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Arrêt Cardiorespiratoire chez l’adulte Évidence de Science 2005 Prof. Pierre MOLS CHU Saint-Pierre Bruxelles Arrêt Cardiorespiratoire chez l’adulte Évidence de Science 2005 Prof. Pierre MOLS CHU Saint-Pierre Bruxelles Séminaire des Urgences IRIS 12 avril 2005

Généralités Arrêt cardiaque extrahospitalier ou out-of-hospital cardiac arrest ( OHCA) Ø Incidence: 1/1000 habitants Généralités Arrêt cardiaque extrahospitalier ou out-of-hospital cardiac arrest ( OHCA) Ø Incidence: 1/1000 habitants par Incidence: an Ø Étiologies OHCA: 80% cardiaques; 20% non cardiaques Ø Caractéristiques: Ø l l l 2 hommes/1 femme Domicile 75 -80% RCP précoce 10 -50% Age augmente? Rythme de présentation Registre de la Province d’Anvers

Chaîne de Survie Cummins et al. , Circulation 1991 Chaîne de Survie Cummins et al. , Circulation 1991

1 er maillon Alerte immédiate (Early access) 1 er maillon Alerte immédiate (Early access)

L’alerte immédiate (Early access) Ø Présence d’un témoin Ø Constat de la gravité de L’alerte immédiate (Early access) Ø Présence d’un témoin Ø Constat de la gravité de la situation (état de mort apparente) Ø Appel des Secours Ø Envoi des secours appropriés Complexe Multiples intervenants Non professionnels et professionnels

Constat de la gravité de la situation Témoin, non professionnel Ø Famille Ø Stress Constat de la gravité de la situation Témoin, non professionnel Ø Famille Ø Stress Ø Reconnaître état de mort apparente (Conscience 0, Respiration 0, Circulation 0) Ø Appeler le bon secours (pas MT, famille… mais le 112) 900 > 100 > 112

Appel des Secours Ø n° d’appel unique (112) Ø Contrainte technologique Ø Message clair Appel des Secours Ø n° d’appel unique (112) Ø Contrainte technologique Ø Message clair et concis Ø Régulation médicale EU F B GB E NL 112 15, 18 100 999 66 6666 Localisation de l’appel automatique OK sauf en B Délai 100 -1ère sonnerie 13 s (7 -33) S’identifier Se localiser Décrire la situation Faciliter l’arrivée des secours adéquate Mortalité de 10% par minute qui s’écoule à partir de t 0

Régulation médicale Ø Formation médicale de base du régulateur Ø Formation spécifique à la Régulation médicale Ø Formation médicale de base du régulateur Ø Formation spécifique à la régulation médicale par téléphone Ø Interrogatoire « protocolisé » (inconscient, difficulté respiratoire, douleur thoracique, chute d’une grande hauteur, accident voie publique, …) Ø RCP par téléphone ILCOR Resuscitation 2000, 46: 29 -71

Influence de la précocité l’accès sur la survie Influence de la Asystolie Fibrillation FV Influence de la précocité l’accès sur la survie Influence de la Asystolie Fibrillation FV ventriculaire survivant n = 554 n = 327 n = 227 n = 26 Arrêt cardiaque – appel 100 8’ 55’’ 0’ 09’’ 5’ 34’’ 0’ 32’’ 1’ 50’’ 0’ 35’’ Appel 100 – sur place 1ère ambulance 5’ 25’’ 0’ 09’’ 5’ 28’’ 0’ 21’’ 5’ 32’’ 1’ 16’’ Appel 100 – sur place SMUR 13’ 03’’ 0’ 20’’ 13’ 10’’ 0’ 40’’ 8’ 35’’ 2’ 16’’ % d’appels 100 avant l’arrêt cardiaque 2. 7 7. 1 16 x + ESM P. Mols et al. Resuscitation, 1994

RCP par téléphone CPR instruction via telephone. Carter WB Ann Emerg Med 1984 Faisable RCP par téléphone CPR instruction via telephone. Carter WB Ann Emerg Med 1984 Faisable % bystander-initiated CPR Eisemberg MS Am J Public Health 1985 45 à 56% Culley LL Ann Emerg Med 1991 32% 1976 -81 54% 1982 -88 Délais 75 s 19 s 25 s 30 s Reconnaître ACR Faites une CPR Ventilation compression Culley LL Ann Emerg Med 1991 2, 3 min

Evaluation of dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation. n = 427 survie 7% T-RCP RCPconnue - T-RCP Evaluation of dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation. n = 427 survie 7% T-RCP RCPconnue - T-RCP RCPconnue + 18% T-RCP abandonnée 5% T-RCP conseils déclinés RCPconnue + 11% T-RCP conseils déclinés autres raisons 3% T-RCP non proposées Bang A 1% Eur J Emerg Med 1999

CPR by chest compression alone or with mouth-tomouth ventilation. Etude prospective et randomisée Ø CPR by chest compression alone or with mouth-tomouth ventilation. Etude prospective et randomisée Ø Suspicion ACR Ø Ø Message Ø Survie Hallstrom A, possible 62% T Compressions seules (G 2) Ø T RCP Standard (G 1) possible 81% p<0. 05 T Compressions seules, délivré plus rapidement (- 1, 4 minute, p<0, 005) G 1 G 2 (29/279, 10, 4%) (35/245, 14, 6%) p = 0, 18 N Engl J Med 2000

2ème maillon RCP précoce Early CPR 2ème maillon RCP précoce Early CPR

Introduction du MCE et de la défibrillation externe 1 3 Knickerbocker (1) Ø Kouwenhoven Introduction du MCE et de la défibrillation externe 1 3 Knickerbocker (1) Ø Kouwenhoven (2) Ø Jude (3) Ø 2

Recommandations 2000 -2005 Ø Appel rapide chez l’enfant, le noyé, le trauma, intoxication médicamenteuse Recommandations 2000 -2005 Ø Appel rapide chez l’enfant, le noyé, le trauma, intoxication médicamenteuse sinon Call First Ø Bilan Primaire: pour les non professionnels A, B et Signes de Circulation Ø Rescue Breathing(RB): Chest Compression (CC) 2: 5 Ø Volumes de ventilation au masque: 700 -1000 ml air en 2 sec ou 400 -600 ml O 2 en 1 -2 sec Ø Nouvelles techniques de massage cardiaque externe 2: 15

Handle provides convenient grip to deliver compressions and decompressions Metronome - to monitor correct Handle provides convenient grip to deliver compressions and decompressions Metronome - to monitor correct compression and decompression frequency Force Gauge Suction Cup with lip seal that adapts and adheres to uneven shape of chest guides proper compression and decompression forces during use

Survie ACD – S CPR 40 * p = 0. 03 35 Percent 30 Survie ACD – S CPR 40 * p = 0. 03 35 Percent 30 25 STD (377) ACD (373) 20 15 10 * 5 0 ROSC Plaisance P, 1 Hour ICU Admit 24 Hour Hosp Dis 1 Year NEJM, 1999

Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during CPR for VF Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during CPR for VF cardiac arrest. Ø Analyse de l’effet délétère d’une RCP standard (CC 15: RB 2; Hz 100/min) versus CC seules (Hz 100/min) Ø 14 cochons de 32 kg Ø Induction VF, 3 min sans traitement Ø Période d’observation 12 minutes Berg RA, et al. Circulation 2001; 104: 2465 -70

Berg RA, et al. Circulation 2001; 104: 2465 -70 Berg RA, et al. Circulation 2001; 104: 2465 -70

Berg RA, et al. Circulation 2001; 104: 2465 -70 Berg RA, et al. Circulation 2001; 104: 2465 -70

Berg RA, et al. Circulation 2001; 104: 2465 -70 Berg RA, et al. Circulation 2001; 104: 2465 -70

Blood Flow 2 -5 min Berg RA, et al. DO 2 9 -12 min Blood Flow 2 -5 min Berg RA, et al. DO 2 9 -12 min Circulation 2001; 104: 2465 -70

Single-rescuer CPR « Two quick breath » - an oxymorom Uninterrupted Chest Compression Heindenreich Single-rescuer CPR « Two quick breath » - an oxymorom Uninterrupted Chest Compression Heindenreich J. W. et al Resuscitation 2004; 62: 283 -289

N=53 MD students UCC - CPR STD - CPR p Time to 1 st N=53 MD students UCC - CPR STD - CPR p Time to 1 st compression s 12+/-1 37+/-2 0. 0001 Pause for rescue breath s NA 14+/-1 - Compression rate 116+/-2 121+/-2 0. 13 Compression per minute 113+/-2 43+/-1 0. 0001 Similar results at 6 months Heindenreich J. W. et al Resuscitation 2004; 62: 283 -289

N=53 MD students UCC - CPR STD – CPR t 0 STD – CPR N=53 MD students UCC - CPR STD – CPR t 0 STD – CPR 6 months breaths /min NA 5+/-2 3+/-1 P<0. 0009 Ventilation l/min NA 3. 3+/-0. 3 1. 9+/-0. 4 P<0. 003 Heindenreich J. W. et al Resuscitation 2004; 62: 283 -289

Mouth to mouth by the lay people? Yes of No Ø 2 quick breaths Mouth to mouth by the lay people? Yes of No Ø 2 quick breaths = 12 – 16 s Heindenreich J. W. et al, Kern KB et al, Ø Resuscitation 2004; 62: 283 -289 Circulation 2002; 105: 645 -9 Reluctance to perform early CPR Willingness to perform CPR if no M to M is suppressed 26 to 83% Medical students Brenner BE, et al 15 to 68 % Locke CJ et al Arch Int Med 1993; 153: 1763 -9 Lay person Arch Int Med 1995; 155: 938 -43

Patient Port Safety check valve set to open at – 22 cm H 20 Patient Port Safety check valve set to open at – 22 cm H 20 should the patient regain spontaneous ventilation The Res. Q-Valve ITV is a single-use non-sterile valve that is easily inserted into any standard Silicone diaphragm occludes the airway during the decompression phase of CPR respiratory system between Filter to preventilation bag from viral and bacterial contamination or laryngeal mask airway the ventilation bag and endotracheal tube, face mask, Combitube Ventilation Port

Decompression PIT PIT Decompression PIT PIT

Compression PIT Compression PIT

End-Tidal CO 2 End. Tidal CO 2 22 W ith Valve W ithout Valve End-Tidal CO 2 End. Tidal CO 2 22 W ith Valve W ithout Valve 20 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 n=9 n=10 18 0 5 10 15 20 Time (min) n=8 16 End-Tidal CO 2 n=11 14 12 n=11 8 n=10 10 n=7 n=10 n=11 n=8 n=10 6 4 0 5 10 15 20 25 Duration of CPR (minutes) Plaisance et al, Circulation March, 2000 30 25

Aortic Diastolic Pressure 70 Aortic Diastolic Pressure (mm Hg) 60 n= 11 n=10 60 Aortic Diastolic Pressure 70 Aortic Diastolic Pressure (mm Hg) 60 n= 11 n=10 60 50 40 30 n= 9 n=8 50 Aortic Diastolic Pressure (mm. Hg) 10 15 20 Time (min) n=7 With Valve Without Valve 40 n= 10 n=8 30 20 10 15 20 25 Duration of CPR (minutes) Plaisance et al, Circulation March, 2000 30 25

Coronary Perfusion Pressure 60 Plaisance P, Circulation, 2000 CPP (mm. Hg) 50 40 30 Coronary Perfusion Pressure 60 Plaisance P, Circulation, 2000 CPP (mm. Hg) 50 40 30 20 10 50 45 Coronary n=8 35 Pressure n=9 40 Perfusion n=11 n=10 10 30 (mm. Hg) 25 n=7 With Valve Without Valve n=10 n=8 20 15 10 15 20 25 Duration of CPR (minutes) 30 15 Time (min) 20 25

Evaluation of LUCAS, a new device for automatic mechanical compression and active decompression resuscitation. Evaluation of LUCAS, a new device for automatic mechanical compression and active decompression resuscitation. Ø nouvel appareil automatique de massage ACD ; HZ 100/min Ø 6. 5 kg Ø Fonctionne au gaz Ø Étude de faisabilité chez l’homme (n=20) très positive Ø Cas rapporté d’une asystolie, ROSC en 3 min, récupération neurologique intégrale Steen S et al. Steen S Cochons Lucas 15 min Lucas 60 min et t° 34°C 30ère min ROSC % 100 38 75 Resuscitation. 2002 Dec; 55(3): 285 -99.

Lucas Ø Grande étude multicentrique en cours en Europe Lucas Ø Grande étude multicentrique en cours en Europe

3ème maillon Défibrillation précoce 3ème maillon Défibrillation précoce

Comparons. . . Comparons. . .

Choc Electrique Externe Dépolariser une masse critique de cellules cardiaques Interrompre les nombreuses boucles Choc Electrique Externe Dépolariser une masse critique de cellules cardiaques Interrompre les nombreuses boucles de réentrée électrique Permettre à nouveau une activation synchrone du muscle cardiaque.

Monophasique 200 Joules Courant Biphasique Standard 150 Joules Rectiligne Biphasique 120 Joules 15 RB Monophasique 200 Joules Courant Biphasique Standard 150 Joules Rectiligne Biphasique 120 Joules 15 RB 120 J 35 BS 130 J 43 Mono 200 J Temps 0 10 20 30 Ampère 40 50 t [ms]

Défibrillation biphasique Ø Seuil d’intensité plus bas Ø Moins d’énergie nécessaire Ø Plus de Défibrillation biphasique Ø Seuil d’intensité plus bas Ø Moins d’énergie nécessaire Ø Plus de sécurité Ø Moins de complications Ø Batterie moins lourde Ø Plus petite période réfractaire

Biphasic and monophasic shocks for transthoracic defibrillation: a meta analysis of randomised controlled trials Biphasic and monophasic shocks for transthoracic defibrillation: a meta analysis of randomised controlled trials • 1985 -9/2002 ‘Medline, EMBASE, Cochrane register • VF, sudden death, ECC, mono-biphasic • Randomised controlled trials • Humans • 1 st end point: % shock failure (As, persistent VF) 200 J mono versus biphasic • 2 nd end point : ST modifications (marker myocardial damage) Faddy S. C. et al Resuscitation 2003 58: 9 -16

Results Ø 813 citations Ø 9 papers Ø 7 randomised trials Ø Cath. Lab Results Ø 813 citations Ø 9 papers Ø 7 randomised trials Ø Cath. Lab during electrophysiologic study Ø 398 patients Faddy S. C. et al Resuscitation 2003 58: 9 -16

Efficacy 1 st shok of reversing VF 200 J: monophasic versus biphasic Absolute risk Efficacy 1 st shok of reversing VF 200 J: monophasic versus biphasic Absolute risk reduction Faddy S. C. et al Resuscitation 2003 58: 9 -16

Efficacy 1 st shok of reversing VF 200 J monophasic versus lower energy biphasic Efficacy 1 st shok of reversing VF 200 J monophasic versus lower energy biphasic Risk reduction Faddy S. C. et al Resuscitation 2003 58: 9 -16

ST Segment deflection in 2 studies Faddy S. C. et al Resuscitation 2003 58: ST Segment deflection in 2 studies Faddy S. C. et al Resuscitation 2003 58: 9 -16

Multicenter, randomized, controlled trial of 150 -J BTE versus 200 - to 360 -J Multicenter, randomized, controlled trial of 150 -J BTE versus 200 - to 360 -J MDS in the resuscitation of O-HCA victims. • 200 -360 J MDS versus 150 J BTE • OHCA • Randomised, prospective, non blinded Schneider T, et al Circulation 2000 ; 102: 1780 -7

Results 4 EMS 338 Out of Hospital CA (OHCA) 115 VF Call to 1 Results 4 EMS 338 Out of Hospital CA (OHCA) 115 VF Call to 1 st shock: 8. 9+/-3. 0 min More ROSC with 150 J BTE No change for % admission in hospital No change for % discharge hospital 150 J BTE tendance better Cerebral Performance

Optimal Response to Cardiac Arrest study: Defibrillation Waveform Effects. Ø Superior defibrillation efficacy and Optimal Response to Cardiac Arrest study: Defibrillation Waveform Effects. Ø Superior defibrillation efficacy and speed Ø Superior % ROSC Ø No differences in % refibrillation in % survival > Martens PR Resuscitation 2001; 49: 233 -43

A prospective , randomised and blinded comparison of 1 st shock Success of monophasic A prospective , randomised and blinded comparison of 1 st shock Success of monophasic and Biphasic wave form in OHCA • 200 j • • Wave forms OHCA Randomised Double blind van Alem A. P. , Koster R. W Resuscitation 2003 58: 17 -24

Characteristics of VF patients Characteristics of VF patients

1 st endpoint 1 st endpoint

Endpoints and patient outcome Endpoints and patient outcome

Adverse effects of interrupting precordial compression during cardiopulmonary resuscitation. Ø Durant procédure AED, l’intervalle Adverse effects of interrupting precordial compression during cardiopulmonary resuscitation. Ø Durant procédure AED, l’intervalle « hands off » est une perte de temps? Ø Étude randomisée Ø 25 rats mâles Sprague Dawle Ø Induction VF, perdure 4 minutes Ø CEE immédiat ou après 10, 20, 30, 40 secondes Ø Analyse le nombre de RACS et la survie à 24 et 48 heures Sato Y et al Crit Care Med 1997; 25: 733 -6

Adverse effects of interrupting precordial compression during cardiopulmonary resuscitation. Classe CEE Immédiat RACS 5/5 Adverse effects of interrupting precordial compression during cardiopulmonary resuscitation. Classe CEE Immédiat RACS 5/5 3/5 1/5 p - . 05 . 01 Survie 24ème h 5/5 3/5 1/5 p - . 05 . 01 Survie 48ème h 5/5 3/5 1/5 p - . 05 . 01 Sato Y et al Après 10 s Après 20 s Après 30 s Après 40 s Crit Care Med 1997; 25: 733 -6

Interruption of cardiopulmonary resuscitation with the use of the automated external defibrillator in OHCA Interruption of cardiopulmonary resuscitation with the use of the automated external defibrillator in OHCA Ø Ø Ø Mesure de l’intervalle « hands off » Mise en place DEA 4 min 17 s (31 à 1404 s) 148 OHCA, RCP 45%+/- 15% du temps de connection ou RACS 99 OHCA (FV/TV), RCP 36%+/- 20 % du temps de connection ou RACS immédiatement post CEE, 3/184 RACS final 87/184 Moins de 50 % du temps de connection au DEA est utilisé à la RCP, ceci est encore plus vrai en cas de FV/TV Les DEA doivent être capables d’analyser plus vite et garder leur efficience Les algorithmes doivent être plus adéquats Le premier intervenant doit être mieux éduqué van Alem AP et al. van Alem AP Ann Emerg Med. 2003 Oct; 42(4): 449 -57

The critical importance of minimal delay between chest compressions and subsequent defibrillation: an haemodynamic The critical importance of minimal delay between chest compressions and subsequent defibrillation: an haemodynamic explanation Steen S. et al. Resuscitation 2003; 58: 249 -258

Lucas - Automatique - Énergie: gaz comprimés - Compression Décompression Active - Libération des Lucas - Automatique - Énergie: gaz comprimés - Compression Décompression Active - Libération des mains -Fréquence des compressions normes ILCOR -Ventilation significative - Efficacité démontrée chez l’animal -Études cliniques OHCA en cours

Défibrillation jusqu’où « précoce » Défibrillation jusqu’où « précoce »

Défibrillation, jusqu’où « précoce » Ø ICU Ø ED Ø MICU Ø 1 st Défibrillation, jusqu’où « précoce » Ø ICU Ø ED Ø MICU Ø 1 st tier 1950 -1960 -1970 -1980 (EMT, EMT-D) Ø Professionnels non ambulanciers 1980 -1990 Ø PAD 1990, …. NEJM 2004 Ø HAT efficacy not yet proven

Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac Ø Garde de sécurité Ø Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac Ø Garde de sécurité Ø Casinos (surveillance télévisuelle +++) Ø 153 ACR, 105 en FV, 56 survivants Ø DEA fonctionnels endéans les 3 minutes Ø Survie moyenne 53 % à la sortie de l’hôpital Ø Survie 74 % si 1 er CEE < de 3 minutes. Valenzuela TD, N Engl J Med 2000

Use of automated external defibrillators by a U. S. airline. Ø Efficacité de la Use of automated external defibrillators by a U. S. airline. Ø Efficacité de la DEA par du personnel de cabine Ø Vol ou au sol, avant ou après l’atterrissage avion Ø 14 patients en FV Ø Survie à la sortie de l’hôpital 40 %. Page RL, NEJM 2000

Public locations of cardiac arrest. Implications for public access defibrillation. Ø Les appareils de Public locations of cardiac arrest. Implications for public access defibrillation. Ø Les appareils de DEA ne peuvent être disposés au hasard dans la ville sans une appréciation du rapport de leur coût /risque d’être utilisé en cas d’ACR ILCOR 1 fois tous les 5 ans Becker L, Circulation 1998

Public – Access Defibrillation an survival After Out-of-Hospital Cardiac Arrest The PAD Trial Investigators Public – Access Defibrillation an survival After Out-of-Hospital Cardiac Arrest The PAD Trial Investigators NEJM 2004; 351: 637 -46

Public – Access Defibrillation an survival After Out-of-Hospital Cardiac Arrest Public – Access Defibrillation an survival After Out-of-Hospital Cardiac Arrest

Commentaires Ø Effet bénéfique sur le nombres de survivants dans le groupe PAD+ (X Commentaires Ø Effet bénéfique sur le nombres de survivants dans le groupe PAD+ (X 2) Ø Mais l l l 11015 volontaires formés RCP et DEA 2095 DEA 1822 alertes 260 AC dont 128 d’origine cardiaque 30 Survivants à la sortie de l’hôpital

Localisation of OHCA in Göteborg 1994 -2002 and implications for Public Access Defibrillation Ø Localisation of OHCA in Göteborg 1994 -2002 and implications for Public Access Defibrillation Ø Localisation 2194/2197 OCHA l Non accessible PAD • • • l Domicile Extérieur Automobile 83% 65% 13% 3% Accessible PAD • • Nursing home Bâtiment publique Transport publique Travail Hôpital sans défib. Care Facility GP office J. Engdahl, J Herltz 17% 2% 7% 1% 1% 4% 1% Resuscitation 2005; 65: 171 -5

Lieu avec plus de un OCHA / 5 ans Par 5 ans Ø Ø Lieu avec plus de un OCHA / 5 ans Par 5 ans Ø Ø Ø Ø Hôpital de revalidation H. Psychiatrique Ferryboat Gares Police Centres de congrès Petites structures de soins Parc d’attraction Piscines Bibliothèques Prisons Centres de soins pour toxicomanes Stades sportifs Shopping centers J. Engdahl, J Herltz 5 3. 9 3. 1 2. 2 1. 7 1. 1 1. 1 Resuscitation 2005; 65: 171 -5

Lieu avec moins de un OCHA / 5 ans Par 5 ans Ø Ø Lieu avec moins de un OCHA / 5 ans Par 5 ans Ø Ø Ø Ø GP Office Golf Petro station Transports publiques Banques Hôtel Restaurants voitures J. Engdahl, J Herltz 0. 22 0. 21 0. 05 0. 02 0. 01 0. 008 0. 0002 Resuscitation 2005; 65: 171 -5

Home AED Trial Ø Pas encore de résultats d’efficacité Home AED Trial Ø Pas encore de résultats d’efficacité

ALS: à envisager Ø Séquence ABC, … Ø Vasopresseurs Ø Anti arythmiques Ø CEE ALS: à envisager Ø Séquence ABC, … Ø Vasopresseurs Ø Anti arythmiques Ø CEE per massage Ø Hypothermie per resuscitation

Séquence ABC, … Ø Cobb LA et al JAMA 1999; 281: 1182 -1188 Ø Séquence ABC, … Ø Cobb LA et al JAMA 1999; 281: 1182 -1188 Ø Wik, L et al JAMA 2003; 289: 1389 -1395

Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients OHCA in VF. Cobb LA Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients OHCA in VF. Cobb LA et al. JAMA 1999; 281: 1182 -1188

Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients OHCA in VF. RCP-DEA ou Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients OHCA in VF. RCP-DEA ou DEARCP? Ø OHCA en VF Ø Comparaison du registre de Seattle Ø l l 1/07/1990 au 31/12/1993 1/1/1994 au 31/12/1996 Cobb LA et al. 90 sec de RCP avant DEA Ø Survie, état neurologique Ø Sous groupe en fx de l’intervalle de réponse (< de 4 min, > 4 min) Ø JAMA 1999; 281: 1182 -1188

Résultats Cobb LA et al. JAMA 1999; 281: 1182 -1188 Résultats Cobb LA et al. JAMA 1999; 281: 1182 -1188

Cobb LA et al. JAMA 1999; 281: 1182 -1188 Cobb LA et al. JAMA 1999; 281: 1182 -1188

Delaying defibrillation to give basic CPR to patients with OH VF: a randomized trial. Delaying defibrillation to give basic CPR to patients with OH VF: a randomized trial. Etude randomisée Ø Oslo, Norvège Ø OHCA VF Ø 3 min RCP–DEA versus CPR-DEA Ø Délai d’inervention < 5 min, > 5 min Ø Survie sortie hôpital, à 1 an, status neurologique Ø Wik, L et al JAMA 2003; 289: 1389 -1395

Wik, L et al JAMA 2003; 289: 1389 -1395 Wik, L et al JAMA 2003; 289: 1389 -1395

Wik, L et al JAMA 2003; 289: 1389 -1395 Wik, L et al JAMA 2003; 289: 1389 -1395

Post Resuscitation Care Le cinquième anneau de la chaîne de survie Post Resuscitation Care Le cinquième anneau de la chaîne de survie

Hypothermie Ø Cas rapportés d’AC ayant survécu avec une bonne récupération neurologique – noyade Hypothermie Ø Cas rapportés d’AC ayant survécu avec une bonne récupération neurologique – noyade Ø fin 50, début 60: Hypo T thérapeutique– t° plus basse, protocoles différents = Survie non améliorée Ø Années 90: Reprise d’études en labo, t° moins basses, nouveaux protocoles

Mécanismes d’action inconnus Ø Diminution VO 2 cérébrale Ø Retard, diminution des mécanismes enzymatiques Mécanismes d’action inconnus Ø Diminution VO 2 cérébrale Ø Retard, diminution des mécanismes enzymatiques de destruction Ø Suppression des réactions avec les radicaux libres O 2 Ø Protection de la fluidité des lipoprotéines desmembranes cellulaires Ø Diminution de l’acidose intra cellulaire Ø Inhibition de la synthèse, du relargage et de la capture des neurotransmetteurs excitateurs

Guidelines 2000 -2005 Ø Hypo T légère (35 -32°C), modérée (32 -30°C), sévère (<30°C) Guidelines 2000 -2005 Ø Hypo T légère (35 -32°C), modérée (32 -30°C), sévère (<30°C) Ø Mydriase, hypo. TA, hypoglycémie, inefficacité médicaments Ø RCP: bilan primaire 1 minute; 15/2; 100/min Ø ALS: 3 CEE, si inefficace RCP; drogues = dose minimale toutes les 6 minutes Ø Réchauffement: externe passif; (externe actif); interne actf (par la ventilation, lavage des cavités (estomac, péritoine, vessie), bypass cardiopulmonaire, perfusions à 39°C) Ø Surveillance gazométrie non corrigée pour la t°, glycémie, Kaliémie

Outcome from severe accidental hypotermia in Southern Finland – a 10 year review • Outcome from severe accidental hypotermia in Southern Finland – a 10 year review • Rétrospective 1991 -2000 • Un hôpital • Immersion 48 % • Environnement froid 39% • Submersion 19% • ge 50 ans • 83 % homme • t° 24. 4 (22. 4 -26. 8) °C T. Silfvast, V Pettilä Resuscitation 2003; 55: 285 -290

Outcome from severe accidental hypotermia in Southern Finland – a 10 year review Ø Outcome from severe accidental hypotermia in Southern Finland – a 10 year review Ø Groupe arrêt cardiaque réanimé Ø Ø 70 min RCP avant instauration bypass Ø cardiaque Ø 61% de survivants (14/25) Ø Ø Facteurs prédictifs de survie ge: l Taux de Pa. CO 2 l 6. 3 versus 10. 6 k. Pa (p<0. 03) Taux de K+ l T. Silfvast, V Pettilä 41 (32 -53) versus 58 ans (55 -68) (p<0. 01) 3. 6 versus 5. 8 mmol/l (p<0. 007) Resuscitation 2003; 55: 285 -290

Outcome from sever accidental hypotermia in Southern Finland – a 10 year review T. Outcome from sever accidental hypotermia in Southern Finland – a 10 year review T. Silfvast, V Pettilä Resuscitation 2003; 55: 285 -290

Mild therapeutic hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest Ø Ø Ø Mild therapeutic hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest Ø Ø Ø The Hypothermia after Cardiac Arrest study group Hypotermie post RACS Inconscient FV / TV-SP (275 éligibles sur 3551 = 8%) et critères inclusion ++ 105 minutes post RACS pour commencer le refroidissement Midazolam, Fentanyl, Pancuronium) NEJM 2002; 346: 549 -56

Mild therapeutic hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest The Hypothermia after Mild therapeutic hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest The Hypothermia after Cardiac Arrest study group NEJM 2002; 346: 549 -56

Mild therapeutic hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest The Hypothermia after Mild therapeutic hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest The Hypothermia after Cardiac Arrest study group NEJM 2002; 346: 549 -56

Mild therapeutic hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest The Hypothermia a Mild therapeutic hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest The Hypothermia a fter Cardiac Arrest study group NEJM 2002; 346: 549 -56

Treatment of comatose survivors of OHCA with induced hypotermia Australie – Melbourne Ø Hypothermie Treatment of comatose survivors of OHCA with induced hypotermia Australie – Melbourne Ø Hypothermie post RACS Ø Inconscient Ø 9/1996 - 6/1999 Ø FV / TV-SP Ø N = 77 43 hypo t°, Ø Midazolam, Vencuronium 34 normo t° Ø 32°C, 12 heures Ø SA Bernard et al. NEJM 2002; 346: 557 -563

Clinical Characteristics of the 77 Patients with Anoxic Brain Injury Who Were Eligible for Clinical Characteristics of the 77 Patients with Anoxic Brain Injury Who Were Eligible for Randomization SA Bernard et al. NEJM 2002; 346: 557 -563

Outcome of Patients at Discharge from the Hospital Bernard, S. A. et al. N Outcome of Patients at Discharge from the Hospital Bernard, S. A. et al. N Engl J Med 2002; 346: 557 -563

Induced hypothermia is underused after resuscitation from cardiac arrest: a current practice survey 2000 Induced hypothermia is underused after resuscitation from cardiac arrest: a current practice survey 2000 invitations à participer Ø 600 adresses incorrectes Ø 265 réponses 19% de taux de réponse Ø BJ Abella, . . L Becker Ø Ø Urgences Soins intensifs Cardiologue Autres 41% 13% 24% 22% Resuscitation 2005; 64: 181 -186

Induced hypothermia is underused after resuscitation from cardiac arrest: a current practice survey BJ Induced hypothermia is underused after resuscitation from cardiac arrest: a current practice survey BJ Abella, . . L Becker Resuscitation 2005; 64: 181 -186

Hypothermie – Questions? Ø Valeur dans l’AESP et l’asystolie? Ø Quid de l’hypothermie per Hypothermie – Questions? Ø Valeur dans l’AESP et l’asystolie? Ø Quid de l’hypothermie per resuscitation?

Is hospital care of major importance for outcome after OHC? A 16 -year experience Is hospital care of major importance for outcome after OHC? A 16 -year experience period in the municipality of Goteborg. Ø EMS unique, PEG préhospitalière identique Ø Hospitalisation OHCA avec RACS 2 hôp. Municipaux Ø 1/10/1980 au 31/12/1996 J. Engdahl et al. (Herlitz J) Resuscitation 2000; 43: 201 -211

Is hospital care of major importance for outcome after OHC? A 16 -year experience Is hospital care of major importance for outcome after OHC? A 16 -year experience period in the municipality of Goteborg. Hôpitaux SAHLGENSKA ÖSTRA Admis 579 459 Sortis vivant 253 (44%) 152 (33%) <0. 001 RCP <0. 03 TA/RC / <0. 03 Coronarographie <0. 001 EEP <0. 001 Echocardiographie <0. 004 PTCA <0. 009 AICD <0. 03 J. Engdahl et al. (Herlitz J) p Resuscitation 2000; 43: 201 -211

Comment expliquer cette différence Ø Les soins post resuscitation sont différents Hôpitaux SAHLGENSKA Socio- Comment expliquer cette différence Ø Les soins post resuscitation sont différents Hôpitaux SAHLGENSKA Socio- économique Status CV J. Engdahl et al. (Herlitz J) ÖSTRA p ? ? Resuscitation 2000; 43: 201 -211

In-hospital factors associated with improved outcome after OHCA arrest. A comparison between four regions In-hospital factors associated with improved outcome after OHCA arrest. A comparison between four regions in Norway. Ø Registre OHCA de 4 régions en Norvège Ø Période d’étude: 1995 -1999 Ø Recherche de facteurs associés à la survie Ø (préhospitaliers et hospitaliers) Ø Analyse multivariée A Langhelle et al. (Steen PA) Resuscitation 2003; 56: 247 -263

In-hospital factors associated with improved outcome after OHCA arrest. A comparison between four regions In-hospital factors associated with improved outcome after OHCA arrest. A comparison between four regions in Norway. Régions OSLO AKERSHUS OSTFOLD STAVANGER n 98 84 91 126 mortalité 66 64 56 44 A Langhelle et al. (Steen PA) p 0. 002 Resuscitation 2003; 56: 247 -263

Facteurs associés à une amélioration de la survie. Ø PREHOSPITALIER l l l Ø Facteurs associés à une amélioration de la survie. Ø PREHOSPITALIER l l l Ø ge < 71 ans Appel – RCP < 1 min Pas d’usage d’adrénaline A Langhelle et al. (Steen PA) HOSPITALIER l l Pas d’épilepsie p<0. 03 BE > -3. 5 mmol/l p<0. 02 T° < 37. 8 °C p<0. 02 Glucose < 190 mg% p<0. 03 Resuscitation 2003; 56: 247 -263

A multiple logistic regression analysis of in-hospital factors related to survival at six months A multiple logistic regression analysis of in-hospital factors related to survival at six months in patients resuscitated from out-of-hospital VF Ø Ø Ø Finlande – Helsinki 3 hôpitaux Seulement les OCHA en VF Et pas celles dont le RACS < 5 min 98 dossiers sur 102 analysables MB Skrifvars et al. Ø Etude de la survie à 6 mois en fonction de paramètres relevés chaque 4 h, les 72 ères heures l Cliniques et biologiques (TAS, TAD, Glycémie, Na, K, Pa. O 2, Pa. CO 2, t°) l Traitements (Vasopresseurs, AB, bloquants, anticoagulants, antiarythmiques, surélévation de la tête) l Examens techniques et traitements mécaniques (Coronarographie, PTCA, CABG, Écho cœur, AICD) Resuscitation 2000; 43: 201 -211

Résultats Glycémie 8. 0 mmol/L = 144 mg% MB Skrifvars et al. Resuscitation 2000; Résultats Glycémie 8. 0 mmol/L = 144 mg% MB Skrifvars et al. Resuscitation 2000; 43: 201 -211

Résultats MB Skrifvars et al. Resuscitation 2000; 43: 201 -211 Résultats MB Skrifvars et al. Resuscitation 2000; 43: 201 -211

Résultats Métoprolol: 50 mg, 2 x/j ou bisoprolol 2. 5 mg, 2 x/j MB Résultats Métoprolol: 50 mg, 2 x/j ou bisoprolol 2. 5 mg, 2 x/j MB Skrifvars et al. Resuscitation 2000; 43: 201 -211

Synthèse Post Resuscitation Care (72 ère heures) Ø Continuer l’ALS si l’arrêt se répète Synthèse Post Resuscitation Care (72 ère heures) Ø Continuer l’ALS si l’arrêt se répète Ø Techniquer autant qu’il le faut (Coronarographie, PTCA, Echo cœur, EEP, AICD si indiqué) Ø Veiller à assurer une bonne hémodynamique (TA, RC) Ø Attention à la t°: hypothermie 24 ère h, sinon t° < 37. 8 °C Ø Maintenir le K< 4 mmol/l et la glycémie < 144 -190 mg% Ø Utiliser dès que possible des bloquants Ø Empêcher la survenue de crises d’épilepsie