Артериальная гипертензия и сахарный диабет Современное состояние проблемы

Артериальная гипертензия и сахарный диабет. Современное состояние проблемы Академик РАМН А. И. Мартынов

Новые возможности органопротекции у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом

Современный гипотензивный препарат должен снижать АД, не ухудшая липидного профиля, не усугубляя инсулинорезистентности эндотелиальной диструкции, нарушенной микроциркуляции, иметь свойства органопротекции

МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ – выделение альбумина 20 -200 мг/мин ПРОТЕИНУРИЯ – выделение альбумина более 200 мг/мин

Сходство артериальной гипертензии и сахарного диабета • Высокая частота сочетания АГ и СД • Боль инсулинорезистентности и симпатической нервной системы • Прогрессирующее поражение одних и тех же органов-мишеней и сосудов • Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений • Необходимость постоянного соблюдения диеты и физической активности • Пожизненное лечение

Основные функции микроциркуляторного русла • Оптимизация обмена кислорода и питательных веществ в тканях в зависимости от их потребностей • Предупреждение чрезмерных колебаний гидростатического давления на уровне капилляров • Формирование ОПСС

Влияние гипотензивных препаратов на микроциркуляцию у больных АГ и СД • Диуретики - • Бета-блокаторы - • Антагонисты кальция + • и. АПФ + • Низкодозовые комбинации и бета-блокаторы +- - • Низкодозовая комбинация (периндоприла и индапамида (нолипрел) +

Типы нарушений микроциркуляции при АГ и СД • Нарушение регуляции вазомоторного тонуса (усиление вазоконстрикции или ослабление вазодилятации) • Изменение структуры прекапиллярных резистивных сосудов с увеличением соотношения толщины стенки/просвет • Рарефикация (разрежение) микрососудов

Клинические признаки СД 1 типа • Возникает в молодом возрасте (редко диагностируется у лиц старше 40 лет) • Низкая концентрация инсулина в плазме крови • Внезапное начало заболевания с характерными клиническими проявлениями в виде полиурии, чувства жажды и полидипсии, похудения • Высокий риск метаболических нарушений, включая нетоацидоз с последующим развитием диабетической коры

Микро___регуляторное русло • Артериолы, капиляры и венулы менее 150 мм • Мышечносодержащие сосуды более 150 мм

Поражение органов-мишеней • Гипертрофия левого желудочка • Сердечная недостаточность • Стенокардия • Инфаркт миокарда • Мозговой инсульт • Деменция • Заболевание периферических сосудов • Кровоизлияние или экссудаты на глазном дне • Поражение почек

Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений у больных СД • Гиперлипидемия • Артериальная гипертензия • Ожирение • Курение • Возраст • Мужской пол

Артериальная гипертензия в сочетании с сахарным диабетом • Изменение характера питания, образа жизни: ограничение каллоража потребления поварной соли до 5 г в сутки, алкоголя, увеличение потребления фруктов и овощей, а также физической активности, уменьшение окружности талии, отказ от курения • Контроль содержания глюкозы в плазме (концентрация гликированного гемоглобина не должна превышать 7%) • Гипотензиваня терапия: и. АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, индапамид, бета-блокаторы (метопромол, бисопролол, антагонисты кальция (нитрендилин, велодилин), препараты центрального действия (рилменидин, моксонидин), комбинация препаратов (нолипрел). • Коррекция гиперлипидемии (статины), не старше 70 лет

• Инсулин стимулирует реаб____ натр ____ активирует СНС, способствует пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, повышает внутриклеточную концентрацию кальция, что способствует спазму сосудов, обусловливает недостаточную продукцию NO и уменьшает эндотелий-зависимую релаксацию сосудов, повышает чувствительность к ангиотензину II и норадреналину, увеличивает секрецию амилина, который стимулирует продукцию ренина и, как следствие, ангиотензина II.

Артериальная гипертензия у больных сахарным диабетом встречается в ДВА раза чаще, чем у больных, не имеющих этого заболевания

Диагноз сахарного диабета ставится При глюкозе плазмы При ПТТГ (75 г глюкозы) натощак > 7. 0 ммоль/л + через 2 часа уровень клинические симптомы глюкозы > 11, 1 ммоль/л гипергликемии При глюкозе > 7. 0 ммоль/л (дважды в разных лабораториях) _____бридные состояния • Глюкоза < 7 ммоль/л и 7, 8 -11, 1 ммоль/л при ПТТГ ( «нарушение толерантности к глюкозе» ) • Глюкоза 6, 1 -7, 0 ммоль/л ( «нарушение глюкозы натощак» ) ВОЗ и Американская диабетическая ассоциация, 1997

Сахарный диабет встречается у одного и пяти человек, проживающих в странах Запада. В ближайшие 10 -20 лет заболеваемость сахарным диабетом возрастет вдвое. Сахарные диабет 2 типа составляет 85 -90% всех случаев заболевания

UKPDS (UR Prospective Diabetes Study) Оценивали степень улучшения прогноза больных сахарным диабетом 2 типа на фоне интенсивной гипогликемической терапии. Под наблюдением было: 10 353 человек. Длительность наблюдения: 8 -10 лет. Выводы: 1. Тщательный контроль содержания глюкозы в плазме крови достоверно улучшает прогноз 2. Гипотензивная терапия в профилактике микро- и макрососудистых осложнений эффективнее тщательного контролирования уровня глюкозы.

Этапность назначения гипотензивных препаратов у больных СД 1 ВАРИАНТ - и. АПФ или антагонисты рецепторов АII - индапамид SR + (арифон ретард) - антагонист кальция или бета-блокатор 2 ВАРИАНТ - Нолипрел - антагонист кальция или бета-блокатор или моксомидин 3 ВАРИАНТ - моксомидин - и. АПФ или антагонист рецепторов АII - индапамид SR (арифон ретард)

Клинические признаки сахарного диабета 2 типа • Более старший возраст начала заболевания: после 45 лет • Нормальная или повышенная концентрация инсулина в плазме крови (при этом, учитывая высокий уровень глюкозы, она непропорционально низкая) • Постепенное и незаметное развитие симптомов: заболевание может оставаться не диагностированным в течением многих лет • Избыточная масса тела (например, индекс массы тела > 25 кг/м 2) • Заболевания, обусловленные макрососудистыми изменениями: ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт головного мозга, перемежающаяся хромота и др.

Рекомендации VI Национального объединенного комитета (US Joint National Committee, JNC VI, 1997) Определение: • нормальное систолическое и диастолическое артериальное давление - <130 и <85 мм рт. ст. • Артериальная гипертензия: систолическое АД >140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >90 мм рт. ст. • Классификация артериальной гипертензии по уровню АД: – 1 степень: «мягкая» , 140 -159/90 -99 мм рт. ст. – 2 степень: «умеренная» , 160 -179/100 -109 мм рт. ст. – 3 степень: «тяжелая» , 180/110 мм рт. ст.

Рекомендации VI Национального объединенного комитета (US Joint National Committee, JNC VI, 1997) Лечение (согласно рекомендациям JNC VI, медикаментозная терапия показан при: • Систолическом АД > 160 мм рт. ст. и/или диастолическом АД > 100 мм рт. ст. • Систолическое АД 140 -159 мм рт. ст. и/или диастолическом АД 90 -99 мм рт. ст. через 12 месяцев после изменения образа жизни (через 6 месяцев при нарушении функции почек) • Систолическом АД 130 -139 мм рт. ст. и/или диастолическом АД 85 -89 мм рт. ст. у больных с указаниями в анамнезе на сердечно-сосудистые заболевания, поражения органов-мишеней, сахарный диабет или почечную недостаточность.

Рекомендации VI Национального объединенного комитета (US Joint National Committee, JNC VI, 1997) Целевые уровни АД: • Согласно рекомендациям JNC VI, уровень АД должен быть <140/90 мм рт. ст. , у больных сахарным диабетом уровень АД не должен превышать 130/85 мм рт. ст. , а при наличии протеинурии – 125/75 мм рт. ст.

Классфикация степени риска согласно рекомендациям WHO/ISH

Рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения – Международного общества по изучению артериальной гипертензии (WHO/ISH) • • Согласно рекомендациям WHO/ISH, медикаментозная терапия показана: Больным из групп высокого и очень высокого риска: медикаментозное лечение должно быть начато немедленно. Больным из групп среднего риска: после изменения образа жизни (минимум в течение 3 месяцев). Больным из группы низкого риска: после изменения образа жизни (минимум 6 месяцев). В рекомендациях специального оговорено, что больным сахарным диабетом и/или почечной недостаточностью, имеющих АД в пределах 130 -139/85 -89 мм рт. ст. , также показана медикаментозная терапия.

Рекомендации BHS по медикаментозной терапии артериальной гипертензии у больных СД • • • Сахарный диабет 1 типа: Показания для начала медикаментозной терапии: АД >140/90 мм рт. ст. Целевой уровень АД: 140/80 мм рт. ст. или ниже при наличии протеинурии На фоне снижения уровня АД и терапии и. АПФ замедляется прогрессирование поражение почек Сахарный диабет 2 типа Показания для начала медикаментозной терапии: АД >140/90 мм рт. ст. Целевой уровень АД: 140/80 мм рт. ст. или ниже при наличии протеинурии Оптимальные препараты первого ряда не установлены, используют и. АПФ, бета-адреноблокаторы, дигидропиридиновые антагонисты кальция, альфаадреноблокаторы и тиазидные диуретики в низких дозах

Распространенность СД 2 типа и нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) в США (диагностированные и недиагностированные случаи) % в популяции Возраст (годы)

Связь между артериальной гипертензией и диабетической нефропатией Частота возникновения протеинурии на 1000 больных сахарным диабетом 1 типа/год Диастолическое АД (мм рт. ст. )

Метаболический синдром (синдром Х): взаимосвязи нарушений Генетические факторы Неправильное питание Ожирение Дисфункция бета-клеток Нарушение толерантности к глюкозе Инсулинорезистентность Дислипидеми я PAI - 1 Низкая физическая нагрузка Артериальная гипертензия Гиперинсулинемия Сахарный диабет 2 типа Атеросклероз

Крупномасштабные перспективные клинические исс-ния: основные цели Исс-ние Дата SHEP 1991 Цель Контроль уровня АД у пожилых больных с изолированной АГ Syst-Eur 1997 Контроль уровня АД у пожилых с изолированной АГ HOT 1998 Контроль АД, в том числе у больных СД NORDIL 2000 Контроль АД, у больных АГ INSIGHT 1998, 2000 Контроль АД, в том числе у больных СД STOP Hypertension-2 2000 Контроль АД у больных СД пожилого возраста HOPE 2000 Применение и. АПФ при лечении больных пожилого возраста, имеющих несколько факторов риска ССЗ, включая СД FACET 1998 Контроль АД у больных СД 2 типа и АГ UKPDS 38, 39 1998 Контроль АД у больных с осложнениями СД 2 типа UKPDS 33, 34, 35 1998, 2000 Контроль уровня глюкозы плазмы у больных СД 2 типа ABCD 2000 Контроль АД у больных с осложнениями СД 2 типа DCCT 1993, 1995 Контроль глюкозы плазмы у больных СД 1 типа, осложненным диабетической нефропатией Клинические исследования Снижение уровня холестерина сыворотки крови эффективности при гиперхолестеринемии, в том числе у больных СД гиполипидемических средств

Возрастная распространенность метаболического синдрома среди 8814 взрослых % распространенность Возраст (годы)

Соотношение между сердечнососудистой смертностью и систолическим кровяным давлением Сердечнососудистая смертность (10000 человек/года) Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.

Соотношение между сердечнососудистой смертностью и систолическим кровяным давлением Change in risk (%)

Распространенность СД в мире % распространенность

Eight-year incidence of diabetes amongst normotensive and hypertensive individuals Incidence of diabetes (cases per 1000 person-year)

Risk of major complications

Cредние ежегодные затраты на медицинское обслуживание $ 2 562 $4 402 $6 396 $10 172