Аритмии Определение Аритмии — изменения нормальной

Аритмии.

Определение • Аритмии - изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и (или) последовательности между активацией предсердий и желудочков.

Этиология • Нарушения нейро-гуморальной (в том числе эндокринной) регуляции, влияющие на течение электрических процессов в специализированных и сократительных клетках сердца (дисрегуляторные, функциональные аритмии). • Органическая патология сердца (врождённая и приобретённая), связанная с аномалиями, врождёнными или наследственными дефектами и заболеваниями миокарда с повреждением электрогенных мембран или разрушением клеточных структур (органические, интракардиальные аритмии). • Сочетание дисрегуляторных процессов и органической кардиальной патологии (полиэтиологические аритмии). • Идиопатические аритмии (электрическая болезнь сердца, первичная электрическая нестабильность миокарда).

Классификация аритмий. • • • По этиологии: Дисрегуляторные (функциональные); Органические; Полиэтиологические; Идиопатические (электрическая болезнь сердца).

Класификация • • • • По механизмам формирования, локализации нарушения образования и проведения импульса и клиническим проявлениям: Нарушения образования импульса: А. Номотопные нарушения ритма: Синусовая тахикардия; Синусовая брадикардия; Синусовая аритмия; Миграция источника водителя ритма. Б. Гетеротопные (эктопические) нарушения ритма: Экстрасистолия (а) суправентрикулярная, желудочковая; б) единичная, парная, аллоритмическая); Пароксизмальная тахикардия (а) суправентрикулярная, желудочковая; б) постоянная, возвратно-приступообразная (хроническая, непрерывно рецидивирующая), неустойчивая); Непароксизмальная тахикардия и ускоренные эктопические ритмы суправентрикулярные и желудочковые; Трепетание предсердий (а) приступообразное (пароксизмальное), стойкое (постоянное); б) правильной и неправильной формы); Фибрилляция (мерцание) предсердий (а) приступообразная (пароксизмальная), стойкая (постоянная); б) тахисистолическая, нормосистолическая, брадисистолическая); Трепетание и фибрилляция (мерцание) желудочков.

Класификация • Нарушения проводимости: • Синоатриальная блокада (неполная и полная); • Внутрипредсердная блокада (неполная и полная); • Атриовентрикулярная блокада: 1, 2 и 3 (полная) степеней; • Внутрижелудочковые блокады (блокады ножек и ветвей пучка Гиса); • Асистолия желудочков.

Класификация • Комбинированные аритмии: • Синдром слабости синусового узла; • Ускользающие (выскальзывающие) сокращения (комплексы) и ритмы (суправентрикулярные и желудочковые); • Синдромы преждевременного возбуждения желудочков (синдром WPW (Вольфа Паркинсона - Вайта) и синдром укороченного PQ или CLC (Клерка - Леви - Кристеску); • Парасистолии; • Синдром удлинённого интервала QT.

Классификация нарушений образования импульса • • • Номотопические нарушения ритма: Синусовая тахикардия; Синусовая брадикардия; Синусовая аритмия; Синдром слабости синусового узла.

Эктопические аритмии: • А. Пассивные: • Медленный (замещающий) суправентрикулярный ритм, или выскальзывающие сокращения; • Медленный (замещающий) идиовентрикулярный ритм, или выскальзывающие сокращения. • Б. Активные: • Ускоренные эктопические ритмы - суправентрикулярный и идиовентрикулярный ритмы; • Экстрасистолия; • Парасистолия; • Трепетание • Фибрилляция (мерцание) предсердий • Трепетание и фибрилляция (мерцание) желудочков.

Диагностика аритмий. Перебои; Сердцебиение; Одышка; Синкопальные и пресинкопальные состояния. • Объективное обследование больного. • • • ЭКГ; суточное ЭКГ- мониторирование по Холтеру.

Алгоритм быстрого анализа ЭКГ. • 1. Частота QRS: • < 60/мин -- брадикардия • 60 - 100 /мин -- нормокардия • более 90 - 100/мин -- тахикардия

• 2. Регулярность • Нерегулярный ритм: • • фибрилляция предсердий экстрасистолия синусовая аритмия миграция водителя ритма

• 3. Активность предсердий ("Р"-зубец) • Признаки синусого ритма: • • Позитивный "P" в I, II, a. VF; негативный a. VR Отсутствует "Р": фибрилляция/трепетание предсердий заместительный ритм

• 4. Ширина "QRS" Узкий комплекс: • синусовый ритм • суправентрикулярный ритм Широкий комплекс: • синусовый или суправентрикулярный ритм с блокадой проведения • вентрикулярный ритм

• 5. Отношение "Р"-зубца и комплекса "QRS" • Короткий "PQ" (< 0, 12 с. ) • синдром WPW • Длинный "PQ" (0, 2 с. ) • АВ блокада 1 -2 степени • Связь отсутствует • АВ блокада 3 степени

Синусовая тахикардия. • Учащение ЧСС более 90 (до 150) в 1 минуту вследствие повышения автоматизма САузла. Признаки: • Увеличение ЧСС более 90 в 1 минуту. • Укорочение интервалов R-R`. • Сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца P и комплекса QRST во всех циклах и положительный зубец P в 1, 2, a. VF, V 4 -6.

Синусовая брадикардия. • Урежение ЧСС менее 60 (59 - 40) в 1 минуту вследствие снижения автоматизма СА-узла. Признаки: • Урежение ЧСС менее 60 (59 -40) в 1 минуту. • Увеличение интервалов R-R`. • Сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца P и комплекса QRST во всех циклах и положительный зубец P в 1, 2, a. VF, V 4 -6.

Синусовая аритмия. • Нерегулярный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма. При этом разница между максимальным и минимальным интервалами R-R` превышает 0, 15 сек. Признаки: • Колебания между максимальным и минимальным интервалами R-R` превышающие 0, 15 сек и, в ряде случаев, связанные с фазами дыхания (увеличение ЧСС на вдохе и уменьшение ЧСС на выдохе). • Сохранение всех ЭКГ признаков синусового ритма.

Миграция суправентрикулярного водителя ритма. • Аритмия, для которой характерно постепенное от цикла к циклу перемещение источника ритма от САузла к АВ-соединению. Признаки: • Форма и полярность зубца P изменяется от цикла к циклу. • Интервал P-Q (P-R) изменён по продолжительности в зависимости от локализации водителя ритма. • Интервал R-R (P-P) имеет нерезко выраженные колебания по продолжительности. • Источник водителя ритма смещается от синусового узла, что сопровождается урежением ритма, при возвращении водителя ритма в СА-узел происходит учащение ЧСС.

Активные эктопические аритмии.

Экстрасистолия. • • Экстрасистолия - преждевременное по отношению к основному ритму возбуждение всего сердца или какого - либо его отдела. Основными механизмами возникновения экстрасистолии являются: re-entry; постдеполяризация. Классификация: • • • Этиология: функциональные (дисрегуляторные) - нейрогенные (психогенные) и нейрорефлекторные; органические; токсические. Локализация: синусовые (0, 2 %), предсердные (25 %), атриовентрикулярные (2 %), желудочковые (62, 6 %), их сочетание (10, 2 %). Время появления в диастоле: ранние, средние, поздние (замещающие). Частота (кроме инфаркта миокарда): редкие (менее 5 в 1 минуту), средние (6 - 15 в 1 минуту), частые (более 15 в 1 минуту ), Плотность: одиночные, парные (спаренные). Периодичность: спорадические, аллоритмия или регулярность экстрасистолий.

Признак Интервал R-R` перед экстрасистолой Предсердная Короче нормального А/В Желудочковая Короче нормального Экстрасистоличес- Появляется кая волна P` преждевременно и отличается от нормального зубца P, деформирована, уширена, "-", изоэлектрическая или "+-" Сливается с комплексом QRS или следует за комплексом QRS в виде "-" P на сегменте RS-T Отсутствует Форма комплексов Не изменены (как QRS правило) Не изменены (как правило) Уширен, деформирован Расположение сегмента ST и зубца T по отношению к самому большому зубцу комплекса QRS Не изменено, конкорда нтное В противоположном направлении, диско рдантное Компенсаторная пауза Неполная Полная

Пароксизмальная тахикардия. • Пароксизмальная тахикардия - внезапное, чаще всего резкое учащение сердечной деятельности до 140 150 и более в 1 минуту.

Дифференциально-диагностические признаки пароксизмальных тахикардий Признаки Наджелудочковая Желудочковая Вероятность 9 : 1 1 : 9 Возраст Чаще молодой Чаще зрелый и пожилой ЧСС Обычно выше 160, нередко 200 -220 Обычно - до 160, редко 180 -200 Ритмичность сокращений Ритм строго регулярный или периодические выпадения пульсовой волны Некоторая нерегулярность ритма (по ЭКГ: PP › RR) Течение приступа Чаще сравнительно лёгкое Чаще более тяжёлое Пульсация вен шеи Частая, синхронная с артериальным пульсом Редкая (атриовентрикулярнаядиссоциация – редкий венный и частый артериальный пульс), с периодическим появлением усиленных волн венного пульса 1 тон над верхушкой Обычной силы, постоянной громкости, совпадает с моментом спадения вен шеи Периодическое появление “пушечного” 1 тона Феномен“спастической мочи” Типичен Отсутствует Усиление перистальтикикишечни-ка Типично, с позывами кдефикации Отсутствует Рефлекторная стимуляция вагуса Замедляет ритм или обрывает приступ Эффекта не даёт

Комплексы QRS на ЭКГ Узкие (менее 0, 1 с), нормальной формы Широкие (0, 12 с, часто более 0, 14 с), деформированные Связь зубцов P и комплексов Чёткая, интервалы PQ или RR` постоянны QRS Отсутствует, интервалы PQ разные Длительность интервалов PP` и RR` (PP`) = (RR`) (PP`) › (RR`) Желудочковые захваты Отсутствуют Могут определяться (абсолютный признак) Сливные комплексы Нет Могут быть AV-диссоциация Нет Есть Форма комплексов QRS V 1 V 2 Чаще двух или трёхфазная Чаще одно или двухфазная Направление комплексов QRS V 1 -V 2 и V 5 -V 6 Дискордантное Конкордантное Комплексы QR в V 2 -V 6 Нет Хотя бы в одном отведении Комплексы RS в грудных отведениях Есть Нет Положение ЭОС Разное положение Часто - резкое отклонение влево Эффект отверапамила и АТФ Высокий Отсутствуект Эффект отлидокаина Высокий Отсутствует

Неотложная помощь и интенсивная терапия при желудочковой тахикардии: • Общий подход к лечению тахикардии с широкими желудочковыми комплексами – рассматривать ее как устойчивую желудочковую тахикардию. • Оценить состояние больного (сознание, самостоятельное дыхание, самостоятельное кровообращение). • При установлении диагноза "клиническая смерть" (отсутствие сознания, самостоятельного дыхания и/или самостоятельного кровообращения) проводятся мероприятия первичного реанимационного комплекса (лёгочно - сердечной реанимации). • У больных с сохранённой жизнедеятельностью: • • ЭКГ. Установление прикроватного ЭКГ - монитора. Обеспечение стабильного венозного доступа. Базисное внутривенное капельное введение поляризующей смеси с добавлением 10 мл 25 % раствора сульфата магния. При нарушениях гемодинамики (кардиогенный отёк лёгких, кардиогенный шок, нарушение сознания) показано проведение синхронизированной кардиоверсии (первый разряд - 100 Дж). Проведение несинхронизированной кардиоверсии допустимо при отсутствии синхронизатора и/или при частоте сердечных сокращений более 150 в 1 минуту. • • При стабильном состоянии проводятся консервативные мероприятия.

Медикаментозная терапия. • Препарат первого ряда – лидокаин (внутривенно струйно 1 – 1, 5 мг, повторно по 0, 5 – 0, 75 мг/кг каждые 5 – 10 мин до общей дозы 3 мг/кг; при успешном подавлении аритмии следует продолжить инфузию со скоростью 2 – 4 мг/мин). • Препарат второго ряда – новокаинамид (внутривенная инфузия со скоростью 20 – 30 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг, до развития гипотонии или расширения комплекса QRS более 50% от исходного; при успешном подавлении аритмии следует продолжать инфузию со скоростью 1 – 4 мг/мин). • Препарат третьего ряда – бретилия тозилат или орнид (5 – 10 мг/кг внутривенно в виде инфузии за 5 – 10 мин; при успешном подавлении аритмии следует продолжать инфузию со скоростью 1 – 2 мг/мин). • Препаратами резерва считаются кордарон (амиодарон) и обзидан. Кордарон вводится в дозе 450 мг в/в струйно, обзидан вводится в/в в дозе 5 мл 0, 1% раствора со скоростью 1 мл/минуту. В дальнейшем переходят на пероральный приём препарата: по 20 - 80 мг (в зависимости от переносимости препарата, под контролем ЧСС и уровня АД) * 3 - 4 раза в сутки. • При неэффективности описанных мероприятий можно оценить эффект внутривенного введения АТФ (10 мг за 1 – 3 с, затем 10 -20 мг через 1 – 2 мин и, возможно, еще 10 -20 мг через 1 – 2 мин).

Особенности лечения двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии типа “пируэт”. • Оценить сосьтояние больного. • Отмена препаратов приведших к развитию пароксизма. • Обеспечение стабильного венозного доступа. • В/в вводится 1 – 2 г сульфата магния в течение 1 – 2 мин с последующей инфузией в аналогичной дозе в течение 1 ч. • Введение препаратов калия (поляризующая смесь) при соответствующем контроле. • Подавление желудочкового ритма с помощью электрической стимуляции предсердий, желудочков или области АВ - соединения с частотой 90 - 100 в 1 минуту (иногда до 180 импульсов в 1 мин). • В/в инфузия изопретеринола (2 -10 мкг/мин), а также В-блокаторов (5 мл 0, 1 % раствора обзидана со скоростью 1 мл/мин). • При устойчивом эпизоде проводится электрическая кардиоверсия. • Препараты, удлиняющие интервал QT, противопоказаны.

Неотложная помощь и интенсивная терапия при наджелкудочковой тахикардии: • ценить состояние больного (сознание, самостоятельное дыхание, самостоятельное кровообращение). • При установлении диагноза "клиническая смерть" (отсутствие сознания, самостоятельного дыхания и/или самостоятельного кровообращения) проводятся мероприятия первичного реанимационного комплекса (лёгочно - сердечной реанимации). • У больных с сохранённой жизнедеятельностью: • • ЭКГ; Установление прикроватного ЭКГ - монитора; Обеспечение стабильного венозного доступа; Базисное внутривенное капельное введение поляризующей смеси с добавлением 10 мл 25 % раствора сульфата магния. При нарушениях гемодинамики (кардиогенный отёк лёгких, кардиогенный шок, нарушение сознания) показано проведение синхронизированной кардиоверсии (первый разряд - 50 Дж). Проведение несинхронизированной кардиоверсии допустимо при отсутствии синхронизатора и/или при частоте сердечных сокращений более 150 в 1 минуту. Оценить состояние больного (сознание, самостоятельное дыхание, самостоятельное кровообращение). • • При стабильном состоянии проводятся консервативные мероприятия.

Консервативные мероприятия. • Проведение вагусных проб: возможность выполнения должна всегда обсуждаться при суправентрикулярной тахикардии. • Выполняют маневр Вальсальвы или массаж каротидного синуса. • Вагусные пробы могут быть опасными при дигиталисной интоксикации, острой ишемии миокарда, атеросклеротическом поражении сонной артерии (при массаже каротидного синуса). • При неэффективности вагусных приёмов препаратом первого ряда в отсутствие нарушений гемодинамики является аденозин (или АТФ) в дозе 10 мг (1 мл 1 % раствора) в/в струйно без разведения. При неэффективности - повторное введение через 2 минуты в дозе 20 мг (2 мл 1 % раствора). • При неэффективности аденозина и отсутствии гипотонии внутривенно вводят верапамил в дозе 2, 5 - 5 мг в течение 2 - 4 мин. при сохранении аритмии и отсутствии гипотонии (!) препарат вводится повторно через 15 -30 мин в дозе 5 -10 мг. • Гипотонию после применения верапамила устраняют медленным в/в введением калия хлорида в дозе 0, 5 -1 г. • При неэффективности этих вмешательств вохзможно применение дигоксина, В - блокаторов, амиодарона, подавляющей электрической стимуляции, электрической кардиоверсии, а также седативной терапии и покоя.

Фибрилляция и трепетание предсердий. • Фибрилляция предсердий - хаотичные, неправильные, некоординированные между собой сокращения отдельных частей предсердной мышцы с частотой от 350 до 600 в 1 минуту, вызывающие полную (абсолютную) нерегулярность (аритмию) желудочковых сокращений. • Фибрилляция предсердий занимает 2 -ое место по частоте среди аритмий и составляет 40 % случаев всех нарушений ритма. Встречается в 10 раз чаще чем пароксизмальная тахикардия и в 20 раз чаще чем трепетание предсердий. В 94 -97 % случаев возникает в возрасте старше 40 лет.

• • Причины: ИБС (57 %); Митральный стеноз и другие ревматические пороки сердца (11 %); Тиреотоксикоз (3, 5 %). • • • Механизмы развития: Микро re-entry; Эктопические предсердные очаги. • • • Признаки. Отсутствие во всех отведениях ЭКГ зубца Р. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V 1 -2, 2 ст. , 3 ст. , av. F/ Различные по продолжительности интервалы R-R` (неправильный желудочковый ритм). Комплекс QRS в большинстве случаев не изменён. Сегмент ST и зубец Т деформированы волной f. • • •

• Трепетание предсердий - правильный координированный предсердный ритм с частотой, превышающей уровень наджелудочковых пароксизмальных тахикардий. • • Причины. ИБС; Пороки сердца. Тиреотоксикоз. • • Механизмы развития. Re-entry. Эктопический патологический очаг. Их комбинация. • • • Признаки. Отсутствие во всех отведениях зубца Р. Наличие частых регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму. Волны F лучше регистрируются в отведениях V 1 -2, 2 ст. , 3 ст. , av. F/ Итервалы R-R` равны при правильной форме трепетанич предсердий и различны при неправильной. Комплекс QRS в большинстве случаев не изменён. Сегмент ST и зубец Т могут быть деформированы волной F. • •

Дифференциально-диагностические признаки . фибрилляции и трепетания предсердий Признак Фибрилляция предсердий Трепетание предсердий Частота 40 % всех аритмий, в 20 раз чаще трепетания предсердий 2 % всех аритмий, в 20 раз реже фибрилляции предсердий Зубец Р Отсутствует во всех отведениях Ритм предсердий Беспорядочные волны fразличной формы и амплитуды Регулярные волны F, имеющие пилообразную форму Интервалы R-R` Различные Одинаковые при правильной форме и различные при неправильной форме Комплекс QRS В большинстве случаев неизменён. Сегмент ST и зубец Т Деформированы волной f Могут бытьдеформированы волной F Эффективность медикаментозной терапии Эффективна Рефрактерна к антиаритмической тера

Неотложная помощь. • Оценить состояние больного (сознание, самостоятельное дыхание, самостоятельное кровообращение). • При установлении диагноза "клиническая смерть" (отсутствие сознания, самостоятельного дыхания и/или самостоятельного кровообращения) проводятся мероприятия первичного реанимационного комплекса (лёгочно сердечной реанимации). • У больных с сохранённой жизнедеятельностью: • • ЭКГ; Установление прикроватного ЭКГ - монитора; Обеспечение стабильного венозного доступа; Базисное внутривенное капельное введение поляризующей смеси с добавлением 10 мл 25 % раствора сульфата магния. При нарушениях гемодинамики (кардиогенный отёк лёгких, кардиогенный шок, нарушение сознания), обусловленных пароксизмом трепетания/фибрилляции предсердий показано проведение синхронизированной кардиоверсии (при пароксизме трепетания предсердий первый разряд - 50 Дж, при пароксизме фибрилляции предсердий первый разряд - 100 Дж). Проведение несинхронизированной кардиоверсии допустимо при отсутствии синхронизатора и/или при частоте сердечных сокращений более 150 в 1 минуту. •

• Медикаментозная терапия. • При тахиформе пароксизма первоначально следует уменьшить частоту сокращений желудочков с использованием В - блокаторов (5 мл 0, 1 % раствора обзидана со скоростью 1 мл/мин в/в) или замедляющих ритм антагонистов кальция (верапамил в дозе 2 мл 0, 25% раствора в/в в течение 2 минут) или сердечных гликозидов (0, 25 мг дигоксина в/в медленно). • После урежения ЧСС для восстановления синусового ритма используют в/в медленное введение 10 мл 10 % новокаинамида разведённого в 100 мл 0, 9% хлорида натрия или 450 мг кордарона (амиодарона) в/в. • При сохранении пароксизма мерцательной аритмии необходимо применение антикоагулянтов (гепарин по 2 500 - 5 000 ЕД * 4 раза/день под кожу живота) и дезагрегантов (аспирин по 125 мг * 1 раз в сутки после ужина) в течение нескольких дней до проведения кардиоверсии.

Брадиаритмии. • Определение брадикардии • • абсолютная брадикардия – ЧСС менее 60 в 1 мин; относительная брадикардия – слишком низкая ЧСС для имеющегося нестабильное состояния гемодинамики (например, ЧСС 65 в 1 мин в сочетании с гипотонией). • • Неотложная помощь. • Временные мероприятия до начала трансвенозной электрической стимуляции. • Чрескожная электрическая стимуляция (при необходимости в сочетании с седативной терапией, для которой предпочтительно использовать бензодиазепинвые транквилизаторы), особенно при выраженной брадикардии и нестабильном клиническом состоянии. Внутривенная инфузия допамина (в начальной дозе 2 – 5 мкг/кг в 1 мин с последующим увеличением при необходимости вплоть до 20 мкг/кг в 1 мин) или адреналина (в дозе 2 – 10 мкг/мин). Атропин. Препарат вводится по 1, 0 мл 0, 1 % раствора в/в струйно на 20 мл 0, 9 % раствора хлорида натрия с интервалом в 3 -5 минут дробно до общей дозы 0, 04 мг/кг массы. Альтернативой является одномоментное введение препарата в дозе 0, 04 мг/кг массы тела на 20 мл 0, 9 % раствора хлорида натрия. При неэффективности атропина или противопоказаниях к нему в/в медленно вводят 240 - 480 мг 2, 4 % раствора эуфиллина. • • •

• Брадикардия при остром инфаркте миокарда. • При вовлечении правого желудочка – внутривенное введение физиологического раствора для увеличения давления наполнения правого желудочка; Атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобиц II или полная поперечная блокада с широкими желудочковыми выскальзывающими комплексами при передней локализации инфаркта являются абсолютными показаниями для начала трансвенозной электрической стимуляции; в ее ожидании при наличии симптомов возможно применение временной чрескожной электрической стимуляции, инфузии допамина или адреналина; атропин противопоказан. Полная поперечная блокада с выскальзывающим узловым ритмом (узкие желудочковые комплексы) при нижней локализации инфаркта и при стабильном состоянии вмешательства не требуется (необходимо наблюдение и обеспечение возможности немедленного проведения чрескожной электрической стимуляции). • •

Блокады.

Синоаурикулярные блокады. • При этом нарушаются функции Т клеток (органическое или функциональное поражение). Нарушается проведение от синусового узла к предсердиям. Различают • 3 степени: • 1 степень - замедление проведения импульса; • 2 степень - выпадение части импульсов, неполное проведение; • 3 степень - полная блокада проведения.

Клиническая картина. • Замирание сердца, если выпадает один импульс. Головокружение, если выпадает несколько импульсов. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса (потеря сознания), если выпадает 6 -8 комплексов. На ЭКГ отсутствует весь сердечный комплекс. Нет Р, Т, QRS, вместо них видна длительная пауза, которая бывает кратной какому-либо числу R-R и равна соответственно, 2, 3, 4 и т. д. нормальных R-R. Часто видны выскальзывающие, замещающие комплексы: во время длинной паузы на помощь выскакивает собственный импульс (помогает артиовентрикулярный узел); при этом не будет зубца Р. Аускультативно в это время может быть слышен громкий тон - сильное сокращение сердца. Этиология чаще функциональная, почти в половине случаев органические изменения сердца, особенно часто ИБС. Врачебная тактика зависит от точного диагноза: • Попытаться увеличить частоту сердечных сокращений: • • а) холинолитики (экстракт беладонны, платифилин); б) симпатолитики, но их назначать мало, с огромной осторожностью, так как они могут спровоцировать приступ грудной жабы: изадрин О, О 5 под язык, для ингаляции 1% 25 мл; в) метилксантины (эуфиллин). Противоаритмическая терапия. Назначают очень мягкие средства: делагил О, 25 на ночь. • • • При частой потере сознания больного переводят на постоянную электроимпульсную терапию. Но чаще кардиостимуляцию приходится проводить "по требованию

Синдром слабости синусового узла (дисфункция синусового узла). • Эта патология очень близка к синоаурикальной блокаде, но отличается тем, что страдают Р клетки, вырабатывающие синусовый ритм, а не Т клетки. В этом случае часта брадикардия, которая неуклонно возрастает и не поддается ваголитикам (атропину и его аналогам). Затем, по мере возрастания слабости синусового узла, приходят в возбуждение гетеротропные очаги в предсердиях - возникают пароксизмальные нарушения ритма: пароксизмальная тахикардия или мерцание и трепетание предсердий. По выходе из тахикардии период асистолии в течение нескольких секунд, а затем вновь возникает синусовая брадикардия. Это патологическое состояние связано с органическим поражением синусового узла (поражение Р клеток), оно изматывает больного, длительно затянувшееся может привести к его гибели. Синдром Аррест-2 -синус является показанием к постоянной электростимуляции - хирургическое вмешательство.

Атриовентрикулярные блокады. • • Замедление или прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам в результате поражения одного из 3 -х вышеназванных уровней лежит в основе АВ блокады. Причем, чем ниже поражение, тем тяжелее клинические проявления, тем неблагоприятнее прогноз. Если повреждение происходит до деления пучка Гиса на ножки, то комплекс QRS на ЭКГ не изменен; если же ниже - имеет место уширение или изменение комплекса, как и при блокаде ножки. Различают 3 степени блокады. 1 степень. Замедление предсердно-желудочковой проводимости. До желудочков доходят все импульсы, но скорость их проведения понижена. Субъективных проявлений нет, диагностика только по ЭКГ: ритм правильный, но интервал PQ увеличен (в норме не более О, 2 О сек). Длительность интервала самая разная. При очень длинном интервале PQ иногда удается услышать отдельный ритм предсердий. Этиология. а) Нередко функциональные нарушения (ваготония спортсменов); б) Органические. Воспалительные процессы в миокарде, рубцовые изменения атриовентрикулярного узла; в) Электролитные изменения. Наиболее часто наблюдаются "а" и "в". При ваготонии спортсменов трудно дифференцировать, для этого применяют пробу с атропином: при ваготонии после его применения на ЭКГ исчезают характерные изменения.

• 2 степень. Не все импульсы достигают желудочков, желудочки сокращаются под влиянием отдельных импульсов (в отличие от 3 степени). Различают 2 типа блокады 2 -й степени: • Периоды Венкенбаха-Самойлова (Мобитц I) - по мере проведения импульсов постепенно удлиняется интервал PQ до полного выпадения пульсовой волны. Обычно при этом типе повреждение сравнительно высокое, поэтому QRS не изменен. Прогностически данный тип сравнительно благоприятен. • Тип Мобитц II с постоянным интервалом PQ, при этом не все импульсы доходят до желудочков - в одних случаях проводится каждый второй импульс, в других -каждый третий и т. д. Чем ниже импульсная проводимость, тем тяжелее клиника. При этой патологии происходит низкое поражение - поэтому меняется комплекс QRS. Нередко Мобитц II является предвестником полной поперечной блокады. • Клинические проявления: медленный пульс, медленный ритм желудочков. Прогностически неблагоприятен. Часто встречается при переднем инфаркте миокарда.

• 3 степень: полная поперечная блокада. При этом полностью прекращается проведение импульсов к желудочкам, в желудочках рождается свой гетеротопный очаг идиовентрикулярного ритма. , причем ниже автоматизм, тем тяжелее клиника. Наблюдается полная диссоциация: ритм предсердий близок к норме, а у желудочков своя частота - 4 О в мин. и меньше. Последняя зависит от уровня повреждения: если страдает АВ узел, 4 О-5 О в мин. , если ножка пучка Гисса - 2 О в мин. и меньше. Прогноз зависит от основного заболевания и уровня повреждения. Наиболее часто в основе полного поперечного блока лежит тяжелое органическое поражение (сифилис и др. ) Резко увеличивается ударный объем сердца, большое систолическое давление, диастолическое низкое или нормальное, возрастает пульсовое давление. У желудочков большая диастолическая пауза, они сильно переполняются кровью в диастолу, отсюда происходит их дилатация и гипертрофия. Пульс медленный. Размеры сердца увеличиваются, в основном - влево, иногда выслушивается систолический шум относительной недостаточности митрального клапана (из-за дилятации). Тоны сердца ослаблены, периодически появляется "пушечный" I тон - когда почти совпадают по времени систолы предсердий и желудочков. Может быть III дополнительный тон. Могут появляться систолические шумы изгнания на основании сердца. Часто обнаруживается пульсация вен, связанная с сокращением предсердий, особенно отчетливая при пушечном тоне Стражеско. Могут быть тяжелые осложнения: а) Прогрессирующая сердечная недостаточность, особенно при физической нагрузке, связанная с малой частотой сердечных сокращений.

• Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса - часто возникает при переходе неполной • блокады в полную и прогрессировании нарушений АВ проводимости. При этом собственный автоматизм еще не успел выработаться, кровь не поступает на периферию, а чувствительный головной мозг отвечает потерей сознания. В основе синдрома прекращение поступления крови, ишемия. В одних случаях это бывает связано с асистолией желудочков на фоне полной блокады, в других с фибрилляцией желудочков. Независимо от причины, конечный результат один и тот же - потеря сознания. • • Клиническая картина. Внезапная бледность, потеря сознания, пульс не определяется, тоны сердца не слышны. Затем больной синеет, появляются су3 дороги. Может быть непроизвольное мочеиспускание и дефакция. Затем возможна смерть через 3 -4 минуты, но часто приступ заканчивается на 1 -2 минуте: включается идиовентрикулярный водитель ритма желудочков.

La belleza perece en la vida pero es inmortal en el arte. Leonardo Da Vinci