Артериальная гипертензия Вопросы лекции

Артериальная гипертензия

Вопросы лекции • • • Эпидемиология АГ Этиология и патогенез АГ Клиническая картина АГ Объективные признаки АГ Осложнения АГ

Высокое АД существенно влияет на общий сердечно-сосудистый риск Артериальная гипертензия в 7 раз увеличивает риск инсульта Доля смертельных исходов коронарной болезни сердца при наличии АГ составляет одну четверть

Динамика эпидемиологических показателей АГ в России 2001 -2010 гг. Мужчины Женщины 2001 г. 2010 г. Распространенн ость АГ 39% 37% 41% 40% Знают о наличии АГ 37% 65% 58% 80% Лечатся 21% 45% 46% 63% Лечатся адекватно 6% 18% 22%

Измерение АД • • На плечевой артерии После 5 минутного отдыха Правильный размер манжеты Два измерения

Постановка диагноза - не менее 2 -х измерений при трех визитах с интервалом 1 мес

Этиология Эссенциальная (первичная) – 95% (причину установить не удается, речь идет об эссенциальной гипертензии, т. е. о гипертонической болезни) Вторичная (симптоматическая АГ) – 5% 2/17/2018 7

Этиология Гипертоническая болезнь, или эссенциальная артериальная гипертензия (АГ оба термина имеют равное значение) Термин «гипертоническая болезнь» , предложенный Г. Ф. Лангом в 1948 г. , соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия» . 2/17/2018 8

Причины симптоматической артериальной гипертензии Группы артериальной гипертензии Причины симптоматической артериальной гипертензии Нефрогенные — 80% Хронический пиело- и гломерулонефрит, поликистоз почек, диабетическая нефропатия Реноваскулярные Гипертензии при атеросклерозе почечных артерий Сосудистые Атеросклероз аорты, коарктация (гемодинамические) аорты, артерииты. Полицитемия. 2/17/2018 9

Причины симптоматической артериальной гипертензии Группы артериальной гипертензии Причины симптоматической артериальной гипертензии Эндокринные Синдромы Кона (гиперсекреция альдостерона) и Иценко-Кушинга (гиперсекреция кортикостероидов), феохромоцитома (гиперсекреция катехоламинов) Центрогенные Опухоли и тяжелые травмы головного (цереброваскулярные) мозга, энцефалиты Лекарственная (ятрогенная) 2/17/2018 Длительный прием оральных контрацептивов, кортикостероидных гормонов 10

Факторы риска развития ГБ Стресс Ожирение Генетическая предрасположенность Вредные привычки Профессиональные вредности (постоянное напряжение внимания, зрения, шум) 2/17/2018 11

Гипертоническая болезнь – заболевание, связанное с дисфункцией высших сосудорегулирующих центров, ведущим симптомом которого является стойкое повышение АД 2/17/2018 12

Патогенез эссенциальной гипертензии 2/17/2018 13

1. Роль нервной системы в регуляции АД (нейрогенная теория Ланга Г. Ф. и Мясникова А. Л. ) Мозолистое тело Головной мозг Белое вещество Гипоталамус Гипофиз Ствол мозга Кора головного мозга Варолиев мост Продолговатый мозг Средний мозг Мозжечок Спинной мозг

• Сосудодвигательный центр Возникающие в нем импульсы через симпатическую нервную систему приводят к: – повышению тонуса артериол и вен – усилению и учащению сокращений сердца

Активация симпатической нервной системы Эффекты: 1. Усиление сердечного выброса (адреналин). 2. Повышение периферического сопротивления за счет спазма артериол (норадреналин). 3. Повышение ЧСС. 2/17/2018 16

H. Selye ( 1950) v Установил, что при стрессе развивается адаптационный синдром со следующими стадиями: тревога, резистентность и истощение. v Наиболее существенные изменения в организме происходят в надпочечниках — гиперфункция коры надпочечников, что может проявляться повышением АД

Гипертония Любого происхождения Почечного генеза Порочный круг • Поражение сосудов почек (первично сморщенная почка)

Современные представления о РААС Рост клеток Химазы катепсин тонин Ангиотензин АII АI Ренин АПФ Кининаза П Альдостерон САС Вазоконстрикторный Антидиуретический

Избыток ангиотензина II 1. Стимулятор выделения альдостерона 2. Стимулятор симпатической активности 3. Повышение тонуса артериол сильнее и длительнее норадреналина 4. Усиление всасывания натрия и воды в почечных канальцах 2/17/2018 20

Альдостерон (механизм действия) Канальцы почек • уменьшает выделение с мочой Na+ и воды • усиливает задержку в организме натрия и воды

Компенсаторное повышение функции коры надпочечников при снижении эстрогенной функции половых желез Корковый слой: Минералокортикоиды (альдостерон) · Глюкокортикоиды (кортизол, кортикостерон) ¨ Андрогены (андростендион, андростерон)

Мембранная проницаемость 1. Нарушение проницаемости мембран для натрия 2. Нарушение проницаемости мембран для кальция 3. Нарушение проницаемости мембран для калия 2/17/2018 23

Кальций При Са++ в клетках: • сокращение сердца • тонус гладкой мускулатуры сосудов • ОПСС • АД

Атеросклероз: • Снижение депрессорной функции эндотелия • Структурный – истощение гуморальных факторов регуляции АД, структурные изменения резистивных сосудов (атеросклероз) • Гипоксия сосудодвигательного центра

Гипертензивный синдром Прессорные факторы Депрессорные факторы Оксид азота Брадикинин Эндорфины

Механизмы повышения АД при ГБ

Патогенетические варианты АГ: • Гиперадренергический – повышение суточной экскреции адреналина и норадреналина, гиперкинетический тип гемодинамики (при ГБ на фоне неврозов) • Ренинзависимый – повышение активности ренина плазмы в 3 -10 раз, высокое ОПСС (почечный механизм) • Объемный – повышенный уровень альдостерона плазмы, увеличение ОЦК (гиперволемия)

Патофизиологические различия АГ у разных больных Симпатическая НС Ренин-ангиотензиновая система Натрий объёмзависимый механизм

Что характерно для АГ в постменопаузе? • • • Носит натрий-объемзависимый характер Сопровождается повышенной жесткостью сосудов Носит характер изолированный систолический Протекает в рамках метаболического синдрома Сочетается с ортостатической гипотонией (варикозно расширенные вены)

Классификация уровней АД (мм рт. ст. ) Систолическое АД Диастолическое АД Оптимальное < 120 и < 80 Нормальное 120 – 129 и/или 80 – 84 Высокое нормальное 130 – 139 и/или 85 – 89 АГ 1 -й степени 140 – 159 и/или 90 – 99 АГ 2 -й степени 160 – 179 и/или 100 – 109 АГ 3 -й степени ≥ 180 и/или ≥ 110 Изолированная систолическая АГ ≥ 140 и < 90 Категории АД

Факторы риска • • - Величина пульсового давления (у пожилых) - Возраст (мужчины ˃ 55 лет, женщины ˃ 65 лет) - Курение - Общий ХС ˃ 5 ммоль/л, ХС ЛПНП ˃ 3 ммоль/л и ХС ЛПВП для мужчин ˂ 1 ммоль/л и для женщин ˂ 1, 2 ммоль/л • - Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) • - Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у мужчин ˂ 55 лет, у женщин ˂ 65 лет • - Абдоминальное ожирение (ОТ ˃ 94 см для мужчин, ОТ ˃ 80 см для женщин)

Поражение органов мишеней ØГЛЖ - ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 35 мм ØЭхо. КГ: ИММЛЖ ≥ 125 г/м 2 для мужчин и ≥ 110 г/м 2 для женщин ØСосуды ØУЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0, 9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов Øлодыжечно/плечевой индекс < 0, 9 ØСосуды сетчатки – извитость, тромбоз. ØПочки - МАУ 30 -300 мг/сут, протеинурия Øнебольшое повышение сывороточного креатинина: 115133 мкмоль/л для мужчин или 107 -124 мкмоль/л для женщин Øнизкая СКФ < 60 мл/мин

Ассоциированные сопутствующие заболевания Заболевания сердца Ø Стенокардия Ø Инфаркт миокарда Цереброваскулярные заболевания: Ø ТИА Ø Инсульт Ø Деменция Ø Гипертензивная энцефалопатия Сосудистые заболевания: Ø Аневризма аорты Ø Окклюзивные поражения периферических сосудов Другие: Ø Прогрессирующая почечная недостаточность Ø Гипертензивная ретинопатия

Стадии АГ: • I стадия – нет ПОМ • II стадия – ПОМ • III стадия – АКС

Стратификация риска сердечнососудистых осложнений у больных АГ Критерии риска Высокое 1 -я степень АГ 2 -я степень АГ 3 -я степень АГ нормальное АД 130 -139/85 -89 140 -159/90 -99 160 -179/ 100 -109 180/110 и выше Риск сердечно-сосудистых осложнений Нет ФР низкий риск средний риск высокий риск 1 -2 ФР низкий риск средний риск очень ысокий в риск ˃ 2 ФР, ПОМ, СД высокий риск очень ысокий в риск АКС очень высокий очень ысокий в в в риск

ПАЦИЕНТЫ С ВЫСОКИМ И ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ РИСКОМ Сахарный диабет ПОМ и 1 -2 степень повышения АД 3 степень повышения АД АКС

Течение АГ: • Доброкачественное - медленно прогрессирующая АГ, характеризуется транзиторным, лабильным или стабильным течением • Злокачественное – стойкое высокое АД (особенно ДАД, быстро прогрессирующая, толерантная к лечению)

Клиническая картина Первыми появляются симптомы, связанные с изменениями сосудов головного мозга: 1. Головная боль разнообразного характера и локализации (затылок, лоб, виски) может возникать как утром при пробуждении, так и вечером к концу рабочего дня 2. Головокружение вначале носит кратковременный характер, затем системный 2/17/2018 39

Клиническая картина 3. Снижение работоспособности 4. Раздражительность 5. Нарушение сна обнаруживают у 40 -50% больных 6. У части больных повышение АД длительное время протекает бессимптомно 2/17/2018 40

Боли в области сердца - Длительные ноющие или кратковременные колющего характера - Локализуются слева от грудины, в области верхушки сердца - Могут возникать в покое или после эмоциональных нагрузок - Не купируются нитратами - Их появление связывают с раздражением интерорецепторов миокарда или аорты при повышении артериального давления 2/17/2018 41

Анамнез 1. Характер питания (избыточное потребление поваренной соли) 2. Наличие профессиональных вредностей 3. Наследственный фактор играет определенную роль в ее развитии 4. Вредные привычки 2/17/2018 42

Клинические признаки синдрома артериальной гипертензии • Пальпация: высокий, усиленный ВТ • Pulsus plenus et durus • Перкуссия: смещение левой границы ОСТ влево • Аускультация: акцент 2 тона над аортой

Гипертонический криз возникает при внезапном резком повышении АД с обязательным присутствием выраженных субъективных расстройств

Гипертонический криз провоцируется: 1) Изменением метеорологических условий 2) Физической нагрузкой 3)Однако чаще всего криз бывает связан с психоэмоциональной травмой

Гипертонический криз а) Адреналиновый - связан с выбросом в кровь адреналина - характерно резкое нарастание АД, продолжительность несколько часов, иногда минут - более характерен для ранних стадий ГБ - клинически проявляется обычно дрожью, сердцебиением, головной болью - повышение АД обычно невелико

Гипертонический криз б) Норадреналиновый - встречается преимущественно в поздних стадиях ГБ - продолжается от нескольких часов до нескольких суток - АД нарастает более медленно, но достигает высоких значений - вегетативные расстройства, нарушения зрения, сильнейшая головная боль. Иногда кризы этого типа называют гипертонической энцефалопатией

Злокачественная артериальная гипертензия Высокая активность РААС Неэффективность гипотензивной терапии Быстропрогрессирующее течение Тяжелые сосудистые осложнения – ОИМ, инсульт

Злокачественная артериальная гипертензия Симптомы: нарушения зрения головная боль церебральные нарушения боль в груди одышка тошнота, рвота

Изолированная систолическая артериальная гипертензия Повышение систолического и пульсового давления: - Снижение эластичности аорты

Лабораторные исследования при наличии АГ Рутинные исследования: Ø Анализ мочи (обнаружение белка, эритроцитов) Ø Креатинин Ø Сахар крови Ø ОХ, ЛПВП, ЛПНП, ТГ Ø ЭКГ Специальные исследования Ø УЗДГ сосудов шеи Ø Эхокардиография Ø УЗИ почек

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ • Нормализации уровня АД • Коррекции обратимых факторов риска (курение, дислипидемия, диабет) • Защита органов-мишеней (органопротекция) • Лечения сопутствующей патологии (ассоциированных состояний и сопутствующих заболеваний)

Целевые уровни АД (рекомендации ВНОК, ЕОГ/ЕОК) • Общая популяция больных < 140/90 мм рт. ст. • Между уровнем АД и риском ССЗ существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт. ст.

Осложнения ГБ: Нарушение зрения - развитие ангио- и ретинопатии, с кровоизлиянием в сетчатку - отслойка сетчатки с тромбозом центральной артерии Нарушение мозгового кровообращения по типу геморрагического или ишемического инсульта, исход - паралич и парезы

Осложнения ГБ: Нефросклероз с развитием почечной недостаточности Расслаивающая аневризма аорты Субарахноидальное кровоизлияние

Клинический пример 2/17/2018 56

Пациент Ф. , 42 года. С апреля 2004 г. беспокоят подъемы АД, приступы учащенного сердцебиения. По профессии инженер, без вредных привычек. Отец страдал артериальной гипертонией. 2/17/2018 57

Для исключения вторичной артериальной гипертензии анализ мочи УЗИ почек КТ головного мозга исследование мочи на содержание гормонов надпочечников и их метаболитов определение концентрации гормонов щитовидной железы 2/17/2018 58

Учитывая отсутствие каких-либо отклонений, была диагностирована эссенциальная гипертензия, или гипертоническая болезнь. При рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии и ЭКГ патологии не выявлено. 2/17/2018 59

Рис. 1. Гипертоническая ангиопатия сетчатки II степени, Артерии сужены, кровоизлияния в виде языков пламени 2/17/2018 60

Результаты лабораторного исследования Креатинин • • • Глюкоза Холестерин Триглицериды АЛТ ACT 2/17/2018 101, 5 мкмоль/л 5, 2 ммоль/л 6, 8 ммоль/л 3, 4 ммоль/л 18 Ед/л 23 Ед/л 61

ЭКГ – синусовый ритм. Отклонение ЭОС влево. ГЛЖ. 2/17/2018 62

Учитывая жалобы пациента на приступы учащенного сердцебиения, было проведено суточное мониторирование ЭКГ. Отмечена тенденция к синусовой тахикардии (среднесуточная частота сердечных сокращений - 88 в минуту) 2/17/2018 63

Дневные часы Ночные часы Раннее утро 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Показатели Дневные часы Ночные часы Среднее САД, мм рт. ст. 162 (< 135) 139 (< 120) Среднее ДАД, мм рт. ст. 92 (<85) 80 (<70) Индекс нагрузки САД, % 100 (<15) 73 (<15) Индекс нагрузки ДАД, % 68 (<15) 44 (<15) Рис. Результаты суточного мониторирования АД до лечения (жирные линии - верхние границы нормы систолического и диастолического АД; в скобках - норма) 2/17/2018 64

• При суточном мониторировании АД выявлено стойкое повышение систолического и диастолического АД как в дневные, так и ночные часы. 2/17/2018 65

• Максимально АД повышено в дневные часы, что свидетельствовало о роли повышенной активности симпатоадреналовой системы в развитии артериальной гипертонии. 2/17/2018 66

Уже спустя 2 недели после начала регулярного лечения прекратились приступы сердцебиения, наметилась тенденция к нормализации АД. В последующем состояние больного оставалось удовлетворительным, АД стойко нормальное. 2/17/2018 67

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Показатели 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Дневные часы Ночные часы Среднее САД, мм рт. ст. 121 (<135) Среднее ДАД, мм рт. ст. 80 (<85) 80 (<70) Индекс нагрузки САД, % 0, 2 (<15) 10 (<15) Индекс нагрузки ДАД, % 0 (<15) 2/17/2018 119 (< 120) 0 (<15) 68