Артериальная гипертензия современные представления диагностика Типы

Артериальная гипертензия – современные представления, диагностика

Типы АГ Эссенциальная (первичная) АГ-стабильное повышение АД вследствии нарушения деятельности систем, осморегулирующих нормальный уровень АД, при отсутствии первичной причины для его повышения (90 -92%) Вторичная АН-стабильное повышение АД в следствии первичного причинного заболевания Этиология: ü почечная – менее 3% (паренхиматозная-2/3; реноваскулярная – 1/3); ü Эндокринные – 1, 5 % Цереброгенные (неврогенные) – 1, 5% ü Гемодинамические – 0, 2% Пульмоногенная – 0, 05% Лекарственная – 1, 1

Клиническая картина АД • Жалобы- головные боли, боли в области сердца • Границы сердца: - данные перкуссии - рентгенологические признаки ГЛЖ - ЭХО-КГ признаки ГЛЖ - ЭКГ признаки ГЛЖ • Аускультация сердца : -ослабдение I тона - ситолический шум митральной регургитации - IV тон – предсердный -III тон –желудочковый (30%) - акцента II тона на аорте

Измерение АД • если позволяет состояние пациента, исследование осуществляют в положении сидя; • манжету накладывают так, чтобы нижний край с отходящими трубками располагался на 2 -3 см выше локтевой ямки; • камеру стетоскопа прикладывают к медиальной части локтевой ямки и быстро нагнетают баллоном воздух в манжету; • после прекращения выслушивания тонов Короткова дополнительно повышают давление еще на 20 -30 мм рт. ст. ; • регулировочным вентилем медленно выпускают воздух из манжеты (не более чем на 5 мм рт. ст. в сек).

Обязательные требования: • Измерение проводят после пребывания в покое в течение 5 мин. • измерение проводят на обеих руках; • измерение проводят с точностью до 5 мм рт. ст. • повторяют 2 раза (если разница >5 -трижды) с интервалом в 1 -2 мин. • В случае обнаружения повышенного АД следует повторить исследование через 15 мин, а также измерить АД на обеих бедренных артериях. В норме на бедренных артериях давление выше, чем на плечевых: - систолическое - на 35 -40 мм рт. ст. ; - диастолическое - на 15 -20 мм рт. ст.

КЛАССИФИКАЦИЯ АД (ВОЗ-МОГ • • • 1999) Оптимальное < 120/80 Нормальное < 130/85 Повышенное нормальное 130 -139/85 -89 Гипертония 1 степень «мягкая» 140 -159/90 -99 (пограничная 140/90 -149/94 мм рт ст) • 2 степень «умеренная» 160 -179/100 -109 • 3 степень «тяжелая» >180/110 • Систолическая АГ >140 ((ДД-15)х2 )- <90

Симптоматические АГ(1) • Гемодинамичексие САГ (кардиоваскулярные) Ø Систолические при As аорты, аортальной недостаточности Ø Ишемические и застойные при ИБС, митральных пороках Ø Коарктация аорты Ø Эритремия Ø А/в аневризма

Симптоматические АГ(2) • Эндогенные (эндокринные) Ø первичные гиперальдостеронизм (синдром Конна) Ø Синдром Иценко-Кушинга Ø Феохромоцитома Ø Патология щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз) • Нейрогенные, при поражении ЦНС Ø энцефалиты, опухоли, ангиомы, кисты, травмы и т. д.

Симптоматические АГ(3) • Экзогеннообусловленные Ø Ø солевые, кадмиевые Медикаментозные ( стероиды, контрацептивы) АГ у спортсменов АГ при алкоголизме и т. д. • Ренальные v ренопривные – гломерулонефрит, пиелонефрит, ХИН и др. v Реноваскулярные Ø болезнь Такаясу Ø Тромбоз почечных вен, артерий Ø Нефроптоз Ø Фибромускулярная дисплазия Ø Атеросклероз почечных артерий

ПРИЗНАКИ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ АГ • Дебют АГ в возрасте < 20 лет и > 50 лет • Остро возникшее и стойкое повышение АД • Выраженное повышение АД • Злокачественное течение АГ • Резистентность к терапии • Манифестация АГ кризовым течением • Указание на почечное заболевание в анамнезе • Наличие изменений в мочевом осадке • Сахарный диабет • Мышечная слабость • «Кушенгоидные» черты • Высокое пульсовое АД • Указание на черепномозговую травму в анамнезе • Выраженная брадикардия

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ АГ • I этап: обязательное исследование • Жалобы, анамнез • АД на руках и ногах • Пальпация и аускультация сердца и магистральных сосудов • Rn исследование легких и сердца • ЭКГ в 12 отведениях • Осмотр глазного дна • Na, K, глюкоза, Ur, Cr, холестерин • Общий анализ крови • Общий анализ мочи • Эхо. КГ

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ АГ • I этап: обязательное исследование • Жалобы, анамнез • АД на руках и ногах • Пальпация и аускультация сердца и магистральных сосудов • Rn исследование легких и сердца • ЭКГ в 12 отведениях • Осмотр глазного дна • Na, K, глюкоза, Ur, Cr, холестерин • Общий анализ крови • Общий анализ мочи • Эхо. КГ

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ АГ • I этап: обязательное исследование • Жалобы, анамнез • АД на руках и ногах • Пальпация и аускультация сердца и магистральных сосудов • Rn исследование легких и сердца • ЭКГ в 12 отведениях • Осмотр глазного дна • Na, K, глюкоза, Ur, Cr, холестерин • Общий анализ крови • Общий анализ мочи • Эхо. КГ

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ АГ • I этап: обязательное исследование • Жалобы, анамнез • АД на руках и ногах • Пальпация и аускультация сердца и магистральных сосудов • Rn исследование легких и сердца • ЭКГ в 12 отведениях • Осмотр глазного дна • Na, K, глюкоза, Ur, Cr, холестерин • Общий анализ крови • Общий анализ мочи • Эхо. КГ

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ АГ • II этап: исследование по показаниям • УЗИ почек, щитовидной железы, УЗДГ периферических сосудов • Rn черепа и «турецкого седла» , радиоизотопное исследование почек, надпочечников • Полисомнография • ЯМР и КТ, аортография • Радиоизотопные методы: ренин, альдостерон, ангиотензин, АКТГ, адреналин норадреналин, Т 3, Т 4, ТТГ • Мочевая кислота • Исследование мочи на: адреналин, норадреналин, ВМК, 17 -КС, 17 -ОКС

Стратификация риска при АГ Степень риска Диагностические критерии Низкий риск АГ 1 степени, нет факторов риска, поражения органов – мишеней, СС и ассоциированных заболеваний. (10 лет< 15%ССО) Средний риск (10 лет =15 -20% ССО) АГ 2 -3 ст. , нет ФР, ПОМ и ССАЗ; АГ 1 -3 ст, ФР>=1, нет ПОМ, ССАЗ Высокий риск АГ 1 -3 ст, есть ПОМ ±СД ±др. ФР, нет (10 лет > 20%ССО) ССАЗ Очень высокий АГ 1 -3 ст. ±СД с нефропатией риск (> 30%ССО) ±др. ФР ±ССАЗ

Гипертонические кризы

Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы. 1. Состояния, требующие неотложной терапии (снижение АД в первые минуты и часы парентеральными препаратами). 2. Состояния, при которых требуется постепенное снижение АД в течение нескольких часов.

Состояния, требующие неотложной терапии - снижение АД в первые минуты и часы парентеральными препаратами ↑АД, которое ведет к нестабильной стенокардии, ИМ, острой ЛЖН, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва. ↑АД при травме ЦНС, после операций при угрозе кровотечения.

Классификация гипертонических кризов • По А. Л. Мясникову • Патофизиологической основой классификации кризов являются различия в гемодинамике: • кризы первого типа сопровождаются увеличением сердечного выброса ( «гипертония ударного объема» ), • кризы второго типа - повышением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС, «гипертония периферического сопротивления» ). • Гемодинамические различия связывались с действием специфичных медиаторов - адреналина при кризах первого типа, норадреналина - при кризах второго типа.

Классификация по клиническими проявлениям С. Г. Моисеева, 1971 г. Церебральный тип Кардиальный тип: § астматический с развитием левожелудочковой недостаточности и отека легких, § § ангинозный (со стенокардией и ИМ) аритмический, сопровождающийся нарушением ритма, например, развитием мерцания (трепетания) предсердий

Классификация КГ основанная на различиях в нарушении центральной гемодинамики А. П. Голикова (1976 г. ) § § § гиперкинетический вариант гипокинетический вариант эукинетическогий вариант М. С. Кушаковский (1977 г. ) выделял три клинические формы ГК § § § нейро-вегетативную водно-солевую (отечную) энцефалопатическую Основаниями для разделения ГК по типам были как клинические, так и гемодинамические характеристики

По В. С. Задиоченко, Е. В. Горбачева 2000 I тип (адреналовый) – гиперкинетическая, нейровегетативная форма II тип (норадреналовый) – гипокинетическая, водно-солевая, судорожная (гипертензивная энцефалопатия) форма

Основные отличия современного подхода к ГК 1. Отсутствие жестких параметров АД для диагностики ГК при равнозначности значений АДс и АДд. Возникновение и выраженность острого повреждения органов-мишеней вызваны не столько высоким абсолютным АД, сколько степенью его относительного повышения. У молодых пациентов с недавним и быстро прогрессирующим повышением АД (острый гломерулонефрит, преэклампсия) ГК может разворачиваться и при АД 140/100 мм рт. ст.

Паренхиматозные заболевания почек • Распространенность – 2 -5% всех симптоматических АГ ( 2 место после пероральных контрацептивов) • Этиология – чаще ХГН, ДН, почти всегда при ХПН. Непосредственная причина – гиперволемия. • Диагностика – лабораторная, УЗИ почек, биопсия • Терапия – препараты выбора петлевые диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция.

Реноваскулярная гипертония. • Распространенность – 1% всех АГ, 20% всех случаев резистенстной АГ, 30% всех случаев злокачественной АГ ( у негров встречается редко) • Этиология – атеросклероз почечных артерий 2/3 случаев, чаще у мужчин, средний возраст. Фибромускулярная дисплазия (1/3) –чаще у молодых женщин. Поражается дистальная часть артерии • Клиника – начало до 30 лет или быстрое прогрессирование АГ, ухудшение почечной функции (особенно приеме ИАПФ), рецидивах отека легких, сосудистый шум, распространенный атеросклероз • Скрининг – изотопная ренография (снижение почечного кровотока на 20% и более, УЗИ почечных сосудов, почечная ангиография с определением активности ренина в почечных венах, каптоприловая проба (50 мг катоприла –через 60 мин. забор крови на ренин – увеличение ренина выше 12 нг/мл/ч; абсолютный прирост превышает 10 нг/мл/ч; относительный прирост 150%)

Эндокринные АГ • • • Акромегалия Болезнь и синдром Иценко-Кушинга Феохромоцитома Синдром Конна (первичный гиперальдостеронизм) Диффузный токсический зоб Гиперпаратиреоз Климактерическая артериальная гипертензия Эндометриоз Гормональные контрацептивы Послеродовое ожирение Пубертатно-юношеский диспитуитаризм Гиперпролактинемия

Феохромоцитома • Распространенность - < 1% • Этиология – 80% одиночная опухоль надпочечников (НА); 10% -злокачественные опухоли; 10% -двухсторонние; 10% семейная предрасположенность (аденоматоз типа IIА –медулярный рак щитовидной железы, гиперплазия паращитовидный желез или тип IIБ (невромы слизистых) • Клиника – 50% АГ кризовое течение, сердцебиение, потливость, ортостатическая гипотония, похудание, НТГ • Скрининг-суточная экскреция метанефринов >1, 3 мг. Ложно+-прием симпатомиметиков, ингибиторов МАО, лабеталола. Ложно- - ренография. Уровень КА в плазме >2000 пг/мл • Диагностика –клонидиновая проба (через 3 час. после приема клонидина уровень КА не снижается). КТ , селективная ангиография. • Терапия – неотложная – фентоламин в/в. Оперативное лечение. Если оно не возможно – феноксибензамин =αадреноблокатор или α-метилтирозин=ингибитор синтеза КА

Цереброгенные (неврогенные)АГ • При органических заболеваниях головного мозга (травма черепа, опухоли, абсцесс, субарахно-идальное кровотечение, энцефалит и т. д. ) • При шейном остеохондрозе (развивается веноз-ная дисциркуляторная энцефалопатия) – кофеин улучшает состояние • При врожденных аномалиях брахиоцефаль • ных артерий

Гемодинамические АГ v Склеротическая систолическая АГ v Коарктация аорты v Гипоплазия аорты v Аортиты v Аортальная недостаточность v А. -в. блокада III степени v ЗСН v АГ при синдроме сонного апноэ v Синдром Гайсбека (АГ при эритремии)