Артериальная гипертензия в период беременности АГ

Артериальная гипертензия в период беременности

АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты. Осложнениями АГ также являются прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, а в тяжелых случаях - асфиксия и гибель плода.

Критерием АГ у беременных являются уровни систолического АД > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт. ст.

Артериальная гипертензия в период беременности ХАГ+ПЭ ПЭ Нормальное АД ХАГ ГАГ 20 недель беременность 40 недель 12 недель

Классификация АГ у беременных Хроническая; Гипертоническая болезнь Вторичная АГ Гестационная; Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ.

Хроническая АГ — это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 -й недели; т. о. , это гипертоническая болезнь, или симптоматическая гипертензия; АГ, возникшая после 20 -й недели гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 недель, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно. Гестационная АГ - повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 -й недели беременности и не сопровождавшиеся протеинурией. Диагноз "гестационная АГ" может быть выставлен только в период беременности. Преэклампсия (ПЭ) —синдром, который возникает после 20 -й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст. ) у беременных Категории АД САД мм рт. ст. ДАД мм рт. ст. Нормальное АД < 140 и < 90 Умеренная АГ 140 - 159 и/или 90 - 109 Тяжелая АГ ≥ 160 и/или ≥ 110

Тяжелая АГ беременных диагностируется при уровне САД ≥ 160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. и ассоциируется с высоким риском развития инсульта.

Критерии начала антигипертензивной терапии при различных вариантах гипертензивного синдрома у беременных Форма АГ Хроническая АГ без ПОМ и АКС Хроническая АГ с ПОМ, АКС Критерий начала терапии ≥ 150/95 ≥ 140/90 Гестационная АГ ПЭ ≥ 140/90 Примечание. ПОМ - поражение органов мишеней; АКС - ассоциированные клинические состояния Целевой уровень АД при лечении АГ у беременных: САД 130 -150 и ДАД 80 -95 мм рт. ст.

Основными показаниями к госпитализации беременных с АГ являются три клинические ситуации: тяжелая АГ (АД ≥ 160/110 мм рт. ст. ) впервые выявленная в период беременности АГ клинические и/или лабораторные признаки ПЭ.

Типичные изменения ряда лабораторных показателей при развитии ПЭ Лабораторные параметры Изменения показателей при ПЭ Гемоглобин и гематокрит Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз Лейкоциты Нейтрофильный лейкоцитоз Тромбоциты Снижение, уровень менее 100 х свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ Мазок периферической крови Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза 1 при тяжелой ПЭ Гемостазиограмма Признаки ДВС-синдрома 109/л

изменения ряда лабораторных показателей при развитии ПЭ Лабораторные параметры Креатинин Реберга сыворотки/проба Изменения показателей при ПЭ Повышение креатинина/снижение скорости клубочковой фильтрации, в сочетании с олигурией указывает на наличие тяжелой ПЭ Мочевая кислота Повышение ассоциировано с неблагоприятными перинатальными исходами является предиктором ПЭ при гестационной АГ ACT, АЛТ Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ ЛДГ Повышение (свидетельствует о развитии гемолиза) Альбумин сыворотки Снижение Билирубин сыворотки Повышается вследствие гемолиза или поражения печени Протеинурия АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией (более 300 мг белка в суточной моче), должна рассматриваться как ПЭ, пока не доказано противоположное

Как диагностировать ПЭ у беременных с хронической АГ? впервые появление после 20 недель протеинурии (0, 3 г белка и более в суточной моче) или заметное увеличение ранее имевшейся протеинурии; прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 -й недели беременности АД легко контролировалось; появление после 20 недель признаков полиорганной недостаточности

Целесообразность выделения умеренно выраженной и тяжелой ПЭ определяется дифференцированной тактикой ведения: при умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности; при тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса об экстренном родоразрешении сразу после стабилизации состояния матери.

Критерии степени тяжести ПЭ параметры Умеренная ПЭ Тяжелая ПЭ АГ мм рт. ст. ≥ 140/90 > 160/110 Протеинурия г/сутки > 0, 3, но < 5 >5 альбумин Норма /снижен < 20 г/л креатинин норма > 100 мкмоль/л олигурия отсутствует < 500 мл/сут Нарушение функции печени отсутствует Повышение уровней АЛТ, ACT тромбоциты Норма /снижен <100 х109/л гемолиз отсутствует + Неврологические симптомы отсутствуют + Задержка роста плода +/- +

Основными ЛС, которые используются в настоящее время в мире для лечения АГ в период беременности, являются метилдопа (препарат первой линии), а -b-адреноблокатор лабеталол, антагонисты кальция (нифедипин [Кордафлекс РД®]) и bадреноблокаторы, а также некоторые вазодилататоры миотропного действия.

Основные ЛС для плановой терапии АГ у беременных Препарат (категория FDA *) Форма выпуска, дозы, способ применения Метилдопа (В) Таблетки, 250 мг; 500 -2000 мг/сут в 2 -3 приема (средняя суточная | доза - 1500 мг) Нифедипин (С) Таблетки пролонгированного действия - 20 мг, таблетки с модифицированным высвобождением - 30/40/60 мг; средняя суточная доза - 40 -90 мг в 1 -2 приема в зависимости от формы выпуска, max. суточная доза 120 мг Метопролол( С) Таблетки 25/50/100/200 мг по 25 -100 мг 1 -2 раза/сут, max суточная доза - 200 мг FDA - Food and Drug Administration (Управление по контролю качества пищевых продуктов v лекарств США)

Основные ЛС для плановой терапии АГ у беременных Препарат (категория FDA *) Примечание Метилдопа (В) Препарат первой линии. Наиболее изученный антигипертензивный препарат для лечения АГ в период беременности Нифедипин (С) Наиболее изученный представитель группы антагонистов кальция, рекомендован для применения беременными во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГБ. Для плановой терапии не применять короткодействующие формы Метопролол(С) Препарат выбора в настоящее время среди b-адреноблокаторов FDA - Food and Drug Administration (Управление по контролю качества пищевых продуктов v лекарств

Резервные ЛС для плановой терапии АГ у беременных Препарат (категория FDA) Примечание Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Амлодипин(С) Может использоваться только в отсутствие эффекта или плохой переносимости лечения нифедипином и другими основными ЛС Применяется как антигипертензивный и антиаритмический Верапамил (С) препарат. Имеются единичные исследования по применению во время беременности, в т. ч. в I триместре Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Бисопролол(С) Может использоваться только при плохой переносимости лечения метопрололом и другими основными ЛС Применение возможно в качестве препарата третьей линии при Клонидин(С) рефрактерной АГ Препарат третьей линии при хронической АГ. Не рекомендовано Гидрохлоротиазид применение в I триместре в связи с противоречивыми данными по (С) безопасности для плода. Противопоказан при ПЭ, в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока, при ЗВРП Применение оправданно, если беременность осложнена Фуросемид (С) почечной или сердечной недостаточностью Празозин(С) Показан при феохромацитоме

Резервные ЛС для плановой терапии АГ у беременных Препарат (категория FDA) Форма выпуска, дозы, способ применения Амлодипин(С) Таблетки, 5/10 мг; 5– 10 мг 1 раз/сут Верапамил (С) Таблетки 40/80 мг, таблетки пролонгированного действия 240 мг; 40– 480 мг, 1– 2 раза/сут в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза – 480 мг/сут Бисопролол(С) Таблетки 5/10 мг по 5– 10 мг, 1 раз/сут, максимальная суточная доза – 20 мг Клонидин(С) Таблетки 0, 075/0, 150 мг, максимальная разовая доза – 0, 15 мг, максимальная суточная – 0, 6 мг Гидрохлоротиазид (С) Таблетки 25 мг, 12, 5– 25 мг/сут Фуросемид (С) Таблетки 40 мг 20– 80 мг/сут Празозин(С) Таблетки 0, 5– 1 мг, начальная доза – 0, 5 мг, 2– 20 мг в 2– 3 приема

Метилдопа в большинстве стран является препаратом первой линии при лечении АГ беременных, который изучался в многочисленных проспективных исследованиях в сравнении с плацебо и другими антигипер-тензивными препаратами, в которых была продемонстрирована безопасность препарата для матери и плода/новорожденного.

Наиболее изученным препаратом группы антагонистов кальция является представитель дигидропиридиновой группы — нифедипин (Кордафлекс РД®)

при применении метопролола (Эгилок Ретард®) не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода, в т. ч. задержку внутриутробного развития, а также не зарегистрировано осложнений у новорожденного

Тяжелая АГ у беременных Уровень АД > 160/110 мм рт. ст. у беременной рассматривается как неотложная ситуация. Для терапии применяется нифедипин (Кордафлекс РД®) внутрь. При неэффективности возможно применение клонидина, в т. ч. парентерально. Для лечения ПЭ с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин. В случае если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии, возможно кратковременное применение нитропруссида натрия.

Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. Вместе с тем, при тяжелой ПЭ его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома.

При беременности противопоказаны • ингибиторы АПФ, • антагонисты рецепторов ангиотензина II, • спиронлактон, • резерпин, • антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин.

Атенолол не рекомендован к применению у беременных в Канаде, Германии, Австралии; в США препарат отнесен к категории D по классификации FDA.

Применение ЛС, противопоказанных при беременности, в т. ч. в 1 триместре, не является показанием к искусственному прерыванию беременности

Терапия в период лактации При АГ без ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм рт. ст. возможен отказ от плановой антигипертензивной терапии. При АГ без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95 -179/109 мм рт. ст. рекомендована низкодозированная медикаментозная терапия, что позволяет продолжать кормление грудью.

Терапия в период лактации для женщин группы высокого риска (при АГ с ПОМ и/или АКС при уровне АД 180/110 мм рт. ст. и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме) должна быть назначена антигипертензивная терапия в полном объеме

Относительная доза ЛС, применяемых в период лактации, в материнском молоке Препарат Относительна я доза, % Препарат Относительная доза, % Нифедипин 2 -5 Метопролол * 3, 2 Метилдопа 3, 2 Пропранолол * 0, 4 Лабеталол * 0, 3 Окспренолол * 1, 5 Каптоприл ** 0, 014 Надолол * 5 Эналаприл ** 0, 1 Тимолол * 3, 3 Верапамил 1 Гидрохлоротиаз ид *** 2, 2 Дилтиазем 1 Спиронолактон *** 1, 2

Спасибо за внимание