Артериальная гипертензия у детей Профессор Т Л Настаушева

Артериальная гипертензия у детей Профессор Т. Л. Настаушева

Факторы, регулирующие кровяное давление Через сердечный выброс (контроль тока) Чувствительность барорецепторов Внеклеточный объем Эффективный циркулирующий объем: §натриуретические гормоны (предсердные) §Альдостерон (минералокортикоиды) §Ангиотензин §Циркулирующие катехоламины §Уровень клубочковой фильтрации Симпатическая нервная система Через периферическую резистентность Депрессорные механизмы: §Предсердные натриуретические гормоны §Эндотелиальные релаксирующие факторы §Кинины §Простагландины Прессорные механизмы: §Ангиотензин II §Кальций (внутриклеточный) §Циркулирующие катехоламины §Симпатическая нервная система §Вазопрессин

Нормальные значения АД для детей и подростков • САД и ДАД для соответствующего возраста, пола, роста в пределах 10 -89 процентилей. • Высоко нормальные значения АД для соответствующего возраста, пола, роста в переделах 90 -94 процентилей. • Артериальная гипертензия, если при 3 -х кратном измерении АД (САД или ДАД) для соответствующего возраста, пола, роста равно или превышает значения 95 -го процентиля. • Среднее АД = ДАД + САД-ДАД 3 У взрослых определяют гипертензию при среднем АД=107 и больше.

Критерии тяжести АГ в классификации экспертов ВОЗ 1999 г. Категория АД Оптимальное САД, мм рт. ст < 120 ДАД, мм рт. ст. < 80 Нормальное < 130 < 85 Повышенное нормальное 130 -139 85 -89 Гипертензия 1 -й степени (мягкая гипертензия) Гипертензия 2 -й степени (умеренная гипертензия) 140 -159 90 -99 160 -179 100 – 109 ≥ 180 ≥ 110 ≥ 140 < 90 Гипертензия 3 -й степени (тяжелая гипертензия) Изолированная систолическая гипертензия

Классификация АГ у детей и подростков Норма САД или ДАД, перцентиль ниже 90 Высоко н. выше 90 до 95 1 стадия АГ 95 + 10 мм рт. ст. или 95 -99 + 5 мм рт. ст. 2 стадия АГ 95 + больше 10 мм рт. ст. или 99 + больше 5 мм рт. ст. Без поражения органов – мишеней С поражением органов-мишеней

Критерии стратификации риска ССЗ и поражения органов-мишеней при АГ(старше 16 лет) • Курение – 1 и больше сигарет в нед. • Дислипидемия – хол. >5, 2 ммоль/л, ЛНП>3, 3 ммоль/л, ЛВП< 1, 07 ммоль/л, ТГ>1, 7 ммоль/л. • Повышение глюкозы крови натощак и через 2 часа при ГТТ. • ССЗ в семье. • Ожирение, метаболический синдром.

Возраст Систолическое АД Значимая гипертензия 7 дней 8 -30 дней До 2 лет 3 -5 лет 6 -9 лет 10 -12 лет 13 -15 лет 16 -18 лет Тяжелая гипертензия 96 мм рт. ст. 104 112 116 122 126 136 148 106 мм рт. ст. 110 118 124 130 134 144 150

Причины гипертензии Причины Острая гипертензия Хроническая гипертензия Первичная (эссенциальная) Идиопатическая Нефрогенная Постстрептококковый гломерулонефрит пурпура Шейнлейн Геноха Ig. A нефропатия гемолитико уремический синдром острый тубулярный некроз феохромацитома первичный альдостеронизм гипертироидизм (систолическое) Иценко Кушинга Эндокринные Сосудистые Метаболические Лекарства фокальносегментарный гломерулосклероз хронический гломерулонефрит с полулуниями системные заболевания соединительной ткани синдром Альпорта рефлюксная нефропатия интерстициальный нефрит поликистозная болезнь почек медулярная кистозная болезнь гидронефроз гипоплазия почки опухоли Травма почки или сосудов Коарктация аорты Артериовенозная фистула Стеноз почечной артерии* Артериит Такаясу Гиперкальциемия Гипернатриемия гипонатриемия кокаин амфетамины нестероидные противоспалительные кортикостероиды оральные контрацептивы алкоголь * включает нейрофиброматоз, фибромаскулярную дисплазию

Наиболее частые причины артериальной гипертензии в различных возрастных периодах до 1 года 1 -6 лет 7 -12 лет подростки Тромбоз почечных артерий или вен Стеноз почечных артерий Врожденные аномалии почек Коарктация аорты Бронхолегочная дисплазия Стеноз почечных артерий Паренхиматозные заболевания почек Коарктация аорты Опухоль Вильмса Нейробластома Коарктация аорты Опухоль надпочечников (кортикостерома) Болезнь Иценко Кушинга (аденома гипофиза) Феохромоцитома Узелковый периартериит Паренхиматозные заболевания почек Реноваскулярная патология Коарктация аорты Эссенциальная АГ Болезнь и синдром Иценко Кушинга Феохромоцитома Неспецифический аорто артериит (болезнь Такаясу) Узелковый периартериит Эссенциальная АГ Паренхиматозные заболевания почек Реноваскулярная АГ Врожденная дисфункция коры надпочечников, гипертоническая форма Феохромоцитома Синдром Иценко Кушинга Узелковый периартериит

ФАКТОРЫ ПАТОГЕНЕЗА ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ • • • ЗАДЕРЖКА Nа И ВОДЫ АКТИВАЦИЯ ПРЕССОРНЫХ ГОРМОНОВ УГНЕТЕНИЕ ДЕПРССОРНЫХ ГОРМОНОВ ИШЕМИЯ ПОЧКИ ПОВЫШЕННОЕ ОБРАЗОВАНИЕ СВОБОДНЫХ РАДИКАЛОВ ГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ

Основные проявления активации РААС • Артериальная гипертензия • Гемодинамические нарушения в почке с развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации • Развитие и/или увеличение протеинурии • Усиление склеротических процессов в почке за счет стимуляции пролиферативных процессов

Паренхиматозные болезни почек • Бледность кожи, отек • Гематурия, протеинурия • Потеря массы, отставание роста, инфекции мочевой системы, в семье ХПН • Гипертензия постоянная

Клинические признаки реноваскулярной артериальной гипертензии • Тяжелая гипертензия • Гипертензия, резистентная к терапии • Выраженное различие размеров правой и левой почек (>1, 5 см) при отсутствии кист • Шум в области брюшного отдела аорты • Проявления генерализованного атеросклероза • Азотемия • Гипокалиемический алкалоз (гиперальдостеронизм) • Начало АГ в любом возрасте • Катетер в пупочной артерии в неонатальном периоде • Тяжелая неонатальная асфиксия

Феохромоцитома • В 90% феохромоцитома расположена в мозговом слое надпочечников, но может быть в автономных ганглиях, около бифуркации аорты, мочевом пузыре. • 10 – 20% опухолей двусторонние. • Пароксизмальный характер (гипертонические кризы с головной болью, потливостью). М. б. потеря массы тела, t, тремор, психозы, гипогликемия. • ДАД > 120 мм рт. ст. , м. б. ортостатическая гипотензия после приступа.

Гиперальдостеронизм (с-м Конна) • > альдостерона и < ренина • аденома, гиперплазия надпочечников, ↑Na, ↓K • гипокалиемический алкалоз

Эсенциальная • • • Умеренное повышение АД Непостоянное повышение АД Признаки расстройства ВНС М. начинаться латентно Нередко ожирение, курение, алкоголь, в семье ГБ или диабет

Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с артериальной гипертензией Объем исследований Лабораторные и диагностические процедуры Рекомендуемый Клинический анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза) Липидный профиль (общий холестерин и холестерин липопротеинов высокой плотности), ВМК мочи Электрокардиография Эхокардиография УЗИ почек Осмотр глазного дна Дополнительный Клиренс креатинина Суточная экскреция белка с мочой Суточная экскреция альбумина с мочой Кальций в сыворотке крови Мочевая кислота в сыворотке крови Холестерин липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови Триглицериды в сыворотке крови Гликозилированный гемоглобин в сыворотке крови Тиреотропный гормон Ангиография

Оценка СМАД • Средние значения АД (сравнить с 95 перцентилем) • Индекс времени АГ – не >25% • Индекс площади АГ • Вариабельность АД (САД – 15 мм рт. ст. , ДАД – 12 -14) • СИ

Суточный индекс (СИ) отражает циркадный (суточный) профиль АД – разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины. По величине СИ выделяют: нормальное снижение АД в ночное время, когда СИ от 10 до 20% - «dippers» отсутствие снижения АД в ночное время, когда СИ менее 10% - «non-dippers» повышенное снижение АД в ночное время, когда СИ более 20% - «over dippers» подъем АД в ночное время, СИ менее 0% - «nightpeaker»

Кому измерять АД ? • Дети до 3 лет-по показаниям: недоношенность, бол. мочевой системы, лек-ва ->АД, врожд. пороки сердца, неблагопол. семейный анамнез, опухоли, системные заб. и васкулиты, эндокринные бни(тиреотоксикоз, феохромоцитома) • Старше 3 лет –всем при профилактических осмотрах (1 раз в год).

Лечение и профилактика АГ • Целью лечения АГ является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний и летальности. • Задачи лечения АГ: • достижение целевого уровня АД, которое должно быть менее 90 -го процентиля данного возраста, пола и роста; • улучшение качества жизни пациента; • профилактика поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся в них изменений; • профилактика гипертонических кризов. • Немедикаментозное лечение: – – – снижение избыточной массы тела; оптимизация физической активности; рационализация питания; отказ от курения; отказ от потребления алкоголя.

Диета при АГ (DASH) • + Фрукты, овощи, нежирные молочные продукты, “белое” мясо и рыба, Са и К. • - Nа. Сl, кофеин, алкоголь • ОБРАЗ ЖИЗНИ: - боль, стресс, тревога, ожирение, курение ------>>>АД +физическая активность -----<<<АД

Медикаментозная гипотензивная терапия симптоматических АГ • Зависит от природы АГ, степени повышения АД, характера гемодинамики и наличия осложнений: • при первичном и вторичном альдостеронизме (повышение индекса Na/К) – калийсберегающие диуретики (верошпирон); • при ренальных и сосудистых симптоматических АГ – ингибиторы АПФ; • при феохромоцитоме – селективные αадреноблокаторы; • при хроническом пиелонефрите гипотензивный эффект достигается применением ингибиторами АПФ с антибактериальной терапией; • При первичной АГ – бета блокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ.

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ Фарм. группы Препараты Дозы β-адреноблокаторы Пропранолол (анаприлин, обзидан) Атенолол (тенормин) Метопролол (лопрессор) Надолол (коргард) 1 12 мг/кг 1 4 мг/кг 1 мг/кг Вазодилататоры Гидралазин (апресолин, апрессин) Миноксидил (лонитен) Празозин (минипресс, адверзутен) 1 8 мг/кг 0. 1 2 мг/кг 0. 05 0. 4 мг/кг Ганглиоблокаторы Метилдопа (допегит, альдомет) Гуанедин (исмелин) 10 мг/кг 0. 2 мг/кг Ингибиторы АПФ Каптоприл (капотен) Эналаприл (энап, энам, ренитек) 0. 3 5 мг/кг 0. 1 0. 5 мг/кг Антагонисты рецепторов к ангиотензину - II Лазартан (козаар) Валзартан (диован) До 50 мг/сут До 80 мг/сут Блокаторы кальциевых каналов Нифедипин (коринфар, кордафен, прокардиа) Верапамил (калан, изоптин, финоптин) Амлодипин (норваск) 0. 25 2 мг/кг до 80 мг/сут до 5 мг/сут Центральные αадреномиметики Клофелин (клонидин, гемитон) 0. 02 0. 05 мг/кг Диуретики Гидрохлоротиазид (гипотиазид) Фуросемид (лазикс) Спиронолактон (верошпирон) Индапамид (арифон) 1 4 мг/кг 0. 5 15 мг/кг 1 3 мг/кг 1, 5 мг

Клинические симптомы гипертонического криза Орган Синдром Симптомы Развитие острой гипертонической энцефалопатии Головная боль, тошнота, рвота Зрительные расстройства Судороги Транзиторная ишемическая атака Сонливость, потеря сознания Сердце острая левожелудочковая недостаточность отек легкого ишемия миокарда инфаркт миокарда Одышка Стенокардия Почки острая почечная недостаточность Олигурия Гематурия Протеинурия Сосуды расслоение аорты разрыв мелких артериол Внезапная сильнейшая боль в грудной клетке Мозг

Препараты для купирования гипертензивных кризов Международное название Торговое название Доза и путь введения Начало / продолжительно сть действия Побочные эффекты Нифедипин 0, 25 – 0, 5 мг/кг сублингвально, внутрь 5 – 10 минут, 15 – 20 минут / 4– 6 ч Головная боль, тахикардия, приливы Каптоприл, капотен 0, 3 2, 5 5 мг/кг сублингвально внутрь 15 – 60 минут / 4 – 6 часов Тяжелая гипотензия Нифедипин Адалат взрослым – 5 мг в течение 4 8 ч (скорость инфузии 0, 0208 0, 0104 мг/мин) Эналаприлат Энап 0, 04 – 0, 86 мг/кг в/в, 0, 1 – 0, 5 мг/кг/сутки 15 – 30 минут / 6 часов Существенное снижение АД Нитропруссид натрия Нанипрус 0, 25 8 мкг/кг мин в/в инфузия Немедленное / 2 – 5 минут Тошнота, рвота, потливость Гидралазин 0, 15 – 0, 2 мг/кг в/в, в/м 10 – 20 мин 20 – 30 мин / 3 8 часов Тахикардия, головная боль, приливы, рвота Лабеталол н. д. 0, 25 мг/кг, затем 0, 5 мг/кг, каждые 10 мин до 1, 25 мг/кг в/в 2 – 5 мин / 2 – 4 часа Диазоксид 1 – 3 мг/кг каждые 15 мин 1 – 5 мин / до 12 часов Тошнота, приливы, тахикардия 0, 1 – 0, 2 мг в/в медленно, 0, 1 мг в/м 3 – 6 минут /2 8 ч Коллапс, брадикар дия, сухость во рту Клонидин Клофелин ощущения жжения в месте введения головокружение, тахикардия, гипотония, тошнота, слабость,

Причины плохого ответа на гипотензивную терапию • Нерегулярный прием • Недостаточная доза • Перегрузка объемом (избыток соли, неадекватный прием диуретиков) • Сопутствующие состояния (ожирение, алкоголь, ХПН, реноваскулярная АГ, курение) • Сочетание с препаратами (НПВС, препараты лития, андидепрессанты, контрацептивы и симпатомиметики)

Клинический случай 1 • 14 летний мальчик обследуется для разрешения занятий спортом. • Рост -75 п. , Масса->95 п. , ИМТ-26. АД 142/67 мм. рт. ст. , нервничал. • После клинического осмотра и выяснения анамнеза – все норма, АД 115/60 мм. рт. ст. • Может заниматься спортом?

Клинический случай 2 • 14 летний мальчик обследуется при профилактическом осмотре. • Рост -50 п. , Масса->95 п. , ИМТ-36. АД 128/80 мм. рт. ст. (между 90 и 95 п. ) • Повторное измерение АД – тоже. • Рекомендации?

Клинический случай 3 • 14 летний мальчик обследуется для разрешения занятий спортом. • Рост -75 п. , Масса->95 п. , ИМТ-26. АД 144/85 мм. рт. ст. , нервничал. • После клинического осмотра и выяснения анамнеза –в семье ГБ, АД 140/89 мм. рт. ст. • Может заниматься спортом?

Клинический случай 4 • 14 летний мальчик обследуется для разрешения занятий спортом. • Рост -50 п. , Масса-50 п. , ИМТ-18. АД 154/98 мм. рт. ст. • После клинического осмотра и выяснения анамнеза – частые ИМС, ПМР, по данным УЗИ почек-уменьшение верхнего полюса правой почки. Повторное измерение АД 150/90 мм. рт. ст. • Рекомендации, лекарственные препараты?