АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ КЛАССИФИКАЦИИ ВТОРИЧНАЯ АГ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ. КЛАССИФИКАЦИИ. ВТОРИЧНАЯ АГ.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. Первичная артериальная гипертензия (эссенциальная) Вторичная артериальная гипертензия. Эссенциальная артериальная гипертензия – это наиболее часто встречающийся вид гипертензии. Он составляет до 95% всех видов артериальной гипертензии. Причины эссенциальной гипертензии многообразны, то есть на ее возникновение влияют многие факторы. Вторичная артериальная гипертензия составляет всего 5% от всех случаев гипертензии. Причиной вторичной гипертензии обычно служит конкретная патология того или иного органа (сердца, почек, щитовидной железы и других).

ШКАЛА SCORE СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

РИСК МОЖЕТ ПРЕВЫШАТЬ ТОТ, ЧТО УКАЗАН В ТАБЛИЦАХ, У СЛЕДУЮЩИХ КАТЕГОРИЙ ЛИЦ: 1. Ведущих сидячий образ жизни, страдающих центральным ожирением; повышение относительного риска при избыточной массе тела у молодых пациентов выражено сильнее, чем у лиц старшего возраста. 2. Социально неблагополучных пациентов и представителей национальных меньшинств. 3. Имеющих гипергликемию натощак и/или нарушение толерантности к глюкозе, не удовлетворяющие критериям диагноза диабета. 4. Имеющих повышение уровня триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В, липопротеина (а) и С -реактивного белка, определенного высокочувствительным методом. 5. Имеющих семейную отягощенность по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям (ранее 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин)

ФАКТОРЫ ПОМИМО ОФИСНОГОАД, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ; ИСПОЛЬЗОВАНЫ ДЛЯ СТРАТИФИКАЦИИ ОБЩЕГО СЕРДЕЧНОГОСОСУДИСТОГО РИСКА Факторы риска: Мужской пол Возраст( >55 лет у мужчин и >65 лет у женщин) Курение Дислипидемия ОХ >4, 9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или ЛПНП >3, 0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или ЛПВП <1 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин, <1, 2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин; ТГ>1, 7 ммоль/л (150 мг/дл) Глюкоза пламы натощак 5, 6 -5, 9 ммоль /л (102 -125 мг/дл) Нарушение толерантности к глюкозе Ожирение (ИМТ> 30 кг/м^2) Абдоминальное ожирение (ОТ>102 см у мужчин, >88 см у женщин) Семйный анамнез ССЗ (ранее 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин)

БЕССИМПТОМНОЕ ПОМ Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥ 60 мм рт. ст. ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс соколова-лайона >3, 5 м. В, Ra. VL >1, 1 м. В; индекс корнелла >244 мв х мсек) или ЭХОКГпризнаки Гл. Ж (индекс мл. Ж: >115 г/м 2 у мужчин, 5 г/м 2 у женщин (ППт) Утолщение стенки сонных артерий (комплекс интимамедиа >0, 9 мм) или бляшка Скорость каротидно-феморальной пульсовой волны >10 м/сек Лодыжечно-плечевой индекс <0, 9 ХБП с рск. Ф 30– 60 мл/мин/1, 73 м 2 (ППт) микроальбуминурия (30– 300 мг в сутки) или соотношение альбумина к креатинину (30– 300 мг/г; 3, 4– 34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи) (Значения ПОМ зависит от того, насколько тщательно оценено это поражение с применением доступных методов обследования)

Сахарный диабет Глюкоза плазмы натощак ≥ 7, 0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или Hb. A 1 c >7% (53 ммоль/моль) и/или Глюкоза плазмы после нагрузки >11, 0 ммоль/л (198 мг/дл) Другие ССЗ или почечные заболевания: Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом ЧКВ или АКШ Сердечная недостаточность, включая СН с сохранной фракцией выброса Клинически манифестное поражение периферических артерий ХБП с р. СКФ <30 мл/мин/1, 73 м 2 (ППт); протеинурия (>300 мг в сутки) Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

ВТОРИЧНЫЕ АГ 1. Почечные АГ: реноваскулярные, ренопаренхиматозные. 2. Эндокринные АГ: · Заболевания надпочечников: феохромоцитома, гиперкортицизм (например, синдром Кушинга); гиперальдостеронизм (например, синдром Кона); · Другие эндокринные расстройства: гипотиреоз, гиперпаратиреоз, акромегалия, редкие синдромы. 3. Нейрогенные АГ: повышение внутричерепного давления (опухоль, травма мозга, инсульт и др. ), диэнцефальный синдром, порфирия, заболевания, способствующие задержке углекислоты (эмфизема легких, бронхиальная астма, синдром Пиквика, пневмосклероз, ночное апноэ). 4. Сердечно-сосудистые (гемодинамические) АГ: атеросклероз аорты, коарктация аорты, открытый аортальный проток, недостаточность аортального клапана и др. 5. Лекарственные АГ (ятрогенные) связанные с приемом содержащих эстрогены контрацептивов, глюкокортикоидов, нестероидных противоспалительных препаратов, катехоламинов, амфетаминов, симпатомиметиков, трициклических антидепрессантов, ингибиторов моноаминоксидазы).

На вторичную форму АГ может указывать резко выраженное повышение АД, внезапное начало или ухудшение течения АГ, плохой ответ АД на медикаментозную терапию и поражение органов-мишеней, не соответствующее длительности АГ. Если по результатам первичного обследования возникнет подозрение на вторичную форму АГ, то могут понадобиться специфические диагностические процедуры, . Диагностику вторичных форм АГ, особенно при подозрении на эндокринную АГ, предпочтительно осуществлять в специализированных центрах.

СИМПТОМЫ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ПРЕДПОЛАГАТЬ ВТОРИЧНУЮ АГ Признаки синдрома Кушинга. Кожные проявления нейрофиброматоза (феохромоцитома) Увеличение почек при пальпации (поликистоз) Наличие шумов в проекции почечных артерий (реноваскулярная гипертония). Шумы в сердце и в грудной клетке (коарктация аорты, поражение артерий верхних конечностей). Ослабление и замедление пульсации на бедренной артерии, снижения АД в сравнении с АД одновременно измеренным на плечевой артерии (коарктация и другие заболевания аорты, поражение артерий нижних конечностей). Разница а. Д на правой и левой руке (коарктация аорты, стеноз подключичной артерии).

РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ АГ Наиболее часто причиной РВАГ являются атеросклероз (около 75%) и фибриозномышечная дисплазия (до 25%) среди всех больных с вазоренальной гипертензией. Значительно реже (менее 1%) развитие реноваскулярной гипертензии обусловлено иными причинами (системные васкулиты, тромбоэмболии, врожденные аневризмы почечных артерий, травмы, ангиомы и др. ) или внепочечной патологией (опухоли со сдавлением, метастазы, гематомы).

СИНДРОМ КУШИНГА характеризуется гиперкортицизмом – избыточной продукцией корковым веществом надпочечников глюко- и, в меньшей степени, минералокортикоидов. Развитие синдрома Кушинга связано с кортизолсекретикующей опухолью (аденома или аденокарцинома) одного из надпочечников или длительное лечение глюкокортикоидов.

Лечение артериальной гипертензии у больных с гиперкортицизмом, как при любой вторичной гипертензии, наиболее эффективно при устранении первопричины – удаления опухоли, продуцирующей АКТГ или кортизол, или гиперплазированного надпочечников. Абсолютным показанием к проведению оперативного лечения является наличие злокачественной опухоли. При невозможности проведения оперативного лечения, назначают медикаментозную терапию. Лекарственная терапия, в первую очередь, должна быть направлена на подавление синтеза кортизола-назначают октреотид или сандостатин, кетоконазол (низорал), которые обладают способностью подавлять синтез кортизола в надпочечниках. Побочные эффекты терапии – токсическое действие на печень и надпочечники, вплоть до развития острой надпочечниковой недостаточности. Коррекция артериального давления проводится с использованием ИАПФ, сартанов и антагонистов альдостерона (верошпирон).

ФЕОХРОМОЦИТОМА Феохромоцитома – опухоль из хромаффинной ткани нейроэктодермального происхождения, продуцирующая катехоламины. Клиника 1) пароксизмальная форма, характеризующаяся кризовым повышением АД на фоне нормального АД, 2) стойкая артериальная гипертензия с кризами или без них. Пароксизмальная форма характерна преимущественно для адреналовой феохромоцитомы, а устойчивая артериальная гипертензия – для норадреналиновой

ЛЕЧЕНИЕ Методом выбора является хирургическое лечение. При невозможности проведения хирургического лечения при наличии опухолевого процесса показана лучевая или химиотерапия. С целью коррекции артериального давления, рекомендовано применение селективных альфа-блокаторов: празозина 4 -20 мг в сутки, доксазозина 1 -16 мг в сутки. При недостаточном эффекте терапию альфаблокаторами дополняют бета-блокаторами.