Скачать презентацию Аритмии сердца n n Изменения нормальной частоты регулярности Скачать презентацию Аритмии сердца n n Изменения нормальной частоты регулярности

ССУ и СА-блокады.ppt

  • Количество слайдов: 79

Аритмии сердца n n Изменения нормальной частоты, регулярности Изменения источника возбуждения сердца Расстройства проведения Аритмии сердца n n Изменения нормальной частоты, регулярности Изменения источника возбуждения сердца Расстройства проведения импульса Нарушение связи и/или последовательности между активацией предсердий и желудочков Причины нарушений ритма n Болезни миокарда, его аномалии с повреждением электрогенных мембран или с разрушением клеточных структур n Сдвиги нейрогенной, гуморальной регуляции, изменяющие течение электрических процессов в специализированных клетках n Сочетанные регуляторные иили органические заболевания

Жалобы больного, совместимые с представлениями об аритмиях: Сердцебиения, которые сопровождаются: слабостью, головокружением, одышкой, полиурией, Жалобы больного, совместимые с представлениями об аритмиях: Сердцебиения, которые сопровождаются: слабостью, головокружением, одышкой, полиурией, болями в сердце. n Перебои, паузы, обмороки, эпизоды спутанного сознания, необъяснимые случаи травматизма, эпилептиформные припадки. n Нарушения гемодинамики n Генетический анамнез n

Дисфункции синусового узла Дисфункции синусового узла

«Природа выполняет свои задачи таким способом, который является в некотором смысле наилучшим из «Природа выполняет свои задачи таким способом, который является в некотором смысле наилучшим из всех возможных» Michael R. Rosen

Синусовый узел (Keith A. , Flack M. , 1907) Ш расположен субэпикардиально в верхней Синусовый узел (Keith A. , Flack M. , 1907) Ш расположен субэпикардиально в верхней части правого предсердия между устьями полых вен Ш длина -10 -18 мм, ширина 3 -5 мм, толщина -1 -2 мм Ш P-клетки – генерируют возбуждение Ш T-клетки преимущественно осуществляют проведение импульсов от синусового узла к предсердиям

Функция синусового узла Ш имеет самый высокий уровень автоматизма (скорость спонтанной диастолической деполяризации) - Функция синусового узла Ш имеет самый высокий уровень автоматизма (скорость спонтанной диастолической деполяризации) - является автоматическим центром первого порядка и приводит к опережающей разрядке нижележащих центров автоматизма Ш приводит к сверхчастотному подавлению (overdrive supression) автоматической активности других пейсмекеров

Потенциалы действия кардиомиоцитов A – клетки-пейсмекеры САузла 0 – быстрая деполяризация 2 -3 – Потенциалы действия кардиомиоцитов A – клетки-пейсмекеры САузла 0 – быстрая деполяризация 2 -3 – реполяризация 4 – медленная (спонтанная) диастолическая деполяризация Б – сократительные кардиомиоциты желудочков 0 – быстрая деполяризация 1 – начальная быстрая реполяризация 2 – медленная реполяризация 3 – конечная быстрая реполяризация 4 – покой МДП – максимальный диастолический потенциал Барабанов С. В. , Евлахов В. И. и др. 2001

Кровоснабжение СУ Ш артерия СА узла отходит: от ПКА – в 65%, от ОА Кровоснабжение СУ Ш артерия СА узла отходит: от ПКА – в 65%, от ОА – в 30%, в 5% - от аорты Ш венозный отток: от поверхностной части и в/ч СУ 1 – 3 венами, которые открываются в верхнюю полую вену; от глубокой части и н/ч СУ 2 – 3 венами, которые открываются в полость ПП

Иннервация СУ Ш Парасимпатическое влияние (по правому блуждающему нерву) = отрицательный хронотропный эффект Ш Иннервация СУ Ш Парасимпатическое влияние (по правому блуждающему нерву) = отрицательный хронотропный эффект Ш Симпатическое влияние (симпатическими нервами, преимущественно правосторонними) Ш Метасимпатическая система (периферический отдел вегетативной иннервации, интрамуральный)

Нормальная функция СУ Ш уровень автоматизма (хронотропная функция) Ш состояние СА-проведения Нормальная функция СУ Ш уровень автоматизма (хронотропная функция) Ш состояние СА-проведения

Очаги латентного автоматизма в предсердиях Область евстахиева гребня (W. Randall и соавт. , 1978) Очаги латентного автоматизма в предсердиях Область евстахиева гребня (W. Randall и соавт. , 1978) Ш Межпредсердный пучок Бахмана Ш Нижняя часть пограничного гребня Ш Коронарный синус (Wit A. , Cranefield P. , 1977) Ш Мышечные клетки двустворчатого клапан (Wit A. , 1979) Ш Мышечный клетки трехстворчатого клапан (G. Rozanski. , J. Jalife. , 1986) Ш

«Предсердный пейсмекерный комплекс» Ш единая система множественных предсердных водителей ритма и СА- узла «Предсердный пейсмекерный комплекс» Ш единая система множественных предсердных водителей ритма и СА- узла (J. Boineau и соавт. , 1978, 1985) Ш возбуждение может одновременно (или с минимальным запаздыванием) начинаться по меньшей мере в двух центрах автоматизма, что обеспечивает быструю деполяризацию большого участка миокарда предсердий

«Предсердный пейсмекерный комплекс» «многофокусная активация предсердия ( «сдвиг пейсмекера» ) может быть следствием «Предсердный пейсмекерный комплекс» «многофокусная активация предсердия ( «сдвиг пейсмекера» ) может быть следствием изменения проведения из синусового узла без изменения места доминантного пейсмекера» (J. Boineau и соавт. , 1996) Ш «проведение возбуждения из синоатриального узла является сложным процессом, и активность может выходить из узловой ткани в разные места на поверхность предсердий» (Шусслер Р. В. и др. , 1996) Ш

Временная структура P-QRS Временная структура P-QRS

Нормальный синусовый ритм Ш Ш Ш наличие зубца P синусового происхождения, постоянно предшествующего комплексу Нормальный синусовый ритм Ш Ш Ш наличие зубца P синусового происхождения, постоянно предшествующего комплексу QRS постоянное и нормальное расстояние PQ (120 – 220 мс) постоянная форма зубца P во всех отведениях частота ритма 60 -90 в 1 мин постоянное расстояние P-P и R-R (± 10%)

История 1902 - J. Mackenzie впервые описал СА-блокаду во время эпидемии инфлуэнцы 1909 - История 1902 - J. Mackenzie впервые описал СА-блокаду во время эпидемии инфлуэнцы 1909 - E. Laslet наблюдал приступ МАС (Morgagni D. , 1761; Adams R. , 1827; Stokes W. , 1846) у женщины 40 лет , у которой паузы в сокращении сердца достигали 2 – 5 с; предсердия останавливались вместе с желудочками 1954 – D. Short обратил внимание на чередование у некоторых больных синусовой брадикардии с ФП ( «синдром альтернирования брадикардии и тахикардии» , синдром Шорта) 1967 – Lown B. Отметил неустойчивое восстановление автоматизма СА узла у ряда больных, подвергшихся электрической дефибрилляции (SSS – sick sinus syndrome) 1968 - Ferrer M. Распространила этот термин на группу брадиаритмий, вызываемых ослаблением функций СА узла и сопровождавшихся соответствующей клинической симптоматикой

Дисфункции синусового узла I. Органической природы II. Регуляторные (вагусные) III. Лекарственные (токсические) Ш Ш Дисфункции синусового узла I. Органической природы II. Регуляторные (вагусные) III. Лекарственные (токсические) Ш Ш Ш преходящие (острые) перемежающиеся хронические, постоянные (необратимые или не полностью обратимые)

Органические ДСУ Изолированное повреждение СУ: Ш – 50% ИБС [тромбоз, спазм, эмболия артерии узла, Органические ДСУ Изолированное повреждение СУ: Ш – 50% ИБС [тромбоз, спазм, эмболия артерии узла, ОИМ]; дисплазия артерии узла; Ш во время хирургических операций по поводу врожденных пороков сердца, травмы [травматизация зоны СУ]; Заболевания миокарда предсердий (с вовлечением СУ): Ш инфильтративные процессы, болезни соединительной ткани с воспалительными реакциями; Ш тиреотоксикоз, сахарный диабет; Ш применение белковых диет [ганглиониты и невриты в зоне СУ]; Заболевания СУ в сочетании с поражением проводящей системы: Ш склеродегенеративные процессы; Ш наследственные

Регуляторные (вагусные) дисфункции СУ – (острые и хронические) чрезмерные воздействия вагусного нерва Ш следствие Регуляторные (вагусные) дисфункции СУ – (острые и хронические) чрезмерные воздействия вагусного нерва Ш следствие повышения чувствительности Ш м-холино-рецепторов СУ; Ш синокаротидный синдром; Ш вазовагальные (вазодепрессорные) обмороки; Ш следствие психического возбуждения (K. Wenckebach); Ш – «синдром подавленного СУ» у спортсменов (Э. В. Земцовский); Ш /при нижнем ОИМ, гиперкалиемии, гиперкальциемии Ш

Лекарственные, экзогенно-токсические дисфункции СУ: гиперкалиемия, гиперкальциемия; Ш β-блокаторы, (особенно в сочетании) Саблокаторы; Ш кордарон; Лекарственные, экзогенно-токсические дисфункции СУ: гиперкалиемия, гиперкальциемия; Ш β-блокаторы, (особенно в сочетании) Саблокаторы; Ш кордарон; соталол; Ш I класс ААП только у имеющих дефект СУ; Ш дигоксин (интоксикация, м. б. идиосинкразия); Ш трициклические антидепрессанты в токсич. дозах; Ш соли лития; Ш отравления хлорофосом, карбофосом (блокада холинэстеразы); Ш отравление грибами Ш

Синдром слабости синусового узла (СССУ) – Сочетание клинических и ЭКГ-х признаков, отражающих структурные повреждения Синдром слабости синусового узла (СССУ) – Сочетание клинических и ЭКГ-х признаков, отражающих структурные повреждения СА узла, его неспособность нормально выполнять функцию водителя ритма

Демографические данные о СССУ Ш распространенность СССУ – 0, 03% среди жителей России. Ш Демографические данные о СССУ Ш распространенность СССУ – 0, 03% среди жителей России. Ш регистрируется в любом возрасте. Ш пик распространенности – 60 -69 лет

Клинические проявления СССУ, составляющих сущность синдрома: 1. Синкопальные состояния 2. Сердечная недостаточность 3. Общая Клинические проявления СССУ, составляющих сущность синдрома: 1. Синкопальные состояния 2. Сердечная недостаточность 3. Общая слабость 4. Недостаточность кровоснабжения мозга

Внезапные кратковременные головокружения Ш Кратковременные приступы потемнения перед глазами Ш Кратковременная потеря сознания (с/без Внезапные кратковременные головокружения Ш Кратковременные приступы потемнения перед глазами Ш Кратковременная потеря сознания (с/без ауры) Ш Приступы потери сознания с эпилептиформными судорогами, непроизвольным мочеиспусканием, дефекацией (без ауры)= пр. МАС Ш Слабость Ш Перебои, приступы сердцебиений Ш Кардиалгии Ш Стенокардия Ш Повышенная возбудимость, забывчивость, снижение памяти Ш Мышечная слабость, боли в мышцах Ш

Клинические проявления СССУ зависят от: Ш Состояния церебральных сосудов Ш Сократительной способности миокарда Ш Клинические проявления СССУ зависят от: Ш Состояния церебральных сосудов Ш Сократительной способности миокарда Ш Способности поддерживать АД и КК Ш Состояния проводящей системы Ш Функции центров автоматизма

ЭКГ- проявления, составляющих сущность СССУ Ш постоянная синусовая брадикардия (≤ 45 -50 в 1 ЭКГ- проявления, составляющих сущность СССУ Ш постоянная синусовая брадикардия (≤ 45 -50 в 1 мин) в покое Ш остановка (отказ) СУ с паузами ≥ 2 -2, 5 с (sinus arrest) Ш повторяющаяся СА блокада (≥ 2 -2, 5 с) Ш медленное и нестойкое восстановление функции СУ после дефибрилляции, спонтанного прекращения ПТ Ш синдром бради-тахи (синдром Шорта) Ш фибрилляция предсердий (как исход синдрома брадитахи)

«Вторичные» аритмии» при дисфункции СУ Ш миграция источника водителя ритма по предсердиям Ш «Вторичные» аритмии» при дисфункции СУ Ш миграция источника водителя ритма по предсердиям Ш замещающие ритмы Ш выскальзывающие сокращения Бинодальная слабость - сочетание СССУ и нарушения АВ проведения

Ведущий метод диагностики - ЭКГ ХМ ЭКГ, в том числе многосуточное Ш временная имплантация Ведущий метод диагностики - ЭКГ ХМ ЭКГ, в том числе многосуточное Ш временная имплантация п/к монитора ЭКГ Ш проба с ФН Ш фармакологические пробы – тест с атропином и МВБ Ш ЭФИ Ш синокаротидная проба Ш тест с пассивным ортостазом (tilt table test) Ш

Другие методы обследования МРТ миокарда Ш Эндомиокардиальная биопсия (с гистологическим, цитохимическим, иммуногистохимическим и вирусологическим Другие методы обследования МРТ миокарда Ш Эндомиокардиальная биопсия (с гистологическим, цитохимическим, иммуногистохимическим и вирусологическим исследованием биоптатов) Ш Коронарография (вентрикулография) Ш Эндокардиальное ЭФИ Ш Психологическое тестирование Ш Длительное проспективное наблюдение Ш Генетическое исследованиe Ш

Запись ЭКГ в 12 -ти отведениях при ХМ Запись ЭКГ в 12 -ти отведениях при ХМ

XM Ш документированная фрагментом ЭКГ минимальная ЧСС любого ритма (кроме ПМА или ПТП) менее XM Ш документированная фрагментом ЭКГ минимальная ЧСС любого ритма (кроме ПМА или ПТП) менее 40 уд/мин (брадикардия при ПМА или ПТП свидетельствует о нарушении АВ-проведения, но не о СССУ) Ш максимальная синусовая ЧСС менее 90 уд/мин (ригидный ритм) при условии выполнения пациентом нагрузок Ш паузы (более 1500 мс), обусловленные СА-блокадой и/или синусовой аритмией, угнетением функции СУ после ЭС или прекращении ПНЖТА (более 1800 мс)

Синоатриальная блокада (СА) – БЛОКАДА ВЫХОДА ИЗ СИНУСОВОГО УЗЛА I, II (1 и 2 Синоатриальная блокада (СА) – БЛОКАДА ВЫХОДА ИЗ СИНУСОВОГО УЗЛА I, II (1 и 2 типов) и III степени

Причины СА - блокады Ш ухудшение проводимости в пределах самого СУ Ш повреждение СА Причины СА - блокады Ш ухудшение проводимости в пределах самого СУ Ш повреждение СА соединения: движение импульсов становится декрементным (затухающим) Ш возникший в СУ импульс имеет недостаточную силу, чтобы вызвать возбуждение предсердий

СА блокада I степени Ш удлиняется время СА проведения, но все импульсы от СУ СА блокада I степени Ш удлиняется время СА проведения, но все импульсы от СУ к предсердиям проводятся Ш момент появления сопровождается удлинением P-P (на фоне ригидного ритма) Ш ВСАП Ш электрограмма СУ

Электрограмма СА узла A – норма Б – СА блокада I ст В – Электрограмма СА узла A – норма Б – СА блокада I ст В – СА блокада II ст TAP – ПД автоматических клеток СА узла SNE – внеклеточная однополясная ЭГ СА узла ATR – ЭППВ (высокая ЭГ ПП) Кушаковский М. С. , 2004

ЭКГ-признаки СА блокады II степени II типа Ш Ш частота синусовых импульсов постоянна пауза ЭКГ-признаки СА блокады II степени II типа Ш Ш частота синусовых импульсов постоянна пауза с блокированным Р равна удвоенному Р -Р

СА блокада II степени типа II СА блокада II степени типа II

Схема СА-блокады II степени II типа 4: 3 10 10 10 СУ 1 10 Схема СА-блокады II степени II типа 4: 3 10 10 10 СУ 1 10 10 СУ 2 10 10 20 СУ 2 СУ 10 СУ 2

СА- блокада II степени II типа СА- блокада II степени II типа

ЭКГ-признаки классической СА блокады II степени типа I Ш Ш Ш частота синусовых импульсов ЭКГ-признаки классической СА блокады II степени типа I Ш Ш Ш частота синусовых импульсов постоянна пауза с блокированным Р короче удвоенного Р-Р, предшествующего ей за паузой следует постепенное укорочение Р-Р первый Р-Р за паузой продолжительней последнего Р-Р перед паузой укорочение P-P в начале цикла происходит быстрее, чем в его конце

СА блокада II степени типа I (классического типа) 1. Частота синусовых импульсов постоянна. 2. СА блокада II степени типа I (классического типа) 1. Частота синусовых импульсов постоянна. 2. Пауза с блокированным Р короче удвоенного Р-Р, предшествующего ей. 3. За паузой следует постепенное укорочение Р-Р. 4. Первый Р-Р за паузой продолжительней последнего Р-Р перед паузой.

СА блокада II степени I типа СА блокада II степени I типа

СА блокада II степени I типа 1060 мс 2400 мс 1040 мс 1060 мс СА блокада II степени I типа 1060 мс 2400 мс 1040 мс 1060 мс 1140 мс 1280 мс 1120 мс 1100 мс 1060 мс

Схема СА-блокады II степени I типа 4: 3 10 10 10, 5 СУ 2, Схема СА-блокады II степени I типа 4: 3 10 10 10, 5 СУ 2, 5 1 10 10, 25 СУ 2 10 10 19, 25 СУ 2, 75 СУ 10 10, 5 СУ 2, 5

Схема СА-блокады II степени I типа 5: 4 8 8 9 СУ 8, 5 Схема СА-блокады II степени I типа 5: 4 8 8 9 СУ 8, 5 СУ 2 8 8 8, 25 3, 5 8 СУ 3, 75 8 9 14, 25 СУ СУ 3 1 8 СУ 2 8, 5 СУ СУ 3

СА блокада II степени типа I (неклассического типа) СА блокада II степени типа I (неклассического типа)

СА блокада II степени типа I, проходящая при нагрузке СА блокада II степени типа I, проходящая при нагрузке

СА блокада II степени типа I, которая прошла при физической нагрузке и возобновилась в СА блокада II степени типа I, которая прошла при физической нагрузке и возобновилась в раннем восстановительном периоде

Схема СА-блокады II степени II типа 3: 2 8 8 8 СУ 1 8 Схема СА-блокады II степени II типа 3: 2 8 8 8 СУ 1 8 16 СУ 2 8 2 СУ 8 8 16 8 СУ 2 СУ

СА блокада II степени типа II (3: 2) СА блокада II степени типа II (3: 2)

Синусовая брадикардия ? P-P = 1600 мс ЧСС – 38 в 1’ Синусовая брадикардия ? P-P = 1600 мс ЧСС – 38 в 1’

СА блокада ? СА блокада ?

Блокированная ЭС 880 мс 1600 мс Блокированная ЭС 880 мс 1600 мс

Схема СА-блокады II степени II типа 2: 1 8 8 8 СУ 1 8 Схема СА-блокады II степени II типа 2: 1 8 8 8 СУ 1 8 8 СУ 2 8 8 16 СУ 2 СУ

Синусовая брадикардия с частотой 33 в 1 мин. (Дифференцируем с СА блокадой 2: 1) Синусовая брадикардия с частотой 33 в 1 мин. (Дифференцируем с СА блокадой 2: 1)

Интермиттирующая СА блокада II степени типа II (2: 1) Интермиттирующая СА блокада II степени типа II (2: 1)

«Вторичные» аритмии» при нарушении функции СУ Ш Миграция источника водителя ритма по предсердиям «Вторичные» аритмии» при нарушении функции СУ Ш Миграция источника водителя ритма по предсердиям Ш Замещающие ритмы Ш Выскальзывающие сокращения Ш АВ диссоциация

СА блокада II степени II типа 2: 1, переход на АВ ритм, АВ диссоциация СА блокада II степени II типа 2: 1, переход на АВ ритм, АВ диссоциация

СА блокада II степени I типа СА блокада II степени I типа

СА блокада II степени I типа 1060 мс 2400 мс 1040 мс 1060 мс СА блокада II степени I типа 1060 мс 2400 мс 1040 мс 1060 мс 1140 мс 1280 мс 1120 мс 1100 мс 1060 мс

Неполная АВ - диссоциация P-P = 2240 мс R-R = 2080 мс захват Неполная АВ - диссоциация P-P = 2240 мс R-R = 2080 мс захват

Неполная АВ - диссоциация Неполная АВ - диссоциация

АВ – диссоциация АВ – диссоциация

АВ - диссоциация АВ - диссоциация

СА блокада II степени I типа АВ блокада II степени I типа Гришкин Ю. СА блокада II степени I типа АВ блокада II степени I типа Гришкин Ю. Н. , 2000

Временная остановка предсердий вследствие гиперкалиемии и идиосинкразии к дигиталису в сочетании с СА блокадой Временная остановка предсердий вследствие гиперкалиемии и идиосинкразии к дигиталису в сочетании с СА блокадой 2: 1

Временный переход «на глубоком вдохе» с синусового на нижнепредсердный ритм Временный переход «на глубоком вдохе» с синусового на нижнепредсердный ритм

Фрагменты ХМ ЭКГ Фрагменты ХМ ЭКГ

Фрагменты ХМ ЭКГ Временная остановка СА узла Фрагменты ХМ ЭКГ Временная остановка СА узла

Предсердная блокированная квадригеминия, имитирующая СА блокаду, с выскальзывающими АВ комплексами. Нижний фрагмент - ВПЭГ Предсердная блокированная квадригеминия, имитирующая СА блокаду, с выскальзывающими АВ комплексами. Нижний фрагмент - ВПЭГ

Постэкстрасистолическая депрессия СУ Постэкстрасистолическая депрессия СУ

Частые предсердные преждевременные эктопические комплексы с разными предэктопическими интервалами, среди которых блокированные, имитирующие СА Частые предсердные преждевременные эктопические комплексы с разными предэктопическими интервалами, среди которых блокированные, имитирующие СА блокаду.

Миграция водителя ритма по предсердиям. Частые предсердные преждевременные эктопические комплексы, среди которых блокированные, имитирующие Миграция водителя ритма по предсердиям. Частые предсердные преждевременные эктопические комплексы, среди которых блокированные, имитирующие СА блокаду

Предсердные преждевременные блокированные эктопические комплексы, имитирующие СА блокаду Предсердные преждевременные блокированные эктопические комплексы, имитирующие СА блокаду

Преждевременные блокированные предсердные эктопические комплексы, имитирующие СА блокаду Преждевременные блокированные предсердные эктопические комплексы, имитирующие СА блокаду

Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!

Рекомендации по постоянной кардиостимуляции при дисфункциях СУ Класс I n Дисфункция СПУ с документированной Рекомендации по постоянной кардиостимуляции при дисфункциях СУ Класс I n Дисфункция СПУ с документированной брадикардие или паузами, сопровождающимися симптоматикой, и случаи, когда брадикардия является результатом длительной медикаментозной терапии, которая не может быть прекращена или заменена другой терапией. (Уровень доказанности: С) 2. Проявляющаяся клиническая некомпетентность. хронотропная (Уровень доказанности: C)

Класс IIa 1. Cпонтанная или медикаментозно обусловленная дисфункция синусового узла с ЧСС < 40 Класс IIa 1. Cпонтанная или медикаментозно обусловленная дисфункция синусового узла с ЧСС < 40 ударов в минуту, сопровождающаяся симптома-тикой, но при отсутствии доку-ментального подтверждения, что симптоматика обусловлена именно брадикардией. (Уровень доказанности: C) Класс IIb 1. Минимально выраженная симптоматика при ЧСС в состоянии бодрствования меньше 30 ударов в минуту. (Уровень доказанности: C)

Класс IIb 1. Дисфункция синусового узла у бессимптомных больных, включая и тех, у кого Класс IIb 1. Дисфункция синусового узла у бессимптомных больных, включая и тех, у кого синусовая брадикардия менее 40 ударов в минуту является последствием долгосрочной лекарственной терапии. 2. Дисфункция синусового узла с симптоматикой, которая могла бы быть обусловлена брадикардией, но имеется четкая документация того, что клиника не связана с редким ритмом. 3. Симптоматическая дисфункция СПУ, развившаяся на фоне лекарственных препаратов, от которых можно отказаться без последствий для больного.