Аритмия - любой ритм, отличающийся от нормального синусового ритма изменениями частоты, регулярности, источника возбуждения сердца, нарушением проводимости импульсов.
История изучения проблемы 1848 Hannah Greener 1962 Dodd 1968 Vanik, Davis 1994 Американская педиатрическая академия Случай фибрилляции желудочков при использовании хлороформа. 70% аритмий – желудочковые тахикардии Число аритмий во время анестезии достигает 2030% Регистр по учету смертельных случаев во время оперативных вмешательств.
Данные регистра по учету смертельных случаев во время оперативных вмешательств за 1994 -1996 г. Ø Зарегистрировано 205 случаев остановки сердца на 750 тыс. анестезий (2, 8 на 10000) Период индукции – 21% Основной период – 67% 50% всех случаев остановки сердца в периоперативный период приходится на долю кардиальных факторов
Нормальный потенциал действия Клетки с «быстрым» ответом Клетки с «медленным» ответом Фаза 0 – быстрая (начальная) деполяризации Фаза 1 – реполяризация Фаза 2 – плато Фаза 3 – реполяризация Фаза 4 –спонтанная диастолическая деполяризация Быстрый вход Na Выход К (или вход Ca) Медленный вход Ca Выход К и вход Na
Механизмы развития аритмий Ø Увеличение автоматизма Ø Возвратный ход импульса Ø Триггерная активация Ø Блок проведения
Увеличение автоматизма Причины увеличения автоматизма Учащение синоатриального узла Ø Ускорение спонтанной диастолической деполяризации Повышение автоматизма СА узла и эктопических узлов Высокая концентрация катехоламинов Ø Электролитные нарушения Ø Гипоксия и ишемия миокарда Ø Механическое растяжение волокон миокарда. Ø
Увеличение автоматизма Время достижения фазы 1 и 2 ПД в зависимости от: Скорости спонтанной диастолической деполяризации Величины потенциала покоя Величины порогового потенциала
Возвратный ход импульса Механизм развития волны re-entry а — нормальное проведение; б — однонаправленный блок и антероградное медленное проведение импульса по ветви А в — ретроградное проведение импульса по ветви В, которая сохранила свою возбудимость
Возвратный ход импульса Примеры возникновения круговой системы возбуждения
Тригерная активность Ранние постдеполяризации Поздние постдеполяризации
Триггерная активация Эффективный и относительный рефрактерный период
Принципы назначения антиаритмических препаратов 1. Перед началом лечения необходимо четко определить его основную задачу: Ø полное купирование аритмии; Ø нормализация ЧСС на фоне сохраняющейся аритмии; Ø профилактика возникновения более тяжелых жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости и т. п. 2. Назначая лечение, следует по возможности исходить из знания основных механизмов возникновения того или иного вида аритмии (нарушение автоматизма, триггерная активность, механизм re-entry, парасистолия) и влияния на эти механизмы данного антиаритмического средства.
Принципы назначения антиаритмических препаратов 3. При выборе антиаритмического препарата необходимо ориентироваться на среднестатистические данные о его эффективности при данном виде аритмии, помня тем не менее о возможных существенных различиях показателей индивидуальной и среднестатистической эффективности. 4. Назначая антиаритмический препарат, следует прогнозировать его влияние на течение основного заболевания, сократительную способность миокарда, уровень АД и т. д. Предпочтительным является выбор препарата, одновременно уменьшающего проявления основного заболевания и реально снижающего риск внезапной смерти (например, βадреноблокаторы при ИБС).
Принципы назначения антиаритмических препаратов 5. Необходимо особо учитывать наличие противопоказаний к назначению того или иного антиаритмического средства. 6. Следует стремиться к тому, чтобы риск возникновения побочных реакций и осложнений лечения (в том числе — проаритмические эффекты) не превышал возможную пользу от применения данного антиаритмического препарата
Классификация антиаритмических препаратов E. Vaughan-Williams (1969) Ø I класс – действующие на натриевые каналы. (уменьшают скорость начальной деполяризации и спонтанной диастолической деполяризации) 1 А – удлиняют реполяризацию (хинидин, , дизопирамид, аймалин, прокаинамид 3 -6 мг/кг, затем 0, 02 -0, 08 мг/кг/мин). l 1 В – укорачивают реполяризацию (, тримекаин, мексилетин, токаинид лидокаин 1 -2 мг/кг, затем 1 -2 мг/кг/час). l 1 С – практически не влияют на реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этмозин, этацин, аллапинин). l
Классификация антиаритмических препаратов E. Vaughan-Williams (1969) Ø Ø Ø 2 класс – бета-адреноблокаторы Уменьшают эффективность действия циркулирующих катехоламинов и снижают частоту сердечных сокращений и величину артериального давления (атенолол, метопролол, эсмолол, пропранолол 10— 100 мкг/кг медленно в течение 10 мин, максимальная доза 1 мг ). 3 класс – средства, удлиняющие реполярищацию и действующие на калиевые каналы (ибутилид, соталол 1 -2 мг/кг, бретилий 5 -10 мг/кг, амиодарон 5 мг/кг, затем 2 мг/кг/ч ). 4 класс – кальциевые блокаторы ( дилтиазем верапамил 0, 1 мг/кг).
Классификация Сицилианского гамбита (1994) Основная идея – подбор препарата каждому конкретному больному, индивидуально с учетом всех особенностей того или иного препарата. Состоит из 2 таблиц. По первой, определив механизм развития аритмии, находят уязвимые параметры и группы препаратов, которые могут на них повлиять. По второй таблице, выбирают конкретный препарат с учетом его клинических эффектов. (Кардиология № 6, 1996 г. стр. 19 -27)
Основные нарушения ритма и проводимости, требующие неотложной терапии Нарушения ритма и проводимости, не требующие неотложной терапии - пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия при их удовлетворительной переносимости - пароксизмальное мерцание, трепетание предсердий постоянная форма мерцания и трепетания предсердий без признаков сердечной декомпенсации - желудочковая тахикардия (в т. ч. “пируэтная”); экстрасистолия желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта миокарда ускоренный идиовентрикулярный ритм; ритм из AV-соединения - брадиаритмии с развитием приступов Морганьи-Эдемса-Стокса. AV-блокада I и II степени у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса полная AV-блокада блокады ножек пучка Гиса
ЭКГ-признаки нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия Правильный ритм, недеформированные узкие комплексы QRS (иногда аберрантные вследствие нарушения проведения возбуждения), ЧСС 150250 в минуту. Начинается и прекращается внезапно.
Алгоритм лечения наджелудочковой пароксизмальной тахикардии American Heart Association (1992). I этап Ø “Вагусные” приемы: Ø · проба Вальсальвы; Ø · вызывание кашлевого и рвотного рефлексов; Ø · массаж каротидного синуса; Ø · погружение лица в холодную воду II этап Ø · Аденозин 6 мг (или АТФ 10 мг) без разведения — внутривенно болюсом (за 1– 3 с); после введения аденозина внутривенно вводят 20 мл 0, 9% раствора натрия хлорида ). 0, 05 мг/кг Ø · При неэффективности через 1– 2 мин вводят повторно аденозин в дозе 12 мг (или АТФ 20 мг) III этап Ø · Верапамил 2, 5– 5 мг внутривенно за 1– 3 мин ( При неэффективности через 15– 30 мин верапамил вводят повторно в дозе 5– 10 мг) 0, 1 мг/кг Ø IV этап Ø Препараты резерва: Ø · дигоксин; Ø · β-адреноблокаторы; Ø · дилтиазем 250 мкг/кг, последующие дозы 350 мкг/кг
ЭКГ-признаки нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи Пароксизмальная форма мерцательной аритмии Отсутствуют предсердные комплексы, выявляются "волны мерцания" - . крупно- или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн - 350 -600 в минуту, интервалы RR различны.
ЭКГ-признаки нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи Трепетание предсердий Отсутствуют предсердные комплексы, вместо изолинии выявляются пилообразные волны трепетания (зубцы F), наиболее отчетливые в . отведениях II, III и a. VF с частотой 250 -450 в минуту. Желудочковые комплексы суправентрикулярной формы, ритм может быть правильным с AVпроведением 2 -4: 1 или неправильным, если AV-проведение меняется, частота желудочковых сокращений зависит от степени AV-проведения, обычно составляет 150 -220 в 1 мин. .
ЭКГ-признаки нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи Пароксизмальная желудочковая тахикардия Выявляются три и более последовательных широких (более 0, 12 с) . комплекса QRS с частотой 100 -250 в минуту с дискордантным смещением сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS. .
ЭКГ-признаки нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи Пируэтная желудочковая тахикардия Возникает при удлинении интервала QT, регистрируется неправильный ритм с ЧСС 150 -250 в минуту широкими полиморфными деформированными комплексами QRS. Характерна синусоидальная картина - группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противоположным направлением. Приступ запускается желудочковой экстрасистолой, количество комплексов QRS в каждой серии колеблется от 6 до 100.
Алгоритм купирования ЖТ (по данным American Heart Association 1992) Ø 1 этап Амиодарон 300 мг в течение 10 мин. Ø 2 этап Лидокаин в/в струйно 1 -1, 5 мг/кг массы тела за 2 -5 мин. (при необходимости можно ввести повторно через 5 -10 мин в дозе 0, 5 -0, 75 мг/кг массы тела. Суммарная доза не должна превышать 3 мгкг массы тела) Новокаинамид вв капельно со скоростью 20 -30 мг в мин. Ø 3 этап Бретилия тозилат в дозе 5 -10 мгкг массы тела вв капельно в 50 мл-5% раствора глюкозы. Препаратом выбора для терапии желудочковой тахикардии типа «пируэт» является магния сульфат в/в: 25— 50 мг/кг каждые 4— 6 ч, максимальная разовая доза 2 г (16 мэкв). Описаны случаи в/в введения до 100 мг/кг. Поддерживающая доза 30— 60 мг/кг/сут в/в.
Алгоритм действий при тахикардии European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005
ЭКГ-признаки нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи Фибрилляция желудочков Характеризуется полной асинхронностью сокращения отдельных волокон миокарда желудочков, обусловливающей утрату эффективной систолы и сердечного выброса. ФЖ обычно начинается после приступа пароксизмальной желудочковой тахикардии или ранней экстрасистолы. • Мерцание желудочков - нерегулярные волны с частотой до 400 -600 в мин • Мелковолновая ФЖ - амплитуда волн менее 5 мм • Крупноволновая ФЖ - амплитуда превышает 5 мм • Трепетание желудочков - регулярные, синусоидальной формы волны с частотой до 300 в мин. Основной признак - отсутствие изоэлектрической линии.
Лечение фибрилляции желудочков - дефибрилляция Диаметр электродов от 4, 5 см у новорожденных и детей массой менее 10 кг У детей массой более 10 кг – диаметр электородов 8 -10 см. Ø Электроды располагаются в пятом межреберье по средне-подмышечной линии слева и во втором межреберье справа от грудины. Ø Стартовая доза 0, 5 Дж/кг с повышением на 0, 5 Дж/кг до достижения 2 Дж/кг. Ø
С участием дополнительных путей проведения. Синдром WPW Ø Интервал PQ < 0, 12 с; комплекс QRS > 10 мс; пологий наклон начальной части (в первые 30— 50 мс) комплекса QRS (дельта-волна). Правильный ритм. ЧСС 150— 250 мин– 1. Применение верапамила, дилтиазема, сердечных гликозидов противопоказано
ЭКГ при синдроме WPW
План фармакотерапии ширококомплексной тахикардии неясного происхождения Ø Если не определяется пульс или гипотония – кардиоверсия Ø Лидокаин 1 -1, 5 мг/кг, болюсно Ø Лидокаин 0, 5 -0, 75 мг/кг в течение 5 -10 мин Ø Аденозин 0, 05 мг/кг Ø Прокаинамид 3 -6 мг/кг Ø Бретилиум 5 мг/кг в течение 10 мин. Ø При отсутвии эффекта -кардиоверсия
ЭКГ-признаки нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи Нарушения атриовентрикулярной проводимости с развитием обмороков (синдром Морганьи-Эдемса. Стокса) Внезапная потеря сознания чаще возникает при полной AV-блокаде – полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов
Лечение брадиаритмий Брадиаритмии требуют терапии, если они, сопровождаясь нестабильной гемодинамикой, возникли как осложнение органического поражения сердца (инфаркт миокарда) или развились при проведении реанимационных мероприятий, а также при появлении частых приступов Морганьи-Эдемса. Стокса. Ø Для восстановления адекватной гемодинамики бывает достаточно увеличить ЧСС в/в введением 0, 1% раствора атропина сульфата в возрастной дозе. Ø Неэффективность терапии атропином служит показанием к временной электрокардиостимуляции Ø
Алгоритм действий при брадикардии European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005
Синдром слабости синусового узла Характерезуется обмороками или другими проявлениями мозговой дисфункции сопровождающиеся: Ø Синусовой брадикардией Ø Остановкой синусового узла (синус-арест) Ø Синоатриальной блокадой Ø Чередованием брадиаритмии и тахиаритмии Ø повышенной чувствительностью каротидного синуса
Показания для скринингового обследования с учетом характера оперативного вмешательства. 1 класс Ø Дети имеющие заболевания сердечно-сосудистой системы. – полное кардиологическое обследование. 2 класс Ø Дети предрасположенные к появлению нарушений сердечного ритма (хронические соматические заболевания, электролитные нарушения, занимающиеся интенсивным спортом)- ЭКГ, ЭХОКГ, по показаниям ХМ. 3 класс Ø Практически здоровые дети – ЭКГ, и ЭХО-КГ Перед экстренным хирургическим вмешательством всем детям необходимо проведение ЭКГ
Аритмогенное действие фторотана Снижение порогового потенциала синусового узла – брадикардия Ø Увеличение частотно-зависимого времени АВ проведения (при увеличении ЧСС появляются признаки АВ блокады. Ø Уменьшается продолжительность рефрактерного периода. Ø Увеличивается чувствительность миокарда к катехоламинам. Ø
Препараты удлиняющие интервал QT Ø Изофлюран Ø Севофлюран Ø Пропофол Ø Лидокаин Ø Окситоцин Ø Галоперидол
Препараты удлиняющие интервал QT Ø Ø Ø Ø Ø Ø Антиаритмические препараты: Iа Класс - Хинидин, Дизопирамид, Прокаинамид; Iв Класс - Лидокаин, Мексилитин; Iс Класс - Флекаинид, Пропафенон (Ритмонорм); III Класс - Соталол, Кордарон, Бретилиум, Ацетилпрокаинамид, Дофетилид, Сематилид; IV Класс - Бепридли; Другие антиаритмики: Гилуритмал (аймалин), Энкаинид, Апринидин; Сердечно-сосудистые препараты: Адреналин, Эфедрин, Кавинтон; Антигистаминные препараты: Астемизол, Терфанадин; Антибиотики и сульфаниламиды: Эритромицин, Кларитомицин, Азитромицин, Спирамицин, Клиндамицин, Бактрим, Антрамицин, Пентамидин (в/в), Тролеандомицин; Антималярийные препараты: Налофантрин; Трициклические и тетрациклические антидепресанты: Амитриптилин, Нортрептили, Имипрамид, Дезипрамид, Доксепин, Мапротилин, Фенотиазин, Хлорпромазин, Флювоксамин, Клайтромицин; Нейролептики: Галоперидол, Хлоралгидрат; Антагонисты серотонина: Кетансерин, Зимелдин Гастроэнтерологические препараты: Цизаприд Диуретики: Индапамид; Антигрибковые препараты: Кетоназол, Флюконазол, Итраконазол; Другие препараты: Кокаин, Пробукол, Папаверин, Аденозин, Бепридил, Прениламин, Лидофлазин, Теродилин; Отравления: ртуть и органофосфорные инсектициды; Электролитные нарушения: Гипокалиемия, Гипомагнеземия, Гипокальциемия; Другие состояния: низкобелковая диета; Заболевания: нервная анорексия, интракраниальные и субарахноидальные кровоизлияния, полная АВ блокада, синусовая брадикардия, миокардиты, кардиомиопатии.
Препараты действие которых опосредовано адренэргической системой Ø Кетамин (а и b адренэргическая стимуляция) Ø Дроперидол (слабый адренолитик)
Препараты действие которых опосредовано холинэргической системой Ø Фентанил (действует как слабый холиномиметик) Ø Атропин (холиноблокатор)
Аритмогенный эффект местных анестетиков Обусловлен резким выходом Са 2+ из саркоплазматического ретикулума, в результате чего меняется мембранный потенциал и уменьшается возбудимость миокарда. Считается что наибольшим подобным эффектом обладает бупивакаин. Ø
Скачать презентацию Аритмия — любой ритм отличающийся от нормального синусового
1042.ppt