Аритмии Изменения нормальной частоты регулярности и источника возбуждения

Аритмии Изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также нарушения связи и последовательности между активацией предсердий и желудочков.

Аритмии Нарушения частоты, ритмичности и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т. д. Тахикардия – три последовательных сердечных цикла или более с частотой 100 в 1 мин и более. Пароксизм – тахикардия с четко определяемыми началом и концом. Устойчивая тахикардия – тахикардия с продолжительностью более 30 с. Брадикардия – три последовательных сердечных цикла или более с частотой менее 60 в 1 мин.

Аритмии (МКБ-10) I 47 Пароксизмальная тахикардия I 47. 1 Наджелудочковая тахикардия I 47. 2 Желудочковая тахикардия I 48 Фибрилляция и трепетание предсердий I 49. 0 Фибрилляция и трепетание желудочков I 49. 5 Синдром слабости синусового узла

Аритмии (МКБ-10) Нарушения проводимости I 44 А-В блокада и блокада левой ножки пучка [Гиса] I 44. 0 Предсердно-желудочковая блокада 1 ст. I 44. 1 Предсердно-желудочковая блокада 2 ст. I 44. 2 Предсердно-желудочковая блокада полная I 44. 4 Блокада передней ветви левой ножки пучка I 44. 5 Блокада задней ветви левой ножки пучка I 45 Другие нарушения проводимости I 45. 0 Блокада правой ножки пучка I 45. 2 Двухпучковая блокада I 45. 3 Трехпучковая блокада I 45. 4 Неспецифическая внутрижелудочковая блокада I 45. 6 Синдром преждевременного возбуждения

Аритмии Этиология (1) 1) все патологические состояния ССС, приводящие к структурным и метаболическим изменениям миокарда 2) нарушения метаболизма и регуляции некардиального происхождения. - при поражении ЖКТ - при эндокринных и дисметаболических заболеваниях; - при интоксикациях и т. д.

Аритмии Этиология (2) 3) физические и химические воздействия, нарушающие регуляцию сердечной деятельности - повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и т. д. ; - аритмогенное воздействие лекарств; - гипоксия; - гипо- и гипертермия; - механические воздействия (травмы, вибрация); - ионизирующая радиация, СВЧ-поле.

Аритмии Патогенез (1) I. Нарушения механизмов формирования импульсов. 1. Нарушение автоматизма синусового узла и латентных центров автоматизма. 2. Формирование патологического автоматизма. 3. Механизмы осцилляторной (триггерной) активности.

Аритмии Патогенез (2) II. Нарушение проведения импульсов. 1. Удлинение рефрактерности и затухающее (декрементное) проведение в проводящей системе сердца. 2. Анатомическое (органическое) повреждение проводящей системы сердца. 3. Феномен повторного входа возбуждения (re-entry). III. Комбинированные механизмы нарушения образования и проведения импульсов.

Аритмии Формы (1) Экстрасистола - однократное прохождение импульса по замкнутой петле Реципрокные тахикардии - устойчивая циркуляция импульса. Макро-re-entry - упорядоченные тахикардии, Микро-re-entry - фибрилляции.

Аритмии, требующие неотложной терапии Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия Пароксизмальное мерцание предсердий, трепетание предсердий с проведением 1– 2: 1 Желудочковая тахикардия (в том числе “пируэтная”) Политопная или парная желудочковая Extr в острейшей стадии инфаркта миокарда Брадиаритмии с развитием приступов Морганьи–Адамса–Стокса Полная AВ-блокада

Аритмии, не требующие неотложной терапии Синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия при их удовлетворительной переносимости Постоянная форма мерцания или трепетания предсердий, не сопровождающаяся выраженной желудочковой тахисистолией и/или признаками декомпенсации сердечной недостаточности Extr при ее удовлетворительной переносимости Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из AВ-соединения), не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики AВ-блокада I и II степени у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе и приступов Морганьи–Адамса–Стокса Блокады ножек пучка Гиса

Аритмии Принципы лечения (1) I. Реанимационные мероприятия: клиническая смерть, с-м Морганьи Адамса - Стокса. II. Интенсивная терапия: 1) аритмический шок, коллапс; . отек легких; 2) выраженные нарушения кровообращения; 3) фибрилляция желудочков; мерцательная аритмия при синдроме WPW); 4) повторные пароксизмы тахикардии, тахиаритмии.

Аритмии Принципы лечения (2) III. Интенсивное наблюдение и плановое лечение: 1) впервые возникшие нарушения ритма; 2) ухудшение течения основного забол-я, прогрессирование НК и метаболических расстройств под влиянием аритмии; 3) под -держивающая и противорецидивная терапия; 4) плановая коррекция желу -дочкового ритма.

Аритмии Антиаритмические препараты: • I класс - блокаторы натриевых каналов; • II класс - блокаторы бета-адренергических рецепторов; • III класс - препараты, увеличивающие продолж-ность потенциала действия; • IV класс - блокаторы кальциевых каналов.

Аритмии Антиаритмические препараты (1):

Аритмии Антиаритмические препараты (2):

Аритмии Лечение - показания (1): I. В-ва, воздейств-е в большей мере на наджелудочковые тахиаритмии: верапамил; бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды. II. В-ва, воздейств-е в большей мере на желудочковые тахиаритмии: лидокаин; тримекаин; мексилетин, фенотоин, орнид, ритмилен.

Аритмии Лечение - показания (1): I. В-ства, воздействующие в большей мере на наджелудочковые тахиаритмии: верапамил; бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды. II. В-ва, воздействующие в большей мере на желудочковые тахиаритмии: лидокаин; тримекаин; мексимии летин, фенотоин, орнид, ритмилен.

Аритмии Лечение - показания (2): III. В-ва, воздействующие примерно в рав-ной мере на наджелудочковые и желудочко-вые тахиаритмии: хинидин, новокаинамид, этмозин, этацизин, пропафенон, препараты K. IV. В-ва, блокирующие добавочные предсерд-ножелудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности (при с-дроме WPW): аймалин, ритмилен, амиодарон, пропафенон.

Аритмии Пароксизмальная тахикардия: 3 или более подряд комплексов из какого-либо отдела сердца с частотой свыше 120 в 1 мин, формирующихся на фоне нормального синусового или какого-либо другого более устойчивого основного ритма. Приступы могут быть кратковременными (нестойкими), длящимися менее 40 с, или более продолжительными, редкими или частыми, "залпами" различной продолжительности.

Аритмии Синусовая пароксизмальная тахикардия: Этиология: ИБС, пороки, АГ, поражение миокарда, СССУ Патогенез. Механизм re-entry в пределах синусового узла за счет его функциональной неоднородности. ЭКГ-критерии. Р - N, QRS узкие, Частота - до 200 в 1 мин. Р-Q(R) удлиняются.

Аритмии Предсердные пароксизмальные и хронические тахикардии: 10 -20% всех случаев наджелудочковых тахикардий Факторы риска: гипоксия, гипо. К-емия, ацидоз, алкалоз, дигиталисная интоксикация, адреномиметики, метилксантины. Патогенез: очаговые (фокусные, автоматические), реципрокные, формирующиеся механизмом re-entry.

Аритмии Пароксизмальная реципрокная А-В тахикардия: В основе дополнительные АВ пути, в том числе скрытые. Патогенез: re-entry в пределах АВ узла. При наличии дополнительных АВ путей - мех-зм macro-re-entry при синдроме WPW; частота ритма 200 и более в 1 мин, QRS - расширенный.

Аритмии Желудочковые пароксизмальные и хронические тахикардии: Этиология: тяжелые органические заб-я сердца, могут переходить в фибрилляцию желудочков. Опасны при инфаркте миокарда. Частота - от 120 до 200 и более в 1 мин. QRS более 0, 14 с. Варианты: альтернирующая, двунаправленная, веретенообразная.

Аритмии Фибрилляция и трепетание желудочков: Асинхронная электрическая активность отдельных мышечных волокон или их групп с прекращением систолы желудочков и кровообращения. Частый мех-зм смерти при самых различных заболеваниях сердца. Патогенез: возникновение множества петель micro-re-entry в миокарде ЭКГ-критерии. волны различной формы и амплитуды с 400 -600 в 1 мин. Трепетание - до 300 в 1 мин. Фибрилляция и трепетание заканчивается асистолией.

Аритмии Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) - дезорганизация электрических процессов в предсердиях с формированием в них от 400 до 700 импульсов в мин. Патогенез: множество очагов micro-reentry в миокарде предсердий. ЭКГ-критерии: отсутствие Р, разной формы и величины волны f. Выделяют крупноволновый и мелковолновый типы.

Аритмии СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА снижение ритмогенной активности синусового узла и нарушение проведения импульсов к предсердиям. Клиника: 1) постоянная синусовая брадикардия < 50 в 1 мин в покое; 2) остановка синусового узла с паузами > 2 -2, 5 с; 3) немедикаментозная СА-блокада; 4) чередование синусовой брадикардии и фибрилляции (трепетания) предсердий, (с-м бради-тахикардии); 5) медленное восстановление функции.

Аритмии СИНОАТРИАЛЬНАЯ БЛОКАДА Нарушение проведения импульса от синусового узла к предсердиям. I ст. - замедление; II степень - проведение не всех импульсов; III степень полное непроведение. преходящие (транзиторные), перемежающиеся (интермиттирующие) и постоянные (фиксированные).

Аритмии АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА Замедление или прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Локализация: 1) в межузловых трактах между AD и АV узлом; 2) в АV узлах; 3) на уровне общего ствола пучка Гиса; 4) в ножках пучка Гиса; 5) одновременно на разных уровнях. Проксимальные - выше общего ствола Гиса (QRS<<0, 11 с) и дистальные - в ножках пучка Гиса и его разветвлениях (QRS>>0, 12 с).

Идиопатический фиброз и кальциноз внутрисердечных структур Б-знь Ленегра (I. Lenegre) - фиброз проводящей системы сердца и проявляется блокадой правой ножки и передневерхнего разветвления. Б-знь Лева (M. Lev) - фиброз и кальциноз межжелудочковой перегородки и оснований митрального и аортального колец и клапанов.

Аритмии Экстрасистолы: Преждевременные по отношению к основному ритму возбуждения сердца или каких-либо его отделов. - Наджелудочковые (суправентрикулярные - 27% случаев), желудочковые (63%), сочетанные (10%). Ранние, средние (обычные) и поздние.

Аритмии Cуправентрикулярные Extr. : Наджелудочковые: синусовые, предсердные и из AV соединения Этиология: нейрогенные, дисэлектролитные, интоксикационные факторы, кофеин, никотин, алкоголь, . хиатальная грыжа, изменения желчевыводящих путей, кишечника и т. д, пороки сердца, ИБС, миокардиты, КМП; и т. д. . Патогенез: re-entry и триггерная активность (постдеполяризации).

Аритмии Желудочковые Extr. : Этиология. Редкие Extr могут быть у 2/3 здоровых, нейрогенные (психогенные, рефлекторные, дисрегуляторные), дисэлектролитные, дисгормональные. ИМ, ИБС; миокардиты, КМП; ГБ. Патогенез: re-entry и триггерная Патогенез активность (постдеполяризация).

Аритмии Класс-ция желудочковых Extr по B. Lown : 0 - отсутствие Extr; I - 30 или менее Extr за 1 ч; II - более 30 Extr за 1 ч; III - полиморфные желудочк. Extr; IVА - спаренные желудочковые Extr; IVБ - 3 и > Extr подряд (пароксизмы), V - желудочковые Extr типа "R на Т".

Лечение аритмий (1) СИНУСОВЫЕ АРИТМИИ Брадикардия: (поражение синусового узла, внутричерепная гипертензия, гипотиреоз, гипотермия, задний инфаркт миокарда, прием БАБ или АК - верапамила). атропина сульфат в/м или в/в - 0, 1% р-р 0, 5 -1 изопротеренол (изадрин) - 5 мг под язык Тахикардия: небольшие дозы b-адреноблокаторов, при ЗСН сердечные гликозиды; диуретики, в комбинации с калийсберегающими препаратами, ингибиторами АКФ.

Лечение аритмий (2) НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ APИTMИИ Частая Extr. Дизопирамид (ритмилен) - 100 мг, новокаинамид (250 мг), пропафенон (150 х3, или в/в кап. 1 мг/мин). При ИБС верапамил (40 мгх3 р. ), дилтиазем (90 -180 мг). Пароксизм. Extr. : задержка дыхания, резкие приседания, надавливание на область сонных артерий. В/в дизопирамид, хинидин, верапамил, дилтиазем. Верапамил особенно показан при политопной предсердной тахикардии. b-адреноблокаторы. При рефрактерности к вышеперечисленным средствам или сразу амиодарон (кордарон) в/в 150 мг.

Лечение аритмий (3) Мерцательная аритмия Электроимпульсная терапия (ЭИТ) эффект до 94%. Дигоксин - 0, 25 мг (до 1, 5 мг/сут) Амиодарон (кордарон) в/в 150 мг. Соталол - 80 мг/сут.

Лечение аритмий (4) ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ Этиология: органич. поражения сердца, синдром WPW, ТЭЛА, интоксикация сердечными гликозидами, хинидином; острой стадии инфаркта миокарда. В/в пропранолол (БАБ), верапамил и дилтиазем (АК); при с-ме WPW антагонисты кальция не применяют из-за риска развития желудочковой тахикардии; дизопирамид, хинидин или дигоксин, амиодарон (150 мг). Электроимпульсная терапия (ЭИТ)

Лечение аритмий (5) ТАХИКАРДИИ ПРИ СИНДРОМЕ WPW В/в новокаинамид, пропранолол. Рецидивы предупреждают назначением внутрь новокаинамида, хинидина, дизопирамида или амиодарона. Электроимпульсная терапия

Лечение аритмий (6) ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ Применяют в/в, иногда в/м лидокаин, реже - в/в или в/м бетаадреноблокаторы (пропранолол), при резистентных формах - амиодарон.

Фибрилляция предсердий (постоянная форма) лечение Контроль частоты сокращ. желудочков Дигоксин Неадекв. контроль частоты пульса Низкая толерантность к нагрузкам Добавить b-блок. , ингибиторы АПФ Заменить b-блок. на верапамил или дилтиазем Аблация АВ соединения или имплант. ЭКС Другие меры Удовлетворительная клиническая ситуация