Аритмии Введение общие сведения Электрическая активность сердца

Аритмии Введение (общие сведения)

Электрическая активность сердца Потенциал действия 0 – деполяризация; 1 – быстрая ранняя реполяризация; 2 – плато (медленная реполяризация); 3 – быстрая поздняя реполяризация; 4 – фаза покоя.

Распространение волны возбуждения (деполяризации)

Отведения ЭКГ Шесть отведений во фронтальной плоскости (А) и шесть в горизонтальной (Б)

Аритмия – нарушения частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения сердца

Наиболее частые причины аритмий Заболевания сердца (ИБС, ГБ, ХСН, КМП, пороки, миокардит и пр. ) Электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия и др. ) Токсические воздействия (этанол, курение) Экстракардиальные заболевания (ХОБЛ, СД, анемия, опухоли, болезни ЖКТ и пр. )

Специальные методы инструментального обследования Электрокардиография (ЭКГ) Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) Чрезпищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС)

Клиническая классификация аритмий 1. Нарушение образования импульса - Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия Синусовая аритмия Миграция источника ритма Экстрасистолия Пароксизмальная тахикардия Ускоренные эктопические ритмы Фибрилляция предсердий Трепетание предсердий

Клиническая классификация аритмий 2. Нарушение проводимости - Синоатриальные блокады - Предсердные блокады - Атриовентрикулярные блокады - Внутрижелудочковые блокады 3. Комбинированные аритмии - Синдром слабости синусового узла - Атриовентрикулярная диссоциация - Синдром преждевременного возбуждения желудочков - Парасистолия

Механизмы аритмий Усиление автоматизма эктопических очагов - Избыток катехоламинов Электролитные нарушения (гиперкалиемия) Ишемия миокарда Механические факторы (перерастяжение миокарда) Действие лекарственных средств

Механизмы аритмий Повторный вход возбуждения (re-entry)

Нарушения ритма сердца Экстрасистолия

Экстрасистолия (ЭС). Определение ЭС - (преждевременные сокращения, эктопические сокращения) – преждевременные возбуждения сердца или его отделов под влиянием патологических импульсов. Возникновение чаще связано с механизмом повторного входа возбуждения (re-entry), реже с усилением эктопического автоматизма.

Классификация ЭС по локализации эктопического очага Синусово-предсердная ЭС Предсердная ЭС АВ-узловая ЭС Желудочковая ЭС

Синусово-предсердная ЭС

Предсердная ЭС

АВ-узловая ЭС

Желудочковая ЭС

Классификация ЭС Единичные (отдельные) Парные Групповые Аллоритмическая экстрасистолия бигеминия тригеминия квадригеминия

Единичные ЭС

Парные и групповые ЖЭС

Бигеминия Тригеминия

Наджелудочковая ЭС Наблюдается у 60% здоровых людей Обычно не влияют на прогноз Обычно не сопровождаются жалобами (иногда приводят к ощущению перебоев в работе сердца) В большинстве случаев лечения не требуют

Желудочковая ЭС Самая частая аритмия, встречается при органических заболеваниях сердца Часто имеют клинические проявления (ощущение перебоев, головокружения, обмороки (при частой ЖЭС)) Частые, парные и групповые желудочковые ЭС у лиц с органическими заболеваниями сердца сопряжены с повышенной смертностью

Классификация желудочковых аритмий (B. Lown, 1971 г. ) 0 – отсутствие ЭС; I – ЭС с частотой менее 30 в час; II – ЭС с частотой более 30 в час; III – полиморфные ЭС; IVA – парные ЭС; IVБ – три и более ЭС подряд (неустойчивая ЖТ); V – ранние ЭС типа «R/T» .

Классификация желудочковых аритмий (J. T. Bigger, 1984 г. ) Безопасные аритмии – это ЖЭС у лиц без признаков органического поражения сердца. Требуют лечения только при плохой субъективной переносимости. Потенциально опасные аритмии – это желудочковая экстрасистолия у лиц с органическим поражением сердца. Это ЖЭ различных градаций, но без пароксизмов ЖТ, трепетания и мерцания желудочков, хотя вероятность их возникновения довольно высока, а риск внезапной смерти характеризуется как существенный. Требуют лечения, направленного на снижение риска внезапной смерти с использованием безопасных ААП (II и III класс). Опасные аритмии – это аритмии, сопровождающиеся нарушением гемодинамики у лиц с органическим поражением сердца. К ним относятся устойчивые пароксизмы ЖТ, эпизоды трепетания или фибрилляции желудочков, устраненные с помощью реанимационных мероприятий.

Лечение желудочковой ЭС Оценка эффективности ААП при экстрасистолии: 1. Анализ самочувствия больного и результаты стандартного ЭКГ исследования. 2. Проведение суточного мониторирования ЭКГ. 3. Проведение проб с дозированной физической нагрузкой.

Лечение желудочковой ЭС Критериями эффективности лечения является: полное устранение эпизодов ЖТ, подавлении парной ЖЭС не менее чем на 90%, снижение общего количества экстрасистол не менее чем на 50%.

Лечение желудочковой ЭС Подбор эффективных суточных доз ААП проводится методом титрования, начиная с небольших доз и постепенно увеличивая их до: Получения эффекта; Развития побочных эффектов, препятствующих дальнейшему увеличению дозы; Достижения средней суточной дозы препарата. Оценка антиаритмического эффекта проводится после достижения насыщения, период которого для большинства препаратов составляет 4 -7 дней, за исключением амиодарона (через 2 -4 недели).

Рекомендуемые средние дозы ААП при лечении экстрасистолии Препарат Дизопирамид Мексилетин Пропафенон Этацизтн Этмозин Аллапинин Анаприлин Атенолол Метопролол Соталол Амиодарон Верапамил Дилтиазем Средняя разовая Средняя суточная доза, мг 100 -300 900 200 -400 800 150 -300 900 50 200 800 25 -50 150 40 -80 120 -240 25 -50 100 50 -100 200 80 -160 320 200 -400 600 -1200 80 -120 240 -360 60 -90 180 -270

Нарушения ритма сердца Пароксизмальные тахикардии

Пароксизмальные тахикардии (ПТ). Определение ПТ называют приступы учащения сердечного ритма, внезапно начинающиеся и резко оканчивающиеся. Признаки ПТ: Высокая частота ритма (140 -250 в минуту) Правильность ритма Гетеротопность Механизм развития связан либо с активацией эктопического очага возбуждения, либо re-entry

ПТ. Классификация Наджелудочковая ПТ: - синусово-предсердная, - атриовентрикулярная. Желудочковая ПТ

Наджелудочковая ПТ Критерии: Ритм правильный с частотой 120 -250 в минуту, интервал RR постоянный, комплексы QRS узкие (<0, 12 с). В зависимости от частоты тахикардии и её локализации зубцы Р могут предшествовать комплексу QRS, накладываться на него или следовать за ним. В данном примере зубцы Р практически не видны.

Желудочковая ПТ Критерии: Ритм правильный с частотой 100 -250 в минуту. Комплексы QRS широкие (>0, 12 с), имеют одинаковую морфологию. На стандартной ЭКГ зубцы Р обычно не видны. Может выявляться полная AVдиссоциация (независимый друг от друга ритм предсердий и желудочков), иногда регистрируются "захваты" или "сливные" комплексы QRS. В данном примере в грудных отведениях (5 и 7 комплекс) отчетливо видно наложение зубцов Р на комплекс QRS (сливные комплекты - показаны стрелками)

Классификация ААП Vaughan Williams I класс - блокаторы натриевых каналов; IA класс - лекарственные средства, умepeнно замедляющие проведение и удлиняющие потенциал действия, - морацизин, прокаинамид, хинидин и др. ; IB класс - лекарственные средства, минимально замедляющие проведение и незначительно укорачивающие потенциал действия, - лидокаин, мексилетин, пиромекаин и др. ; IС класс - лекарственные средства, значительно замедляющие проведение и минимально удлиняющие потенциал действия, - пропафенон, флекаинид, этацизин и др. II класс - β-адреноблокаторы – пропранолол, атенолол, метопролол, бисопролол и др. ; III класс - лекарственные средства, удлиняющие период реполяризации, - амиодарон, бретилия тозилат, ибутилид, соталол и др. ; IV класс - блокаторы кальциевых каналов - верапамил, дилтиазем.

Лечение ПТ Важнейший критерий, определяющий тактику лечение ПТ – оценка гемодинамики Снижение САД ниже 90 м рт. ст, появление кардиальной астмы, отека легких, психоневрологических нарушений свидетельствует о выраженных нарушениях гемодинамики. В этих случаях показано немедленное проведение ЭИТ

Правила безопасности при купировании ПТ 1. Использовать ЭИТ при ПТ, сопровождающихся выраженными нарушениями гемодинамики. 2. Вводить половинную дозу препарата пациентам пожилого и старческого возраста. 3. Первоначально использовать препараты с быстрым периодом полувыведения 4. Применять второй препарат при некупирующейся ПТ только после окончания одного периода полувыведения первоначально введенного препарата. 5. Желательно не использовать более 2 -х препаратов с разными механизмами действия. 6. Медленно капельно вводить ААП IА и IC класов.

Тактика купирования наджелудочковых ПТ 1. Вагусные пробы (проба Вальсавы). ПТ сохраняется а) АТФ (аденозин) 10 мг в/в в течение 3 -5 сек. (период полувыведения 10 сек); б) верапамил 5 -10 мг в/в за 1 -2 мин (период полувыведения 5 мин); 2. ПТ сохраняется а) ААП I класса: новокаинамид 20 -30 мг/мин в/в в теч. 30 -50 мин (период полувыведения 3 -4 ч) пропафенон 1 -2 мг/кг в/в со скор. 0, 5 -1 мг/мин б) ЧПЭКС в) При появлении гемодинамических нарушений показана ЭИТ. 3.

Тактика купирования желудочковых ПТ 1. Новокаинамид 20 -30 мг/мин в/в в теч. 30 -50 мин. Class IIa, Level of Evidence B. 2. Амиодарон 150 мг в/в за 5 -10 мин с последующей инфузией 1 мг/мин в течение 6 часов Class IIa, Level of Evidence С. 3. Лидокаин 1 -1, 5 мг/кг в/в за 1 -2 мин. (особенно когда ЖТ связана с ишемией миокарда), Class IIb, Level of Evidence C. 4. При появлении гемодинамических нарушений показана ЭИТ. Class I, Level of Evidence С.