Аритмии опасные для жизни Семенова О Н

Аритмии опасные для жизни Семенова О. Н.

Основной механизм многих аритмий RE - ENTRY

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ (В. В. РУКСИН, 1997) Аритмии Неотложная помощь Вызывающие прекращение кровообращения Проведение реанимационных мероприятий Вызывающие нарушение кровообращения, опасное для жизни Интенсивная терапия Вызывающие клинически значимое нарушение кровообращения Неотложное медикаментозное лечение При которых возникает прямая угроза прекращения кровообращения Неотложная профилактика Без острого нарушения кровообращения и прямой угрозы его возникновения Симптоматическая терапия

Незначимые для течения и прогноза заболевания Значимые для течения и прогноза заболевания • Синусовая тахикардия • Пароксизмальная наджелудочковая • Синусовая (суправентрикулярная) брадикардия тахикардия • АВ-блокада I степени • Блокады ножек пучка • АВ-блокада II степени • Полная АВ-блокада Гиса • Желудочковые • Единичные экстрасистолы (частые, парные) • Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с частотой сердечных сокращений менее 110 в минуту более 110 в минуту Опасные для жизни • Пароксизмальная желудочковая тахикардия • Фибрилляция желудочков • Трепетания желудочков • Асистолия желудочков

Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЖТ)

Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЖТ) • Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140 -220 в мин при сохранении в большинстве случаев правильного сердечного ритма

Этиология • ИБС, ОИМ, постинфарктная аневризма • Дигиталисная интоксикация • Инвазивные вмешательства на сердце, эндоскопические процедуры • Гипертоническое сердце • Тяжелая СН, шок • Миокардиты • Кардиомиопатии • Приобретенные пороки • Интоксикации лекарственными препаратами

Факторы повышающие возбудимость миокарда • Психическое и физическое напряжение • Симпатикотония • Перенесенный миокардит • Синдром WPW • Гипертиреоз • Курение • Гипокалиемия • Гипоксемия • Нарушение КЩС

Электрофизиологический механизм • Эктопический очаг в желудочке, генерирующий импульсы с частотой 120 – 220 в мин. • Реже – «макро Re-entry»

Электрофизиологический механизм

Расстройство гемодинамики • Укорочение диастолы с пониженным наполнением желудочков • Вид и степень поражения миокарда • Локализация эктопического очага • Предсердно-желудочковая диссоциация СНИЖЕНИЕ УДАРНОГО И МИНУТНОГО ОБЪЕМА

Основные гемодинамические нарушения при ЖТ • • • КАРДИОГЕННЫЙ ШОК СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Снижение мозгового кровотока на 40 -75% Снижение коронарного кровотока ~ 75% Снижение почечного кровотока ~ 60%

Клиническая картина • Субъективные симптомы • Объективные признаки

Субъективные симптомы • Сердцебиение с внезапным началом и концом • Остро наступившая адинамия • Артериальная гипотония • Ишемия органов и соответствующая симптоматика

Симптомы со стороны мозга • • Слабость, головокружение Бледность кожи Судороги, синкопе Приступ Морганьи-Эдемса-Стокса Нарушение остроты зрения Афазия, парезы Кома

Симптомы со стороны сердца • • • Стенокардия Инспираторная одышка Субэндокардиальный некроз Расширение зоны инфаркта Депрессия ST, инверсия Т

Симптомы со стороны ЖКТ • • • Диспепсия Метеоризм Боли в подложечной области Пептические язвы Парез кишечника Динамическая кишечная непроходимость • Геморрагический некроз кишечника

Симптомы ишемии почек • Некроз канальцев • ОПН

Проявления шока • Стойкая гипотония • Холодная бледная влажная кожа, «мраморный» рисунок • Олиго – или анурия

Объективные данные • Тахикардия 120 -150 в мин. • Ритм правильный • Не меняется при нагрузках и вагусных пробах • Интермиттирующее усиление первого тона • Расщепление I и II тонов у верхушки • Частота пульса яремных вен меньше частоты артериального пульса • Симптомы ишемии органов

Электрокардиограмма

Электрокардиограмма

Электрокардиограмма

Электрокардиограмма

Особый вид ЖТ – torsade de pointes «Пируэт» • Неустойчивая (до 100 комплексов) двунаправленная желудочковая тахикардия с волнообразным нарастанием и снижением амплитуды комплексов QRS. • Ритм неправильный, с частотой 200 -300/мин. и выше. • Развитию «пируэта» обычно предшествует удлинение интервала QT и ранние желудочковые экстрасистолии. • Склона к рецидивированию.

Особый вид ЖТ – torsade de pointes

Особый вид ЖТ – torsade de pointes

Лечение • При прекращении кровообращения – СЛР 30: 2

Лечение • Шок, отек легких, синдром МАС – ЭИТ (по абсолютным жизненным показаниям)

Лечение при клинически значимом нарушении кровообращения • • гипотензия ангинозная боль нарастание СН неврологическая симптоматика НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Лидокаин Амиодарон Новокаинамид

Фибрилляция желудочков (ФЖ)

Фибрилляция желудочков (ФЖ) - частая (более 300 имп/мин. ) неритмичная дезорганизованная электрическая активность желудочков, представляет собой движение множественных волн возбуждения по случайному пути

Этиология – электрическая нестабильность миокарда • Увеличение размеров сердца • Наличие очагов склероза и дегенерации • Симпатикотония Предвестники • Групповые и полиморфные экстрасистолы • Пароксизмы ЖТ

Электрофизиологический механизм

Развитие фибриллярных сокращений желудочков, по сравнению с тахисистолией, характеризуется: • возрастанием частоты возбуждения (до 500 -600 в мин. ) • полным исчезновением желудочковых комплексов на ЭКГ, которая принимает вид непрерывно следующих друг за другом двухфазных отклонений неравномерной амплитуды; • тотальной десинхронизацией миофибриллярных сокращений – «полный функциональный распад и дефрагментация сердца»

Запомните!!! ФЖ основная и наиболее частая причина ВКС

Стадии ФЖ (по Н. Л. Гурвичу) в эксперименте у собак Стад ии Длительн ость Частота Амплитуда Характеристика осцилляций 1 -я 20 -30 с 600 -500 1. 5 -2. 2 иногда выше Несколько сек правильный ритм. Далее по-типу «веретен» с высокой частотой фибриллярных осцилляций 2 -я 20 -40 с 500 -400 1. 5 -2. 0 Исчезновение «веретен» и беспорядочное чередование ритмичных и аритмичных осцилляций 3 -я 2 -3 мин 400 -300 1 -1. 5 м. В Переход в аритмичные синусоподобные осцилляции 4 -я 3 -5 мин Менее 300 Менее 0. 5 м. В Регистрируются группы трепетания и отмечается удвоение частоты с переходом в хаотичный ритм. 5 -я До 20 -30 мин Не 0. 2 -0. 5 м. В определяется Полностью хаотический вид приближенный к шуму

С. Wiggers (1946) выделяет четыре стадии развития фибрилляции желудочков 1) стадию трепетания желудочков (на ЭКГ регистрируются высокие ритмичные волны одинаковой амплитуды); длительность 20 -40 сек. 2) судорожную стадию (на ЭКГ — высокие нерегулярные волны разной амплитуды); длительность 30 -60 сек. 3) стадию мерцания желудочков (на ЭКГ — низкие хаотичные волны разной амплитуды); 4) атоническую стадию (на ЭКГ регистрируются очень низкие, затухающие по амплитуде и частоте волны, переходящие в асистолию).

Электрокардиограмма I II IV

Электрокардиограмма

Клиника • Внезапное начало • Через 15 -20 сек – потеря сознания • Через 40 -50 сек – однократное тоническое сокращение скелетных мышц • Непроизвольные мочеиспускание и дефекация • Расширение зрачков • Постепенное урежение дыхания и его прекращение на 2 -ой минуте

Неотложная помощь ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ!!!

При проведении дефибрилляции в течение первой минуты выживаемость составляет 90%

Неотложная помощь ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ Дефибриллятор отсутствует ПРЕКАРДИАЛЬНЫЙ УДАР Ритм не восстановлен ЗАКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА, ИВЛ

Тестирование

1. Укажите наиболее частый механизм возникновения аритмий A. Re-entry B. Эктопическая активность C. Идиопатические нарушения

2. Какие из нижеперечисленных нарушений ритма относятся к опасным для жизни? A. Пароксизмальная желудочковая тахикардия B. Фибрилляция желудочков C. Трепетания желудочков D. Асистолия желудочков E. Все вышеперечисленное

3. Какой электрофизиологический механизм наиболее часто лежит в основе развития ЖТ? A. B. C. D. E. Триггерная активность Активный эктопический очаг в желудочке Активный эктопический очаг в предсердии Re-entry Все вышеперечисленное

4. Развитие тяжелых гемодинамических нарушений при пароксизме ЖТ обусловлено A. Высокой частотой ритма B. Падением УО и МОК C. Гипотонией

5. Назовите возможные клинические проявления при ЖТ A. B. C. D. E. Приступ стенокардии Кардиогенный шок Нарастание СН Потеря сознания Все вышеперечисленное

6. Какое нарушение ритма зарегистрировано на ЭКГ? A. B. C. D. Желудочковая тахикардия Фибрилляция желудочков Фибрилляция предсердий Экстрасистолия

7. Если ЖТ осложнилась ВОК, то лечение следует начинать A. С введения антиаритмиков B. С повышения АД C. С проведения СЛР

8. Какое нарушение ритма является наиболее частой причиной ВКС? A. B. C. D. Экстрасистолия Желудочковая тахикардия Фибрилляция предсердий Фибрилляция желудочков

9. Какое нарушение ритма представлено на ЭКГ? A. B. C. D. Экстрасистолия Фибрилляция желудочков Желудочковая тахикардия Фибрилляция предсердий

10. Назовите наиболее эффективный метод неотложной помощи при ФЖ A. Введение антиаритмиков B. СЛР C. Дефибрилляция