Артериальная гипертензия во время беременности Классификация гипертензивных

Артериальная гипертензия во время беременности

Классификация гипертензивных нарушений при беременности (МКБ -10) n Хроническая гипертония и/или заболевание почек n диагностированная до 20 -й недели и продолжающаяся через 6 недель после родов n Хроническая гипертония с сопутствующей протеинурией n сопутствующая преэклампсия n Протеинурия беременных (транзиторная) n Гипертония беременных (транзиторная) n Преэклампсия (гипертензия в сочетании с протеинурией при беременности) n Эклампсия (генерализованные судороги, не связанные с эпилепсией или другой известной патологией) n Неклассифицируемая гипертензия и/или протеинурия

Гипертензивные состояния у беременных n Хроническая артериальная гипертензия n Индуцированная беременностью гипертензия 1. Гестационная артериальная гипертензия 2. Преэклампсия n Нетяжелая n Тяжелая n HELLP - синдром n Эклампсия 3. Преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии

Критерии артериальной гипертензии n Артериальная гипертензия n диастолическое АД ≥ 90 мм рт. ст. n систолическое АД ≥ 140 мм рт. ст. при 2 -кратном измерении с интервалом в 4 часа n Тяжелая артериальная гипертензия n диастолическое АД ≥ 110 мм рт. ст. n систолическое АД ≥ 160 мм рт. ст при 2 -кратном измерении с интервалом в 4 часа

Хроническая артериальная гипертензия n АД в пределах 14090 мм. рт. ст. до беременности или до 20 недель беременности. n АД сохраняется через 12 недель после родов.

Хроническая артериальная гипертензия n решить вопрос о донашивании беременности n осмотр терапевта n контроль АД (дома+запись в инд. карте) n антигипертензивная терапия при АД ≥ 160/100 мм рт. ст.

Гестационная гипертензия n Гипертензия, возникшая после 20 –й недели беременности и проходящая в течение 12 недель после родов.

Артериальная гипертензия на фоне заболевания почек n бактериальный посев мочи n УЗИ почек n проба по Нечипоренко (для дифф. диагностики) n проба по Зимницкому (для определения концентрационной и фильтрационной функции почек) n по показаниям: уролог, нефролог n при бессимптомной бактериурии – антибактериальная терапия

Естественная история развития преэклампсии n Гипертензия недели, месяцы n Преэклампсия дни, недели (гипертензия +протеинурия) Протеинурия – обычно первый симптом поражения органа-мишени n Тяжелая преэклампсия часы, дни

Преэклампсия (1) n Преэклампсия развивается у 3% беременных n Последствия для матери – эклампсия, почечная и печеночная недостаточность, отек легких, кровоизлияние в мозг и др. n Последствия для плода – низкий вес при рождении и недоношенность. n В развитых странах она является причиной 25% случаев рождения детей с очень низким весом (<1500 г) и 15% преждевременных родов BMJ (2003)

Преэклампсия (2) n Повышает перинатальную смертность в 5 раз n Относительный риск рождения мертвого плода при преэклампсии повышается в 9, 6 раз n От преэклампсии ежегодно во всем мире умирают 50000 женщин n Является одной из 3 основных причин материнской смертности. Roberts JM (1998)

Преэклампсия - генерализованная эндотелиальная болезнь n Спазм кровеносных сосудов гипертония n Повышенная проницаемость, «протекающий эндотелий» отек n ГИПОВОЛЕМИЯ n Гиперкоагуляция тромбоз

Микроциркуляция при преэклампсии n Нормальная Преэклампсия беременность Отек Гиповолемия Эритроцит Тромбоз

Преэклампсия легкой степени (не тяжелая) n АД 140/90 мм. рт. ст. при 2 -кратном измерении с интервалом в 4 часа; n Протеинурия ≥ 0, 3 г/с до 3, 0 г/с; n Ведение: наблюдение, контроль АД – дома, контроль диуреза; ОАМ 1 раз в 7 дней и +тревожные симптомы.

Тяжелая преэклампсия n АД ≥ 160/110 мм. рт. ст. при 2 -кратном измерении с интервалом в 4 часа; n Протеинурия > 3, 0 г/сутки; ИЛИ

Тяжелая преэклампсия Гипертензия любой степени плюс один из усугубляющих симптомов: n гиперрефлексия, головная боль, нечеткость зрения n нарушение функции почек, олигурия n боль в эпигастрии, рвота n отек легких n тромбоцитопения n нарушение функции печени n задержка роста плода Госпитализация

Отеки n Отеки кистей и щиколоток часто являются нормальной физиологической реакцией (50 -80%) на усиление кровообращения и увеличение веса при беременности n Для диагностики преэклампсии этот признак является почти бесполезным (если только отеки не появились внезапно и не являются сильными), а при неправильном применении он может стать причиной ненужной гипердиагностики.

Профилактика n Является необоснованным: n ограничение питания женщины для снижения сильного прироста веса тела. n утверждение что потребление полноценной пищи в достаточном количестве надежно защитит от преэклампсии n рекомендация о потреблении пищевых добавок с микроэлементами или n ограничение потребления соли и жидкости РКИ, 2003 г.

Слабая или умеренная гипертензия в период беременности n Гипотензивные средства снижают риск развития тяжелой гипертензии в 2 раза ОДНАКО n Не изменяют риск развития преэклампсии [ОР 0, 99 (от 0, 84 до 1, 18)] n Не оказывают отчетливого влияния на перинатальную смертность, преждевременные роды или на детей с низким весом для данного гестационного возраста Cochrane Review (2001)

Гипотензивное лечение n Не предотвращает прогрессирование болезни до тяжелых осложнений n Не улучшает исходы беременности n Считается, что лечение следует проводить при уровне артериального давления 160 -170/110 мм рт. ст. и выше, в основном, с целью предотвращения внутричерепных кровоизлияний n Сильное снижение артериального давления может привести к нарушению маточно-плацентарной перфузии и вызвать дистресс плода

Лечение преэклампсии n Увеличение объема крови n Имеется недостаточно доказательств эффективности n Риск развития отека легких и головного мозга n Диуретики n Усугубляют гиповолемию n Могут вызывать опасные побочные эффекты n Антикоагулянты и антитромбоцитарные средства n Любое другое лечение n Отсутствуют доказательства эффективности

Применение препаратов при преэклампсии n Препараты для симптоматического лечения: n не влияют на прогрессирование болезни и лишь до некоторой степени предотвращают опасные для жизни осложнения у женщин n могут маскировать угрожающие симптомы n Единственным эффективным способом лечения является прерывание беременности сразу при появлении угрозы жизни матери и/или ребенка

Когда следует сохранять беременность? n Продление беременности – только для повышения вероятности выживания плода n Выжидательная тактика может быть обоснованной при сроке беременности менее 34 -36 недель Обязательным является тщательное контролирование состояния матери и плода

Показания для родоразрешения при преэклампсии n Доношенная / почти доношенная беременность n Нарушения состояния плода n Развитие тяжелой преэклампсии

Лечение тяжелой преэклампсии (1) n Контроль артериального давления n Профилактика судорог n Обычно рекомендуется прерывание беременности в течение 24 часов, независимо от ее срока

Лечение тяжелой преэклампсии (2) n Пролонгирование беременности (при необходимости) для n введения кортикостероидов n перевода в лечебное учреждение более высокого уровня

Контроль артериального давления (1) Быстродействующие гипотензивные средства n Гидралазин n Внутривенное введение, обычно в виде капельного вливания вместе с физиологическим раствором n Неприятные побочные эффекты, примерно в 50% - тяжелые головные боли, пальпитация, беспокойство и тревога n Может скрывать симптомы приближающейся эклампсии n Нифедипин n Снижает артериальное давление, можно принимать внутрь n Головные боли даже чаще, чем применении гидралазина n Лабеталол n Внутривенное введение, как альтернатива нифедипину n Меньше побочных эффектов

Контроль артериального давления (2) Гипотензивные средства длительного действия n Метилдопа n Вызывает чрезмерную сонливость в первые 48 часов, n Является единственным гипотензивным препаратом, который, кроме первоначального снотворного действия, практически не оказывает отсроченного влияния на ребенка n Бета-блокаторы, например, окспренолол, лабеталол и атенолол n Вызывают меньше побочных действий по сравнению с метилдопой n Клонидин n Начинает действовать быстрее метилдопы (примерно через 30 мин)

Профилактика судорог (1) РКИ Эклампсия n Сульфат магния является препаратом выбора при лечении эклампсии (для предотвращения повторных судорог). Lancet (1995) n Он эффективнее диазепама на 50 % в отношении снижения материнской смертности (3, 8% и 6, 4%, соответственно) и частоты повторных приступов судорог (10% и 23%). n Значительно ниже неонатальные осложнения Duley L, Henderson-Smart D (2003)

Профилактика судорог (2) РКИ MAGPI n Риск развития эклампсии у пациентов с тяжелой преэклампсией составлял 0, 8 % при использовании сульфата магния и 1, 9% в контрольной группе (плацебо) n 11 предотвращенных случаев развития эклампсии на 1000 леченых пациенток n тенденция к снижению материнской смертности n снижение частоты отслойки плаценты (ОР = 0, 67; 99% ДИ 0, 45 -0, 89). Lancet (2002)

Профилактика судорог (3) Сульфат магния при нетяжелой преэклампсии n При нетяжелой преэклампсии лечение сульфата магния является неэффективным n В исследовании «MAGPI» побочные эффекты после введения препарата магния отмечались у 25% женщин n Получены данные об увеличении смертности новорожденных при использовании препаратов магния для предотвращения преждевременных родов n Следует избегать продолжительного применения сульфата магния

Профилактика судорог (4) Схема внутривенного введения сульфата магния (Зуспан) n Начать с внутривенного введения нагрузочной дозы 4 -5 г в течение 20 минут (16 -20 мл 25% раствора) n Затем продолжать вливание при скорости 1 -2 г/час n Обычно лечение продолжают через 24 часа после родов или последних судорог (в случае эклампсии) n Контроль: наличие надколенного рефлекса, частота дыхания выше 16 в минуту, а диурез в течение предыдущих 4 часов превышает 100 мл

Лечение повторных припадков n Если несмотря на введение препарата магния появятся повторные припадки, то можно ввести диазепам (10 мг, внутривенно) или Тиопентал (50 мг, внутривенно). Таким женщинам может потребоваться интубация трахеи для защиты дыхательных путей и обеспечения адекватной оксигенации n Последующие припадки следует контролировать путем периодической искусственной вентиляции с положительным давлением на выдохе и введения миорелаксантов RCOG (1999)

Риск гипердиагностики n Слишком частая госпитализация n Излишние вмешательства с недоказанной эффективностью или даже опасные для матери и ребенка n Необходимо применять строгие критерии для диагностики n При слабо выраженном заболевании более безопасным является амбулаторное лечение

Оценка состояния плода n первичная оценка состояния плода с помощью кардиотокографии n Постоянный электронный мониторинг состояния плода во время родов n Если планируется консервативное ведение родов: - ультразвуковая фетометрия - допплерометрия

Преэклампсия: выводы n Ее нельзя предотвратить во всей популяции n Ее нельзя вылечить у беременной женщины n Ее можно лишь диагностировать с последующим тщательным контролированием симптомов (тяжелая гипертензия и возможные судороги) путем введения гипотензивных и противосудорожных средств

Преэклампсия: выводы n Никакие другие способы лечения не оказывают положительного влияния на улучшение перинатальных исходов n Целью ведения таких пациенток является не профилактика, ранняя диагностика и раннее лечение, а выявление опасных изменений, их правильное устранение и своевременные роды

Гипертензивные нарушения Тактика ведения тяжелой преэклампсии и послеоперационного периода у женщин с тяжелой преэклампсией / эклампсией

Основные причины материнской смерти преэклампсии в Великобритании (1988 -1990) n Церебральные осложнения 14 n внутримозговые кровоизлияния 10 n субарахноидальные 2 n ишемический инсульт 1 n отек 1 n Легочные осложнения 10 n респираторный дистресс-синдром 9 n отек 1 n Другие 3

Опасности / трудности кесарева сечения под общей анестезией n Трудности при интубации (отек гортани) n Внутричерепные кровоизлияния n сильное повышение среднего артериального давления (САД) во время интубации и экстубации / аспирации n если САД > 140 мм рт. ст. , то внутричерепные кровеносные сосуды теряют способность контролировать тонус, что может привести к разрыву сосуда n Отек легких n очень высокое давление в легочных сосудах

Среднее артериальное давление (САД) и давление в легочной артерии во время интубации / экстубации САД мм рт. ст. Аспирация и экстубация ДЛА ДЗЛ Время (минуты) ДЛА – давление в легочной артерии ДЗЛ – давление заклинивания в легочных сосудах

Среднее артериальное давление (САД) и давление в легочной артерии при эпидуральной анестезии САД перерыв мм рт. ст. ДЗЛ ДЛА Время (минуты) ДЛА – давление в легочной артерии ДЗЛ – давление заклинивания в легочных сосудах

Немедленные роды путем кесарева сечения n Для пациенток с выраженной преэклампсией немедленные роды путем кесарева сечения не имеют никаких преимуществ n при кесаревом сечении чаще развиваются легочные осложнения как у матери, так и у новорожденного n родоразрешение посредством кесарева сечения не сопровождается снижением частоты каких- либо осложнений Coppage KH, Polzin WJ (2002)

Кесарево сечение при эклампсии n Окончательным лечением эклампсии являются роды. Однако при нестабильном состоянии матери нельзя проводить роды, даже в случае нарушения состояния плода. n Роды можно проводить после адекватного контроля судорог и устранения выраженной гипертензии и гипоксии n Следует рассмотреть возможность вагинальных родов, однако для первобеременных женщин с неподготовленной шейкой матки при недоношенной беременности, скорее всего, потребуется кесарево сечение RCOG (1999) Hood D. (1997)

Послеоперационные осложнения n Эклампсия (44 % от всех случаев) n Коагуляционные нарушения, кровотечения n Отек легких (70 -80% - после родов), вызванный n мобилизацией интерстициальной жидкости n повышением давления наполнения в сердце (увеличение преднагрузки и чрезмерная постнагрузка) n повышенной проницаемостью легочных капилляров n снижением коллоидного осмотического давления

Баланс жидкости после родов (кесарева сечения) у женщин с тяжелой преэклампсией n Одной из основных причин смерти матери преэклампсии / эклампсии является ятрогенная перегрузка жидкостью United Kingdom (1996) n Введение жидкости: стандартной схемой внутривенного введения жидкости является 85 мл/час. RCOG Guidelines (1998)

Ведение послеоперационного периода при тяжелой преэклампсии n Продолжение введения сульфата магния (для снижения риска развития эклампсии) n Тщательный контроль потребления жидкости (очень ограниченное) n Тщательный контроль артериального давления