АГ для студентов.ppt
- Количество слайдов: 52
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
Что значит повышенное артериальное давление? • Систолическое АД 140 mm Hg и выше • Диастолическое АД 90 mm Hg и
Артериальная гипертензия • Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ) ВНОК, 2008 • Адекватная терапия АГ позволяет снизить риск инсульта на 35 -40%, инфаркта миокарда – на 20 -25%, сердечной недостаточности – до 50%*
В чем опасность АГ? В поражении органов-мишеней !!!
Каковы причины артериальной гипертензии? • Первичная, или эссенциальная АГ (ГБ) • Вторичная (симптоматическая) АГ • Изолированная систолическая АГ • Гипертензия «белого халата» • Скрытая «маскированная» АГ
Факторы риска развития артериальной гипертензии • Возраст • Наследственность • Низкая физическая активность • Избыточная масса тела и ожирение • Избыточное потребление поваренной соли • Злоупотребление алкоголем • Психоэмоциональные стрессы
Есть ли у пациента факторы риска развития АГ? • • Семейный анамнез АГ Возраст (мужчины>55, женщины>65) Избыточное потребление соли Чрезмерное употребление алкоголя • Курение • Уровень холестерина> 6, 5 ммоль/л • Сахарный диабет
Патогенез АГ. Основные механизмы повышения АД Уровень АД определяется тремя основными гемодинамическими показателями: • 1. Величиной сердечного выброса (МО), который в свою очередь зависит от сократимости миокарда ЛЖ, ЧСС, величины преднагрузки и других факторов.
• 2. Величиной общего периферического сопротивления (ОПСС), зависящей от тонуса сосудов мышечного типа (артериол), выраженности структурных изменений их сосудистой стенки, жесткости артерий эластического типа (крупных и средних артерий, аорты), вязкости крови и других параметров. • 3. Объемом циркулирующей крови (ОЦК).
Стойкое и длительное повышение АД обусловлено изменением соотношения трех гемодинамических показателей: • ростом ОПСС; • увеличением сердечного выброса (МО); • увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК).
Наиболее важными патогенетическими звеньями формирования и прогрессирования эссенциальной АГ (ГБ) являются: · активация САС (реализуется преимущественно через a 1 адренорецепторы сосудов); · активация РАС (почечной и тканевой); · повышение продукции минералкортикоидов (альдостерона и др. ), инициируемое, в частности, гиперактивацией почечной РААС; · чрезмерная выработка АДГ; · нарушение мембранного транспорта катионов (Nа+, Са 2+, К+, Н+); · нарушение экскреции Nа+ почками; · дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций (тканевого АII, эндотелина) и снижением выработки депрессорных соединений (брадикинина, NО, ЭГПФ, PGI 2 и др. ); · структурные изменения средних и мелких артерий (гипертрофия, гиалиноз и т. д. ); · нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД.
Патофизиологические различия АГ у разных больных Симпатическая НС Ренин-ангиотензиновая система Натрий объёмзависимый механизм
Трансформация механизмов АГ под влиянием терапии
Клиническая картина АГ Симптомы: (у половины больных жалоб нет!!!) • Головные боли, головокружение • Нарушения зрения, речи • Нарушения сна • Нарушение памяти • Боли в груди • Одышка, утомляемость, сердцебиение, отеки • Никтурия, полиурия, жажда, отеки • Похолодание конечностей, перемеж. хромота
Сбор семейного и медицинского анамнеза Длительность существования АГ и уровень АД ранее Диагностика вторичных форм АГ: 1. 2. – – – Семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек) Наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевыводящих путей, гематурии, злоупотребления анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек) Употребление различных лекарственных препаратов или веществ: пероральных контрацептивов, лакричника, карбеноксолона, каплей в нос, кокаина, амфетаминов, стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, эритропоэтина, циклоспорина Эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома) Эпизоды мышечной слабости и тетании (альдостеронизм)
Сбор семейного и медицинского анамнеза 3. Факторы риска – – – – Наследственная отягощенность / наличие у пациента АГ и сердечно-сосудистых заболеваний Наследственная отягощенность / наличие у пациента дислипидемии Наследственная отягощенность / наличие у пациента сахарного диабета Курение Особенности питания Ожирение, уровень физической нагрузки Храпение, апноэ во сне (информация может быть получена в т. ч. от партнера) Особенности личности
Физикальное исследование • Осмотр – Положение больного , внешний вид – Ожирение , окружность талии – Отеки нижних конечностей – Цвет кожи • Осмотр, пальпация и перкуссия сердца • Аускультация сердца • Артериальный пульс • АД • Исследование других органов – Аускультация легких (застойные явления) – Исследование почек (пальпация) – Исследование органов брюшной полости (аускультация а. renalis) – Неврологическое исследование.
• Диагноз артериальной гипертензии (АГ) устанавливается, если АД составляет или превышает 140/90 мм рт. ст. в результате не менее двух измерений в течение двух визитов. Классифицируйте гипертонию как по уровню систолического, так и диастолического артериального давления
Классификация уровней АД (мм рт. ст. ) Категория АД Оптимальное АД САД <120 ДАД <80 Нормальное АД 120 -129 80 -84 Высокое нормальное АД 130 -139 85 -89 АГ 1 степени (мягкая) 140 -159 90 -99 АГ 2 степени (умеренная) 160 -179 100 -109 АГ 3 степени (тяжелая) ≥ 180 ≥ 110 ИСАГ ≥ 140 <90
ВЫСОКОЕ НОРМАЛЬНОЕ АД (130 -139/85 -89 мм рт. ст) Данная категория пациентов включена в систему стратификации риска: • Нет ФР – незначимый риск, • 1 -2 ФР - низкий риск, • >3 ФР или ПОМ – высокий риск, • АКС или СД – очень высокий риск. (нижняя граница АД – 110/70 мм рт. ст)
Что делать при выявлении повышенного АД? q Подтвердить стабильность повышения клинического АД, установить степень АГ q Выявить другие факторы риска развития сердечно- сосудистых заболеваний, поражение органовмишеней и ассоциированные клинические состояния q Решить вопрос о необходимости суточного мониторирования АД и/или самоконтроля АД q Определить категорию риска развития сердечнососудистых осложнений q Принять решение о необходимости и сроках начала антигипертензивной терапии
Критерии стратификации риска ФР ПОМ АКС Основные - мужч. >55 лет, женщ. >65 лет - курение - дислипидемия: ОХС > 6, 5 ммоль/л или ХС ЛНП > 4, 0 ммоль/л или ХС ЛВП < 1, 0 ммоль/л для мужчин и <1, 2 ммоль/л для женщ. - семейный анамнез ССЗ (у женщ. <65 лет, у мужч. <55 лет) - АО (ОТ 102 см для мужчин или 88 см для женщин) - СРБ ( 1 мг/дл) Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ - НТГ - Низкая физическая активность - Повышение фибриногена ГЛЖ: ЭКГ: признак Соколова. Лайона > 38 мм; Корнелльское произведение > 2440 мм х мс; -Эхо. КГ: ИММЛЖ 125 г/м 2 для мужч. и 110 г/м 2 для женщ. УЗ признаки утолщения стенки артерии: (толщина комплекса интима-медиа сонной артерии 0, 9 мм) или атеросклеротической бляшки Небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 -133 мкмоль/л для мужчин, 107 -124 мкмоль/л для женщин Микроальбуминурия: 30 -300 мг/24 часа; отношение альбумин-креатинин в моче 22 мг/г ( 2. 5 мг/ммоль) для мужчин и 31 мг/г ( 3. 5 мг/ммоль) для женщин ЦВБ: ишемический МИ - геморрагический МИ - ТИА Заболевания сердца: - ИМ, стенокардия -Коронарная реваскуляризация - ХСН Поражение почек: - диабетическая нефропатия - почечная недостаточность сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л для муж-чин или > 124 мкмоль/л для женщин - протеинурия (> 300 мг/сут) Заболевание периферических артерий: - расслаивающая аневризма аорты - симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия: - кровоизлияния или экссудаты - отек соска зрительного нерва Сахарный диабет
Критерии стратификации больных АГ по риску развития сердечно-сосудистых осложнений Артериальное давление, мм рт. ст. Нормальное <130/85 Нет других ФР ФР 1 -2 ФР >3 или ПОМ АКС или СД Высокое нормальное 130 -139/85 -89 Незначимый риск Низкий добавочный риск Средний риск Степень 1 140 -159/90 -99 Степень 2 160 -179/100 -109 Степень 3 >180/110 Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Очень высокий риск ФР – факторы риска, СД - сахарный диабет, АКС – ассоциированные клинические состояния, ПОМ – поражение органов-мишеней Рекомендации ВНОК 2004 г.
Стадии гипертонической болезни* • ГБ I стадии - отсутствие изменений в органах-мишенях • ГБ II стадии - наличие изменений органовмишеней, связанных с АГ • ГБ III стадии - наличие ассоциированных клинических состояний (заболеваний) *) Приказ № 4 МЗ РФ от 24. 01. 2003
Лечение АГ
ПРИКАЗ МЗ РФ N 4 от 24 января 2003 г. О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД.
Главная цель лечения больных АГ Максимальное снижение общего риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности Пути достижения этой цели: • • • Снижение повышенного АД Снижение повышенного веса Прекращение курения Коррекция липидного профиля Компенсация СД Лечение ассоциированных клинических состояний
Цели антигипертензивной терапии • Снижение заболеваемости и смертности, связанных с повышением АД (инсульт, инфаркт, сердечная и/или почечная недостаточность) • Предупреждение прогрессирования болезни (устранение/замедление ремоделирования сердца, сосудов и нефропротекторный эффект) • Поддержание АД на оптимальном уровне • Улучшение качества жизни
Целевые уровни АД Группы больных Целевое АД Общая популяция больных с АГ < 140/90 мм рт. ст. АГ+сахарный диабет, протеинурия <1 г/сут. АГ+сахарный диабет, протеинурия >1 г/сут. < 130/80 мм рт. ст. АГ+ ХПН < 120/75 мм рт. ст.
Немедикаментозные методы лечения при артериальной гипертонии • отказ от курения; • снижение и/или нормализация массы тела (достижение ИМТ < 25 кг/м 2); • снижение потребления алкогольных напитков мужчин < 30 г алкоголя в сутки, у женщин < 20 г/сут; • увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30 -40 мин не менее 4 раз в неделю); • снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки; • комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА • Очень высокий риск- немедленно начать лекарственную терапию под контролем АД, изменение образа жизни • Высокий риск- немедленно начать лекарственную терапию , изменение образа жизни • Умеренный риск -контроль ФР и АД не менее 3 мес. При неэффективности- лекарственная терапия • Низкий риск- контроль ФР и АД в течение 3 -12 мес. При неэффективности- лекарственная терапия
Принципы медикаментозного лечения АГ - выбор лекарственного средства для начальной терапии учитывать весь спектр факторов риска , поражение органов-мишеней, сопутствующие заболевания, - преимуществ у какого-либо класса в отношении степени снижения АД не выявлено, - лечение постоянное, интервал между ступенями лечения не менее 4 недель, - использовать препараты с доказанным эффектом, - преимущество пролонгированных препаратов, - достижение целевого АД возможно в течение 0, 5 -1 года, - при адекватном контроле АД в течение не менее 1 года возможно уменьшение дозы или числа препаратов
Основные гипотензивные препараты диуретик b-блокатор АК и. АПФ АРА II а-блокатор центрального дейтвия
Медикаментозная терапия: выбор между монотерапией и комбинированной терапией Учесть: исходный уровень АД, наличие или отсутствие поражения органов-мишеней и ФР Монотерапия Низкодозовая комбинация в минимальной дозе дозе Целевое АД «-» Тот же препарат Другой препарат Предшествующая Добавить в большей дозе в минимальной в полной дозе 3 препарат дозе в мин. дозе Целевое АД «-» Комбинация 2 -3 Монотерапия в 3 препарата в обычных дозах
Принципы медикаментозного лечения АГ Один препарат (комбинация препаратов) Ответ (оценка через 3 -4 недели) Адекватный контроль Продолжить прием Неполный Увеличить дозу Незначительный Добавить второй препарат Плохая переносимость Заменить другим препаратом
Индивидуальный выбор антигипертензивных препаратов (ВНОК 2004 г. ) Ситуация, влияющая на выбор ТД ББ АК ИАПФ АРА II АИР Изолированная систолическая АГ Пожилой возраст После инфаркта миокарда Стенокардия Хроническая сердечная недостаточность * Сахарный диабет/Метаболический синдром Диабетическая/недиабетическая нефропатия Атеросклероз периферических/сонных артерий Тахиаритмии * ХОБЛ Бронхиальная астма Нарушение толерантности к глюкозе Дислипидемия Подагра Беременность Гиперкалиемия Двухсторонний стеноз ПА Добр. гиперплазия простаты Атриовентрикулярная блокада 2 -3 степени Ситуации выбора Относительные противопоказания * Недигидропиридиновые АК * Абсолютные противопоказания АБ
Группы лекарственных препаратов для лечения АГ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Диуретики Бета-адреноблокаторы Антагонисты кальция (дигидропиридиновые) Антагонисты кальция (недигидропиридиновые) Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов АТ 1 Альфа 1 -адреноблокаторы Агонисты I 1 имидазолиновых рецепторов
Требования к идеальному антигипертензивному препарату: - однократный прием, - надежное стабильное гипотензивное действие, - доказанное влияние на органы-мишени, - хорошая переносимость Предпочтение отдается комбинированной терапии
Тиазидовые диуретики • Представители: - гипотиазид-12, 5 -25 мг ежедн. - индапамид 2, 5 мг ежедн. • Показания к применению: ХСН, ИСАГ, АГ у пожилых • Абсолютные противопоказания: подагра • Относительные противопоказания: беременность, ДЛП • Входят в состав комплексных препаратов: ЭНАП Н; ЭНАП НL; Рениприл ГТ; Нолипрел
Характеристика БАБ I поколение Пропранолол Имеют ограниченное применение II поколение Атенолол Метопролол применяется широко Основные препараты Бетаксолол Бисопролол III поколения с вазодилятирующими свойствами Карведилол Небиволол
Бета-адреноблокаторы: селективные, длительного действия • Представители: -метопролол (эгилок, беталок-ЗОК) 12, 5 -100 мг 2 р/с - бисопролол (конкор) 2, 5 -5 мг 1 р/с -атенолол 25 -100 мг 2 р/с • Клинические ситуации в пользу применения: стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, ХСН (начиная с малых доз), тахиаритмии, беременность (с 3 триместра) • Абсолютные противопоказания: АВ блокада II-III ст. , БА • Относительные противопоказания: атеросклероз периферических артерий, НТГ, ХОБЛ, спортсмены • Комбинированные препараты: Теноретик, Логимакс
Классификация антагонистов кальция Группа I II A (новые лек. формы) II Б (новые лек. в-ва) III Амлодипин, Лацидипин Дигидропиридины (артерии > сердце) Нифедипин Никардипин Кордафлексретард Кордипин XL Нифедипин SR/GITS, Фелодипин ER Бенидипин Исрадипин Нилвадипин Нимодипин Нитрендипин Фелодипин Фенилалкиламины (артерии < сердце) Верапамил SR Галлопамил Бензодиазепины (артерии = сердце) Дилтиазем SR
Антагонисты кальция (дигидропиридиновые) • Представители: -нифедипин пролонгированного действия (адалат, коринфар, кордафен, кордафлекс, кордипин) 20 мг 2 раза в сутки • Клинические ситуации в пользу применения: ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий , • Абсолютные противопоказания: нет • Относительные противопоказания: тахиаритмии , ХСН
Антагонисты кальция (недигидропиридиновые, пульсурежающие) • Представители: -верапамил SR 240 мг в сутки -дилтиазем, пролонгированные формы (Алтиазем РР, Кардил, Дилтиазем ланнахер) 90 -180 мг 2 раза в сутки (у пожилых-1 раз в сутки) • Клинические ситуации в пользу применения: стенокардия, атеросклероз сонных артерий , суправентрикулярная тахикардия • Абсолютные противопоказания: АВ блокада II-III ст. , ХСН
Фармакокинетика ингибиторов АПФ Т ½, час. Ткан. аффинн ость Липофильность Печень / почки Каптоприл 2 -3 min + -/95% Эналаприл 11 + + 60%/33% Лизиноприл 12 -13 + - почки 100% Фозиноприл 24 + + 50%/50% Периндоприл 30 + + 70% / 30% 13 -17 ++ + 60%/40% Рамиприл Элиминация
Ингибиторы АПФ • Представители: -эналаприл (ренитек, эднит, рениприл, берлиприл, ЭНАП, энам) 2, 5 -20 мг 2 р/с -лизиноприл (диротон, лизорил) 2, 5 -20 мг 1 р/с -периндоприл (престариум)4 мг в сутки • Клинические ситуации в пользу применения: ХСН, дисфункция ЛЖ, после инфаркта миокарда, нефропатии при АГ и СД • Абсолютные противопоказания: беременность, гиперкалиемия, двухсторонний стеноз почечных артерий
Блокаторы рецепторов к ангиотензину 1 • Представители: -эпросартан (теветен) 400 -600 мг 1 раз в сутки -валсартан (диован) 150 мг 1 раз в сутки -иберсартан(апровель) 150 мг 1 раз в сутки • Клинические ситуации в пользу применения: диабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа, диабетическая МАУ, протеинурия, кашель, вызванный ингибиторами АПФ • Абсолютные противопоказания: беременность, гиперкалиемия, двухсторонний стеноз почечных артерий
Альфа 1 адреноблокаторы • Представители: -празозин 0, 5 -5 мг 3 раза в сутки (только для стационара!) -доксазозин (кардура) 2 -16 мг 1 раз в сутки -теразозин (сегетис)2 -20 мг в сутки • Клинические ситуации в пользу применения: доброкачественная гиперплазия простаты, ДЛП • Абсолютные противопоказания: ортостатическая гипотония
Агонисты имидазолиновых рецепторов • Представители: -рилменидин (альбарел) -1 мг 1 раз в сутки -метилдопа (допегит) 0, 25 г 3 раза в сутки (АГ беременных) -клонидин (клофелин)-препарат резерва , только в комбинации -резерпин (адельфан, трирезид)- препарат резерва , только в комбинации • Клинические ситуации в пользу применения: СД, метаболический синдром • Абсолютные противопоказания: тяжелая ХСН, АВ блокада II-III ст.
Динамическое наблюдение • Оценка стартовой терапии через 3 -4 недели • При недостаточной эффективностиувеличить дозы или добавить препараты других групп- контроль через 3 -4 недели • При достижении целевого АД больные с очень высоким и высоким риском осматриваются 1 раз в квартал, с умеренным и низким риском-1 раз в 6 месяцев