Артеріальна гіпертензія Класифікація клініка диференційний підхід та невіглотадна

Артеріальна гіпертензія. Класифікація, клініка, диференційний підхід та невіглотадна допомога пригіпертензивних кризах Проф. Рудик Б. І

ГУМОРАЛЬНА РЕГУЛЯЦІЯ АТ ПРЕСОРНІ РЕЧОВИНИ • система ренін – ангіотензин – альдостерон • катехоламіни • вазопресин • ендотелін • тромбоксан А 2 • простагландин F 2 А • нейропептиди • кухонна сіль • кортизол • андрогени • тироксин ДЕПРЕСОРНІ РЕЧОВИНИ • натрійуретичні пептиди • кінін – калікреїнова система • медулін • окис азоту • простагландини J 2, T 2, V 2 • інсулін • гістамін • ацетилхолін • аденозин • естрогени БАРОРЕЦЕПТОРИ ДУГИ АОРТИ ВАЗОМОТОРНИЙ ЦЕНТР ДОВГАСТОГО МОЗКУ

Класифікація артеріальної гіпертензії за рівнем АТ (мм. рт. ст. ) (ВООЗ, 1999 р. ) Категорії САТ, мм. рт. ст. ДАТ, мм. рт. ст. < 120 < 130 – 139 < 80 < 85 85 – 89 I ступінь (м'яка АГ) підгрупа: погранична Гіпертензія 140 – 159 140 – 149 90 – 94 II ступінь (помірна АГ) 160 – 179 100 – 109 III ступінь (тяжка АГ) Ізольована систолічна гіпертензія ≥ 180 ≥ 110 ≥ 140 < 90 Оптимальний Нормальний Високий нормальний

Класифікація артеріальної гіпертензії за ураженням органів мішеней Стадія I Об'єктивні ознаки органічних ушкоджень органів мішеней відсутні. Стадія II Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней без симптомів з їх боку чи порушення функції: гіпертрофія лівого шлуночка ( за даними ЕКГ, ЕХОКГ, рентгенографії ), або генералізоване звуження артерій сітківки, або мікроальбумінурія чи протеїнурія та/або невелике збільшення концентрації креатиніну в плазмі ( 1, 2 – 2, 0 мг/дл, або до 177 мкмоль/л ). Стадія III Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней з симптомами з їх боку та порушенням функції. Серце: Інфаркт міокарда Серцева недостатність IIА – III ст.

Мозок: Інсульт Транзиторна ішемічна атака Гостра гіпертензивна енцефалопатія Хронічна гіпертензивна енцефалопатія III стадії Судинна деменція Очне дно: Крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього (ці ознаки патогномонічні також для злоякісної фази артеріальної гіпертензії) Нирки: Концентрація креатиніну в плазмі > 2, 0 мг/дл ( > 177 мкмоль/л ) Судини: Розшаровуюча аневризма аорти Діагноз гіпертонічної хвороби III стадії за наявності інфаркту міокарда, інсульту чи інших ознак III стадії слід встановлювати лише у тих випадках, коли ці серцево-судинні ускладнення виникають на тлі тривало існуючої гіпертонічної хвороби, що підтверджується наявністю об'єктивних ознак гіпертензивного ураження органів-мішеней.

Гіпертрофія лівого шлуночка: роль ангіотензину і брадикиніну Ангіотензин I Брадикинін АПФ Ангіотензин II ↑ АТ Неактивні пептиди ↑ Гіпертрофія міоцитів ГЛШ ↑ Фіброз

ГІПЕРТОНІЧНЕ СЕРЦЕ ( ГІПЕРТЕНЗИВНЕ, ГІПЕРТЕНЗИВНА КАРДІОМІОПАТІЯ, ГІПЕРТОНІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ) НОРМА: маса міокарда ЛШ 80 – 120 г. КРИТИЧНА МАСА ЛШ: > 200 г ( діастолічна дисфункція ). ДІАГНОСТИКА: ЕКГ, ЕХОКГ, ЧЕСП. РИЗИК УСКЛАДНЕНЬ в 5 – 6 РАЗІВ ЗРОСТАЄ: набряк легень, ХСН, ІМ, аритмії і блокади серця, раптова серцева смерть.

Принципи профілактики і лікування АГ має бути контрольованою. ( Контролюйте АТ – цим Ви продовжите собі життя). • автоматичні монітори, сам пацієнт контролює АТ тощо; • діагностика нічної АГ ( ризик ускладнень ); • ефективний контроль: АТ 140/90 і нижче, оптимум 130/80 з переходом на монотерапію мінімальними дозами; • зниження АТ не > 20 -25% від вихідного ( гіпоперфузія ). 2. Контроль АТ: • САТ < 140, ДАТ < 90 – повторно через рік; • САТ 140 – 180, ДАТ 90 – 105 – протягом 3 місяців корекція способу життя; • САТ > 180, ДАТ > 105 – терапія пожиттєво!!! 1.

3. Немедикаментозна терапія: • нормалізація маси тіла; • відмова від куріння і обмеження алкоголю; • обмеження солі до 6 г/добу і тваринних жирів ( холестерину ); • фізична активність ( ходьба ); • достатнє вживання К, Са, Мg. 4. Індивідуальний підбір препарату і дози шляхом титрування, корекція дози. 5. Перехід від монотерапії до ступеневої ( комплексної ). 6. Перевага за пролонгованими препаратами: один день – одна таблетка з тривалістю дії 12 – 24 год. ( нічна гіпертонія – амлодипін ). _ 7. Починати лікування з діуретиків, бета-блокаторів або антагоністів кальцію пролонгованої дії. 8. Враховувати економічні можливості хворого ( ціна препаратів ).

ІДЕАЛЬНИЙ ГІПОТЕНЗИВНИЙ ПРЕПАРАТ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. АРТЕРІАЛЬНИЙ ВАЗОДИЛЯТАТОР, ДОВГОТРИВАЛИЙ ЕФЕКТ. КАРДІОПРОТЕКТОР. ВИКЛИКАЄ РЕГРЕС ГІПЕРТРОФОВАНОГО МІОКАРДА. ПРОЛОНГОВАНОЇ ДІЇ ( БІЛЬШЕ 12 ГОД. ). МІНІМУМ ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ ( 1 – 5 % ). НЕ ПОГІРШУЄ МЕТАБОЛІЗМ ( ВУГЛЕВОДИ, ЛІПІДИ ). ЕФЕКТИВНІСТЬ МОНОТЕРАПІЇ БЛИЗЬКО 70%. ВІДНОСНА ДЕШЕВИЗНА. ПРОДОВЖУЄ ТРИВАЛІСТЬ ЖИТТЯ І ЗНИЖУЄ СМЕРТНІСТЬ.

КРИТЕРІЇ ВИБОРУ β-БЛОКАТОРІВ У КЛІНІЧНІЙ ПРАКТИЦІ • • • Селективність ВСА Фармакокінетичні властивості Жиророзчинність Додаткові фармакологічні властивості ( блокада β₂-, α-рецепторів, антиоксидантні ) • Вартість • Докази ефективності в адекватно організованих дослідженнях • Власний досвід лікаря і. . . хворого

КЛАСИФІКАЦІЯ β-БЛОКАТОРІВ I. Неселективні: • ВСА ( - ): надолол, пропранолол, соталол, тимолол • ВСА ( + ): окспренолол, піндолол, пенбутолол II. Селективні: • ВСА ( - ): атенолол, бісопролол, метопролол, есмолол • ВСА ( + ): ацебутолол, целіпролол III. З α-блокуючою активністю: лабеталол, буциндолол, карведилол

Метопролол Кардіоселективний бета-блокатор II покоління Фармакодинаміка і кінетика • Ефекти: антигіпертензивний, антиішемічний, антиаритмічний • Нейрогуморальний модулятор: переважно блокада β₁- рецепторів, знижує метаболічну активність міокарда, симпатичної і ренін-ангіотензинової систем, вплив катехоламінів, регрес гіпертрофованого міокарда • Регуляція ритму серця: пригнічення вогнищ збудження і АВ-провідності • Знижує ЧСС, СІ, СВ, АТ без погіршення фізичної активності

• Покращує водно-електролітний обмін за рахунок зниження порогу чутливості до Na. Cl • Максимум концентрації в крові 1, 5 - 2 год (per os), період напіввиведення до 9 год, їжа покращує всмоктування

Механізми позитивного впливу інгібіторів АПФ на серцево-судинну систему • покращення коронарного кровообігу, зниження ПО судин, зменшення перед- і післянавантаження на міокард; • регрес гіпертрофії міокарда; • попередження дилятації камер серця з посиленням насосної функції міокарда; • профілактика аритмій; • кардіопротекція.

Класифікація інгібіторів АПФ Клас І – ліпофільні ліки Каптоприл Клас ІІ – ліпофільні проліки ІІ А ІІ Б Активні метаболіти виводяться нирками і через ШКТ Еналаприл Периндоприл Квінаприл Цилазаприл Беназеприл Моексиприл Раміприл Спіроприл Трандолаприл Фозиноприл Клас ІІІ – гідрофільні ліки Лізиноприл

Покази для застосування інгібіторів АПФ • первинна артеріальна гіпертензія; • вторинна артеріальна гіпертензія при захворюваннях нирок; • хронічна серцева недостатність; • безсимптомна дисфункція лівого шлуночка; • діабетична нефропатія; • інфаркт міокарда.

Дози інгібіторів АПФ при АГ Препарат Еналаприл Каптоприл Периндоприл Трандолаприл Раміприл Лізиноприл Квінаприл Дози, кратність прийому Початкові Підтримуючі 2, 5 мг 1 -2 р. 10 -20 мг 1 -2 р. 6, 25 мг 2 -3 р. 12, 5 -25 мг 2 -3 р. 2 мг 1 р. 2 -4 мг 1 р. 2 мг 1 р. 4 мг 1 р. 1, 25 -2, 5 мг 1 р. 2, 5 -10 мг 1 р. 2, 5 -5 мг 1 р. 10 -20 мг 1 р. 2, 5 -5 мг 1 р. 5 -10 мг 1 р.

Лізиноприл • Не є «про-ліками» • Не метаболізується в печінці • Виділяється в незмінному вигляді нирками • Практично не зв'язується з білками плазми і тому перевага надається в комбінованій терапії • Гідрофільний, перевага в пацієнтів з надмірною вагою

Лізиноприл ЛІЗИНОПРИЛ-РАТІОФАРМ (LISINOPRIL-RATIOPHARM ) Cклад: діюча речовина: лізиноприл; 1 таблетка містить 5 мг або 10 мг, або 20 мг лізиноприлу у вигляді лізиноприлу дигідрату; Фармакотерапевтична група. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) прості. Код АТС С 09 А А 03. Клінічні характеристики. Показання. Артеріальна гіпертензія; серцева недостатність (симптоматичне лікування); гострий інфаркт міокарда ускладнення з боку нирок при цукровому діабеті Протипоказання. Гіперчутливість до лізиноприлу, Ангіоневротичний набряк, ІІ або ІІІ триместри вагітності. Побічні реакції. Кашель, ортостатичні ефекти, втома, астенія. Полная информация и перечень побочных явлений представлены в инструкции по использованию ЛС

Антагоністи кальцію – самі потужні гіпотензивні засоби • В австралійському дослідженні перевірили, препарати якого класу найбільш ефективно знижують САТ • Найбільш ефективними у зниженні САТ виявилися антагоністи кальцію ACE-I, BB, CB and diuretics for the control of systolic hypertention. Am О Hypertentis 2001; 14: 241 -7

Переваги амлодипіну (Азомексу) • Тривалість терапевтичного ефекту 24 год • Не викликає гострої гіпотензії • Мінімальна побічна дія • Гіпотензивний ефект не супроводжується зниженням серцевого викиду, зменшенням об‘єму крові та рефлекторним зростанням ЧСС

Механізм дії амлодипіну • Антигіпертензивний эфект: зниження эфект тонусу судинної стінки. • Антиангінальний эфект : 1. Зниження ОПСС і постнавантаження, зменшення навантаження на серце та потреби міокарда в кисні (без ↑ ЧСС). 2. Безпосередній коронаролітичний эффект і попередження вазоспастичних реакцій.

Покази та спосіб застосування • Артеріальна гіпертензія. • Стабільна стенокардія напруги • Вазоспастична стенокардія (в тому числі стенокардія Принцметала). Спосіб застосування. АГ і стенокардія: 2, 5 - 5 мг 1 раз на добу.

• Частота виникнення периферичних набряків. SESA study Периферичні набряки зникнули у 310 із 314 пацієнтів (98, 7 %) після переводу з амлодипіну на • S(-)амлодипін. % Safety and Efficacy of S-Amlodipine. JAMA, August 2003 – v. 2 , № 8, 87 -92

• • Переваги Азомексу у порівнянні з рацемічним амлодипіном Властивістю блокувати повільні кальцієві канали володіють тільки S(-)амлодипіни • Менше метаболічне навантаження на печінку, оскільки немає необхідності метаболізувати малоактивний R(+) ізомер • Значно зменшує ризик виникнення периферичних набряків

Перша фіксирована комбінація блокатор кальцієвих каналів + ГХТ S-амлодипін 2, 5/5 мг + гідрохлортіазид 12, 5 мг • АГ у пацієнтів старших 50 років. • Ізольована систолічна артеріальна гіпертензія. • Необхідність комбінованої терапії.

інгибітори AПФ і сартани, в чьому різниця? Ангиотензиноген Альтернат ив-ні шляхи Інгібітори АПФ Ангиотензин I Брадикінін АПС Лозартан Ангиотензин II Рецептор AT 1 периф. Судинни й опір Серд. -сос. структура Рецептор AT 2 функції нирок Неактивні фрагменти

Різниця між ІАПФ і БРА Блокатор рецепторов ангиотензина II ИАП Ф Блокада утворення Блокада кінінази ангіотензина II II ↓ эффект Блокада рецепторів AT 1 ↑ Kініни Більш повне Вільні рецептор и. AT 2 Зберігає пригнічення антипроліфера эфектів ангіотензинативный эффект ангіотензина II і альдостерона захист ACE - angiotensin converting enzyme

Чим БРА ліпші або гірші від І-АПФ Gilles R. Dagenais (Canada) • Ефективність щодо контролю АТ: БРА = І-АПФ • Ефективність щодо зниження частоти серцевосудинних чи ниркових подій у хворих високого ризику – – СН із систолічною дисфункцією ЛШ: БРА = І-АПФ Хронічна хвороба нирок: БРА = І-АПФ Цукровий діабет: БРА = І-АПФ Повторний інсульт: необхідні додаткові дослідження • Переносимість і прихильність до лікування: БРА > І-АПФ • Вартість: БРА > І-АПФ на 30 -60%

Коли призначати І-АПФ, а коли БРА згідно з настановами ESC/ESH щодо лікування гіпертонії? І-АПФ • Гіпертензія – – – – – ХСН Дисфункція ЛЖ Після ІМ Діабетична нефропатія Недіабетична нефропатія Гіпертрофія ЛШ Каротидний атеросклероз Мікроальбумінурія Фібриляція передсердь Mетаболічний синдром ESH guidelines, 2007 БРА • Гіпертензія – – – – ХСН Після ІМ Діабетична нефропатія Мікроальбумінурія Гіпертрофія ЛШ Фібриляція передсердь Метаболичний синдром Кашель на І-АПФ

Порівняння добових доз БРА Лозартан Епросартан Валзартан Ірбесартан Кандесартан Телмісартан Олмесартан WHO, ATC classification 2007 ДОЗИ 50 мг 600 мг 80 мг 150 мг 8 мг 40 мг 20 мг

• Дозування: • Чисті форми: 50 і 100 мг лосартану • Комбіновані форми: Лоріста Н(50 лосартану+12, 5 гіпотіазиду)та Лоріста НD(100 мг лосартану+25 гіпотіазиду) • 1 раз на добу, 24 годинний контроль тиску

Еквівалентність дозування • Еквівалентність дозування Лосартан 50 мг Еналаприл 10 мг Лізинопри л Раміприл 10 мг Каптопріл 50 мг 5 мг

Діуретики в лікування АГ Індопамід: “індопрес” “індап” 2, 5 мг/добу Індопамід SR “Арифон” “Равел” 1, 5 мг/добу Гіпотіазид 12, 5 – 25 мг/добу

Равел SR містить активна субстанція індапаміду високої якості Індапамід, який міститься у Равелі SR, має Сертифікат відповідності Європейскої Фармакопеї.

Упаковка Равела SR по 30 та 60 таблеток в оболонці по 1, 5 мг індапаміду з уповільненим вивільненням активної речовини. 30 tablets

Індапамід 2, 5 мг: Переваги форми випуску з пролонгованим вивільненням по 1, 5 мг Краща переносимість завдяки значному зниженню частоти метаболічних побічних реакцій. концентрація (µг/л) ■ швидке вивільнення, 2, 5 мг ■ пролонговане вивільнення, 1, 5 мг час (години)

Еквівалентна ефективність, меньше побічних реакцій Значно меньше випадків гіпокаліемії порівняно з використанням форми випуску із швидким вивільненням по 2, 5 мг. Пациенты, % % patients 25 20 15 10 5 0 K < 3, 4 ммоль/л 1, 5 мг SR K < 3, 0 ммоль/л 2, 5 мг IR Вивчення еквівалентності у 405 пацієнтів. IR – швидке вивільнення активної речовини

Равел SR краще за хлорталідон Переваги індапаміду SR Меньше метаболіческих побічних реакцій Не впливає на лібідо В дослідженні "TOMHS" (лікування м’якої гіпертензії) застосування хлорталідону супроводжувалося розвитком еректильної дисфункції у 17, 1 % пацієнтів порівняно з 8, 1 % в плацебо-групі. На відміну від цього, у великому багатоцентровому дослідженні при застосуванні індапаміду випадки еректильної дисфункції були відсутні.

Індапамід SR є найкращим серед тіазидних діуретиків Переваги індапаміду в порівнянні з гідрохлортіазидом Краща переносимість (меньше метаболічних побічних реакцій) Краща ефективність при ізольованій систолічній гіпертензії

При ускладненому гіпертензивному кризі мають місце наступні ураження органів-мішеней: • серце – набряк легень, пароксизми тахікардії, миготливої тахіаритмії, шлуночкова екстрасистолія високих градацій, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда, раптова серцева смерть; • мозок – геморагічний або ішемічний інсульт, транзиторна ішемічна атака, гостра гіпертонічна енцефалопатія, еклампсія; • нирки – гостра ниркова недостатність; • аорта – гостра розшаровуюча аневризма; • очі – відшарування сітківки з сліпотою. До цього різновиду ГК відносять також ті випадки значного підвищення АТ, коли пряма загроза життю хворого виникає не внаслідок вищевказаних уражень органів-мішеней, а через кровотечу, найчастіше в післяопераційному періоді.

Лікування гіпертензивного кризу Послідовність дій лікаря при ГК: a) купування ГК і діагностика ускладнень; b) вияснення причини артеріальної гіпертензії і ГК (стрес, клімакс, метеопатія тощо); c) вибір адекватного лікування захворювання, яке є причиною ГК. основного Важливо попередити порушення ауторегуляції в життєво важливих органах.

Лікування неускладненого ГК Госпіталізація не обов’язкова. Лікування здійснюється переважно шляхом прийому антигіпертензивних препаратів сублінгвально, per os або внутрішньом’язових ін’єкцій. Препарат Спосіб призначення Доза Початок дії (хв. ) Тривалість дії (год. ) Примітка Ніфедипін (адалат, коринфар) сублінгвально 10 -20 мг 5 -15 3 -5 Головний біль, тахікардія, почервоніння Каптоприл сублінгвально 12, 5 -50 мг 15 -30 4 -6 Гіпотензія Пропранолол per os 20 -80 мг 30 -60 4 -6 брадикардія, бронхоспазм

Лабеталол в/в інфузія 0, 5 -2 мг/хв. 5 -10 30 -60 колапс, бронхоспазм, нудота 30 -60 6 -8 колапс, сухість в роті 8 -12 per os Клофелін 200 -400 сублінгвально 0, 15 -0, 6 мг в/м 0, 01% 0, 5 -2 мл Нітрогліцерин сублінгвально 0, 5 -1, 5 мг 5 -10 10 -20 головний біль, нудота Дибазол в/в 1% 3 -6 мл 10 -30 1 -2 ефективний в комбінації

Дроперидол в/в 0, 25% 4 -6 мл 10 -30 4 -6 екстрапірамідні порушення Діазепам в/м 0, 5% 1 -2 мл 15 -30 4 -6 запаморочення, сонливість Лікування ускладненого ГК Госпіталізація обов’язкова. Лікування здійснюється в умовах палати інтенсивної терапії із застосуванням внутрішньовенного введення антигіпертензивних препаратів. Враховують особливості ураження органівмішеней. Наприклад, при інсульті не призначають клофелін, а при серцевій недостатності і інфаркті міокарда – ніфедипін.

Препарат Спосіб введення, доза Початок дії (хв. ) Тривалість дії Примітка Клофелін в/в 0, 01% 0, 5 -1 мл 5 -15 2 -6 год. не бажано при інсульті Нітрогліцерин в/в крапельно 50 -200 мкг/хв. 1 -2 3 -5 хв. при гострій СН, інфаркті міокарда Нітропрусид натрію в/в крапельно 0, 25 -10 мкг/кг/хв. негайно 1 -3 хв. термінове зниження АТ при будь-якому ГК Фуросемід в/в болюс 40 -200 мг 5 -30 6 -8 год. при гострій СН, нирковій недостатності, енцефалопатії

Магнію сульфат в/в болюс 25% 5 -20 мл 30 -40 3 -4 год. при судомах, еклампсії Пропранолол в/в крапельно 2 -5 мг 0, 1 мг/хв. 10 -20 2 -4 год. гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда, тахіаритмії в/в 5 -10 мг 1 -5 10 -30 хв. протипокази: СН, в комбінації з бета-адреноблокаторами Еналаприлат в/в 1, 25 -5 мг 15 -30 6 год. гостра лівошлуночкова СН Фентоламін в/в 5 -15 мг 1 -2 3 -10 хв. при феохромоцитомі, синдромі відміни клофеліну Верапаміл