АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ АДАПТАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

АДАПТАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ ü ü ü ü Сердечно-сосудистая система Увеличивается β-адренореактивность и снижается α -адренореактивность Физиологический рост активности РААС Системная вазодиляция Возрастание УО (в состояниии покоя максимальное его увеличение составляет 30 -45% от УО до беременности) Физиологическая тахикардия (к концу беременности на 15 -20 уд. превышает ЧСС до беременности) Снижение ОПCС в среднем на 12 -34% Увеличение МО, достигает максимума 33 -50% от исходного уровня, на 26 -32 неделе

АДАПТАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ ü ü ü Сердечно-сосудистая система Физиологическая гипертрофия миокарда (масса миокарда к концу III триместра возрастает на 1031%) Увеличение ОЦК (максимально на 29 -36 неделе) Увеличивается потребление кислорода (перед родами превышает исходный уровень на 15 -30%)

АДАПТАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ Динамика АД v До конца I триместра – снижение АД (САД на 10 -15 мм. рт. ст. , ДАД на 5 -15 мм. рт. ст. ) v Во II триместре АД остается стабильным v В III триместре повышается, достигая к моменту родов уровня АД до беременности, иногда превышая его на 10 -15 мм. рт. ст. Такая же динамика АД характерная для беременных с АГ.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ Артериальная гипертония - состояние, при котором регистрируется САД ≥ 140 мм. рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм. рт. ст. в результате повторных измерений АД, произведенных в различное время, в спокойной для пациентки обстановке; при этом пациентка не должна принимать препараты влияющие на уровень АД. АГ при беременности является самой частой экстрагенитальной патологией, диагностируется у 730% беременных и служит основной причиной летальных исходов, перинатальной смертности, значительно ухудшает прогноз у матери и у детей.

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИАГ фетоплацентарная недостаточность перинатальная смертность преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты острая почечная недостаточность острая сердечная недостаточность эклампсия, экламптическая кома ДВС-синдром кровоизлияние в мозг

КЛАССИФИКАЦИЯ АГ Гипертензивные состояния при беременности представлены двумя группами: АГ, существовавшая до беременности АГ, развившаяся непосредственно в связи с гестационным процессом 1. Хроническая АГ § Гипертоническая болезнь § Вторичная (симптоматическая) АГ 2. Гестационная АГ 3. Преэклампсия/эклампсия 4. Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ

Структура гипертензивных состояний в период беременности

ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ АД ≥ 140/90 мм. рт. ст. до беременности иди в течение первых 20 нед. гестации, при этом АГ не исчезает после родов v АГ, диагностированная после 20 нед. беременности и не исчезнувшая после родов v Вне беременности и на этапе ее планирования необходимо классифицировать хроническую АГ в соответствии с принципами, которые используются для лиц старше 18 лет, в том числе для женщин вне периода беременности

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ПОВЫШЕНИЯАД У БЕРЕМЕННЫХ Категория САД мм. рт. ст. Нормальное АД < 140 и < 90 140 -159 и/или 90 -109 ≥ 160 и/или ≥ 110 Умеренная АГ Тяжелая АГ ДАД мм. рт. ст. Тяжелая АГ беременных диагностируется при уровне САД ≥ 160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм. рт. ст. и ассоциируется с высоким риском развития инсульта

ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ Хроническая АГ значительно осложняет течение беременности По данным различных авторов преэклампсия развивается у 22 - 75% женщин с хронической АГ ü Даже небольшое повышение АД, существовавшее до беременности, увеличивает риск развития преэклампсии в 2 раза ü

ГЕСТАЦИОННАЯ АГ Это состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся повышением АД ≥ 140/90 мм. рт. ст. во второй ее половине (с 20 нед. ) После родов в течение 12 нед. у пациенток с ГАГ АД возвращается к нормальному уровню Ø Если спустя 12 нед. после родов АД остается повышенным, то следует думать о ХАГ (симптоматической АГ или ГБ). ГАГ осложняет ~ 6% беременностей. В случае присоединения к АГ протеинурии развивается преэклампсия Ø

ГЕСТАЦИОННАЯ АГ Факторы риска развития преэклампсии: § ХАГ § Возраст <18 лет или > 40 лет § Первая беременность § Несколько беременностей § Многоплодная беременность § Возникновение ПЭ при предыдущих беременностях § Наличие ПЭ в семейном анамнезе § Ожирение, ИМТ > 35 кг/м 2 § СД § Хроническое заболевание почек Гестационная АГ трансформируется в ПЭ в 50% случаев

ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ Пороговые уровни АД (мм рт. ст. ) для диагностики АГ в зависимости от метода определения АД (ВНОК 2013 г. ) Метод определения уровня АД САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. СМАД, 24 часа 130 -135 80 -85 СМАД, день 135 -140 85 -90 СМАД, ночь 120 -125 70 -75 АД дома 130 -135 85

ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ После выявления АГ у беременной следует обследовать пациентку с целью: уточнения происхождения гипертензивного синдрома, исключения симптоматических АГ; определения тяжести гипертензии; выявления сопутствующих органных нарушений, включая состояние органов-мишеней, плаценты и плода.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ОАК ОАМ (проводится при каждом посещении врача, при наличии протеинурии ее оценивают в суточном количестве мочи) Б/х анализ крови (К, Na, ХС, липиды, ТГ, глюкоза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, АСТ, АЛТ, ЩФ) Определение величины МАУ Коагулограмма ЭКГ Эхо-КГ СМ АД Исследование сосудов глазного дна

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ По показаниям выполняют: Ø Узи сосудов почек, надпочечников, почечных артерий Ø Исследование мочи по Зимницкому, Нечипоренко, посев мочи, определение СКФ Ø Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ

ПЛАНИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПАЦИЕНТКАМ С ХАГ Оценка функционального состояния органов-мишеней Определение степени АГ и стадии ГБ Оценка прогноза для матери и плода Степени риска развития осложнений беременности у женщин с ХАГ: q I ст. риска – минимальная, при ГБ I ст. Риск развития тяжелых форм ПЭ не превышает 10 -15%. Беременность протекает относительно удовлетворительно и допустима. q II ст. риска – высокая, при ГБ II стадии. Риск развития тяжелых форм ПЭ составляет 25 -45%. Беременность потенциально опасна для матери и плода. q III ст. риска – максимальная, ГБ III стадии. Риск ПЭ – 70 -100%. Беременность противопоказана.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Тяжелая АГ (АД≥ 160/110 мм. рт. ст. ) Впервые выявленная в период беременности АГ Клинические признаки ПЭ Угроза развития ПЭ, продромальные симптомы: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, в правом подреберье, тошнота Протеинурия Клинические признаки развития HELLP-cиндрома: повторные (персистирующие) приступы боли в эпигастрии АГ или протеинурия у пациенток с другими факторами риска, такими как: - предшествующая соматическая патология у матери - угроза преждевременных родов (ранее 34 недель) - плохое амбулаторное наблюдение (позднее обращение, редкие посещения врача, несоблюдение рекомендаций)

Показания к госпитализции Патология плода: • подозрение/признаки гипоксии плода • признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока и/или фетоплацентарного кровотока по данным ультразвуковой доплерографии • синдром задержки роста плода

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Прекращение курения Нормальная сбалансированная диета без ограничения потребления поваренной соли Умеренная аэробная физическая нагрузка, достаточный 8 -10 -часовой ночной сон, желательно 1 -2 -часовой дневной сон Снижение массы тела в период беременности не рекомендовано

Критерии начала антигипертензивной терапии при различных вариантах гипертензивного синдрома у беременных Форма АГ Критерий начала антигипертензивной терапии ХАГ без ПОМ, АКС ≥ 150/95 мм. рт. ст. ХАГ с ПОМ, АКС ≥ 140/90 мм. рт. ст. Гестационная АГ ≥ 140/90 мм. рт. ст. Преэклампсия ≥ 140/90 мм. рт. ст.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Общие принципы медикаментозного лечения АГ: Максимальная эффективность для матери и безопасность для плода Начало лечения с минимальных доз одного препарата Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения или плохой его переносимости При ХАГ коррекция медикаментозной терапии на этапе планирования беременности (отмена и. АПФ, БРА II) Использование АГП длительного действия (1 раз/сут. )

КАТЕГОРИИ КЛАССИФИКАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПО СТЕПЕНИ РИСКА ДЛЯ ПЛОДА FDA, США из презентации д. м. н. , проф. Л. А. Некрутенко

АГП РЕКОМЕНДОВАННЫЕ К ПРИМЕНЕНИЮ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ 3 группы АГП, отвечающих критериям фармакотерапии во время беременности: 1. Препараты центрального действия (метилдопа) 2. Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин длительного действия) 3. Кардиоселективные β-АБ (метопролол, бисопролол, бетаксолол, небиволол).

Препарат/категория FDA Доза Комментарии Метилдопа (В) 0. 5 -3. 0 г/сут. в 2 -3 приема Не рекомендован в сроки 16 -20 нед. Нифедипин (С) 30 -180 мг/сут. с медленным Вызывает тахикардию, высвобождением активного обладает токолитическим вещества действием Кардиоселективные β-АБ (С) (метопролол, бисопролол, небивалол) Зависит от препарата Могут способствовать снижению плацентарного кровотока, в больших дозах повышают риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия Гидрохлортиазид (С) 6. 5 -25 мг/сут. Может развиться снижение ОЦК и гипокалиемия

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ Комбинированная терапия показана в случае неэффективности монотерапии в максимальной дозе блокаторы Са каналов + β-АБ (нифекард/нифедипин + конкор) При неэффективности такой комбинации возможно присоединение гидрохлортиазида в малых дозах (6. 5 -25 мг/сут. )

АГП ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ и. АПФ и блокаторы рецепторов АТII (в I триместре – С; II, III триместры – D) Спиронолактон (D) Дилтиазем (C)

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА У БЕРЕМЕННЫХ ГК- это быстрый, значительный подъем АД, который может быть спровоцирован физической нагрузкой, психическим напряжение, приемом большого количества соли, жидкости, отменой медикаментозного лечения. Повышение АД до 170/110 мм. рт. ст. и выше требует неотложной госпитализации и медикаментозной терапии

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ГК Неотложная госпитализация женщины в отделение ИТ с целью постоянного мониторинга АД и парентерального введения АГП для быстрого снижения АД необходимо снижать на 25% от исходного в течение первых 2 ч и до нормализации его уровня в последующие 2 -6 ч.

АГП ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ГК препарат доза Начало действия Продолжит ельность действия Побочные эффекты Особые указания Нитроглице рин(С) 5 -15 мг/ч в/в 5 -10 мин. 15 -30 мин. может быть >4 ч Тахикардия, головная боль, покраснение лица, флебиты. Препарат выбора при ПЭ, осложненной отеком легких. Нифедипин (С) 10 -30 мг per os, при 5 -10 мин. 30 -45 мин. 10 -15 мин. 4 -6 ч. необходимос ти в течение 45 мин. Повторно. Метилдопа (В) 0. 25 г, максим. доза 2 г в течение суток. Тахикардия, Нельзя головная боль, принимать покраснение лица. сублингвально. Может вызывать ортостатическую гипотензию, задержку жидкости, брадикардию. Может маскировать повышение температуры при инфекционных заболеваниях.

ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ: Гипертонические кризы на фоне адекватной терапии Отрицательный гипотонический эффект от проводимой терапии (АД выше 160/100 мм. рт. ст. ) Прогрессирующее поражение органов-мишеней Ишемический инсульт, ИБС, инфаркт миокарда Осложнения беременности: ХПН, гестозы

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!