аритмии как причина ВСС первичная ФЖ желудочковые тахикардии

аритмии как причина ВСС первичная ФЖ желудочковые тахикардии желудочковая тахикардия типа «пируэт» брадиаритмии

динамика смертности от сердечно сосудистых заболеваний в Российской Федерации и странах ЕС женщины в возрасте 25 – 64 года женщины Данные государственного научно исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ. Академик Р. Г. Оганов

актуальность проблемы • в России ежегодно, экстраполируя данные зарубежной медицинской статистики, от остановки сердца вызванной аритмиями погибает не менее 250 000 человек • в США умудряются вернуть к жизни 5 – 7% людей, перенесших остановку сердца, у нас – 0, 001% Ревишвили А. Ш. , 2009

основные заболевания сердечно сосудистой системы: • ишемическая болезнь сердца • артериальная гипертония • нарушения ритма сердца • кардиомиопатии • пороки сердца • сердечная недостаточность (острая и хроническая)

наиболее значимые модифицируемые ФР в России • психосоциальный стресс • • атерогенная дислипидемия курение нарушение углеводного обмена артериальная гипертония низкая физическая активность избыточная масса тела (ИМТ>27) злоупотребление алкоголем

5 факторов определяют 80% риска развития ИМ (исследование INTERHEAT) ЛПНП/ЛПВП курение сахарный диабет АГ абдоминальное ожирение

курение инсулино резистент. Apo B/A психо соц. стресс АД

критерии метаболического синдрома (2005 г. ) • центральное (висцеральное) ожирение муж. – 94 см жен. – 80 см • повышение уровня ТГ > 1, 7 ммоль/л • сниженный уровень ХС ЛПВП <1 ммоль/л • повышенное АД > 130/80 мм. рт. ст. • повышенный уровень глюкозы натощак > 5, 6 ммоль/л

проблемы аритмологической помощи • отсутствуют достоверные статистические данные по аритмиям • МКБ – 10 коды 1. 44 1. 49, как правило, не используются • диагноз заболевания шифруется по нозологическим формам (ИБС, АГ, кардиомиопатия), аритмии фиксируются как синдром или осложнение • отсутствуют регистры больных с аритмиями

важнейшие проблемы аритмологии 1. внезапная аритмическая смерть • • угрожающие желудочковые аритмии и фибрилляция желудочков брадиаритмии, асистолия желудочков 2. суправентрикулярные аритмии (наджелудочковые тахиаритмии) • • с практической точки зрения – это основной вид нарушений ритма сердца (до 90%) в 35 40% – это т. н. «мерцательная аритмия»

задачи обследования в предоперационном периоде • выявление патологии сердца • изучение размеров камер сердца, толщины стенок, состояния клапанного аппарата и показателей сократительной функции клапанного миокарда • выявление патологии внутренних органов, которые могли вызвать или ухудшить течение нарушений сердечного ритма (заболевания щитовидной железы и др. ) • точная диагностика видов нарушений сердечного ритма • выявление опасных для жизни больного нарушений сердечного ритма

QT – маркер процессов негомогенности реполяризации и ВСС QTс = К если > 0, 44 √R R

Ситкин С. И. , Богданова Е. В. , Валерьянова Н. В. , 2004

встречаемость аритмий при эндотрахеальном наркозе Вид аритмии наджелудочковая экстрасистолия (в том числе би- и тригеминия) ускоренный узловой ритм АВ диссоциация дисфункция синусового узла (синусовая брадикардия, миграция водителя ритма) "Пробежки " наджелудочковой тахикардии преходящая блокада ножек пучка Гиса желудочковая экстрасистолия Встречаемость (%) 50 27, 4 19, 3 19 6, 2 1, 6 2 Ситкин С. И. , Богданова Е. В. , Валерьянова Н. В. , 2004

если на ЭКГ мониторе аритмия • Оценить витальные признаки (А, В, С) • Определить насколько аритмия опасна Есть ли связь с анестезией? – увеличить Fi. O 2? – неадекватная вентиляция? – оценить ETCO 2 – слишком глубокая/поверхностная? – изменить концентрацию летучего анестетика – взаимодействие препаратов/ошибка? Allman KG, Wilson IH. Oxford handbook of anaesthesia, 2003

ещё раз проверить • работоспособность: – дефибриллятора – кардиостимулятора • наличие антиаритмических препаратов – кордарон – β блокатор – Са++ блокатор – новокаинамид

клинико электрокардиографическая классификация наджелудочковых тахиаритмий, 2006 г. • сино атриальная реципрокная тахикардия • предсердные тахикардии (очаговая, многоочаговая) • атрио вентрикулярные тахикардии (АВУРТ, АВРТ при синдроме WPW, непароксизмальная тахикардия из AV соединения, атипичная АВУРТ, АВРТ с «медленным» проведением по дополнительным путям • фибрилляция предсердий • трепетание предсердий

клинические формы нарушений ритма сердца 1. Экстрасистолия 2. Ускоренные эктопические ритмы 3. Тахиаритмии (тахикардии) 3. 1. Наджелудочковые 3. 2. Желудочковые 4. Синдром слабости синусового узла 4. 1. Синусовая брадикардия 4. 1. Синоатриальная блокада II степени 5. Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости 6. 5. 1. Атриовентрикулярные блокады 5. 2. Внутрижелудочковые блокады 5. 3. Преждевременное возбуждение желудочков.

классификация эктопических наджелудочковых тахикардий предсердные атриовентрикулярные (10 15% от всех НЖТ) (85 90% от всех НЖТ) сино атриальная узловая реципрокная тахикардия атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия очаговая предсердная тахикардия атриовентрикулярная реципрокная тахикардия многоочаговая предсердная тахикардия непароксизмальная и очаговая тахикардии из АВ соединения

сино атриальная реципрокная тахикардия

механизм АВУРТ

экг признаки узловой пароксизмальной тахикардии 1. 2. 3. внезапно начавшийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140 220 уд/мин при сохранении правильного ритма наличие в отведениях II, III, a. VF отрицательных зубцов P, расположенных позади комплекса QRS (если петля re entry включает дополнительные внеузловые пучки) или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ (если петля re entry находится внутри АВ соединения) нормальные неизменённые комплексы QRS, похожие на комплексы регистрировавшиеся до приступа

пароксизмальная тахикардия из АВ соединения а — атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с предшествующим возбуждением желудочков и последующим ретроградным возбуждением предсердий (отрицательный зубец Р располага ется позади комплекса QRS); б — атриовентрикулярная (узловая) тахикардия с одновремен ным возбуждением предсердий и желудочков (зубец Р сливается с комплексом QRS).

реципрокная тахикардия при WPW синдроме сино атриальный узел атрио вентрикулярный узел пучок Кента

проводящая система сердца и дополнительные пути проведения ПУЧОК КЕНТА

Каждый раз врачу предстоит сделать выбор: «что хуже? » аритмия или ее лечение? Показания к лечению аритмии • аритмия угрожает жизни и отягощает жизненный прогноз • аритмия негативно влияет на гемодинамику • аритмия плохо переносится субъективно

какие НЖТ не надо лечить? • любую наджелудочковую экстрасистолию и пароксизмы наджелудочковой тахиаритмии (в большинстве случаев непродолжительные), протекающие без нарушений гемодинамики, независимо от наличия или отсутствия органического поражения сердца – ЛЕЧИТЬ НЕ НАДО! • Исключения: 1) хронические (постоянные) наджелудочковые тахиаритмии – риск развития кардиомегалии и систолической ХСН 2) предсердные тахиаритмии (ФП/ТП) у больных с синдромом WPW Противопоказаны: сердечные гликозиды, верапамил, дилтиазем Рекомендованы: пропафенон, новокаинамид, флекаинид и расширены показания к катетерной деструкции ДПП.

Классификация антиаритмичных препаратов (модифицировано по E. Vaughan Williams, D. Harrison, B. Singh) Класс I – блокаторы быстрых натриевых каналов Препараты I A – умеренное замедление проведения, удлинение потенциала действия Хинидин, новокаинамид, дизопирамид, этмозин I B – минимальное замедление проведения, ускорение потенциала действия Лидокаин, тримекаин, мексилетин, дифенин I C – выраженное замедление проведения, минимальное удлинение потенциала действия Пропафенон, этацизин Класс II – блокаторы b адренорецепторов II A – неселективные Карведилол (дилатренд) II B – селективные Беталок, пропаналол, метапролол Класс III – блокаторы калиевых каналов – Амиодарон, соталол удлинение реполяризации Класс IV – блокаторы медленных кальциевых каналов Верапамил, дилтиазем

лечение сино атриальной реципрокной тахиаритмии • вагусные приемы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса) • АТФ 10 20 мг (аденозин 6 12 мг) внутривенно ОЧЕНЬ БЫСТРО! • верапамил 5 10 мг или дилтиазем 20 30 мг, внутривенно, не быстрее чем за 2 минуты • возможно применение дигоксина, БАБ, амиодарона (кордарона) • при нарушении гемодинамики – электрическая кардиоверсия (мощность разряда – 50 Дж)

профилактика синусовой re entry тахикардии • контролируемых исследований по профилактике синусовой re entry тахикардии не проводилось. • используется, в первую очередь, верапамил, дилтиазем, БАБ, дигоксин, а также амиодарон (? ) и соталол • при плохо переносимых пароксизмах и неэффективности ААТ – катетерная аблация

алгоритм профилактической терапии при очаговой предсердной тахикардии Верапамил Дилтиазем Бета блокаторы Амиодарон Соталол Препараты I A или I C класса в сочетании с БАБ или блокаторами кальциевых каналов

особенности купирования пароксизмальной многоочаговой предсердной тахикардии • важное место занимает лечение основного заболевания • урежение ЧСС или купирование МПТ с помощью верапамила или БАБ (противопоказаны в случаях с ХОБЛ) • возможно применение амиодарона • описаны случаи успешного восстановления ритма с помощью сернокислой магнезии • эффективны ААП I C класса, в частности пропафенон • ЭИТ (кардиоверсия) – неэффективны

купирование A V узловой реципрокной тахикардии • стандартная терапия включает блокаторы кальциевых каналов, БАБ и дигоксин • при лечении пациентов без структурной патологии сердца, предпочтение отдается препаратам I C класса – Флекаиниду и Пропафенону • в большинстве случаев амиодарон и соталол не применяются • препараты I A класса применяются ограниченно • электрическая стимуляция

неотложная помощь при предсердной и узловой пароксизмальной тахикардии: • вагусные пробы; • АТФ 8 12 мг. за 1 3 секунды – болюсно. Через 15 20 минут один из препаратов; • обзидан 5 мг. в/в струйно на 20, 0 физ. р ра; • новокаинамид 10, 0 на 200, 0 физ. раствора в/в капельно за 30 40 минут. • кордарон 150 мг. на 20, 0 физ. раствора в/в струйно.

эффективность некоторых антиаритмиков в профилактике реципрокных АВ тахикардий (%) препараты АВРУТ АВУТ пропафенон 70 80 60 70 флекаинид 70 70 соталол 60 80 50 80 амиодарон 60 80 60 70 верапамил 70 80 30 хинидин 30 50 дизопирамид 30

необходимо помнить, что… • при наличии ХСН и ФВ менее 40%, прекращение приступа АВ УРТ должно проводиться при отсутствии эффекта от вагусных приемов, АТФ или аденозина не верапамилом, а дигоксином или амиодароном • вазопрессоры также могут прервать АВ УРТ (и тахикардию при дополнительных путях проведения) из за рефлекторного повышения тонуса вагуса при подъеме АД • однако их используют в настоящее время крайне редко (возможны серьезные осложнения в связи с резким подъемом АД), в основном у больных с гипотензией Guidelines 2000… Circulation, 2000; 102; I 158 65

при нарушении гемодинамики при любом виде тахикардии не стоит вспоминать о ААП если есть возможность произвести ЭИТ (кардиоверсию) • при наджелудочковых тахикардиях начальная мощность разряда должна быть низкой (50 Дж) • при ФП начальная мощность разряда монофазного тока – 200 Дж, бифазного – 120 Дж • энергоемкость последовательно увеличивают каждый раз на 100 Дж, до достижения максимума в 400 Дж • интервал не должен быть менее одной минуты

антиаритмики I класса рекомендуются, главным образом больным, без выраженных органических изменений сердца • ААП I класса – это блокаторы быстрых натриевых каналов I A – это ХИНИДИН, НОВОКАИНАМИД, ДИЗОПИРАМИД I B – это ЛИДОКАИН, МЕКСИЛЕТИН, ДИФЕНИН I C – это ПРОПАФЕНОН, ЭТАЦИЗИН, АЛЛАПИНИН • что такое органические изменения сердца? это – сердечная недостаточность с фракцией выброса ЛЖ < 40% это – острые формы ИБС это – гипертрофия левого желудочка > 14 мм артериальная гипертония (АГ), хронические формы ИБС (стабильная стенокардия), пороки сердца и т. д. не являются противопоказанием к назначению этих средств, если не приводят к указанным выше изменениям

ограничения для применения ААП I класса • острый коронарный синдром • СН и ФВ ЛЖ < 40% • Внутрижелудочковые блокады с расширением QRS (>120 мс) !!! • A –V блокады • Выраженная брадикардия (СССУ)

Схема проведения импульса в норме и при патологии Норма Односторонний блок (аритмия) миофибриллы Замедленное проведение антидромных импульсов

Желудочковые тахикардии. Алгоритм лечения желудочковая мономорфная ЖТ нормальная сократит ная функция ЛЖ препараты: новокаинамид или соталол или амиодарон или лидокаин тахикардия ЭИТ полиморфная ЖТ ФВ<40% или застойная СН интервал QT не удлинён препараты: амиодарон или лечение ишемии коррекция электролитных нарушений препараты: лидокаин при не эф фективности ЭИТ лидокаин или амиодарон интервал QT удлинён коррекция электролитных нарушений учащение ритма (ЭКС) изопротеренол или лидокаин

пароксизмальная желудочковая тахикардия (ЧСС 150 в мин)

неотложная помощь: • лидокаин 80 120 мг в/в струйно на 20, 0 физ. раствора, • АТФ 2, 0 в/в струйно, болюсно, без разведения, • новокаинамид 10, 0 на 20, 0 физ. раствора в/в струйно под контролем АД, при необходимости + мезатон 0, 3 – 0, 5 мл • кордарон 150 мг и 20, 0 физ. раствора в/в струйно.

• при пируэтной желудочковой тахикардии – • разнонаправленные широкие комплексы – сульфат магния 2, 4% 10, 0 на 20, 0 физ. раствора в/в струйно, медленно.

ЭКГ признаки удлинения Q T

QT – предиктор ВССС • отсутствует единое мнение о величине дисперсии интервала QT, которое является четким предиктором внезапной смерти у больных острым инфарктом миокарда • установлено, что при передних инфарктах миокарда дисперсия более 125 мс – прогностически неблагоприятный фактор, свидетельствующий о высоком риске летального исхода.

лечение синдрома удлиненного интервала Q T • устранение возможных этиологических факторов (отмена диуретиков и барбитуратов) • применение b блокаторов и препаратов магния • лечение ОИМ согласно международным стандартам

неотложная помощь при основных аритмиях - вагусные приемы, АТФ, верапамил, новокаинамид, пропранолол, СГ, ЧПЭС, ЭИТ - СГ, пропранолол, верапамил, новокаинамид QRS > 0. 1 сек, волна (WPW) МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ R-R постоянны QRS < 0. 1 cек R-R разные, QRS < 0. 1 cек НАДЖЕЛУДОЧКОВА Я ТАХИКАРДИЯ - аймалин, этмозин, амиодарон, дизопирамид волны f - KCl, новокаинамид, верапамил + хинидин, амиодарон, пропранолол, ЭИТ WPW : МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ - новокаинамид, амиодарон, ЭИТ ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ волны F (“пила”) - ЭИТ, СГ, хинидин + верапамил, ЖЕЛУДОЧКОВА Я ТАХИКАРДИЯ новокаинамид - лидокаин, новокаинамид, Mg. SO 4, амиодарон, ЭИТ

Основные принципы использования ААП • Первый принцип: избегать назначения ААП всегда, когда это возможно. Использование ААП оправданно в 2 х случаях: 1) при потенциально опасной для жизни аритмии; 2) при проявлении выраженной симптоматики • Второй принцип: устанавливать агрессивность терапии в строгом соответствии с целью лечения • Третий принцип: соблюдать все меры предосторожности при использовании ААП Успехов Вам всем в лечении больных с нарушениями сердечного ритма!

энергетический метаболизм миокарда в НОРМЕ жирные кислоты глюкоза ацетил коэнзим пируват ацетил ко А АТФ 60 70% Цикл Кребса АТФ 30 40%

Энергетический метаболизм (катаболизм) миокарда при ИШЕМИИ Жирные кислоты О 2 Ацилкарнитин Ацил Ко. А ПОЛ Глюкоза Лактат Цикл Кребса Н+ Н+ Ацидоз Дефицит АТФ!!!

а если не лечить? тахикардитическая кардиомиопатия ФП + ХСН + ИБС + АГ =

брадиаритмия: факторы риска • • • Стимуляция n. vagus Б блокаторы, СГ, амиодарон, СCCУ Инфаркт миокарда Повышение внутричерепного давления • Гипотермия Allman KG, Mclndoe AK. Emergencies in anaesthesia, 2005

синусовые брадиаритмии Физиологические брадикардии Ситуационные брадикардии Дисфункция синусового узла

структура смертности больных с брадиаритмиями, имеющих приступы МЭС

риски: хроническая (> 5 лет) брадикардия ниже 45 bpm

успешность реанимационных действий

профилактика внегоспитальной ВСС время до дефибрилляции (минуты) современная скорая пом. мед. город спец. авто магистрали программы ранней ДФ ИКД

Критерий V. de Lotto (2007) 1. Более 60% имплантаций ЭКС должно проводиться по поводу дисфункции синусового узла 2. Более 70% имплантаций должны происходить на стадии асимптомных брадикардий 37% 20%

Нормальный ритм • Синусовый ритм ночью > 35 в минуту, средняя > 40 в мин. • Синусовый ритм днем > 40 в минуту, средняя > 50 в мин, максимальная > 100 в мин. • Среднесуточная ЧСС > 50 в минуту • Дыхательная аритмия (в любых пределах) • Синусовая аритмия (в любых пределах) • СА блокада с RR не более 2000 мс • Постэкстрасистолическая пауза < 1800 мс. • Миграция водителя ритма по предсердиям • «Ритм коронарного синуса» • АВ блокада 1 степени в ночное время у ваготоников • АВ блокада 2 степени Мобитц 1 в ночное время у ваготоников (при этом ЧСС должна быть не менее 40 в минуту) до 5 эпизодов • Предсердная экстрасистолия – менее 700 в сутки, короткая пробежка предсердной фокусной тахикардии (1 2 в сутки – не длительнее 5 секунд) • Желудочковая экстрасистолия – менее 700 в сутки, короткая пробежка ЖТ (5 комплексов)

фибрилляция предсердий • ФП (мерцательная аритмия) – одна из форм наджелудочковых тахиаритмий, для которой характерна нескоординированная электрическая активность предсердий с нарушением их механической функции (отсутствие «предсердного» вклада) • 35% всех аритмий – это ФП

Аритмия. Используются 2 стратегии: контроль частоты • дигиталис • b блокаторы • БКК (верапамил) • омега 3 полиненасыщенные жирные кислоты контроль ритма • пропафенон

электрокардиографические признаки фибрилляции предсердий • отсутствие во всех 12 отведениях зубцов P, вместо которых регистрируются волны f различной частоты, длительности и полярности, сочетающиеся с нерегулярной, в том числе частой, желудочковой активностью

«Бороться» надо не с самой ФП, а с причиной, приведшей к нарушению ритма 4. ДКМП 3. Пороки 5. ИБС сердца 6. Ожирение 2. ХСН ФП 7. СД 1. АГ 8. ХОБЛ 10. Идиопатическая 9. ХБП

Основные позиции первичной профилактики ФП • Одним из основных принципов лечения больных с ФП является не применение ААП, а препаратов, блокирующих РААС (и. АПФ, БРА) • и. АПФ и БРА при систолической ХСН снижают риск развития ФП на 30 45% по сравнению с плацебо • При АГ с гипертрофией ЛЖ, и. АПФ и БРА снижают риск развития ФП на 25% по сравнению с плацебо • Статины достоверно снижают риск развития ФП на 32% после АКШ Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009 г.

взаимодействие препаратов, часто используемых в кардиологии Тиазидные диуретики сартаны b блокаторы БКК а блокаторы и. АПФ

выбор стратегии медикаментозного лечения фибрилляции предсердий 1. традиционная терапия «ритм контроль» 2. только контроль частоты желудочковых сокращений «частота контроль» что лучше?

чем купировать пароксизм ФП, если следовать стандартной терапии «ритм контроль» ? • появилась возможность перорального купирования 2 препаратами IС класса пропафенон (до 600 мг однократно) и флекаинид 300 мг однократно • и препаратом III класса амиодароном 30 мг/кг/сут

всероссийское научное общество кардиологов исследование ПРОСТОР эффективность и безопасность применения пропафенона (ПРОпанорма) у больных парок. Сизмальной и/или персис. Тирующей ф. Ормами фибрилляции предсе. Рдий и хронической сердечной недостаточностью с охраненной систолической функцией левого желудочка

Почему выбран пропафенон (ПРОпанорм) • Пропафенон, подобно другим ААП 1 С класса, вызывает выраженную блокаду натриевых каналов • Однако, в отличие от них, пропафенон способствует небольшому увеличению рефрактерных периодов во всех тканях сердца • Кроме того, пропафенон имеет умеренно выраженные b блокирующие и кальций блокирующие свойства

основные позиции при лечении ФП у больных с минимальными изменениями сердца • препаратами «первой линии» являются пропафенон (пропанорм) и соталол • не следует начинать ААТ с амиодарона • следует помнить о побочных эффектах и наряду с регулярным ЭКГ мониторированием контролировать состояние органов мишений

Нежелательные эффекты амиодарона • • • Фотодерматоз (8 10%) Пигментная кератопатия (91 100%) Пневмонит (2 17%) Повышенный уровень печеночных трансаминаз (4 25%) с развитием гепатита (1 3%) Расстройство со стороны ЖКТ (5%) Неврологическая симптоматика (20 40%) Брадикардия (1%) Проаритмогенное (ЖТ типа «пируэт» ) – 0, 3 % Нарушение функции щитовидной железы (2 24%) Общая частота нежелательных эффектов от 17 до 70%

характеристика результатов исследований по сравнению 2 стратегий лечения больных с ФП «частота контроль» и «ритм контроль» исследова ния количеств о больных наблюден ия (годы) AFFIRM (2002) 4060 RACE (2002) тромбоэмболии смертность частота контроль ритм контроль 3, 5 88/2027 93/2033 310/2027 356/2033 522 2, 3 7/256 16/266 18/256 18/266 PIAF (2000) 252 1, 0 0/125 2/127 2/125 2/127 STAF (2003) 200 1, 6 2/100 5/100 8/100 4/100 HOTCAFE (2004) 205 1, 7 1/101 3/104 AF CHF (2008) 1376 3, 0 3, 6% 2, 6% 32, 9% 31, 8%

чем опасна ФП? Осложнения при ФП • эмболии возрастают в 5 7 раз по сравнению с популяцией с синусовым ритмом 25 30% всех ишемических инсультов – это следствие ФП • смертность в 2 раза выше по сравнению с популяцией без ФП • качество жизни • стоимость лечения

основная проблема – тромбоз ушка левого предсердия • специфичность метода чрезпищеводной эхокардиографии – 99% • Не МРТ, не КТ не позволяют с такой достоверностью судить о тромбозе ЛП, как ЧП ЭХОКГ

восстановить синусовый ритм не представляет особых проблем при длительности ФП < 48 часов препарат доза Амиодарон 5 мг/кг в/в в теч. 1 часа Флекаинидид 2 мг/кг в/в в теч. 10 минут Ибутилид 1 мг в/в в теч. 10 минут Пропафенон 2 мг/кг в/в в теч. 10 минут Вернакалант 3 мг/кг в/в в теч. 10 минут

каким препаратом удержать синусовый ритм? Вот в чем вопрос! Препарат Класс рекомендаций Уровень доказательств Амиодарон I A Дронедарон I A Пропафенон I A Флекаинидид I A Соталол I A Амиодарон более эффективен в поддержании синусового ритма чем соталол, пропафенон, флекаинидид и дронедарон, однако, учитывая токсический профиль амиодарона, он может применяться в случаях, когда другие рекомендованные препараты неэффективны или противопоказаны (I/А/С)

пациент доставлен в приемный покой стационара с некупированным пароксизмом ФП (длительность < 48 часов) • Если пароксизм ФП не купируется, то пациент госпитализируется в БИТ для проведения электрической КВ • Вводится НФГ 5 10 тыс. ЕД с последующим его введением в дозе, достаточной для увеличения АЧТВ в 1, 5 – 2 раза по сравнению с контролем • Параллельно назначается антагонист витамина К под контролем МНО или Дебигатран (Прадакса)

профилактика тромбоэмболических осложнений при ФП группа риска рекомендуемое лечение аспирин (81 – 325 мг/сут) нет факторов риска один фактор среднего аспирин (81 – 325 мг/сут) или варфарин (МНО 2, 0 – риска 3, 0) любой фактор варфарин (МНО 2, 0 – 3, 0) при механических высокого риска или клапанах, МНО = 3, 0 более одного среднего фактора риска

классификация фибрилляции предсердий первый эпизод Фибрилляция предсердий стабильная или персистирующая ФП пароксизмальная ФП спонтанное купирование рецидив электрическая или медикаментозная дефибрилляция хроническая ФП синусовый ритм

через 48 часов апоптоз

коллекторы лёгочных вен ЛП

парасимпатические ганглии. Бароклетки Кахала.

почему восстановление синусового ритма предпочтительно? • исследование DIAMOND (многоцентровое, рандомизированное) показало, что при восстановлении стабильного СР у больных с сердечной недостаточностью и ФП, смертность снижается на 66% (p=0, 0001) • при анализе результатов лечения 2976 больных в исследовании AFFIRM было показано, что восстановление стабильного СР снижает риск смерти на 46% по сравнению с группой больных без стабильного СР (p=0, 0001)

методы лечения ФП • антикоагулянты • антиаритмические препараты • кардиоверсия • РЧА п. Гиса + ЭКС • РЧА изоляция лёгочных вен + линейная аблация левого и правого предсердий • хирургия – операция «лабиринт» и модификации

итоги RE LY. мета анализ исследований по снижению риска ишемического инсульта и системных тромбоэмболий W по сравнению с плацебо W по сравнению с низкими дозами W W по сравнению с АСК + клопидогрель W по сравнению с ксимелатаграном W по сравнению с дабигатраном 150 W варфарин W лучше W хуже

результаты РЧА при ФП (мета анализ, 2008 2009) • эффективность без ААТ – 62% с ААТ - 78, 1% • в среднем 22% пациентов требуют повторных вмешательств • осложнения отмечены в 4% случаев

эффективность моно и комбинированной терапии ФП

стоимость лечения