Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Под артериальной

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия Под артериальной гипертензией (АГ) у детей понимают стойкое повышение артериального давления (АД) выше 95 -го процентиля для конкретного возраста и пола ребенка. Данный показатель оценивается по специальным таблицам или номограммам, однако в определенной степени нормальные показатели АД зависят от роста и массы тела ребенка.

Таблица 1. Критерии АГ у детей в зависимости от возраста Возраст Систолическое АД, мм рт. ст. Умеренная гипертензия Выраженная гипертензия 7 дней > 96 >106 8– 30 дней >104 >110 До 2 лет >112 >118 3– 5 лет >116 >124 6 -9 лет >122 >130 10– 12 лет >126 >134 13– 15 лет >136 >144 16 — 18 лет >142 >

У части детей повышенное АД является следствием психоэмоционального стресса при посещении медицинского учреждения и носит транзиторный характер. В связи с этим рекомендуется как минимум троекратный амбулаторный контроль АД, причем измерять его следует в спокойной обстановке, придав ребенку комфортное сидячее или лежачее положение. По разным данным, АГ регистрируется у 1– 3% всех детей.

Причины АГ у детей В большинстве случаев АГ у детей является вторичной по отношению к болезням почек, сердечно-сосудистым, реноваскулярным, эндокринным заболеваниям. Однако у подростков в отсутствие признаков перечисленных заболеваний может быть установлен диагноз эссенциальной гипертензии, особенно если умеренное повышение АД сочетается с избыточной массой тела и/или семейной предрасположенностью к АГ. Более выраженная АГ, как правило, свидетельствует о причинной роли поражения почек.

Основные причины вторичной АГ в детском возрасте перечислены ниже Болезни почек Реноваскулярные: стеноз почечных артерий; тромбоз почечных вен. Паренхиматозные: острый гломерулонефрит; хронический пиелонефрит; рефлюкс–нефропатия; поликистоз почек; гипоплазия почек; гемолитико-уремический синдром; опухоль Вильмса; гидронефроз; системная красная волчанка; состояние после трансплантации почки. Кардиоваскулярные заболевания: коарктация аорты; болезнь Такаясу (аортоартериит). Эндокринные заболевания: феохромоцитома; нейробластома; гипертиреодизм; врожденная гиперплазия надпочечников; первичный гиперальдостеронизм; синдром Кушинга (эндогенный или экзогенный). Заболевания центральной нервной системы: повышенное внутричерепное давление. Использование лекарственных препаратов: симпатомиметиков; оральных контрацептивов.

Классификация симптоматических артериальных гипертензий у детей и подростков II. Нефрогенные. IIII. Эндокринные. IIIIII. Нейрогенные. IVIV. Кардиоваскулярные. VV. Медикаментозные. VIVI. Редко встречающиеся заболевания и синдромы.

Структура симптоматических АГ у детей Нефрогенные 70%70% Коарктация аорты 15%15% Вазоренальная АГ 8%8% Эндокринные АГ 1 -2%

Нефрогенные артериальные гипертензии у детей А. Паренхиматозные заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, почечная недостаточность, обструктивные уропатии, пороки развития) Б. Вазоренальные гипертензии (стеноз почечной артерии, артериовенозные свищи, пороки развития почечных артерий )

Патогенез нефрогенных АГ 1) повышение активности ренин – ангиотензин – альдостероновой системы, 2) снижение секреции простагландинов, 3) задержка натрия и воды, 4) повышение периферического сосудистого сопротивления, 5) увеличение ОЦК, 6) гипокинетический тип кровообращения.

Нефрогенные АГ 1) систоло – диастолическая АГ 2) преимущественное повышение диастолического АД 3) стабильная АГ 4) высокий уровень АД 5) рефрактерность к гипотензивной терапии

Эндокринные АГ • Синдром Иценко – Кушинга. • Феохромацитома. • Первичный альдостеронизм. • Врожденная надпочечниковая гиперплазия. • Акромегалия. • Гиперпаратиреоз, гипертиреоз.

Минералокортикоидная АГ (альдостерома, идиопатический гиперальдостеронизм) 1)1) повышение ОЦК: умеренная стабильная АГ; 2)2) гипокалиемия: нервно – мышечные симптомы (мышечная слабость, парестезии, судороги); 3)3) истрофия почечных канальцев: полиурия, полидипсия, никтурия.

Глюкокортикоидная АГ (болезнь и синдром Иценко – Кушинга, кушингоидный синдром) 1) неравномерное ожирение с преимущественным жироотложением на лице ( «лунообразное лицо» ), груди, животе и истончением на конечностях; 2) трофические изменения кожных покровов, стрии, гирсутизм; 3) остеопороз; 4) атрофия мышц.

Катехоламиновая АГ (тиреотоксикоз) 1. Изолированное повышение систолического АД, тахикардия 2. Глазные симптомы 3. Психоэмоциональные растройства 4. Снижение веса ребенка

Нейрогенные АГ — Диэнцефальный синдром (травмы, опухоль, киста головного мозга) — Энцефалит — Полиомиелит — Опухоли ЦНС

Кардиоваскулярная АГ — Коарктация аорты — Застойная недостаточность кровообращения — Недостаточность клапанов аорты

Коарктация аорты – врожденный порок, характеризующийся сегментарным сужением аорты в области ее перешейка на границе перехода дуги в нисходящую часть аорты. Гемодинамика характеризуется наличием двух режимов кровообращения: артериальной гипертензии в сосудах верхнего отдела туловища и конечностей и артериальной гипотензии — в нижних отделах

Удельный вес симптоматических АГ До 5 лет 75%75% 6 -10 лет 44%44% 11 -15 лет 35%35%

Наиболее частые причины гипертензии в зависимости от возраста Возрастная группа Причины АГ Новорожденные Стеноз или тромбоз почечных артерий, врожденные структурные аномалии почек, коарктация аорты, бронхолегочная дисплазия 0– 6 лет Структурные и воспалительные заболевания почек, коарктация аорты, стеноз почечных артерий, опухоль Вильмса 6– 10 лет Структурные и воспалительные заболевания почек, стеноз почечных артерий, эссенциальная (первичная гипертензия), паренхиматозные болезни почек Подростки Паренхиматозные болезни почек, эссенциальная гипертензия

Механизмы развития АГ Уровень АД определяется двумя основными факторами: тонусом сосудов и объемом экстрацеллюлярной жидкости (ОЭЖ). На ранних стадиях повышения АД увеличение тонуса гладкой мускулатуры артериол может быть опосредовано активацией симпатикоадреналовой системы через стимуляцию постсинаптических αα 1 -рецепторов и пресинаптических ββ -рецепторов циркулирующим адреналином с последующим высвобождением норадреналина. В дальнейшем в процесс вовлекаются циркулирующие (ангиотензин II, вазопрессин, эндогенный дигоксиноподобный фактор) и локальные (эндотелин) вазоконстрикторные гормоны, действию которых противостоят вазодепрессорные системы (простагландины, эндотелиальный релаксирующий фактор, система оксид азота – L-аргинин).

Ведущая роль в регуляции ОЭЖ принадлежит почкам. Задержку почками натрия и воды, приводящую к повышению АД, индуцируют следующие факторы. • • Уменьшение количества функционирующих нефронов: при паренхиматозных заболеваниях почек потеря почечной паренхимы приводит к уменьшению фильтрующей поверхности, компенсаторно возрастает перфузионное давление для поддержания достаточной экскреции натрия и воды. • • Почечные вазоконстрикторы (ангиотензин II, адреналин, норадреналин), способствующие также тубулярной реабсорбции натрия. • • Факторы, способствующие тубулярной реабсорбции натрия (альдостерон, дезоксикортикостерон). • • Активация симпатической иннервации почек, ведущая к почечной вазоконстрикции и повышению тубулярной реабсорбции натрия. • • Наличие градиента давления между центральными артериями и почечным перфузионным давлением при стенозе почечных артерий.

Клиническая классификация Нормальное АД — САД и ДАД, уровень которого ≥ 10 -го и < 90 -го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Высокое нормальное АД — САД и/или ДАД, уровень которого ≥ 90 -го и < 95 -го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста или ≥ 120/80 мм рт. ст. (даже если это значение < 90 -го процентиля). Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений ≥ значения 95 -го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

АГ может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической). Первичная или эссенциальная АГ — самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неустановленными причинами. Вторичная или симптоматическая АГ — повышение АД, обусловленное известными причинами — наличием патологических процессов в различных органах и системах.

Класс САД и/или ДАД процентили Нормальное <90 -го Нормально-высокое ≥ 90 -го до 99 -й процентиль + 5 мм. рт. ст.

Распространенность артериальной гипертензии среди детей 0 -14 лет (на 100 000 детей)

Распространенность артериальной гипертензии среди подростков 15 -17 лет (на 100 000 детей)

Распространенность АГ (популяционные исследования) Школьники 8 -25% Дошкольники 6 -10% Прогноз АГ у подростков: Сохранение АГ 33 -42% Прогрессирование АГ 17 -25%

Артериальная гипертензия как мультифакториальное заболевание 1. Наследственная отягощенность (30 -60%) 2. Перинатальное программирование (нарушение нефрогенеза, низкая масса тела при рождении, гиперсекреция АТ IIII и ростовых факторов при дефиците белка в рационе беременной) 3. Избыточная масса тела 4. Гиперсимпатикотония и гиперреактивность 5. Избыточное потребление поваренной соли 6. Гиподинамия

Условия измерения АД: 1. 1. Измерение АД не ранее, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе или крепкого чая. 2. 2. Состояние покоя после 5 -минутного отдыха. 3. 3. Тихая, спокойная обстановка при комфортной температуре. 4. 4. Исключение разговоров во время измерения АД.

Правила измерения АД. Поза больного. 1. 1. Измерение АД производится в положении сидя. 2. 2. Опора на спинку стула. 3. 3. Расслабление ног (не скрещивать). 4. 4. Удобное положение руки на столе ладонью кверху.

Размер манжеты в зависимости от окружности плеча

Факторы, влияющие на уровень АД Внешние факторы: 1. 1. Эмоциональное состояние ( «Гипертония белого халата» ) 2. 2. Окружающий шум 3. 3. Разговор во время измерения АД 4. 4. Предшествующая физическая нагрузка 5. 5. Прием пищи в течение 1 часа до измерения АД 6. 6. Температура окружающего воздуха 7. 7. Время суток 8. 8. Переполнение кишечника или мочевого пузыря 9. 9. Впечатление от врача

Гипертоническая болезнь хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, сопровождающихся повышением АД

Гипертоническая болезнь 1)1) подростки старше 16 лет с длительность заболевания более 1 года 2)2) Дети до 16 лет при наличии поражения органов – мишеней: ангиопатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ и/или Эхо. КГ, протеинурия)

Степени артериальной гипертензии II степень – средние уровни САД и/или ДАД равны или превышают 95 -й процентиль кривой распределения АД не более, чем на 10 мм рт. ст. IIII степень – средние уровни САД и/или ДАД превышают 95 -й процентиль кривой распределения АД на 10 мм рт. ст. и более

Суточное мониторирование АД (СМАД) – метод оценки суточного ритма АД в естественных условиях с помощью переносных мониторов.

1) необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов больного к врачу, 2) подозрение на «гипертензию белого халата» , 3) симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов, 4) артериальная гипертензия, рефрактерная к проводимому медикаментозному лечению. Основны ее показания к проведению суточного мониторирования АД (ВОЗ, МОАГ, 1999):

1. «Типичный рабочий день» — амбулаторное мониторирование в условиях реальной жизнедеятельности. 2. «Выходной день» — используется для сравнения с рабочим днем. 3. Режим с резким ограничением физических и психоэмоциональных нагрузок применяется для выявления аномальных эндогенных ритмов АД. 4. Стационарный режим с включением постуральных, физических и психоэмоциональных нагрузочных проб. Основные режимы исследования:

Основные показатели: 1. Средние значения систолического, диастолического и среднего АД. 2. Индексы «нагрузки давлением» . 3. Суточный ритм АД. 4. Утренний подъем АД. 5. Вариабельность АД.

Индекс времени — это удельный вес измерений, в которых величины АД превышают пороговый уровень, от общего числа измерений за сутки, день и ночь. Норма <> 50%50%

Индекс площади площадь, ограниченную кривой повышенного АД и пороговым уровнем АД. Преимуществом данного индекса является одновременный учет как длительности, так и уровня повышения АД.

Суточный индекс Ср. АД днем – ср. АД ночью / ср. АД днем

Варианты суточного ритма АД: 1) 1) « « dippers » — оптимальное снижение АД ночью (( СИСИ =10 -20%). 2) « nonnon — dippers » — недостаточное снижение АД (СИ=0 -10%). 3) повышенная степень снижения АД ночью (СИ>20%). 4) устойчивое повышение АД ночью (СИ<0%).

Вариабельность АД отклонение АД от средней величины АД. Норма не менее 20%

Детские кардиоревматологические санатории, отделения восстановительного лечения, дневные стационары — Проведение реабилитационных мероприятий в соответствии с рекомендациями специалистов — Проведение образовательных программ для больных детей и их родителей

Критерии диагностики КА – головные боли, головокружения, носовые кровотечения за счет повышения АД, – слабость и боли в ногах, – усиленная пульсация межреберных артерий, – ослабление или отсутствие пульса на сосудах нижних конечностей ( a. tibialis post. , a. dorsalis pedis , а. femoralis ), – повышение АД на руках, – снижение или отсутствие АД на ногах, – систолический шум средней интенсивности во II-III межреберье слева от грудины и в межлопаточной области слева.

II этап обследования ребенка с АГ 1. Общие анализы крови и мочи 2. Анализы мочи по Нечипоренко, 3. Проба Зимницкого 4. Проба Реберга 5. Биохимический анализ крови 6. ЭКГ 7. Эхо. КГ 8. УЗИ брюшной полости и почек 9. УЗИ щитовидной железы 10. Окулист

IIII этап обследования ребенка с АГ 1. 1. Допплерография сосудов почек 2. 2. КТ, МРТ головного мозга, почек, надпочечников 3. 3. Почечная ангиография 4. 4. Радиоизотопная ренография 5. 5. Анализ крови на гормоны

до 1 года 1– 6 лет 7– 12 лет Подростки Тромбоз почечных артерий или вен Стеноз почечных артерий Паренхиматозные заболевания почек Эссенциальная АГ Стеноз почечных артерий Паренхиматозные заболевания почек Реноваскулярная патология Паренхиматозные заболевания почек Врожденные аномалии почек Опухоль Вильмса Коарктация аорты Реноваскулярная АГ Коарктация аорты Нейробластома Эссенциальная АГ Врожденная дисфункция коры надпочечников, гипертензическая форма Бронхолегочная дисплазия Коарктация аорты Болезнь и синдром Иценко- Кушинга Феохромоцитома Опухоль надпочечников (кортикостерома) Феохромоцитома Болезнь и синдром Иценко Кушинга Болезнь Иценко-Кушинга (аденома гипофиза) Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу) Узелковый полиартериит Феохромоцито ма Узелковый полиартериит

Показания для госпитализации Плановая госпитализация показана: При выявлении тяжелой АГ При отсутствии эффекта от амбулаторной терапии; При наличии осложнений; Для выявления причин АГ. Показания для экстренной госпитализации: Гипертонический криз Нарушения мозгового кровообращения Дети первого года жизни с АГ ОССН

Немедикаментозные методы лечения АГ — отказ от курения — снижение избыточной массы тела — уменьшение потребления поваренной соли — диетотерапия — увеличение физической активности (умеренные динамические нагрузки по 30 мин ежедневно) — психотерапия, — лечебная гимнастика, — иглорефлексотерапия.

Диуретики Amiloride 0. 4 -0. 6 мг/кг в день 1 раз в день Chlorthalidone 0. 3 мг/кг в день 1 раз в день Furosemide 0. 5 -2. 0 мг/кг на дозу 1– 2 раза в день Hydrochlorothiazide 0. 5 -1 мг/кг в день 1 раз в день Spironolactone 1 мг/кг в день 1– 2 раза в день Бета-адреноблокаторы Atenolol 0. 5 -1 мг/кг в день 1– 2 раза в день Metoprolol 0. 5 -1. 0 мг/кг в день 1 раз в день [ER] Propanolol 1 мг/кг в день 2 -3 раза в день Блокаторы кальциевых каналов Amlodipine 0. 06 -0. 3 мг/кг в день 1 раз в день Felodipinea 2. 5 мг в день 1 раз в день Nifedipine 0. 25 -0. 5 мг/кг в день 1– 2 раза в день [ER] Ингибиторы АПФ CC aptopril 0. 3 -0. 5 мг/кг на дозу 2 -3 раза в день. Enalapril 0. 08 -0. 6 мг/кг в день 1 раз в день Fosinopril 0. 1 -0. 6 мг/кг в день 1 раз в день Lisinopril 0. 08 -0. 6 мг/кг в день 1 раз в день Ramiprila 2. 5 -6 мг в день 1 раз в день

Побочные эффекты бета — адреноблокаторов Эффекты Ограничения для применения Уменьшение сердечного выброса Сердечная недостаточность Уменьшение секреции инсулина Сахарный диабет Мышечная слабость Занятия спортом Импотенция Сексуально активные подростки Бронхоспазм Бронхиальная астма Повышение липидов Гиперлипидемия

Профилактика артериальной гипертензии Первичная: Плановые профилактические осмотры детей Обследование детей в семьях с отягощенной наследственностью Профилактика ожирения Занятия физической культурой Вторичная : Поддержание нормальной и снижение избыточной массы тела Оптимизация физической активности Рационализация питания Профилактика кризов

Дальнейшее ведение Диспансерное наблюдение детей и подростков с высоко нормальным АД и АГ, с отягощенной наследственностью Периодическое медицинское обследование с целью контроля за прогрессированием АГ 1 раз в 6 мес. детей с высоко нормальным АД. В случае эссенциальной АГ – обследование раз в 3 -4 мес с обязательной консультацией нефролога, окулиста, невропатолога. Лабораторное обследование, ЭКГ 1 раз в год Комплекс оздоровительных мероприятий, направленных на нормализацию АД. С АГ 1 ст и подростки с ГБ 1 ст. — 3 группа здоровья При появлении СН — 5 группа здоровья В зависимости от причин гипертензии, может понадобиться проведение повторных исследований. Однако большинству детей показано наблюдение на протяжении всей жизни. Домашний мониторинг АД может сильно облегчить ведение детей с АГ. У детей с почечной гипертензией необходимо регулярное СМАД с интервалом 6 -12 месяцев для исключения селективной ночной гипертензии.