АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БЕРЕМЕННЫХ Шнюкова Т. В. , к. м. н. , врач-кардиолог высшей категории, ассистент кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) с курсами гериатрии и физиотерапии ФПК и ППС Рост. ГМУ
АГ беременных • АГ и связанные с ней осложнения до настоящего времени остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности матери, плода и новорожденного. • В настоящее время АГ у беременных считается повышение САД ≥ 140 мм рт. ст. и ДАД ≥ 90 мм рт. ст. • Необходимо подтвердить повышенное АД, как минимум, двумя измерениями, лучше методом СМАД. • Высокую диагностическую ценность СМАД имеет у женщин, имеющих ФР, ПОМ, СД или поражение почек.
АД при беременности в норме • При нормально протекающей беременности систолическое артериальное давление во время беременности практически не изменяется, а диастолическое артериальное давление в первые 20 недель беременности снижается на 5 -15 мм рт. ст. , но в третьем триместре повышается до исходного уровня. • Причинами этих изменений являются формирование в эти сроки беременности плацентарного кровообращения и сосудорасширяющий эффект ряда гормонов.
Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 4– 8 % беременных. К АГ у беременных относится целый спектр различных клиникопатогенетических состояний: vгипертоническая болезнь, vсимптоматические гипертензии (чаще почечные и эндокринные), vгестоз.
По данным ВОЗ • гипертензивный синдром — это вторая после эмболии причина материнской смертности, составляющая 20– 30 % случаев в структуре материнской смертности. • Показатели перинатальной смертности (3– 10 %) и преждевременных родов (10– 12 %) у беременных с хронической гипертензией значительно превышают соответствующие показатели у беременных без гипертензии.
АГ у беременных увеличивает риск: v отслойки нормально расположенной плаценты, v нарушений мозгового кровообращения, v отслойки сетчатки, v эклампсии, v массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты.
Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы, зависящие от развивающейся беременности, иногда трудно отличить от патологических. Гемодинамические изменения во время физиологической беременности представляют собой адаптацию к сосуществованию матери и плода, они обратимы и обусловлены следующими причинами: • усилением обменных процессов, направленных на обеспечение нормальной жизнедеятельности плода; • • увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК); появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения; постепенным нарастанием массы тела беременной; увеличением размеров матки и ограничением подвижности диафрагмы; повышением внутрибрюшного давления; изменением положения сердца в грудной клетке; увеличением содержания в крови эстрогенов, прогестерона, простагландинов Е.
Физиологическая гиперволемия • Физиологическая гиперволемия является одним из основных механизмов, обеспечивающих поддержание оптимальной микроциркуляции (транспорта кислорода) в плаценте и таких жизненно важных органах матери, как сердце, мозг и почки. Кроме того, гиперволемия позволяет некоторым беременным терять в родах до 30– 35 % объема крови без развития выраженной гипотонии. • Объем плазмы крови у беременных увеличивается примерно с 10 -й недели, затем быстро возрастает (примерно до 34 -й недели), после чего увеличение продолжается, но медленнее. • Объем эритроцитов возрастает в те же сроки, но в меньшей степени чем объем плазмы. • Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникают так называемая физиологическая анемия беременных, с одной стороны, и гиперволемическая дилюция, приводящая к снижению вязкости крови, — с другой. • К моменту родов вязкость крови достигает нормального уровня.
Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. • Частота сердечных сокращений (ЧСС) достигает максимума в III триместре беременности, когда она на 15– 20 уд/мин превышает ЧСС у небеременной женщины. • Таким образом, в норме ЧСС в поздние сроки беременности составляет 80– 95 уд/мин, причем она одинакова как у спящих, так и у бодрствующих женщин.
Минутный объем сердца (МОС) • В настоящее время известно, что минутный объем сердца (МОС) увеличивается примерно на 1– 1, 5 л в минуту в основном в течение первых 10 недель беременности и к концу 20 -й недели достигает в среднем 6– 7 л в минуту. • К концу беременности МОС начинает снижаться.
ОПСС при беременности • При физиологически протекающей беременности происходит значительное снижение ОПСС, которое связывают с образованием маточного круга кровообращения с низким сопротивлением, а также с сосудорасширяющим действием эстрагенов и прогестерона. • Снижение ОПСС, как и уменьшение вязкости крови, облегчает гемоциркуляцию и снижает постнагрузку на сердце.
Таким образом, индивидуальный уровень АД у беременных определяется взаимодействием основных факторов: • снижением ОПСС и вязкости крови, направленных на уменьшение АД; • увеличением ОЦК и МОС, направленных на увеличение АД. В случае нарушения баланса между этими группами факторов артериальное давление у беременных перестает быть стабильно нормальным.
АГ у беременных — неоднородное понятие, объединяющее различные клинико-патогенетические формы гипертензивных состояний у беременных. • В настоящее время классификация представляет собой предмет дискуссий, так как не существует единых критериев и классификационных признаков АГ при беременности, нет единой терминологической базы (например, для обозначения одного и того же процесса в России и во многих странах Европы используется термин гестоз, в США и Великобритании — преэклампсия, в Японии — токсемия). • Предложено более 100 классификаций гипертензивных состояний при беременности. В частности, Международной классификацией болезней 10 -го пересмотра (МКБ-10) все связанные с беременностью подобные проявления объединены во 2 -м акушерском блоке. В России все заболевания шифруются именно в соответствии с этой классификацией, хотя из-за разной терминологии шифрование в соответствии с МКБ-10 вызывает разногласия среди специалистов.
Классификация артериальной гипертензии при беременности Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy в 2000 г. разработана более лаконичная классификация гипертензивных состояний при беременности, которая включает следующие формы: • хроническая гипертензия; • преэклампсия — эклампсия; • преэклампсия, наложившаяся на хроническая гипертензию; • гестационная гипертензия: а) преходящая гипертензия беременных (нет гестоза ко времени родов и давление возвращается к норме к 12 -й неделе после родов (ретроспективный диагноз)); б) хроническая гипертензия (подъем давления после родов сохраняется (ретроспективный диагноз)).
Хроническая гипертензия или гестационное повышение АД • Под хронической гипертензией подразумевается гипертензия, присутствовавшая до беременности или диагностируемая до 20 -й недели гестации. Гипертензией считается состояние с САД равным или выше 140 мм рт. ст. и ДАД — 90 мм рт. ст. Гипертензия, диагностированная впервые во время беременности, но не исчезнувшая после родов также классифицируется как хроническая. • Специфичный для беременности синдром гестоза обычно возникает после 20 -й недели гестации. Определяется по возросшему уровню АД (гестационный подъем АД), сопровождающемуся протеинурией. Гестационным повышением АД определяют САД выше 140 мм рт. ст. и ДАД выше 90 мм рт. ст. у женщин, имевших нормальное давление до 20 -й недели. При этом протеинурией считают концентрацию белка в моче 0, 3 г в сутки и выше при анализе суточного образца мочи. Для диагностики протеинурии может быть использован метод тест-полосок. В случае его применения необходимо получить два образца мочи с разницей в 4 ч и более. Для анализа используется средняя порция мочи или моча, полученная по катетеру. Проба считается положительной, если количество альбумина в обоих образцах достигает 1 г/л. • Ранее подъем САД на 30 и ДАД на 15 мм рт. ст. рекомендовалось считать диагностическим критерием, даже если абсолютные величины АД ниже 140/90 мм рт. ст. Некоторые авторы не считают это достаточным критерием, так как имеющиеся данные показывают, что у женщин этой группы не возрастает количество неблагоприятных исходов. Тем не менее большинство специалистов призывают уделять особое внимание женщинам этой группы, имеющим подъем САД на 30 и ДАД на 15 мм рт. ст. , особенно при наличии сопутствующих протеинурии и гиперурикемии.
Виды АГ при беременности
Гестационная гипертензия • Под гестационной гипертензией понимают возникновение высокого артериального давления без других симптомов преэклампсии после 20 -й недели беременности у женщин, которые прежде имели нормальное давление. • У одних женщин гестационная гипертензия может быть ранним проявлением преэклампсии, тогда как у других она может быть признаком нераспознанной хронической гипертензии. • В целом, исход беременности с гестационной гипертензией хороший без лекарственной терапии.
Преэклампсия • Традиционно под преэклампсией понимают появление гипертензии, отеков и протеинурии после 20 -й недели беременности с нормальным прежде давлением. • В целом, преэклампсия определяется как гипертензия плюс гиперурикемия или протеинурия; она расценивается как легкая или тяжелая в зависимости от степени повышения артериального давления, выраженности протеинурии, или на основе обоих этих показателей. • В настоящее время не существует соглашения по определению легкой гипертензии, тяжелой гипертензии или тяжелой протеинурии. Однако акцентирование на гипертензии или протеинурии может минимизировать клиническое значение расстройств других органов. Например, у некоторых женщин с синдромом гемолиза, повышенной активностью печеночных ферментов и низким уровнем тромбоцитов (HELLP-синдром) возникают жизнеугрожающие осложнения (отек легких, острая почечная недостаточность или разрыв печени), но гипертензия бывает незначительной или совсем отсутствует при минимальной протеинурии. • Более того, среди женщин с преэклампсией, у которых развиваются судороги (эклампсия), в 20% случаев диастолическое давление ниже 90 мм рт. ст. , а протеинурия отсутствует. • У некоторых женщин с преэклампсией отмечаются признаки и симптомы, которые ошибочно принимаются за проявление других расстройств.
Патогенез преэклампсии • Одно из наиболее ранних отклонений, обнаруживаемых у женщин, у которых позже развивается преэклампсия, – отсутствие внедрения ресничек трофобласта в спиральные артерии матки. Этот дефект плацентации приводит к нарушению кардиоваскулярной адаптации (повышенный объем плазмы и сниженное системное сосудистое сопротивление), характерной для нормальной беременности. • При преэклампсии снижается как сердечный выброс, так и объем плазмы, в то время как системное сосудистое сопротивление возрастает. Эти изменения обусловливают снижение перфузии плаценты, почек, печени и мозга. Эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся спазмом сосудов, изменением сосудистой проницаемости и активизацией коагуляционной системы, может служить объяснением многих клинических проявлений у женщин с преэклампсией. • Действительно, многие патологические проявления, описанные у таких женщин, связаны скорее со снижением перфузии, чем с повреждающим действием гипертензии.
Основные опасности для женщин, связанные с преэклампсией: vсудороги, vкровоизлияние в мозг, vотслойка плаценты с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, vотек легких, vпочечная недостаточность. У женщин с легкой преэклампсией, находящихся под тщательным наблюдением, риск развития судорог составляет 0, 2%, отслойки плаценты – 1%, смерти плода или неонатальной смерти – менее 1%.
Опасности преэклампсии для плода • Для плода наибольшую опасность представляют выраженная задержка роста, гипоксемия, ацидоз. • Частота указанных осложнений зависит от сроков беременности на момент начала преэклампсии, наличия или отсутствия ассоциированных осложнений, тяжести преэклампсии и качества медицинской помощи. • Частота задержки роста плода колеблется от 5 до 13%, преждевременных родов – от 13 до 54%, в зависимости от сроков беременности на момент начала и наличия или отсутствия протеинурии. • Напротив, материнская и детская заболеваемость и смертность значительны среди женщин с эклампсией и при развитии преэклампсии ранее 34 -й недели беременности.
Тактика при преэклампсии Ранняя диагностика, тщательное медицинское наблюдение и своевременное родоразрешение – кардинальные требования в лечении преэклампсии; к окончательному излечению приводят роды. При установлении диагноза дальнейшая тактика определяется результатами исследования состояния матери и плода. На основании этих результатов принимается решение о необходимости госпитализации, проведении выжидательной тактики или родоразрешения. При этом учитываются такие факторы, как тяжесть патологического процесса, состояние матери и плода, длительность беременности. Независимо от выбранной стратегии лечения, основной целью должна быть, вопервых, безопасность матери и, во-вторых, рождение жизнеспособного ребенка, который не будет нуждаться в длительной интенсивной терапии.
Легкая степень преэклампсии. Женщины с преэклампсией нуждаются в тщательном наблюдении, так как возможно внезапное ухудшение состояния. Наличие симптомов (таких как головная боль, боли в эпигастрии и нарушения зрения) и протеинурии повышает риск эклампсии и отслойки плаценты; для женщин с указанными симптомами показано наблюдение в стационаре. Амбулаторное наблюдение возможно при четком соблюдении рекомендаций, легкой гипертензии и нормальном состоянии плода. Наблюдение предусматривает контроль артериального давления матери, веса, экскреции белка с мочой, количества тромбоцитов и состояния плода. Кроме того, женщина должна быть проинформирована о симптомах нарастания преэклампсии. При прогрессировании заболевания показана госпитализация. Общепринято, что женщинам с легкой преэклампсией, достигшим срока родов, во избежание осложнений для матери и плода необходимо индуцировать родоразрешение. Напротив, по тактике при легкой преэклампсии на более ранних сроках беременности единого мнения не существует. В наибольшей степени расхождение мнений касается необходимости постельного режима, продолжительной госпитализации, антигипертензивной терапии и профилактики судорог. Женщинам с легкой преэклампсией обычно рекомендуется соблюдение постельного режима в домашних условиях, либо в стационаре. Считается, что это способствует уменьшению отеков, улучшению роста плода, предотвращению развития тяжелой преэклампсии и улучшению исходов беременности.
Тяжелая степень преэклампсии. • Тяжелая преэклампсия может быстро прогрессировать, приводя к внезапному ухудшению состояния как матери, так и плода; при этом показано немедленное родоразрешение, независимо от срока беременности. • Срочное родоразрешение однозначно показано при угрозе эклампсии, полиорганной дисфункции, патологическом состоянии плода или развитии тяжелой преэклампсии после 34 -й недели. • Однако на ранних сроках беременность может быть продолжена под тщательным наблюдением с целью улучшения неонатальной выживаемости и снижения неонатальной заболеваемости. • В трех недавних исследованиях показано, что консервативное лечение женщин с тяжелей преэклампсией, не достигших срока родов, приводит к снижению неонатальной заболеваемости и смертности. • Однако в связи с тем, что в этих исследованиях консервативную терапию получали только 116 женщин, а такая терапия может представлять определенную опасность для матери и плода, консервативное лечение должно проводиться в перинатальных центрах и предусматривать очень тщательное наблюдение за матерью и плодом. • Основной целью лечения женщин с тяжелой гипертензией и преэклампсией является предупреждение таких церебральных осложнений как энцефалопатия и инсульт. • • Показанием к проведению медикаментозного лечения служит уровень диастолического давления 110 мм рт. ст. и выше. Некоторые специалисты рекомендуют начинать лечение при диастолическом давлении 105 мм рт. ст. и даже менее, тогда как другие в качестве показания к началу лечения рассматривают значение среднего артериального давления, превышающее 125 мм рт. ст.
Беременные с хронической гипертензией • Беременные с хронической гипертензией имеют повышенный риск развития преэклампсии и отслойки плаценты, а у их детей отмечается повышенная перинатальная заболеваемость и смертность. • Вероятность этих осложнений особенно велика у женщин, в течение длительного времени страдающих тяжелой гипертензией или имеющих сердечно-сосудистую и почечную патологию. • Кроме того, материнская и детская заболеваемость и смертность повышается, если у беременной женщины на протяжении первого триместра диастолическое давление составляло 110 мм рт ст и более. • Напротив, исходы у женщин с легкой, неосложненной хронической гипертензией на протяжении беременности и у их детей сходны с таковыми для здоровых беременных.
Правильное измерение АД • Согласно рекомендациям ВОЗ, измерение АД должно производиться после 5 - минутного отдыха, в положении сидя, на обеих руках, с использованием манжетки соответствующего размера. • К наиболее частым ошибкам при измерении АД относятся: однократное измерение АД без предварительного отдыха, с использованием манжетки неправильного размера ( «манжеточная» гипер- или гипотония) и округление цифр. Измерение должно проводиться на обеих руках. Значение САД определяется по первому из двух последовательных аускультативных тонов. При наличии аускультативного провала может иметь место занижение цифр АД. Значение ДАД определяется по V фазе тонов Короткова. Измерение АД должно производиться с точностью до 2 мм рт. ст. , что достигается медленным выпусканием воздуха из манжетки тонометра. При разных значениях истинным АД считают большее. Измерения у беременных предпочтительнее производить в положении сидя. В положении лежа из-за сдавления нижней полой вены могут быть искажены значения АД.
Лабораторное исследование при АГ беременных • Развернутый анализ крови при первом же обращении, определение глюкозы крови. • Анализ мочи общий – при первом обращении, а в дальнейшем (при каждом обращении к врачу) определяется содержанием белка в моче. В стационаре – проба Нечипоренко, определение клубочковой фильтрации. В стационаре - определение уровня К+ и Na+, мочевины, креатинина, белка крови, суточное содержание белка в моче, уровень мочевой кислоты (обычно повышается при возникновении или присоединении гестоза), холестерина, липидный профиль (при возможном метаболическом синдроме).
Инструментальные исследования при АГ беременных • • ЭКГ (в динамике во время беременности). • УЗИ почек и надпочечников (при необходимости дифференцировать ГБ с СГ). • Эхо. КГ при возможной значительной гипертрофии миокарда.
Консультации специалистов при АГ беременных • Глазное дно. При хронической АГ при постановке на учет и в дальнейшем, после 20 недель беременности не реже 1 раза в 2 недели. Появление признаков отека сетчатки и кровоизлияний на глазном дне – прогностически неблагоприятный синдром. • Невропатолог – признаках гипертонической энцефалопатии, отека мозга. • Эндокринолог – при подозрении на эндокринную патологию. • Уролог – при подозрении на пиелонефрит, МКБ, поликистоз почек.
Плановая госпитализация беременных с АГ проводится трижды в течение беременности: • 1 -я госпитализация в 8 -11 недель для уточнения диагноза, степени АГ, возможности пролонгирования беременности и определения тактики ее дальнейшего ведения, необходимости медикаментозного лечения (терапевт стационара). 2 -я госпитализация в срок 26 -32 недели (при наибольшей гемодинамической нагрузке) для коррекции лечения и определения дальнейшей тактики (лучше всего в отд. патологии беременности с участием кардиолога). 3 -я госпитализация в 36 -37 недель для определения тактики родоразрешения и подготовки к родам (отд. патологии беременности). Эти сроки являются весьма условными и при развитии преэклампсии женщины госпитализируются в любой срок. Иногда им приходится находиться в стационаре всю вторую половину беременности.
Показания для экстренной госпитализации: • 1. Отек легких 2. Признаки нарастающего отека мозга 3. Гипертонический криз 4. Преходящая ишемическая атака 5. Резкое ухудшение зрения 6. Акушерские осложнения. • Вопрос о месте госпитализации в экстренных случаях решается индивидуально.
Гипертония белого халата • Однократное повышение АД ≥ 140/90 мм рт. ст. региcтрируется примерно у 40– 50 % женщин. Очевидно, что случайного однократного измерения АД для постановки диагноза АГ у беременных явно недостаточно. Кроме того, широко известен феномен так называемой «гипертонии белого халата» , т. е. высокого АД при измерении в медицинском окружении (офисного АД) в сравнении с амбулаторным (домашним) измерением. Примерно у 30 % беременных с зарегистрированной на приеме у врача АГ при проведении суточного мониторирования артериального давления (СМАД) было получено нормальное среднесуточное АД [4]. До сих пор окончательно не решен вопрос о прогностическом значении феномена «гипертонии белого халата» . В настоящее время большинство исследователей считают, что он отражает повышенную реактивность сосудистой стенки, что, в свою очередь, потенциально увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Роль СМАД у беременных также окончательно не определена. Помимо диагностики «гипертонии белого халата» , оценки эффективности терапии при установленной АГ, этот метод может применяться с целью прогнозирования развития преэклампсии. АД обычно снижается в ночное время у пациенток с легким гестозом и хронической гипертензией, но при тяжелом гестозе циркадный ритм АД может быть извращенным, с пиком АД в 2 ч ночи [16]. • Однако, учитывая сложность техники, высокую стоимость оборудования, а также существование других альтернативных методов прогнозирования преэклампсии, можно считать, что СМАД не входит в группу обязательных (скринирующих) методов обследования беременных с повышенным АД. Вместе с тем он может успешно применяться по индивидуальным показаниям.
Гипотензивная терапия при АГ беременных • Продолжительное назначение гипотензивных средств беременным с хронической гипертензией — предмет споров. Снижение АД может ухудшить маточно-плацентарный кровоток и подвергнуть риску развитие плода [16, 25, 30]. За последние более чем 30 лет были проведены семь международных исследований, в ходе которых проводилось сопоставление групп женщин с легкой хронической гипертензией беременных при использовании различных схем ведения (с назначением гипотензивной терапии и без фармакологической коррекции АГ) [11]. Лечение не уменьшило частоту наслоившегося гестоза, преждевременных родов, отслойки плаценты или перинатальную смертность в сравнении с группами, где терапия не проводилась [20]. • Некоторые центры в США в настоящее время оставляют женщин с хронической гипертензией, прекративших прием гипотензивных препаратов, под пристальным наблюдением [32, 36]. У женщин с гипертензией, развивавшейся в течение нескольких лет, с повреждением органов-мишеней, приемом больших доз гипотензивных препаратов терапия должна быть продолжена [25]. Доклады по опыту наблюдения больных с тяжелой хронической гипертензией без адекватной гипотензивной терапии в I триместре описывают потери плода в 50 % случаев и значительную материнскую летальность.
Критерии для начала лечения • Эксперты Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000, критериями для назначения лечения считают: САД — от 150 до 160 мм рт. ст. , ДАД — от 100 до 110 мм рт. ст. или наличие поражений органовмишеней, таких, как левожелудочковая гипертрофия или почечная недостаточность [20]. Есть другие положения о критериях начала гипотензивной терапии: при АД более 170/110 мм рт. ст. [15, 24] (при более высоком АД повышается риск отслойки плаценты независимо от генеза АГ) [18]. Существует мнение, что лечение АГ при более низких цифрах исходного АД «убирает» такой значимый маркер гестоза, как повышенное АД. При этом нормальные цифры АГ дают картину ложного благополучия [14, 22]. Европейские рекомендации по диагностике и лечению беременных с АГ предлагают следующую тактику ведения беременных с различными вариантами АГ [28]. • Предшествующая беременности АГ без поражения органов-мишеней — немедикаментозная терапия при АД 140– 149/90– 95 мм рт. ст. • Гестационная АГ, развившаяся после 28 недель гестации — медикаментозная терапия при АД 150/95 мм рт. ст. • Предшествующая беременности АГ с поражением органов-мишеней, предшествующая беременности АГ с наложившейся преэклампсией, преэклампсия, гестационная АГ, развившаяся до 28 -й недели беременности — медикаментозная терапия при АД 140/90 мм рт. ст.
Основные принципы лекарственной терапии беременных: доказанная эффективность и доказанная безопасность • В России нет классификации лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода. Возможно использование критериев • • • американской классификации лекарственных и пищевых препаратов Food and Drug Administation (FDA– 2002 г. ). Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода FDA (2002 г. ): А — исследования у беременных не выявили риска для плода; В — у животных обнаружен риск для плода, но у людей не выявлен, либо в эксперименте риск отсутствует, но у людей недостаточно исследований; С — у животных выявлены побочные эффекты, но у людей недостаточно исследований. Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода; D — у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода; X — опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери. Несмотря на то что спектр лекарственных препаратов, используемых в лечении АГ беременных, достаточно широк (метилдопа, бетаблокаторы, альфа-блокаторы, антагонисты кальция, миотропные спазмолитики, диуретики, клофелин), выбор лекарственной терапии для беременной женщины — это очень ответственное и сложное дело, которое требует строгого учета всех плюсов и минусов этого лечения.
Метилдопа • Этот препарат относится к классу В в соответствии с классификацией FDA. Ему отдают предпочтение как средству первой очереди многие клиницисты, основываясь на докладах о стабильности маточно-плацентарного кровотока и гемодинамики плода, а также на основании 7, 5 лет наблюдения с ограниченным числом детей, не имеющих никаких отсроченных неблагоприятных эффектов развития после назначения метилдопы во время беременности их мамам [27]. Преимущества метилдопы: • • не ухудшает маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода; не дает отсроченных неблагоприятных эффектов развития детей после назначения во время беременности их матерям; снижает перинатальную смертность; безопасна для матери и для плода. Недостатки метилдопы: • не рекомендуется применять на 16– 20 -й неделе (возможно влияние на содержание допамина в нервной системе плода); • непереносимость: у 22 % наблюдается депрессия, седация, ортостатическая гипотензия. • Адекватных и строго контролированных исследований по другим группам гипотензивных препаратов при беременности не проводилось. Даже при объединении результатов исследований в метаанализ нет четких доказательств эффективности и безопасности гипотензивных препаратов при беременности.
β-адреноблокаторы • Большинство из опубликованных материалов по гипотензивной терапии у беременных поступают в результате исследований эффектов адреноблокаторов, включая β-блокаторы и α-β-блокатор лабеталол. Существует мнение, что β-блокаторы, назначенные на ранних сроках беременности, в особенности атенолол, могут вызывать задержку роста плода. При этом ни один из этих препаратов не давал серьезных побочных эффектов; хотя для того чтобы утверждать это с полной уверенностью, не достает длительного контрольного наблюдения. • Преимущество β-блокаторов — постепенное начало гипотензивного действия, характеризующееся снижением частоты протеинурии, отсутствием влияния на ОЦК, отсутствием постуральной гипотензии, уменьшением частоты респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. • Недостатки β-блокаторов заключаются в снижении массы новорожденного и плаценты в связи с повышенным сопротивлением сосудов при их назначении в ранние сроки беременности. • В соответствии с классификацией FDA атенолол, метопролол, тимолол, окспренолол, пропранолол, лабетолол относятся к классу С, пиндолол, ацебутолол — к классу В. • Dadelszen в 2000 г. провел «свежий» метаанализ клинических исследований по β-блокаторам и сделал очень интересные выводы. Задержка внутриутробного развития плода обусловлена не эффектом β-блокаторов, а снижением АД в результате гипотензивной терапии любым препаратом. Все гипотензивные препараты одинаково снижали риск развития тяжелой гипертензии в 2 раза в сравнении с плацебо. При сравнении различных гипотензивных средств между собой каких-либо преимуществ, касающихся влияния на конечные точки (развитие тяжелой АГ, материнская и перинатальная летальность), не было выявлено.
Антагонисты кальция. • Опыт применения антагонистов кальция ограничен их назначением в основном в III триместре беременности. Однако мультицентровое проспективное когортное исследование по применению этих препаратов в I триместре беременности не выявило тератогенности. Недавнее мультицентровое рандомизированное исследование с медленновысвобождающимся нифедипином во II триместре не выявило ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения. Преимущества антагонистов кальция: • • масса плода у женщин, принимавших нифедипин выше, чем у женщин, принимавших гидралазин; • • • отсутствие (по результатам клинических исследований) эмбриотоксичности у человека; раннее применение снижает частоту развития тяжелого гестоза и других осложнений у матери и плода (однако в ряде исследований с использованием нифедипина во II триместре не было выявлено ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения); антиагрегантный эффект; при использовании в I триместре беременности отсутствие тератогенных эффектов (в исследованиях не выявлено). Недостатки антагонистов кальция: • • эмбриотоксичность антагонистов кальция у животных; • • побочные эффекты: отеки ног, тошнота, тяжесть в эпигастрии, аллергические реакции. быстрое снижение АД может привести к ухудшению маточно-плацентарного кровотока (поэтому нифедипин для купирования гипертонического криза у беременных лучше принимать перорально, чем сублингвально); В соответствии с классификацией FDA нифедипин, амлодипин, фелодипин, нифедипин SR, исрадипин, дилтиазем относятся к классу С.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) • противопоказаны при беременности в связи с высоким риском задержки внутриутробного развития плода, развития костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона (маловодия), неонатальной почечной несостоятельности (дизгенезия почек, острой почечной недостаточности у плода или новорожденного), гибели плода. • Хотя не накоплено данных, касающихся применения антагонистов рецепторов к ангиотензину II, их неблагоприятные эффекты, очевидно, будут сходными с таковыми у ингибиторов АПФ, поэтому стоит избегать назначения и этих препаратов.
Выбор гипотензивного препарата при беременности • Практически все АГП проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальнейшее развитие ребенка. Поэтому спектр АГП, используемых при беременности, ограничен. • Препаратами первой линии являются метилдопа, дигидропиридиновые АК (нифедипин). Возможно назначение кардиоселективных ББ (небиволол, бисопролол) в качестве дополнительных препаратов с осторожностью, вследствие риска ухудшения плацентарного кровотока, задержки развития и гибели плода.
Нежелательные препараты • Противопоказано назначение ИАПФ, БРА и ПИР в связи с риском развития врожденных уродств и гибели плода. Следует воздержаться от использования малоизученных при беременности АГП. • Терапия диуретиками беременных с легкой хронической гипертензией приводит к снижению объема плазмы, что может явиться крайне неблагоприятным для роста плода. • Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента во время беременности противопоказано, так как эти препараты вызывают задержку роста плода, маловодие, врожденные уродства, неонатальную почечную недостаточность и неонатальную смерть.
Купирование гипертонического криза при беременности • САД ≥ 170 и ДАД ≥ 110 мм рт. ст. у беременной женщины расценивается как неотложное состояние, требующее госпитализации. Главное правило при лечении гипертонического криза (ГК) – контролируемое снижение АД не более 20% от исходного. • Для пероральной терапии следует использовать метилдопу или нифедипин. • При неэффективности возможно кратковременное применение нитропруссида или гидралазина. • Для лечения преэклампсии с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин, длительность его применения не должна составлять более 4 часов, из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери. • Применение диуретиков не оправдано, т. к. при преэклампсии уменьшается объем циркулирующей крови.
Аспирин при беременности • Женщинам с высоким риском преэклампсии (АГ во время предыдущей беременности, ХБП, аутоиммунные заболевания типа системной красной волчанки или антифосфолипидного синдрома, СД 1 или 2 типа, хроническая АГ) или с более чем одним фактором умеренного риска преэклампсии (первая беременность, возраст старше 40 лет, интервал между беременностями более 10 лет, ИМТ >35 кг/м 2 на первом визите, семейный анамнез преэклампсии и многочисленные беременности) можно рекомендовать прием аспирина по 75 мг в сутки, начиная с 12 недели беременности и до родов, при условии низкого риска желудочнокишечных кровотечений.
Профилактика преэклампсии • В течение многих лет для предотвращения преэклампсии применялось ограничение соли и назначение диуретических препаратов. В настоящее время известно, что ограничение натрия в диете во время беременности снижает объем циркулирующей крови без снижения частоты гипертензии. • Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что нормальное потребление кальция во время беременности эффективно снижает риск гипертензии, однако воздействие этого фактора на преэклампсию (определяемую как гипертензия + протеинурия) было незначительным.
Диета для профилактики гипертензии во время беременности • В пище нужно ограничить соль и продукты с высокой степенью переработки (чипсы, готовые продукты и фаст-фуд также содержат много соли), а также продуктов, содержащих, например, глутамат натрия. • Отказаться от консервированных и копченых продуктов. • Избегать избыточной прибавки массы тела.
О чем должна знать женщина с повышенным артериальным давлением, планирующая беременность? • Женщина с установленным диагнозом артериальной гипертензии до беременности должна пройти всестороннее обследование, направленное как на определение состояния здоровья, так и на поиск возможных причин вторичной артериальной гипертензии. • В первую очередь необходимо следовать общим советам, касающимся здорового образа жизни (прекращение курения, употребления алкоголя и др. ). • При планировании беременности женщина должна быть особенно внимательной к своему состоянию здоровья, если это: первая беременность; многоплодная беременность; в семье встречались случаи преэклампсии; возраст моложе 20 и старше 35 лет; есть избыточный вес или ожирение; возраст отца будущего ребёнка старше 35 лет. А также если беременная страдает следующими заболеваниями: сахарный диабет; системные заболевания (системная красная волчанка, саркоидоз, ревматоидный артрит); хронические заболевания почек; заболевания сердца, в том числе врождённые пороки сердца; хроническая анемия; неуточнённая артериальная гипертензия до беременности.
Что делать, если на фоне существующей артериальной гипертензии наступила беременность? • С самого начала беременности женщинам с артериальной гипертензией, которые ранее получали лекарственную антигипертензивную терапию, ее необходимо скорректировать так, чтобы добиться нормализации уровня артериального давления, при этом, отказавшись от применения препаратов, безопасность которых для будущего ребенка не доказана. • Беременным с артериальной гипертензией могут быть предложены плановые госпитализации в дородовое отделение. Первая госпитализация в сроке до 12 недель требуется для оценки тяжести заболевания и имеющихся осложнений. При III степени артериальной гипертензии имеется очень высокий риск развития осложнений, как со стороны матери, так и плода, поэтому в тяжелых случаях беременной предлагают прерывание беременности (или, в противном случае, предлагают подписать информированный отказ от прерывания беременности). • Вторая госпитализация проводится на сроках 28 -32 недели, в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, для коррекции доз гипотензивных препаратов. • Последняя плановая госпитализация осуществляется за 2 недели до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению.
В чем заключается тактика наблюдения за женщиной после выписки из стационара? • Все женщины, страдавшие артериальной гипертензией в течение беременности, нуждаются в наблюдении в течение 6 недель после родов. По мере снижения артериального давления производится уменьшение дозы и отмена гипотензивных препаратов. При сохраняющемся повышении артериального давления необходимо тщательное обследование для определения причин артериальной гипертензии. При назначении лечения необходимо помнить о роли нефармакологических мер по снижению артериального давления. Кроме того, контроль состояния больной в послеродовом периоде должен быть направлен на предотвращение или лечение тромбоэмболических и инфекционных осложнений, послеродовой депрессии.
Отдаленный прогноз • Абсолютное большинство авторов сходится во мнении, что АГ в период беременности является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) для самой женщины и для ее ребенка. В ходе исследования, изучавшего осложнения беременности и риск смерти от ИБС в дальнейшей жизни у 129290 рожавших женщин, установлено, что число госпитализаций по поводу ИБС и риск смерти от этого заболевания связаны с неблагополучием в период первой беременности. Рождение ребенка с низким весом повышало у матерей риск развития ИБС в 1, 9 раз. Преждевременные роды были ассоциированы с увеличением риска ССЗ в 1, 8 раз. Значимо повышало риск наличие в анамнезе ПЭ. В случаях, когда в период гестации у женщин развивалась ПЭ, происходили преждевременные роды и рождался ребенок с низким весом, риск смерти от ИБС возрастал в 7 раз. • Результаты Норвежского популяционного когортного исследования (626 272 женщин, родивших живых детей от первой беременности в период с 1967 до 1992 гг. ) показали, что в группе женщин с ПЭ в анамнезе наблюдался в 1, 2 раза более высокий отдаленный риск смерти, чем у матерей с нормально протекавшей беременностью. При сочетании ПЭ и преждевременных родов общая летальность возрастала в 2, 71 раза, а летальность от ССЗ – в 8, 12 раз в сравнении с группой женщин с нормотензией и срочными родами.
Литература (1) • Верткин А. Л. , Ткачева О. Н. , Мурашко Л. Е. , Мишина И. Е. , Тумбаев И. В. Артериальная гиперония беременных : диагностика, тактика и подходы к лечению. Лечащий врач. № 3, 2006. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: пер. с англ. М. : Медицина. 1989. 654 с. • Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Всероссийское научное общество кардиологов Российское медицинское общество по артериальной гипертонии Клинические рекомендации ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ Москва 2010 • Ардаматская Т. Н. , Иванова И. А. , Бебешко С. Я. Распространенность и особенности течения артериальной гипертензии у молодых лиц. Современные аспекты артериальных гипертензий: материалы Всероссийской научной конференции. СПб. , 1995. С. 28 • Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. Выпуск 2. Лекарственные средства, действующие на сердечно-сосудистую систему. USP DI. Русское издание /под ред. М. Д. Машковского: пер. с англ. М. : РЦ «Фармединфо» , 1997. 388 с. • Кобалава Ж. Д. , Серебрянникова К. Г. Артериальная гипертония и ассоциированные расстройства при беременности//Сердце. 2002. № 5. С. 244– 250. • Кобалава Ж. Д. Современные проблемы артериальной гипертонии. № 3. 45 с. • Савельева Г. М. Акушерство. М. : Медицина. 2000. С. 816. • Серов В. Н. , Стрижаков А. Н. , Маркин С. А. Практическое акушерство. М. : Медицина, 1989. С. 109. • Серов В. Н. , Стрижаков А. Н. , Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству. М. : ООО МИА, 1997. 436 с.
Литература (2) • Уильямс Г. Х. , Браунвальд Е. Гипертензия сосудистого происхождения// Внутренние болезни/под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа и др. : пер. с англ. : в 10 т. М. : Медицина, 1995. Т. 5. С. 384– 417. • • Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М. : Триада, 1999. 815 с. • Bortolus R. , Ricci E. , Chatenoud L. , Parazzini F. Nifedipine administered in pregnancy: effect on the development of children at 18 months// British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2000; 107: 792– 794. • Bucher H. , Guyatt G. , Cook R. , Hatala R. , Cook D. , Lang J. , Hunt D. Effect of calcium supplementation on pregnancy-induced hypertension and preeclampsia: a meta-analysis of randomized controlled trials//JAMA. 1996, 275(14), 1113– 1117. • • Butters L. , Kennedy S. , Rubin P. C. Atenolol in essential hypertension during pregnancy//BMJ. 1990; 301: 587– 589. • • • De. Cherney A. H. , Nathan L. A Lange medical book. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9 th Edition. Mc. Graw-Hill. 2003; 338. Abalos E. , Duley L. , Steyn D. W. , Henderson-Smart D. J. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Cunningham F. G. Common complications of pregnancy: hypertensive disorders in pregnancy//In: Cunningham F. G. , editor. Williams Obstetrics. Stamford, CT. : Appleton and Lange. 1997: 693– 744. Duley L. , Henderson-Smart D. J. Reduced salt intake compared to normal dietary salt, or high intake, in pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 2, 2000. Duley L. , Henderson-Smart D. J. Drugs for rapid treatment of very high blood pressure during pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 1, 2000.
Литература (3) • Easterling T. R. , Brateng D. , Schmucker B. , Brown Z. , Millard S. P. Prevention of preeclampsia: a randomized trial of atenolol in hyperdynamic patients before onset of hypertension//Obstet. Gynecol. 1999; 93: 725– 733. • • Gifford R. W. , August P. A. , Cunningham G. Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. July. 2000; 38. • Laupacis A. , Sackett D. L. , Roberts R. S. As assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment//N. Engl. J. Med. 1988; 318: 1728– 1733. • Levin A. C. , Doering P. L. , Hatton R. C. Use of nifedipine in the hypertensive diseases of pregnancy. Annals of Pharmacotherapy Levin A. C. , Doering P. L. , Hatton R. C. Use of nifedipine in the hypertensive diseases of pregnancy//Annals of Pharmacotherapy. 1994; 28(12): 1371– 1378. • Magee L. A. , Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review)//In: The Cochrane Library/Issue 1, 2002. • Mulrow C. D. , Chiquette E. , Ferrer R. L. , Sibai B. M. , Stevens K. R. , Harris M. , Montgomery K. A. , Stamm K. Management of chronic hypertension during pregnancy. Rockville, MD, USA: Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence Report//Tech. 2000: 1– 208. Hall D. R. , Odendaal H. J. , Steyn D. W. , Smith M. Nifedipine or prazosin as a second agent to control early severe hypertension in pregnancy: a randomised controlled trial//BJOG. 2000; 107: 6: 759– 765.
Литература (4) • Ross-Mc. Gill H. , Hewison J. , Hirst J. , Dowswell T. , Holt A. , Brunskill P. , Thornton J. G. Antenatal home blood pressure monitoring: a pilot randomised controlled trial//BJOG. 2000; 107: 2: 217– 221. • Rudnicki M. , Frolich A. , Pilsgaard K. , Nyrnberg L. , Moller M. , Sanchez M. , Fischer-Rasmussen W. Comparison of magnesium and methyldopa for the control of blood pressure in pregnancies complicated with hypertension//Gynecologic & Obstetric Investigation. 2000; 49: 4: 231– 235. • The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy on the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy//Eur. Heart. J. 2003; 24: 761– 781. • Vermillion S. T. , Scardo J. A. , Newman R. B. , Chauhan S. P. A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous labetalol in hypertensive emergencies of pregnancy//American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1999; 181: 4: 858– 861. • Von Dadelszen P. , Ornstein M. P. , Bull S. B. , Logan A. G. , Koren G. , Magee L. A. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis//The Lancet. 2000; 355: 87– 92. • WHO international collaborative study of hypertensive disorders of pregnancy. Geographic variation in the incidence of hypertension in pregnancy//Am. J. Obstet. Gynecol. 1988; 158: 80– 83. • Yeo S. , Steele N. M. , Chang M. C. , Leclaire S. M. , Ronis D. L. , Hayashi R. Effect of exercise on blood pressure in pregnant women with a high risk of gestational hypertensive disorders//Journal of Reproductive Medicine. 2000; 45: 4: 293– 298.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БЕРЕМЕННЫХ Шнюкова Т В
Гипертензия у беременных.pptx