Артериальная гипертензия и сахарный диабет Профессор Г П

Артериальная гипертензия и сахарный диабет. Профессор Г. П. Арутюнов ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Риск смерти от сердечно-сосудистой патологии удваивается с увеличением АД на каждые 20/10 мм рт. ст. * 8 7 Риск смерти от сердечнососудистой патологии 6 5 4 3 2 1 0 115/75 135/85 155/95 175/105 Артериальное давление (мм рт ст) * Лица в возрасте 40 -70 лет, начиная с АД 115/75 мм рт. ст. Lewington et al. Lancet 2002 JNC VII. JAMA 2003

Сочетание АГ и СД

Сочетание СД и АГ • АГ часто диагностируется одновременно с СД – 38% мужчин и 56% женщин, страдающих СД, имеют нераспознанную АГ, по результатам исследований среди пациентов с коронарной болезнью сердца • 60%-70% пациентов в СД погибают от сердечнососудистых причин – 40% - коронарная болезнь сердца – 60% - другие сердечно-сосудистые причины, включая инсульт • Оба заболевания – часть метаболического синдрома – Повышение тонуса СНС, повышение уровня ангиотензина II обнаруживается при обоих состояниях • Сочетание АГ и СД потенцирует риск развития ССЗ Estacio R. , Diabetes Obes Metab, 2001; 3: 472 -476 Tenenbaum A et al, Am J Cardiol 1999; 84: 294 -298 Julius S J Hypertens, 1997; 15(suppl): S 3 -S 10

Риск сердечно-сосудистых заболеваний • Сочетание АГ и СД как минимум в 2 раза увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений в сравнении с пациентами, страдающими только АГ

The Third National Health and Nutrition Evaluation Survey (1988– 1994) (NHANES III) • 71% пациентов с СД имеют АГ. • 29% пациентов с СД не подозревают о наличии у них АГ. • 43% пациентов с АГ и СД не получают лечения АГ. • 55% пациентов с АГ и СД на фоне терапии имеют АД ≥ 140/90. • 12% пациентов с АГ и СД на фоне терапии достигают АД <130/85.

Риск развития заболеваний, ассоциированный с сахарным диабетом

Патофизиология АГ при СД • При наличии диабетической нефропатии – Нормальной функционирование РААС – Избыточный объем внеклеточной жидкости – Избыточный уровень Na в организме • Гипертония носит объем-зависимый характер

Патофизиология АГ при СД • Нет диабетической нефропатии – Гиперинсулиемия – Инсулинорезистентность – Снижение клиренса инсулина • Как следствие: – – Увеличение реабсорбции Na Гиперактивация симпатической нервной системы Снижение вазодилятаторных эффектов инсулина Рост вазоконстрикторного ответа на воздействие вазопрессоров

Целевые уровни АД при СД Рекомендации Целевой уровень, мм рт. ст. JNC-VII, 2003 130 и 80 ВОЗ/МОАГ, 1999 ЕОАГ-ЕОК, 2003 Методические рекомендации Россия, 2004 130 и 85

Диабетическая нефропатия

Взаимосвязь диабетической нефропатии и АГ Первые проявления нефропатии Диабетическая нефропатия Повышение АД Гипертония Микроальбуминурия Протеинурия Прогрессирующее снижение почечной функции Клубочковая фильтрация Терминальная ХПН Выявление СД 2 5 10 20 30 адаптировано из Burnier M. , Zanchi A J Hypertens, 2006; 24: 11 -15

Диабетическая нефропатия h Более 40% вновь выявленной ТПН связаны с СД h В 2001 г. 41, 312 пациента с СД начали лечение по поводу ТПН h В 2001 г. На лечение пациентов с ХПН израсходовано $22. 8 миллиона

Функция почки – независимый ФР ССЗ Стадия ХПН Стадия 2, (СКФ 60 -89), n=7665 Стадия 3 -4, (СКФ 15 -59), n=444 Риск развития смерти Manjunath G et al. J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 47 -55

Влияние протеинурии на общую и сердечно-сосудистую смертность у пациентов с СД 2 типа Сердечно-сосудистая смертность Выживаемость Смертность Месяцы Протеинурия: А < 150 мг/л; B – 150 -300 мг/л; С > 300 мг/л Miettinen H et al. Stroke. 1996; 27: 2033 -2039

Влияние альбуминурии на сердечнососудистые исходы у пациентов с СД Выживаемость Регресс или медленный прогресс Быстрое прогрессирование Медленное прогрессирование – изменение альбуминурии <30% в год Быстрое прогрессирование – более 30% в год Yuyun MF et al. Diabet Med. 2003; 20: 277 -282

Фоновые заболевания и сахарный диабет в сочетании с поражением почек

Влияние на прогрессию нефропатии СКФ, мл/мин/год САД, мм рт. ст. Modified from Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000; 36: 646 -661

Профилактика диабетической нефропатии • Ежегодный скрининг МАУ. Частота выявления почечной недостаточности – 20% • Контроль АД. Препараты первого выбора – и. АПФ/АРА • Контроль уровня глюкозы • и. АПФ показаны пациентам с МАУ и нормальным АД • Отказ от курения

Поражение сетчатки при артериальной гипертензии и сахарном диабете (диабетическая ретинопатия)

Диабетическая ретинопатия • Диабетическая ретинопатия – основная причина развития слепоты у пациентов в возрасте 24 -79 лет • Ежегодно от 12000 до 24000 пациентов теряют зрение из-за диабета • В течение первых 20 лет болезни все пациенты с СД 1 типа и более 60% с СД 2 типа имеют ретинопатию

Риск развития диабетической ретинопатии • Продолжительность заболевания – Среди пациентов с СД 1 типа спустя 5 лет от начала заболевания 25% имеют ДР, а через 15 лет- 80%1 – До 21% пациентов с впервые выявленным СД имеют различную степень ДР 1 • Период полового созревания • Беременность • Неадекватность офтальмологического осмотра 1 American Diabetes Association: Retinopathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl. 1): S 84 -S 87, 2004

Скрининг ретинопатии • СД 1 типа - наблюдение через 3 -5 лет с момента постановки диагноза после 10 летнего возраста 1 • СД 2 типа – скрининг в момент постановки диагноза 1 • Беременные – женщины с СД в анамнезе осматриваются до наступления беременности и в течение 1 триместра 1 • В дальнейшем - ежегодно; обсуждается осмотр раз в 2 -3 года 1 1 American Diabetes Association: Retinopathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl. 1): S 84 -S 87, 2004

Естественное развитие диабетической ретинопатии • Легкая непролиферативная диабетическая ретинопатия (НПДР) • Умеренная НПДР • Тяжелая НПДР • Очень тяжелая НПДР • Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР)

Легкая НПДР • Клинические находки – Увеличение сосудистой проницаемости – Микроаневризмы – Кровоизлияния в сетчатку – Возможен отек соска зрительного нерва • Ведение/Лечение – Ежегодное наблюдение – При наличии отека: осмотр глазного дна, ангиография флуоресцином и фотокоагуляция

Умеренная НПДР • Клинические находки – Изменение калибра вен – Поражение сосудов сетчатки – Отек соска зрительного нерва • Ведение/Лечение – При отсутствии отека – осмотр раз в 6 -12 месяцев – Осмотр глазного дна с цветным фотографированием – Отек есть: осмотр глазного дна с цветным фотографированием, ангиография с флуоресцином, фокальная фотокоагуляция, наблюдение 3 -4 месяца

Тяжелая/очень тяжелая НПДР • Клинические находки – Ишемия сетчатки – Поражение сосудов сетчатки – Кровоизлияния и микроаневризмы – Отек соска зрительного нерва • Ведение/Лечение – Наблюдение раз в 3 -4 месяца – Цветное фото глазного дна – Возможна фотокоагуляция сетчатки – Есть отек: осмотр глазного дна с цветным фотографированием, ангиография с флуоресцином, фокальная фотокоагуляция, наблюдение 3 -4 месяца

ПДР • Клинические находки – Индуцированная ишемией реваскуляризация • Около диска зрительного нерва • По всей сетчатке – Кровоизлияния в стекловидное тело – Нарушение целостности и отслоение сетчатки

ПДР • Ведение/Лечение – Осмотры раз в 2 -4 месяца – Цветное фото глазного дна – Фотокоагуляция (3 -4 месяца наблюдения) – Удаление стекловидного тела – Есть отек: фокальная фотокоагуляция, ангиография с флуоресцином

Профилактика потери зрения при ДР • Жесткий контроль уровня глюкозы • Жесткий контроль АД (<130/80 мм рт. ст. ) • Осмотры у офтальмолога

Подходы к лечению АГ и СД

Эффект жесткого контроля АД у пациентов с СД Пациенты с исходами*, % 40 Снижение относительного риска на 32% 30 20 Без контроля за уровнем АД Строгий контроль за уровнем АД 10 0 1 2 3 4 5 6 7 Годы с момента рандомизации 8 9 * Инфаркт миокарда, внезапная смерть, инсульт, заболевания периферических сосудов, почечная недостаточность UKPDS 38, BMJ 1998; 317: 703 -713

ИМ, инсульт, СС смерть/1000 пац. лет Контроль АД снижает число сердечно-сосудистых исходов Целевое ДАД Достигнутое ДАД < 90 мм рт. ст → 85, 2 мм рт. ст. < 85 мм рт. ст. → 83, 2 мм рт. ст. < 80 мм рт. ст. → 81, 1 мм рт. ст. Hansson et al. Lancet 1998; 351: 1755

Дополнительный риск при сочетании АГ и СД СС риск 2, 2% СС риск 5, 3% Asia Pacific Cohort Studies Collaboration

Важность контроля уровня глюкозы в снижении числа событий Строгий контроль лучше Строгий контроль хуже ОР (95% ДИ) Все диабет-связанные 0. 88 (0, 79 -0, 99) Инфаркт миокарда 0, 84 (0, 71 -1. 00) Инсульт 1, 11 (0, 81 -1, 51) Микрососудистые поражения 0, 75 (0, 60 -0, 93) 0, 5 2, 0 ADVANCE Rationale, J Hypertens 2001; 19(suppl. 4): S 21 -S 28

Таким образом, • Современная тактика ведения пациентов с АГ и СД – Строгий контроль уровня глюкозы – Строгий контроль уровня АД

Немедикаментозное лечение АГ при СД

Основные направления воздействия • • • Ограничение употребления соли Снижение веса Увеличение физической активности Отказ от курения Ограничение употребления алкоголя JNC 7 – COMPLETE REPORT, Hypertension. 2003; 42: 1206– 1252

Ограничение употребления соли DASH-Sodium Study – влияние потребления поваренной сони на уровень АД САД, мм рт. ст. Контрольная диета 8, 9 мм рт. ст. Потребление соли (мг/сутки) В ходе исследования участники рандомизировались в группу контрольной диеты и DASHдиеты. Вне зависимости от группы наблюдения каждый участник последовательно получал 3000, 2400 и 1500 мг/сутки поваренной соли. Sacks FM et al. , N Engl J Med, 2001; 344: 3 -10

-1 Ср. АД, мм рт. ст. Вес, кг Снижение веса -1 JNC 7 – COMPLETE REPORT, Hypertension. 2003; 42: 1206– 1252

Увеличение физической активности • Ежедневные прогулки длительностью 30 -45 минут • Позволяют снизить АД на 4 -9 мм рт. ст. JNC 7 – COMPLETE REPORT, Hypertension. 2003; 42: 1206– 1252

Ограничение употребления алкоголя в сутки до 30 мл мужчиной и 15 мл женщиной позволит снизить уровень АД на 2 -4 мм рт. ст. JNC 7 – COMPLETE REPORT, Hypertension. 2003; 42: 1206– 1252

Комплексное воздействие Сочетание 2 и более способов коррекции стиля жизни позволит добиться больших успехов. Для снижения общего сердечно-сосудистого риска пациент должен бросить курить. JNC 7 – COMPLETE REPORT, Hypertension. 2003; 42: 1206– 1252

Лекарственная терапия АГ при СД

Лекарственная терапия АГ при СД Класс препаратов Основное преимущество Основные недостатки Диуретики Низкая цена Гипергликемия, дислипидемия, сексуальная дисфункция Бета. Низкая цена, адреноблокаторы эффективность после ИМ Гипогликемия, сексуальная дисфункция и. АПФ Влияние на нефропатию Кашель, гиперкалиемия АРА Влияние на нефропатию Нет эквивалентов Антагонисты кальция Эффективность в снижении АД Отек

Эффекты ангиотензина II PAI 1/тромбоз Патологическая вазоконстрикция Агрегация тромбоцитов Активация СНС Ангиотензин II Альдостерон Вазопрессин Эндотелин Коллаген Продукция супероксида Рост миоцитов Рост ГМ сосудов Ремоделирование

Ангиотензин II играет ведущую роль в повреждении органов AII AT 1 рецептор Атеросклероз Вазоконстрикция Гипертрофия сосудов Эндотелиальная дисфункция Гипертрофия ЛЖ Фиброз Ремоделирование Апоптоз СКФ Протеинурия Альдостерон Гломерулярный склероз Инсульт Гипертония ХСН и ИМ ХПН Смерть

Ренин-ангиотензиновая и брадикининовая системы Ангиотензиноген Кининоген Ренин Калликреин Брадикинин Ангиотензин I АПФ Неактивные пептиды Ангиотензин II АТ 1 Вазоконстрикция, пролиферация клеток, увеличение альдостерона, задержка Na и воды АТ 2 NO , ТАП , ЭГФ АТ 4 Вазодилятация, антипролиферация, увеличение NO, натрийурез PAI-1 СНС Повышение сосудистого тонуса Felmeden D, JRAAS, 2000; 1: 240 -244

Применение и. АПФ в исследованиях с СД Исследование Лечение Конечная точка Исходы Снижение риска CAPPP Каптоприл и бетаблокаторы Первичная комбинированная: ИМ, инсульт, ССсмерть Вторичная: впервые выявленный СД Положительное влияние на число СС-исходов и случаи впервые выявленного СД Смертность 23% Первичная комбинированная: ИМ, инсульт, ССсмерть Вторичная: нефропатия Положительное влияние на ССисходы и нефропатию у пациентов с СД 2 типа Первичной точки на 25% Впервые выявленного СД на 34% Нефропатии на 24% HOPE и Micro HOPE Рамиприл и плацебо Впервые выявленный диабет -14%

Профилактика осложнений у больных с СД при лечении АРА Исследование Препараты сравнения Риск Результат развития LIFE Лозартан и атенолол 0, 75 Снижение риска выявления СД на 25% SCOPE Кандесартан и плацебо 0, 80 Снижение риска выявления СД на 20% CHARM Alternative Preserved Кандесартан и плацебо 0, 79 Снижение риска на 21% вне связи с АГ VALUE Валсартан и амлодипин 0, 60 0, 77 Снижение риска выявления СД на 23%

Профилактика осложнений у больных с СД при лечении АРА Исследование Препарат Сравнение Конечная точка Исходы Показания RENAAL Лозартан Плацебо Прогрессия нефропатии Положительное влияние на альбуминурию и нет влияния на прогрессию ССЗ Пациенты с СД 2 типа и макро и микроальбуминурией, ХПН на фоне стандарной терапии. Снижение риска у пациентов с ГЛЖ IDNT Ирбесартан Плацебо Прогрессия нефропатии Положительное влияние на альбуминурию и нет влияния на прогрессию ССЗ Пациенты с СД 2 типа и макро и микроальбуминурией, ХПН на фоне стандартной терапии МАУ, прогрессия нефропатии IRMA CALM Кандесартан и лизиноприл Плацебо Снижение АД, уменьшение протеинурии Положительное Нет влияния на диабетическую нефропатию. Снижение числа СС исходов при ХСН DETAIL Телмисартан Эналаприл Прогрессия нефропатии Положительное влияние на альбуминурию и нет влияния на прогрессию ССЗ Нет влияния на диабетическую нефропатию.

Продолжающиеся исследования Исследование Лечение Сравнение Конечная точка NAVIGATOR Натеглинид + вальсартан Плацебо Контроль уровня глюкозы при НТГ, нефропатия, СС исходы ONTARGET Телмисартан Рамиприл, телмисартан и рамиприл СС исходы TRANSCEND Телмисартан Плацебо СС исходы ACCORD Интенсивная терапия СД, статины, гипотензивные Стандартное ведение пациентов Прогрессия КБС и СС исходы

Сердечно-сосудистые осложнения и смертность применении и. АПФ и АРА у пациентов с АГ И СД Исход и. АПФ (36 исследований) АРА (4 исследования) Терминальная ХПН - 36% - 22% Удвоение уровня креатинина -40% -21% Прогрессия от микродо макроальбуминурии -55% -51% Регресс от микро- до нормоальбуминурии 3, 4 х 1, 4 х Смертность -21% -1% Strippoli GF et all, BMJ; 2004: 828 -836

Преимущества комбинированной терапии у пациентов с АГ в сочетании с СД • Влияние на разные физиологические системы регуляции АД с ответа до 70 -80% • • • частоты достижения целевого АД Возможность длительного контроля АД Оптимальная защита органов-мишеней Улучшение переносимости и приверженности Дополнительный контроль сопутствующих заболеваний и состояний

Преимущества комбинации и. АПФ периндоприла и диуретика индапамида у пациентов с АГ в сочетании с СД • В комбинации и. АПФ периндоприл и диуретик индапамид контролируют как объемный, так и сосудистый компоненты повышения АД; • Минимизируется возможность активации ренинангиотензиновой системы; • Блокируются эффекты ангиотензина II как фактора роста для артериальной стенки; • Комбинация периндоприла и индапамида синергично улучшает показатели микроциркуляции, улучшая перфузию миокарда и почек

Нолипрел/Нолипрел форте оптимальная комбинация для лечения пациентов с АГ и СД Индапамид - Диуретик, специально созданный для лечения АГ - Эффективен в течение 24 часов - Метаболически нейтрален в отношении углеводного и липидного обмена Периндоприл - Современный и. АПФ, обладающий высокой тканевой специфичностью - Эффективен в течение 24 часов - Снижает заболеваемость СД и предупреждает развитие осложнений