АРИТМОГЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА Определение АДПЖ

АРИТМОГЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Определение АДПЖ —генетически детерминированное заболевание сердца, характеризующееся фиброзно-жировым замещением миокарда преимущественно ПЖ и проявляющееся в первую очередь правожелудочковыми нарушениями ритма (экстрасистолией, желудочковой тахикардией) с высоким риском внезапной сердечной смерти.

Болезнь Уля «пергаментное сердце»

Эпидемиология Распространенность – 1 на 5000 n Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин n Выявляется в возрасте до 40 лет n Наиболее часто встречается среди жителей Италии, Японии, Греции n

Этиология В основе заболевания лежат генетические мутации Campuzano O, et al. J Med Genet 2013; 50: 280– 289. doi: 10. 1136/jmedgenet-2013 -101523

Генетические изменения Мутации в генах, кодирующих десмосомальные белки q Мутации в гене, ответственном за рианодиновый рецептор в СПР q

Патогенез Генетический дефект десмосом Дефект рианодинового рецептора Нарушение сцепления кардиомиоцитов во вставочных дисках Нарушение кальциевого гомеостаза Гибель кардиомиоцитов Замещение кардиомиоцитов фиброзной и жировой тканью Дилатация ПЖ с истончением миокарда и образованием аневризм Нарушение передачи возбуждения и проведения импульса

АДПЖ и миокардит. В чем связь? n n лимфоцитарная инфильтрация измененного миокарда Частота трансформации острого миокардита в АДПЖ может достигать 60% Существуют мнение, что миокардит способствует запуску аномальной генетической программы. В свою очередь, аномальные десмосомы также могут вызывать выработку аутоантител и приводить к миокардиту.

Патоморфология(1) Наблюдается замещение погибших кардиомиоцитов фиброзножировой тканью и истончение свободной стенки ПЖ до 3 мм и менее n n Наиболее типично поражение ПЖ в так называемом «треугольнике дисплазии» Прогрессирование заболевания характеризуется диффузным поражением миокарда ПЖ и вовлечением миокарда ЛЖ

Патоморфология(2) Субэпикардиальная часть ПЖ Миокард Эндокард(незначительно) ! Гистологическим критерием АДПЖ является наличие более 3% фиброзной ткани и более 40% жировой ткани в миокарде ПЖ.

Патоморфология(3) Заметно прогрессирующее замещение миокарда фиброзно-жировой тканью и истончение стенки с расширением полости ПЖ Øфиброзная ткань (F) Ø жировая ткань (А) Øсредние слои миокарда (Myo) Øэпикард(Epi)

Клинические формы(1) 1. «Аритмическая» форма (с нормальной ФВ ЛЖ): клинические проявления различны в зависимости от степени дилатации ПЖ. 2. Стабильная форма с вовлечением ЛЖ (ФВ от 30 до 50%), при которой сердечная недостаточность не прогрессирует. 3. Прогрессирующая деградация миокарда с развитием бивентрикулярной сердечной недостаточности в первые 10 лет после появления симптомов. Fontaine G, Brestescher C, Fontaliran F, Himbert C, Tonet J, Frank R. Modalites evolutives de la dysplasie ventriculaire droite arythmogene. A propos de 4 observations. Arch Mal Coeur 1995; 88: 973– 980.

Клинические формы(2) 1. Типичная (латентная аритмическая) форма: А. Изолированная ПЖ экстрасистолия без миокардита. Б. Неустойчивая ЖТ без миокардита. В. Изолированная ПЖ экстрасистолия/неустойчивая ЖТ с миокардитом. 2. АДПЖ с прогрессирующей сердечной недостаточностью: А. Изолированная ПЖ недостаточность без миокардита. Б. Бивентрикулярная недостаточность без миокардита. В. Бивентрикулярная недостаточность с миокардитом. 3. Развернутая аритмическая форма: А. Устойчивая ЖТ без дилатации ПЖ без миокардита. Б. Устойчивая ЖТ с дилатацией ПЖ без миокардита. В. Устойчивая ЖТ с миокардитом.

Основные симптомы(1) q Сердцебиение q Перебои в работе сердца q Кардиалгия q Синкопальные состояния Основное проявление АДПЖ- злокачественные желудочковые аритмии -от частой ЖЭ до ВС!

Основные симптомы(2) q Головокружение q Одышка q Повышенная утомляемость q Снижение толерантности к физическим нагрузкам

На основании чего может быть поставлен диагноз?

Диагностические критерии Европейские критерии диагностики АДПЖ (пересмотр 2010 года)

Постановка диагноза Определенный диагноз: v 2 больших критерия v 1 большой и 2 малых критерия v 4 малых критерия из различных групп Сомнительный диагноз: 1 большой и 1 малый или 3 малых критерия из различных групп Возможный диагноз: 1 большой или 2 малых критерия из различных групп

Диагностика Рутинные методы n n n ! Сбор клинического и семейного анамнеза Физическое обследование Рентгенография органов грудной клетки ЭКГ в 12 отведениях Мониторирование ЭКГ по Холтеру Эхо. КГ с оценкой размеров и ФВ правого желудочка Дополнительные методы n n n n МРТ ДНК-диагностика Сигнал-усредненная ЭКГ Электрофизиологическое исследование(ЭФИ) Рентгеноконтрастная вентрикулография Эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) Иммуногистохимическая диагностика ЭКГ и МРТ относятся к наиболее важным методам диагностики

ЭКГ-признаки(1) n Нарушение ритма сердца: желудочковая тахикардия

ЭКГ-признаки(2) n n Эпсилон-волна (большой критерий)— низкоамплитудный электрический потенциал, который регистрируется в виде зазубрины в конечной части комплекса QRS и в начале сегмента ST Высокоспецифична для АДПЖ и отражает замедление деполяризации миокарда ПЖ

ЭКГ-признаки(3) q q Инверсия зубцов Т в отведениях с V 1 по V 3 при отсутствии (до возможного развития) полной блокады правой ножки пучка Гиса (указывает на нарушение процесса реполяризации)-большой критерий Продолжительность зубца S более 55 мс- малый критерий

ЭКГ-признаки(4) n n n Нарушения проводимости: инверсия зубцов Т в отведениях V 1 -V 4 при наличии полной блокады ПНПГ-малый критерий Снижение амплитуды комплекса QRS и продолжительность фильтрованного комплекса QRS более 114 мс-(малый критерий) Появление поздних потенциалов желудочков (ППЖ) на сигналусредненной ЭКГ (малый критерий)

Достоверные Эхо-КГ-признаки Дилатация ПЖ n Локальные аневризмы n Наличие зон акинеза и дискинеза с диастолическим выбуханием n Уменьшение ФВ правого желудочка n

Отмечается расширение ПЖ с аневризматическим расширением верхушки

МРТ- и МСКТ-диагностика МСКТ сердца: Визуализируется увеличенный правый желудочек МРТ позволяет увидеть дилатацию ПЖ, аневризмы ПЖ, а также региональную акинезию ПЖ и жировую ткань в миокарде. Оценка ФВ ПЖ играет существенную роль в постановке диагноза (ФВ≤ 40%большой критерий, ФВ ПЖ 41 -45%малый критерий)

Рентгеноконтрастная вентрикулография Большой критерий: региональная акинезия, дискинезия и аневризма ПЖ

Эндомиокардиальная биопсия Определяют фиброзно-жировое замещение миокарда. Остаточное количество неизмененных кардиомиоцитов менее чем 60% расценивается как достоверный (большой) критерий заболевания Marcus F. I. , Mc. Kenna W. J. , Sherrill D. et al. Diagnosis of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia. Proposed Modification of the Task Force Criteria // Circulation. – 2010. – Vol. 121. – P. 1533– 1541.

Иммуногистохимическая диагностика АДПЖ Резкое снижение или полное отсутствие экспрессии диагнозспецифичных белков десмосом: дифференциальная диагностика с другими формами кардиомиопатий (ДКМП, ишемической и пр. )

Электрофизиологическое исследование Используется эндомиокардиальное (инвазивное) ЭФИ для поиска желудочковых аритмий n Цели: выявление устойчивой ЖТ для уточнения показаний к ИКД и определение расположения и количество очагов аритмии( для решения вопроса о возможности РЧА) n

Атипичные формы АДПЖ без аритмии n Аритмогенная дисплазия левого желудочка n

Дифференциальный диагноз Необходимо проводить дифференциальный диагноз с: Аномалией Эбштейна n Синдромом Бругада n Аномалией Уля n Идиопатической правожелудочковой ЖТ n Дилатационной КМП n

Стратификация риска внезапной смерти Факторы риска n n n n Остановки сердца в анамнезе Синкопальные состояния Гемодинамически значимая полиморфная ЖТ Тяжелая дисфункция ПЖ СН с вовлечением ЛЖ Семейный анамнез ВС Молодой возраст

Лечение Модификация образа жизни n Медикаментозное лечение n Хирургическое лечение n

Медикаментозная терапия v Антиаритмическая терапия: соталол или амиодарон (монотерапия или в комбинации с β-адреноблокаторами) или антиаритмики I класса этацизин, аллапинин, пропафенон, флекаинид (отсутствует в России) v Лечение пациентов с правожелудочковой или бивентрикулярной СН состоит в применении диуретиков, ингибиторов АПФ и дигоксина

Хирургические методы(1) Имплантация кардиовертера-дефибриллятора Показания (класс рекомендаций IIa и IIb) n n n Противопоказания Остановка сердца в анамнезе ЖТ, сопровождающаяся потерей сознания Полиморфная ЖТ Доказанное выраженное поражение миокарда ПЖ Вовлечение в патологический процесс ЛЖ Аневризма ПЖ n n n Частые тахиаритмии (в том числе стойкие ЖТ/ФЖ), не отвечающие на стимуляцию или ААТ; ЖТ/ФЖ с возобновляющейся триггерной активностью Терминальная стадия АКМП ПЖ (ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес)

Хирургические методы(2) Радиочастотная катетерная абляция Ограничения: q Полиморфизм нарушений ритма q Гемодинамическая непереносимость тахикардии, не позволяющая выполнить картирование q Отсутствие индукции тахикардии во время проведения ЭФИ Эффективность катетерных методов устранения ЖТ у пациентов с АДПЖ колеблется от 60 до 83%.

Хирургические методы(3) При непрекращающихся ЖТ, при бивентрикулярной СН больным показана трансплантация сердца!

Таким образом, несмотря на то, что АДПЖ — относительно редкое заболевание, оно является причиной ВС, особенно лиц молодого возраста. Ограничение физических нагрузок, ААТ, в том числе лечение β-адреноблокаторами, имплантация КД могут изменить неблагоприятное течение заболевания и улучшить качество жизни таких больных

АРИТМОГЕННАЯ ДИСПЛАЗИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА