АРТЕРИАЛЬНАЯ Г И П Е Р Т Е Н З И Я = 140/90 ММ. РТ. СТ. ПЕРВИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ (ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ) (СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ)
Классификация Уровней Артериального Давления (Национальные Рекомендации По Профилактике, Диагностике и Лечению АГ, 2002) Систолическое АД (мм рт. ст. ) Диастолическое АД (мм рт. ст. ) < 130 < 85 Высокое нормальное 130 -139 85 -89 I степень гипертонии (мягкая) 140 -159 90 -99 II степень гипертонии (умеренная) 160 -179 100 -109 III степень гипертонии (тяжелая) 180 110 Артериальное давление Нормальное
Диагностика артериальной гипертензии n n n Определение стабильности и степени повышения АД. Выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Диагностика поражения органов мишеней (ПОМ). Выявление сопутствующих клинических состояний. Определение группы риска. Исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы
Определение стабильности и степени повышения АД n n n При первичном осмотре АД должно быть измерено на обеих руках и ногах Измерение должно производиться после нахождения больного в течение 5 -10 минут в состоянии покоя Необходимо проводить повторное измерение АД не менее 3 раз с перерывом не менее 30 сек. Это обусловлено тем, что при повторном измерении АД обычно несколько ниже. Однократное измерение АД может приводить к гипердиагностике АГ в 20 -30% случаев и, в то же время, в 30% случаев не диагностировать АГ в тех случаях, где она действительно есть.
Выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) Основные: n Мужчины > 55 лет; n Женщины > 65 лет; n Курение; n Холестерин > 6, 5 ммоль/л; n Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет); n Сахарный диабет; n Окружность талии у мужчин >102 см, у женщин > 88 см (абдоминальное ожирение); n Больные с ожирением (ИМТ>30) или избыточной массы тела (ИМТ=25 -30).
Выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) Дополнительные факторы риска: n n n Снижение холестерина ЛПВП; Повышение холестерина ЛПНП; Микроальбуминурия при диабете; Нарушение толерантности к глюкозе; Ожирение; Малоподвижный образ жизни; Повышение фибриногена; Дефицит эстрогенов; Повышение гемоцистеина; Повышение С – реактивного белка. Социально-экономическая группа риска (психосоциальные факторы).
Диагностика поражения органов мишеней (ПОМ). Физикальные признаки: n головной мозг – аускультация шумов над сонными артериями; двигательные или сенсорные расстройства; n сетчатка глаза – изменения сосудов глазного дна; n сердце – усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, симптомов ХСН (хрипы в легких, периферические отеки, размеры печени); n периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи.
Орган – мишень Необходимые обследования ЭКГ, ЭХОКГ СЕРДЦЕ: гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция левого желудочка СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА: Транзиторные ишемические атаки Инсульт Дисциркуляторная энцефалопатии Консультация невролога При необходимости – углубленное неврологическое обследование (УЗДГ, КТ, МРТ, ЭЭГ, ангиография и т. д. ) ПОЧКИ: «Гипертоническая почка» Почечная недостаточность Креатинин крови: Суточная альбуминурия >30 -300 мг/сут СКФ <60 мл/мин/1, 73 м 2 узи ГЛАЗНОЕ ДНО: Гипертоническая ангиоретинопатия Консультация окулиста Симптом Салюса-Гуна КРУПНЫЕ АРТЕРИИ: Атеросклероз Ультразвуковое исследование сосудов утолщение стенки артерии – (ТИМ >0, 9 мм) атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
Выявление сопутствующих клинических состояний. n n ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ü Ишемический инсульт ü Геморрагический инсульт ü Транзиторная ишемическая атака ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА ü Инфаркт миокарда ü Стенокардия ü Коронарная реваскуляризация ü Застойная сердечная недостаточность n n n ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК ü Диабетическая нефропатия ü ХПН (креатинин муж >133 мкмоль/л, жен >124 мкмоль/л) ü Протеинурия >300 мг/сут СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ü Расслаивающая аневризма аорты ü Симптомное поражение периферических артерий ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ ü Геморрагии и экссудаты ü Отек соска зрительного нерва САХАРНЫЙ ДИАБЕТ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Определение группы риска. Другие ФР*, ПОМ** или АКС*** высокое нормальное 130 -139/8589 АГ 1 -й степени 140159/90 -99 АГ 2 -й степени 160179/100 -109 АГ 3 -й степени ≥ 180/110 Нет ФР Незначимый риск Низкий добавочный риск Умеренный добавочный риск Высокий добавочный риск 1 -2 ФР Низкий добавочный риск Умеренный добавочный риск Очень высокий добавочный риск 3 и более ФР или ПОМ, СД, МС Высокий добавочный риск Очень добавочный высокий риск АКС Очень добавочный высокий риск * ФР - факторы риска ** ПОМ - поражение органов-мишеней ***АКС - ассоциированные клинические состояния
Исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы Основные группы САГ: n нефрогенные гипертензии; n эндокринные гипертензии; n гемодинамические гипертензии; n гипертензии, обусловленные поражением ЦНС; n лекарственные АГ. Анамнестические признаки, позволяющие заподозрить САГ: n дебют АГ в возрасте младше 20 или старше 60 лет; n остро возникшее и стойкое повышение АД; n первично-злокачественное течение АГ; n очень высокое АД; n наличие симпатоадреналовых кризов; n указание на любое заболевание почек в анамнезе или гестационную гипертензию n наличие даже минимальных изменений в осадке мочи или протеинурии. Ключевые моменты анамнеза: n семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек); n анамнез почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребления анальгетиками (ренопаренхиматозные заболевания); n употребление различных лекарств или веществ (оральные контрацептивы, ГКС, НПВС, кокаин, эритропоэтин, циклоспорин); n пароксизмы потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома); n мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм).
Исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы Физикальные признаки, позволяющие заподозрить вторичные АГ: n симптомы болезни и синдрома Иценко-Кушинга (диспластическое ожирение, стрии, «кукольное лицо» и т. п. ); n нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому); n при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования); n аускультация области живота – шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ); n аускультация области сердца – грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты); n ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит).
Форма АГ Основные методы диагностики Реноваскулярная АГ Инфузионная ренография Сцинциграфия Допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах Аортография Гломерулонефрит Проба Реберга, суточная потеря белка Биопсия почки Хронический пиелонефрит Инфузионная урография Посевы мочи Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) Пробы с гипотиазидом и верошпироном Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы , КТ надпочеч-ников, МРТ Синдром или болезнь Кушинга Определение уровня кортизола в крови Определение уровня экскреции ОКС с мочой Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, компьютерная томография, МРТ) Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, сцинциграфия, МРТ) Коарктация аорты Допплеровское УЗИ магистральных сосудов, аортография Недостаточность аортальных клапанов ЭХОКГ Синдром нарушения дыхания во сне Полисомнография
Наиболее частые жалобы при повышении АД n n n n Головные боли пульсирующего характера в затылочной области ü возникают утром, при пробуждении ü связаны с эмоциональным напряжением ü усиливаются к концу рабочего дня. Головокружения Мелькание мушек перед глазами Плохой сон Раздражительность Нарушения зрения Боли в области сердца
Анамнез n n n Семейный анамнез АГ, сахарного диабета, ИБС, инсульта, болезней почек Оценка образа жизни «Потребление поваренной соли, жиров, вредные привычки, физическая активность» Исключение лекарственной гипертонии (контрацептивы, НПВС, глюкокортикостероиды, эритропоэтин, амфетамин, циклоспорины)
Объективно n n n Расширение перкуторных границ сердечной тупости влево, усиление верхушечного толчка, акцент второго тона над аортой, подъем АД. Исключить физикальные признаки симптоматических гипертоний. Выявить осложнения, которые развиваются в III стадии АГ и связаны с поражением сердца, головного мозга, почек.
Лабораторноинструментальные данные Обязательно исследуемые: n общий анализ крови и мочи; n уровень глюкозы крови натощак; n уровень ОХС, ХСЛВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия; n ЭКГ. n Эхо. КГ n рентгенография органов грудной клетки; n консультация окулиста. Дополнительно рекомендуемые исследования: n УЗИ почек и надпочечников; n УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; n СРБ в сыворотке крови; n анализ мочи на бактериоурию, количественная оценка протеинурии; n определение МАУ (обязательно при СД); Углубленное исследование: n осложненная АГ – оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек
Цели лечения артериальной гипертонии n n n Снизить повышенные уровни АД до целевых Повысить качество жизни, уменьшить изменения в органах-мишенях Конечная цель - снизить риск развития осложнений Достижение целевых уровней АД должно быть постепенным и хорошо переносимым!
Что такое немедикаментозное лечение гипертонии? n n n n Коррекция питания Потребление соли не более 5 г в сутки Уменьшение потребления алкоголя Отказ от курения Увеличение физической активности Снижение избыточной массы тела Управление стрессом Самоконтроль АД, ведение дневника самоконтроля
Принципы медикаментозного лечения. Современные препараты, снижающие уровень АД при гипертонии Предпочтение отдается препаратам длительного действия - до 24 часов Лечение начинается с одного препарата, при неэффективности оптимальным считается сочетание нескольких препаратов в малых дозах Основные группы препаратов: бета -адреноблокаторы диуретики (мочегонные) антагонисты кальция ингибиторы АПФ блокаторы рецепторов АТ II препараты центрального действия
Важно запомнить! Лечение гипертонии необходимо проводить постоянно. В период индивидуального подбора препаратов увеличение доз и/или смена препарата проводится ступенчато с интервалом около 4 недель. При адекватном контроле в течение по крайней мере около года возможно уменьшение доз и количества препаратов. Лечение быстрее достигает цели, если удается снизить сопутствующие факторы риска немедикаментозными средствами