курения Снижение веса Динамические физические нагрузки Снижение потребления соли Прекращение злоупотребления спиртными напитками Релаксация

Прекращение курения • Курение увеличивает сердечнососудистую смертность на 50% и повышает относительный риск фатальных исходов сердечнососудистых заболеваний в 5. 5 раза.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КУРЕНИЯ Артериальная гипертензия Сахарный диабет Инфаркт миокарда Атеротромбоз КУРЕНИЕ Инсульт Сердечная недостаточность H. 1997

ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ при КУРЕНИИ Активация тромбоцитов Активация нейтрофилов Активация моноцитов Синтез тромбоцитарного фактора роста А Повышение проницаемости сосудистой стенки Синтез провоспалительных медиаторов ГОТОВНОСТЬ К ТРОМБООБРАЗОВАНИЮ

«Борьба с гиподинамией» Тренировки - ежедневно или 3 -4 раза в неделю (физические тренировки более 1 раза в неделю снижают риск внезапной сердечной смерти в 3 раза); - 5 мин “разогрева”, 30 -60 мин физические упражнения (ЧСС 50 -75% от максимальной: 220 возраст), 5 минут постепенного уменьшения нагрузки. - Каждый день ходить пешком на работу и домой; - Утром и вечером гулять с собакой; - Не пользоваться лифтом; - Не пользоваться дистанционным пультом управления. -

Всероссийские рекомендации по лечению АГ, 2004 Ингибиторы АПФ Блокаторы АII Диуретики Антагонисты Са++ βблокаторы Альфа-блокаторы; препараты центр. действия; прямые вазодилятаторы

АД-СНИЖАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ КАК ИНСТРУМЕНТ ЛЕЧЕНИЯ Мета-анализ 17 клинических исследований: диуретики/бета-блокаторы против плацебо Снижение САД на 10 -12 мм рт. ст. Снижение ДАД на 5 -6 мм рт. ст. Снижение риска развития ИБС 16% Инсульта 38% Серд. -сос. смертности 21% Общ. смертности 13% Lancet 1990, 335, 827

Целевой уровень АД n В общей группе <140/90 мм рт. ст. n АГ + СД или поражение почек <130/80 мм рт. ст. n Нижний уровень 110/70 мм рт. ст.

Эффективность лечения АГ в Кировской области Y Y 58, 6% - получают гипотензивную терапию

Как надо лечить АГ ? При АГ 1 -й степени (140 -159/90 -99 мм рт. ст. ) монотерапия При АГ 2 -3 степени (>159/90 мм рт. ст. ) комбинированная терапия n n n При сахарном диабете При тяжелом поражении органов – мишеней

Рекомендации ESH/ESC 2003 г. Показания и противопоказания для антигипертензивных средств Класс Показания Противопоказания абсолютные возможные Диуретики ХСН подагра беременность (тиазидные) АГ пожилых ИСАГ АГ уроженцев Африки Диуретики ХСН (петлевые) ХПН Диуретики ХСН ХПН (антагонисты ПИКС гиперкалиемия альдостерона) n

Диуретики при АГ Препарат Доза Кратность Особенности Гидрохлортиазид 12. 5 -25 1 АГ, ХСН ГИПОТИАЗИД может ухудшить течение СД и подагры Хлорталидон 25 – 200 1 АГ, ХСН ОКСОДОЛИН Индапамид 2, 5 1 АГ с ГЛЖ АРИФОН , ИНДАП метаболически Индапамид ретард 1, 5 1 нейтрален АРИФОН ретард АГ пожилых

Рекомендации ESH/ESC 2003 г. Показания и противопоказания для антигипертензивных средств Класс Показания Противопоказания абсолютные возможные n Бета-блокаторы стенокардия БА Заболевания ПИКС ХОБ периферич. ХСН (титрация) АВБ II-III артерий беременность НТГ тахиаритмии спортсмены активные пациенты

Бета-блокаторы (Федеральное руководство. Выпуск VI. 2005) Препарат Доза Кратн. мгсут Показания Метопролол сукцинат БЕТАЛОК ЗОК 25200 1 -2 АГ, стенокардия, ИМ, ХСН (в дополнении к ИАПФ), СВТ и ЖА, ГКМП с обстр. , гипертиреоз, профилактика мигрени, тремор Метопролол 25 тартрат 200 (замедл. осв. ) ЭГИЛОК ретард 1 -2 АГ, ИБС, СВТ и экстрасистолия, профилактика мигрени Метопролол тартрат ЭГИЛОК 2 -4 АГ, ИБС, СВТ и экстрасистолия, профилактика мигрени 10 -40

Бета-блокаторы (Федеральное руководство. Выпуск VI. 2005) Препарат Доза Кратн. мгсут Показания Бисопролол КОНКОР КОР 2, 5 - 10 1 АГ, стенокардия, ХСН (в дополнение к ИАПФ), СВТ, ЖТ Карведилол ДИЛАТРЕНД КОРИОЛ 12, 5100 2 АГ, стенокардия, ИМ при сниженной ФВ, ХСН (в дополнение к ИАПФ) Небиволол НЕБИЛЕТ 2, 5 -5 1 АГ, ХСН

Рекомендации ESH/ESC 2003 г. Показания и противопоказания для антигипертензивных средств Класс Показания Противопоказания абсолютные возможные Антагонисты кальция АГ пожилых тахиаритмии (дигидропирид) ИСАГ ХСН стенокардия забол. периф. артерий атеросклероз сонных арт. беременность Антагонисты кальция стенокардия АВБ II-III (верапамил, атеросклероз сонных арт. ХСН дилтиазем) СВТ n

Классификация антагонистов кальция Группа I II A II Б (новые лекарственные формы) (новые лекарственные в-ва) Фенилалкиламины Верапамил (артерии <сердце) Верапамил SR, Галлопамил Бензотиазепины) (артерии =сердце Дилтиазем SR Дилтиазем Дигидропиридины Нифедипин (артерии >сердце) Никардипин Нифедипин SR/GITS, Никардипин SR Фелодипин ER III Бенидипин амлодипин Исрадипин лацидипин Нилвадипин Нимодипин Нитрендипи н Нисолдипин Фелодипин ER и SR – замедленного высвобождения; GITS – гастроинтестинальная терапевтическая система E

Блокаторы кальциевых каналов (Федеральное руководство. Выпуск VI. 2005) Доза Кратн. Препарат Показания мгсут Нифедипин ретард АДАЛАТ СЛ КОРДИПИН ХЛ 40 -80 1 Амлодипин НОРВАСК НОРМОДИПИН ТЕНОКС 2, 5 -10 1 АГ, стенокардия АГ пожилых Противопоказания: аортальный стеноз, беременность Фелодипин ПЛЕНДИЛ 2, 5 -20 АГ, стенокардия Противопоказания: 1 мес после ОКС, аортальный стеноз, беременность 1 АГ, стенокардия (в сочетании с ББ), синдром Рейно Противопоказания: 1 мес после ОКС, аортальный стеноз, ХСН

Блокаторы кальциевых каналов (Федеральное руководство. Выпуск VI. 2005) Доза Кратн. Препарат Показания мгсут Лацидипин ЛАЦИПИЛ 2 -6 1 АГ Противопоказания: 1 мес после ОКС, аортальный стеноз, беременность Дилтиазем замедл. осв. АЛТИАЗЕМ РР КАРДИЛ ДИЛТИАЗЕМ Ланнахер 90180 1 АГ, стенокардия Верапамил 240 ИЗОПТИН SR ЛЕКОПТИН ВЕРОГАЛИД ЕР Противопоказания: СН, брадикардия, беременность 1 АГ, стенокардия, СВТ, ГКМП Противопоказания: СН, брадикардия, с-м ВПУ

Рекомендации ESH/ESC 2003 г. Показания и противопоказания для антигипертензивных средств Класс Показания Противопоказания абсолютные возможные n ИАПФ ХСН беременность ЛЖ дисфункция гиперкалиемия ПИКС 2 -х сторонний недиабет. нефропатия стеноз ПА нефропатия при СД I типа протеинурия

Механизм действия ингибиторов АПФ (ИАПФ) ренин калликреин ангиотензиноген кининогены ангиотензин- ангиотензин - I брадикинин превращающий фермент (А П Ф) ангиотензин -II неактивные пептиды простациклин, СУЖЕНИЕ СОСУДОВ И А П Ф СНИЖЕНИЕ ДИУРЕЗА РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА оксид азота РАСШИРЕНИЕ СОСУДОВ НОРМАЛИЗАЦИЯ ДИУРЕЗА ЗАЩИТА ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ

Ингибиторы АПФ (Федеральное руководство. Выпуск VI. 2005) Препарат Доза Кратн. мгсут Показания Эналаприл РЕНИТЕК, ЭДНИТ, ЭНАП 5 -20 2 АГ, ХСН, профилактика СН и ИБС при ДЛЖ Лизиноприл 5 -40 1 -2 АГ, ХСН, раннее лечение ИМ (с первых 24 ч у гемодинамически стабильных больных), диабетическая нефропатия Фозиноприл МОНОПРИЛ 10 -40 1 -2 АГ, ХСН Моэксиприл 7, 515 1 АГ ДИРОТОН

Ингибиторы АПФ (Федеральное руководство. Выпуск VI. 2005) Препарат Доза мгсут Кратн. Показания Периндоприл ПРЕСТАРИУМ 2 -8 1 АГ, ХСН, можно использовать для предотвращения неблагоприятных исходов у б-х со стабильной ИБС, не имеющих симптомов ХСН, в комбинации с индапамидом для 2 -й профилактики НМК Рамиприл ТРИТАЦЕ 1, 25 - 1 -2 10 АГ, ХСН, ИМ у б-х с клиническими проявлениями СН, предупреждение смерти, ИМ и НМК у б-х высокого риска, не имеющих с-мов ХСН (55 лет и старше с ИБС, НМК, периф. Атеросклерозом или СД в анамнезе в сочетании минимум с 1 ФР

Ингибиторы АПФ (Федеральное руководство. Выпуск VI. 2005) Препарат Доза мгсут Кратн. Показания Квинаприл АККУПРО 10 -80 1 АГ, ХСН Спираприл КВАДРОПРИЛ 3 -6 1 АГ Цилазаприл ИНХИБЕЙС 0, 5 -5 1 АГ, ХСН, вторичная профилактика после ИМ у больных с низкой ФВ Трандолаприл 1 -4 ГОПТЕН

Ингибиторы АПФ: отношение остаточного эффекта к максимальному ( «провал: пик» ) 75 -100% периндоприл 2 беназеприл 2 50% квинаприл 2 50% 62% цилазаприл 3 55% эналаприл 1 38% каптоприл 1 лизиноприл 4 38 -60% рамиприл 2 50 -60% 50 -90% трандолаприл 2 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1. Morgan T. , Hypertension 1993; 21(4): 568. 2. USA Monographs. 3. Günzel P. et al. , Journal Cardiov Pharmac. 1991; 17: 8 -12. 4. Morgan T. , Br J Cardiol. 1995 suppl. 1, 57 -59.

Рекомендации ESH/ESC 2003 г. Показания и противопоказания для антигипертензивных средств Класс Показания Противопоказания абсолютные n Антагонисты Нефропатия СД II Беременность рецепторов Микроальбуминурия гиперкалиемия АII при СД 2 -х сторонний Протеинурия стеноз СА ГЛЖ непереносимость ИАПФ

Современная терапия антагонистами рецепторов ангиотензина II Препарат Доза мгсут Кратность Кандесартан АТАКАНД 4 -16 1 Телмисартан МИКАРДИС Эпросартан ТЕВЕТЕН 20 -80 1 40 -160 1 Особенности АГ, ХСН +ИАПФ, АГ+СД, 1 -я и 2 -я профил. НМК АГ АГ, ХСН, ОИМ, ПИКС, ХСН +ИАПФ 2 -я профил. НМК Лозартан 25 -100 1 нефропатия СД 2 КОЗААР АГ, 1 -я проф. НМК

Преимущества комбинированной терапии n Потенцирование действия препаратов, а не механическое сложение их эффективности – Действие на различные звенья патогенеза – Компенсация контррегуляторных механизмов n Уменьшение числа побочных эффектов – Низкие дозировки – Одно из лекарств в комбинации «противостоит» побочным эффектам другого n Наиболее эффективно предотвращает поражение органов-мишеней и приводит к уменьшению числа сердечно-сосудистых осложнений

ОНК 7: Правило « 20/10» мм рт ст Энергичный старт с комбинированной терапии ! Пациенты с АГ и Все остальные сахарным пациенты диабетом и/или при АД ≥ 160/100 мм рт почечной ст недостаточностью при АД ≥ 150/90 мм рт ст

Рациональные комбинации гипотензивных препаратов n Ингибитор АПФ (ААII) + диуретик n Ингибитор АПФ (ААII) + антагонист кальция n Антагонист кальция (дигидропиридиновый) n + -блокатор n Диуретик+ -блокатор

Дизайн исследования 19 257 больных АГ атенолол ± бендрофлуметиазид амлодипин ± периндоприл 10 305 больных ОХ ≤ 6. 5 ммоль/л (250 мг/дл) Аторвастатин 10 мг ASCOT-BPLA ASCOT LLA плацебо

Несмотря на хороший контроль АД атенололом/ тиазидом, лечение препаратами амлодипин (НОРВАСК) 5 -10 мг/ периндоприл (ПРЕСТАРИУМ) 4 -8 мг в большей степени улучшило отдаленные исходы (прогноз) при АГ, чем традиционная терапия Сердечно-сосуд. смертность l. Общая смертность -24% < 0. 001 -11% < 0. 001 l. Все коронарные осложнения -13% 0. 005 l. Фатальные и нефат. инсульты -23% < 0. 001 l. Все СС осложнения и процедуры -16% • Новые случаи диабета -30% l. Холестерин ЛВП l. Триглицериды + 4 мг/дл - 22 мг/дл < 0. 001

Лечение больных АГ пожилого возраста ! Не существует возраста, после которого антигипертензивная терапия нецелесообразна. ! Тщательный контроль АД показан больным АГ любого возраста, вне зависимости от исходного уровня АД и продолжительности заболевания. ! Всем больным пожилого возраста, имеющим высокий уровень АД, необходимо рекомендовать изменение образа жизни и регулярный прием антигипертензивных препаратов. По материалам 51 -й ежегодной научной сессии Американского Кардиологического колледжа Атланта, США, 17 -20 марта 2002

СС осложнения х 100 больных в год ВЛИЯНИЕ АМБУЛАТОРНОГО ПУЛЬСОВОГО ДАВЛЕНИЯ НА ЧАСТОТУ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ (исследование PIUMA) £ 50 51 -65 £ 45 >65 Клиническое ПД, мм рт. ст. 46 -53 >53 Амбулаторное ПД, мм рт. ст. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, et al. J Hypertens. 1998; 32: 983 -988

n n Рекомендации ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ. 2001 (АГ у пожилых) Начальная доза всех препаратов должна быть снижена вдвое При последующем наблюдении - особое внимание на возможность ортостатической гипотонии С осторожностью использовать вазодилататоры (альфа-блокаторы, нитраты, высокие дозы мочегонных) Предпочтение - диуретики и длительно действующие АКК (дигидропиридиновые)

Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ ВНОК, 2001 г. АГ при беременности - это АД =140/90 мм рт. ст. и более при 2 независимых измерениях, в течение беременности и 6 нед послеродового периода

Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ ВНОК, 2001 г. АГ при беременности Хроническая АГ - предшествующая беременности АГ ± протеинурия, которая имеет место до, во время и после беременности n Преэклампсия / эклампсия сочетание АГ (de novo) протеинурии >0, 3 г/сут (de novo) Отеки - не являются диагностическим критерием n

Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ ВНОК, 2001 г. АГ при беременности n Преэклампсия на фоне хронической АГ (навязанная ПЭ) - дополнительное повышение АД при беременности у пациентки с АГ в сочетании с появлением протеинурии и/или поражением органов - мишеней

Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ ВНОК, 2001 г. АГ при беременности Гестационная АГ - повышение АД = 140/90 мм рт. cт. и более после 20 нед беременности при 2 -х независимых измерениях

Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ ВНОК, 2001 г. АГ при беременности АД у беременной женщины измеряется в положении сидя (в положении лежа сдавление НПВ и искажение АД) n При измерении АД на обеих руках выбирать более высокие значения АД n

Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ ВНОК, 2001 г. АГ при беременности АГ высокого риска - АД > 159/99 мм рт. ст. - Поражение органов - мишеней - Отягощенный акушерский анамнез - ХПН - СД n

Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ ВНОК, 2001 г. АГ при беременности Препарат 1 -го ряда - МЕТИЛДОПА - бета-агонист центрального действия, уменьшающий симпатическую активность НС - применяется с 1970 г. - 250 мг 2 -3 раза в день, до 1 г 3 раза в день - побочные эффекты до 15% (депрессия, сонливость, ортостатическая гипотония) n

Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ ВНОК, 2001 г. АГ при беременности n Бета-блокаторы возможны в 3 -м триместре беременности (атенолол, метопролол, пиндолол, окспреналол, лабеталол) n Блокаторы кальциевых каналов - при неэффективности метилдопы Дигидропиридиновые продленного действия Нифедипин ретард - 30 -60 мг/сут 1 раз

Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ ВНОК, 2001 г. АГ при беременности Противопоказаны: - диуретики - ИАПФ - ААII n Ограниченное применение клонидина только в 3 -м триместре беременности (вызывает эмбриопатию) n

Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ ВНОК, 2001 г. АГ при беременности n n n Гипертонический криз при беременности АД >170/110 мм рт. cт. нарушения региональной гемодинамики Нифедипин 5 -10 мг внутрь каждый час до снижения АД на 25% и значимого улучшения состояния Сульфат магния в/в капельно 1 г/час

АГ и сахарный диабет n n При СД 2 развитие АГ в 70% предшествует клинической манифестации нарушений углеводного обмена Как правило эти пациенты лечатся с диагнозом «гипертоническая болезнь» , тогда как у них имеет место метаболический синдром Х

Частота сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД (по данным регистра СД в Кировской области, 2004 г) ОНМК стенокардия

Причины смерти больных СД (по данным регистра СД в Кировской области, 2004 г) 3, 1% 32, 7% 26, 6%

Метаболический синдром – это комплекс патогенетически взаимосвязанных нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена, инсулинорезистентности, ожирения центрального типа и артериальной гипертонии. • Академик РАН Е. И. Чазов

Этиология МС Генетическая предрасположенность Переедание Гиподинамия

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯ АБДОМИНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Метаболический синдром Х Абдоминальное ожирение Атерогенная дислипидемия повышение уровня триглицеридов повышение уровня мелких частиц ХС ЛПНП снижение ХС ЛПВП Артериальная гипертензия Инсулинорезистентность (вне зависимости от наличия нарушений толерантности к глюкозе) Протромботические нарушения Провоспалительные нарушения Гиперурикемия

Варианты клинического течения Метаболического синдрома Х. * Классический вариант: ГИ + АГ + Гиперлипидемия + + Абдоминальное ожирение + НТГ/СД 2. * Альтернативные варианты: 1) ГИ + АГ + Гиперлипидемия + НТГ/СД 2 – « Европейский вариант» метаболического синдрома, без ожирения. 2) ГИ + АГ + Гиперлипидемия + Абдомин. ожирение – вариант без НТГ/СД 2 3) ГИ + АГ + Гиперлипидения – вариант без ожирения и НТГ/СД 2.

Вероятность развития артериальной гипертонии у лиц с ожирением на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела

На каждые лишние 4, 5 кг систолическое АД повышается • На 4, 4 мм рт. ст. у мужчин • На 4, 2 мм рт. ст. у женщин Фрамингемское исследование

Метаболический синдром Х • Снижение массы тела – это стратегическое направление лечения метаболического синдрома. • Снижение веса на 5 -10% за 6 месяцев способствует снижению смертности от СД на 44%,

Ожирение - это хроническое заболевание, которое надо лечить • В программу по уменьшению массы тела входит: ¨Диета; ¨Обучение больного; ¨Ведение дневника питания; ¨Изменение пищевых привычек; ¨Физические упражнения; ¨Медикаментозные методы.

Ожирение - это хроническое заболевание, которое надо лечить Основные правилами диеты при ожирении : . Голодать и есть редко – нельзя; . Резко ограничивать калорийность на короткий срок – нельзя; . Дробное питание 5 -6 раз в день; . Привыкать есть низкокалорийные продукты; максимально ограничить жиры; углеводы должны составлять до 60% калоража, но необходимо ограничить легко усваиваемые; клетчатка до 20 -30 г в день; ограничить объем пищи, съедаемой за 1 раз;

Распределение суточного калоража Завтрак 2 -й завтрак Обед Полдник Ужин 25 % 10 % 35 % 10 % 20 % Рекомендуется 3 основных и 2 промежуточных приема пищи ! Последний прием пищи желателен до 20 часов. ! При регулярном пропуске одного из приемов пищи, особенно завтрака, достоверно увеличивается частота ожирения.

Ожирение - это хроническое заболевание, которое надо лечить Стул должен быть ежедневно; общий калораж должен быть около 1200 -1600 ккал для мужчин, 1000 -1200 ккал для женщин; Начальное снижение веса должно составлять 10% от исходного за 6 месяцев, в дальнейшем снижение веса – 0, 5 -1 кг/нед.

Метаболический синдром Х В лечении больных с метаболическим синдромом особое значение имеют немедикаментозные меры, прежде всего – снижение веса и физическая подвижность. Физические нагрузки – один из самых эффективных способов коррекции инсулинорезистентности тканей.

Медикаментозные методы. I. ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ: * Сертралин ( 25 - 50 мг 1 раз в день) * Сибутрамин ( Меридиа ) II. ПРЕПАРАТЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ * Метформин (Сиофор) * Орлистат (Ксеникал)

Метаболический синдром Х • Медикаментозная терапия метаболического синдрома - метформин. • По данным исследований (DPP, UKPDS 33) метформин снижает риск перехода НТГ в СД на 31%, а также значимо снижает частоту ИМ у больных СД. • Метформин является препаратом, который может быть назначен терапевтом или кардиологом. При его назначении не надо контролировать уровень гликемии, так как он не вызывает гипогликемических состояний.

Метаболический синдром Х • При ожирении (ИМТ≥ 30 кг/м 2) возможно применение орлистата (Ксеникал), который является блокатором кишечных липаз. • Темп снижения массы тела приеме орлистата составляет примерно 3 кг/мес. • У больных СД орлистат снижает потребность в инсулине и сахароснижающих средствах. • Препарат препятствует развитию СД при метаболическом синдроме Х, снижает уровень ХС ЛПНП, способствует снижению АД.

Основные направления лечения больных АГ и СД 2 типа n Контроль АД n Контроль глюкозы n Контроль липидов n Контроль избыточного веса

Снижение сердечно-сосудистого риска у больных СД и АГ: сравнение режимов жесткого контроля глюкозы и АД Инсульт Любые осложнения СД Смерть от СД Микрососуд. осложнения * * *P< 0, 05 Bakris et al AJKD, 2000

Лечение артериальной гипертензии у больных Метаболическим синдромом Х Требования к медикаментозным препаратам: Высокая активность при минимальных побочных эффектах; Отсутствие влияния на углеводный и липидный обмен. Кардиопротективный и нефропротективный эффект. n n

Артериальная гипертония и сахарный диабет ИАПФ или ААII n Комбинированная терапия: v ИАПФ (ААII) + индапамид ретард v ИАПФ (ААII) + пролонгированный антагонист Са v ИАПФ (ААII) + индапамид ретард+ пролонгированный антагонист Са v ИАПФ (ААII) + селективный бетаблокатор (СД+ИБС, ХСН, НРС) n

Заболеваемость инсультом в г. Кирове в 2004 г.

Смертность при остром инсульте в г. Кирове (на 1000 населения) Е. И. Гусев с соавт. , 2005

Госпитализация больных с инсультом в 2004 году (по данным Е. И. Гусева с соавт. , 2004 и г. Кирова)

ПЕРВИЧНАЯ профилактика инсульта Первичная профилактика в популяции Первичная профилактика в группе высокого риска SOS

Первичная профилактика инсультов в популяции • А Борьба с курением • В Соблюдение диеты с ограничением Na. Cl и ХС • C Борьба со злоупотреблением алкоголем • D Повышение физической активности • E Снижение массы тела (поведенческая психотерапия) Доказательная медицина. Ежегодный Справочник, 2004.

Первичная профилактика инсультов в группе лиц с высоким риском n. А Гипотензивная терапия (достижение целевого АД) n. В Антитромботическая терапия – пожизненная (антиагреганты, антикоагулянты) n. С Гиполипидемическая терапия (статины) n Доказательная медицина. Ежегодный Справочник, 2003.

Какие гипотензивные препараты более эффективны в плане профилактики инсульта при одинаковой степени снижения АД ? LIFE – лозартан (КОЗААР) vs атенолол (снижение риска НМК на 24, 9%) SCOPE – кандесартан (АТАКАНД) vs другая гипотензивная терпия (снижение риска НМК на 28%) АД – независимый эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) – снижение риска первичного инсульта

Ренин-ангиотензин-альдостероновая и калликреинкининовая системы Кининоген Ангиотензиноген Ренин Калликреин Ангиотензин I Альтернативный АПФ путь (химаза, катепсин G, CAGE) Брадикинин АПФ Ангиотензин II Рецептор АТ 1 • Вазоконстрикция • Гипертрофия • Фиброз • Пролиферация • Секреция кортизола Альдостерон • Задержка натрия • Вазодилатация • Выброс NO и простациклина Неактивные субстанции Рецептор АТ 2 • Вазодилатация • Высвобождение NO и простациклина • Натрийурез • Антипролиферация • Апоптоз ? • Регенерация нервных клеток

Доказанные вмешательства Антитромботическая терапия (АСПИРИН) Показания к назначению аспирина больным АГ ·Больные АГ старше 50 лет, если 10 -летний риск сердечно-сосудистых осложнений 20% (высокий и очень высокий риск, 3 -4 группы риска) ·Больные АГ с предшествующими сердечнососудистыми осложнениями; · Больные АГ старше 50 лет даже при умеренном повышении уровня креатинина крови (>115 мкмоль/л ) ü · Назначение низких доз аспирина (1 мгкг) при отсутствии высокого риска геморрагических осложнений и при условии адекватного контроля уровня АД (АД<160100)

Влияние терапии статинами на риск развития инсульта (%)

Показания для назначения статинов: ИБС и ИБС эквивалентные заболевания (группа высокого риска) Установленная (очевидная ИБС) Другие клинические формы атеросклероза атеросклероз артерий ног атеросклероз сонных артерий (либо транзиторная ишемическая атака в анамнезе, либо стеноз сонных артерий 50% и более) ишемический инсульт в анамнезе аневризма аорты Рассчитанный риск ИМ или коронарной смерти 20% и более СД 2 типа, особенно ассоциированный с микроальбуминурией Метаболический синдром Х.

2 -я профилактика инсультов I класс (Эффективность доказана) Гипотензивная терапия Гипохолестеринамическая терапия у больных ИБС Применение антиагрегантов Каротидная эндартерэктомия при выраженном стенозе ВСА (>70%) с клиническими проявлениями При МА прием антикоагулянтов При МА прием аспирина при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии n Доказательная медицина, 2003

Особенности гипотензивной терапии у пациентов, перенесших инсульт (восстановительный период) Очень осторожное и постепенное снижение АД в течение нескольких недель или месяцев до целевого под контролем неврологической симптоматики (сотрудничество терапевта и невролога!)

Особенности гипотензивной терапии у пациентов, перенесших инсульт (восстановительный период) Достижение целевого АД имеет особое значение, так как риск повторного инсульта прямо пропорционален уровню АД Не следует использовать препараты, вызывающие ортостатическую гипотонию Предпочтение: ИАПФ (Престариум 4 мг) + индапамид (Арифон ретард) АРА (Атаканд 4 -16 мг, Козаар 100 мг)