Артериальная гипертензия в детском возрасте Лекция для студентов

Артериальная гипертензия в детском возрасте Лекция для студентов 3 курса отделения Лечебное дело СМПО

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ По данным популяционных исследований, проведенных в стране, АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2, 4 -18%.

Структура и варианты АГ в детском и подростковом возрасте n Первичная или эссенциальная АГ - самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неизвестными причинами. n Вторичная АГ (симптоматическая) - повышение АД, обусловленное известными причинами - наличием патологических процессов в различных органах и системах. n Гипертоническая болезнь (ГБ) - это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами. Этот термин предложен Г. Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах определению эссенциальной АГ.

Наиболее частые причины АГ в разные возрастные периоды До года 1 -6 лет Тромбоз почечных артерий или вен Стеноз почечных артерий Паренхиматозные заболевания почек Реноваскулярная патология Паренхиматозные заболевания почек Врожденные аномалии почек Опухоль Вильмса Эндокринные заболевания Коарктация аорты Нейробластома Эссенциальная АГ Преждевременное половое развитие Бронхолегочная Коарктация аорты дисплазия 7 -12 лет подростки Паренхиматозные Эссенциальная АГ заболевания почек Преждевременное половое развитие

Методы измерения АД n Широкое изучение АГ началось с разработки Коротковым аускультативного метода измерения АД в 1905 году. n Более современным является метод суточного мониторирования АД.

Необходимые условия для измерения АД n Комфортные условия. n В течение часа до измерения АД нельзя пить кофе, курить, есть, пребывать на холоде, прекратить физические нагрузки. n Правильное положение пациента и правильное расположение манжеты. n Подбор адекватной по размеру манжеты

Рекомендуемые размеры манжеты (по данным ВОЗ) Возраст Размеры манжеты До года 2, 5 см 1 -3 года 2, 5 см 4 -7 8 -8, 5 см 8 -9 9 см 10 -13 10 см 14 -17 13 см

Алгоритм определения АД у детей и подростков n n определение по специальным таблицам процентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента; вычисление средних значений САД и ДАД на основании трёх измерений АД, проведенных с интервалом 2 -3 минуты; сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90 -м и 95 -м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента; сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10 -14 дней, с 90 -м и 95 -м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента.

Критерии нормального, высокого нормального АД и артериальной гипертензии Нормальное АД - средние уровни САД и ДАД на трех визитах, меньшие значений 90 -го процентиля данного возраста, пола и роста. Высокое нормальное АД - средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах больше значения 90 -го процентиля, но меньше 95 -го для данного возраста, пола и роста, либо выше 120/80 мм рт столба, даже если эти значения меньше 90 процентиля). Артериальная гипертензия - средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах, равные или превышающие значения 95 -го процентиля данного возраста, пола и роста.

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Наследственность; Физическое и половое развитие; Избыточная масса тела и ожирение; Вегетативная дисфункция; Избыточное употребление соли; Стресс и социально-личностное отношение к нему.

Диагностика АГ (сбор анамнеза) n жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна, кардиалгии, n n n n астенический синдром); уровень АД и продолжительность АГ; патология беременности и родов (преждевременные роды); патология раннего возраста (недоношенность, внутриутробная гипотрофия, малая МТ для данного срока беременности); черепно-мозговая травма и травма живота; преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек < 8 лет, у мальчиков < 10 лет); пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию в анамнезе лейкоцитурии, дизурии); проводимая ранее антигипертензивная терапия;

Диагностика АГ (сбор анамнеза) n избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи), изменения МТ; n употребление алкоголя, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (амфетамины, прессорные препараты, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы), наркотические средства и другие стимуляторы, в т. ч. растительного происхождения (пищевые добавки); n отягощенная наследственность по ГБ, другим ССЗ и СД (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте < 55 лет); n психологические и средовые факторы: характер учебы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональный статус родителей или опекунов, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания.

Диагностика АГ (клиническое обследование) n Антропометрические измерения (МТ, ДТ и ОТ) n Измерение АД на верхних и нижних конечностях; n АД на верхних конечностях равно или превышает таковое на нижних конечностях (при коарктации аорты); n Осмотр кожных покровов: пятна цвета «кофе с молоком» ; красно-синюшная дисколорация кожи конечностей (livedo reticularis); стрии; «черный акантоз» (acantosis nigricans) нейрофиброматозные узлы; повышенная влажность кожи; n Исследование глазного дна: спазм и сужение артерий; геморрагии; экссудация; отек соска зрительного нерва;

Диагностика АГ (клиническое обследование) n Исследование области шеи: шум над сонной артерией n n n при аускультации; набухание яремных вен; увеличение щитовидной железы; Исследование сердечно-сосудистой системы: оценка пульса на обеих руках; ритм и ЧСС; верхушечный толчок; сердечный толчок; щелчки, шумы, III и IV тоны; Исследование бронхолегочной системы: одышка; хрипы; Исследование органов брюшной полости: объемные образования, патологическая пульсация; шум над брюшной аортой; Исследование конечностей: пульс на периферических артериях; шум на бедренной артерии; отеки; Исследование неврологического статуса: симптомы предшествующих нарушений мозговой гемодинамики; Оценка полового развития по шкале Таннера

Перечень лабораторных и диагностических процедур у пациентов с АГ

Факторы риска у детей с первичной АГ + ожирение, ИМТ

Группы риска АГ 1 степени: Низкий риск – нет факторов риска и нет поражения органов – мишеней; Средний риск – 1 -2 фактора риска без поражения органов – мишеней. Высокий риск – 3 и более факторов риска и/или поражение органов – мишеней. Пациенты с АГ II степени относятся к группе высокого риска.

Гипертоническая болезнь n 1 стадия – отсутствие поражения органов – мишеней. n II стадия – предполагает поражение органов – мишеней. Диагноз ГБ выставляется подросткам старше 16 лет, при наличии у них АГ более года, либо ранее при наличии поражения органов – мишеней.

Лечение артериальной гипертензии Задачи: - достижение целевого уровня АД - улучшение качества жизни пациентов - профилактика поражения органов – мишеней - предупреждение СС осложнений - профилактика гипертонических кризов

Немедикаментозная коррекция АГ n Рациональная организация режима дня. n Диета: ограничение соли, обогащение калием, магнием, кальцием. n Оптимизация режима физических нагрузок. n Отказ от вредных привычек. n Психологическая коррекция. n Коррекция вегетативной дисфункции

Оптимизация режима физических нагрузок В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association) для поддержания хорошего состояния здоровья взрослым и детям (старше 5 лет) необходимо ежедневно уделять как минимум по 30 минут умеренным динамическим (аэробным) нагрузкам и по 30 минут 3 -4 дня в неделю интенсивным физическим нагрузкам

Примеры умеренной физической активности: • Ходьба быстрым шагом (3 км за 30 минут); • Езда на велосипеде (8 км за 30 минут); • Танцы в быстром темпе (продолжительность 30 минут); • Игра в баскетбол (в течение 15 -20 минут); • Игра в волейбол (в течение 45 минут).

Принципы ведения детей с АГ n Лечение начинать с минимальной дозы, одним препаратом. Оценка эффективности через 8 -12 недель. При хорошей переносимости возможно повышение дозы. n При неэффективности или плохой переносимости препарат надо заменить на препарат другого класса. n При неэффективности возможно назначение нескольких лекарственных средств. n Желательно назначение пролонгированных препаратов.

Показания к антигипертензивному медикаментозному лечению АГ у детей и подростков (2009) 1. 2. 3. 4. 5. АГ, сопровождающаяся симптоматикой; Вторичная АГ; Наличие поражения органов-мишеней; Сахарный диабет 1 -2 типа; Сохраняющаяся АГ, несмотря на проводимое немедикаментозное лечение.

Гипотензивные препараты применяемые у детей (2004) n Ингибиторы АПФ n Диуретики n Антагонисты рецепторов ангиотензина II n Бета – адреноблокаторы n Блокаторы кальциевых каналов

Ингибиторы АПФ - являются высокоэффективными, безопасными препаратами с кардиопротективным действием и положительным влиянием на функцию почек. - применяются у детей ≥ 6 лет и с уровнем клубочковой фильтрации ≥ 30 мл/мин.

Основные ингибиторы АПФ применяемые в детской практике название Суточная доза мг/кг Суточная доза, подростки Кратность приема в сутки каптоприл 0, 7 -1 37, 5 -75 мг 3 эналаприл 0, 1 -0, 3 5 -20 мг 1 -2 0, 07 Не >40 мг 1 2, 5 Не > 20 мг 1 5 -20 мг 1 Лизиноприл Рамиприл Фозиноприл 0, 1 -0, 3

Диуретики Тиазидные, тиазидоподобные и калийсберегающие диуретики. Побочные эффекты: гиперлипидемия, гипергликемия, снижение потенции у юношей, гиперурикемия, ортостатическая гипотензия. Особые показания: ожирение, сахарный диабет, метаболический синдром, повышенная чувствительность к соли, систолическая АГ.

Применяемые диуретики n Гидрохлортиазид (гипотиазид), доза 1 -3 мг/кг n n перорально за 2 приема. Подростки 12, 5 -25 мг в сутки. Низкие дозы (6, 25 мг) повышают эффективность других гипотензивных препаратов без нежелательных побочных эффектов. Индапамид, с замедленным высвобождением арифон – ретард, доза 1, 5 мг однократно утром. Спиронолактон (верошпирон), доза 1 -3 мг/сутки в два приема. Триамтерен, 1 -2 максимально до 4 мг/кг в сутки в два приема. Амилорид, доза 0, 1 -0, 2 мг/кг в сутки в один прием.

Бета - адреноблокаторы n Неселективные (блокирующие α, β 1 - и β 2 - адренорецепторы): пропранолол (обзидан, индерал), надолол. n Селективные (блокирующие β 1 адренорецепторы) : метопролол, атенолол, бетаксоол.

Показания к назначению n Стабильная форма АГ в сочетании с гиперкинетическим типом гемодинамики, тахикардией; n Избыточные симпатоадреналовые влияния.

Основные β - адреноблокаторы Основные бетаадреноблокаторы Доза мг/кг/сут. Дети Доза мг/кг/сут. Подростки Кратность приема Атенолол 0. 8 -1. 0 0. 8 1 -2 разв Метопролол (беталок) - 50 -100 мг 1 -2 раза Бисопролол (конкор) 0, 1 1 Бетаксолол (локрен) 0, 2 1 Надолол (коргард) неселективный 0. 7 1 0, 5 -1, 0 3 -4 раза 0. 05 1 Пропранолол (индерал, обзидан) неселективный Пиндолол (вискен) неселективный 0. 5 -1, 0

Блокаторы кальциевых каналов Показания: систолическая АГ; необходимость сочетания с НПВС. Побочные эффекты: головокружение, гиперемия лица, периферические отеки, брадикардия, АВБ. Противопоказания: нарушение проводимости

Блокаторы кальциевых каналов, применяемые у детей n Нифедипин, доза 0, 25 -0, 5 мг/кг в сутки в 3 приема; n Нифедипин-ретард, таб. По 20 мг – 1 раз в сутки; n Амлодипин (пролонгированный), таб. по 5 и 10 мг, 0, 3 мг/кг в сутки за 1 прием. У детей рекомендуется использовать пролонгированные формы!

Антагонисты рецепторов ангиотензина II n Лозартан (50 и 100 мг): подросткам в дозе 25 -50 мг/сутки, max – 100 мг. n Ирбезатан (апровель), дети 6 -12 лет – 75 -150 мг/в сутки, старше 13 лет – 150300 мг/в сутки за один прием; n Кандесартан: 4 мг/кг в сутки, максимально 32 мг.

Комбинации АГ-препаратов для подростков n β-адреноблокаторы+диуретики n Ингибиторы АПФ+антагонисты кальция n Ингибиторы АПФ+диуретики

Рекомендуемые комбинации диуретики ИАПФ БАБ БКК

Комбинированные препараты Комбинированны Содержание е группы препаратов Торговые названия Диуретик+ ВАВ Хлорталидон+ атенолол Тенорик Диуретик+ИАПФ ГТ+каптоприл капозид Арифон+престариум Нолипрел, нолипрелфорте ГТ+эналаприл Ко-ренитек, Энап. Н, Энап-HL ГТ+лозартан Гизаар ГТ+Вальсартан Ко-Диован АК+ВАВ Фелодипин+метопрол ол Логимакс АК+ИАПФ Верапамил+трандала прил Тарка Диуретик+АРА

гипертонический криз ЭТО ВНЕЗАПНОЕ УХУДШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗА СЧЁТ РЕЗКОГО ПОВЫШЕНИЯ САД БОЛЕЕ 150 ММ РТ СТ И/ИЛИ ДАД ВЫШЕ 95 ММ РТ СТ

Гипертонический криз - ПЕРВЫЙ ТИП КРИЗА – СИМПТОМЫ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ (ЦНС, ПОЧКИ, СЕРДЦЕ) - ВТОРОЙ ТИП КРИЗА – СИМПАТОАДРЕНАЛОВЫЙ ПАРОКСИЗМ С БУРНОЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ СИМПТОМАТИКОЙ

Клиническая картина ГК n внезапное ухудшение общего состояния; n подъем САД > 95 перцентиля и/или ДАД > 95 мм рт. ст. у детей младшего возраста и 110 мм рт. ст. у подростков, n резкая головная боль, головокружение, n нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), n тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, n ощущение страха.

ЦЕЛЬ КУПИРОВАНИЯ КРИЗА – КОНТРОЛИРУЕМОЕ СНИЖЕНИЕ АД ДО БЕЗОПАСНОГО УРОВНЯ (НИЖЕ 95 -ГО ПРОЦЕНТИЛЯ) ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ: - ПОЭТАПНОЕ СНИЖЕНИЕ АД: ПЕРВЫЕ 6 -12 ЧАСОВ НА 1/3 ОТ ПЛАНИРУЕМОГО СНИЖЕНИЯ; - В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ СУТОК – ЕЩЁ НА 1/3; - В ТЕЧЕНИЕ 2 -4 СУТОК – НОРМАЛИЗАЦИЯ АД

n Создание максимально спокойной обстановки n Применение гипотензивных препаратов n Седативная терапия (реланиум)

Препараты для купирования ГК у детей: n Вазодилататоры (гидралазин 0, 2 мг/кг в/в до максимальной суммарной дозы 20 мг, натрия нитропруссид 0, 5 -1 мкг/кг/мин до 10 мкг/кг/мин) n Альфа-адреноблокаторы (празозин 5 мкг/кг, поддерживающая доза 6 -35 мкг/кг, максимальная 15 мг/сут per os) n Бета-адреноблокаторы (лабетолол 0, 2 -0, 25 мг//кг до 0, 5 мг/кг в/в) n Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 0. 250, 5 мг/кг под язык, верапамил 0, 1 мг/кг максимальная доза 5 мг)

Схема купирования ГК: n Уложить больного на кровать с приподнятым n n головным концом и обеспечить проходимость ВДП. Оксигенотерапия. Прием лекарственных препаратов сублингвально или внутрь (нифедипин, каптоприл, бетаблокаторы) При возбуждении и нейровегетативной симптоматике седация (реланиум) При отсутствии эффекта в/в инфузии: гидралазин, нитропруссид натрия, лабетолол.

Судорожная форма ГК n Диазепам в/в струйно 0, 04 -0, 3 мг/кг до исчезновения судорог (максимальная доза 0, 6 мг/кг в течение 8 часов) n Либо магния сульфат 40 мг/кг в/в струйно медленно, n Натрия нитропруссид или лабетолол (в/в инфузия) n Фуросемид – 1 -2 мг/кг в/в струйно медленно

ГК, осложненный левожелудочковой недостаточностью n Нитроглицерин сублингвально и сразу в/в инфузия 0, 25 -0, 5 мкг/кг/мин, затем 0, 5 -10 мкг/кг/мин, обычная доза 1 -3 мкг/кг/мин) до получения эффекта, либо натрия нитропруссид (в/в инфузия) n Фуросемид в/в струйно с последующей инфузией. n Оксигенотерапия.

Диспаснсерное наблюдение n Дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, с высоким нормальным АД должны осматриваться врачом-педиатром 1 раз в 6 мес (обследование ограничивается антропометрией и трехкратным измерением АД). n Указанный контингент следует включить во II группу здоровья, а при наличии СВД (при отсутствии изменений в сосудах глазного дна и на ЭКГ) — в III группу здоровья.

Диспаснсерное наблюдение n При подтверждении диагноза АГ (эссенциальной или симптоматической) ребенок или подросток наблюдается врачом-педиатром 1 раз в 3 -4 мес. n Ребенок должен быть проконсультирован кардиоревматологом. n По показаниям ребенок или подросток может получить консультацию нефролога, окулиста и невропатолога. Обязательные исследования проводятся не реже 1 раза в год, дополнительные — по показаниям.

Диспаснсерное наблюдение n Детей и подростков с АГ I ст. и подростков с ГБ I стадии без других ФР и ПОМ включают в III группу здоровья. n Дети и подростки с АГ I ст. и подростки с ГБ I стадии, имеющие другие ФР и/или ПОМ, а также с АГ II ст. и ГБ II стадии включают в IV группу здоровья. n При появлении СН детей и подростков с АГ и ГБ относят к V группе здоровья.

Диспаснсерное наблюдение Показаниями для стационарного обследования детей и подростков с АГ являются: n стойкое повышение АД, n наличие сосудистых кризов, n недостаточная эффективность лечения в амбулаторных условиях, n неясность генеза АГ.