Аритмии и блокады Тверская государственная медицинская академия Кафедра

Аритмии и блокады Тверская государственная медицинская академия Кафедра факультетской терапии Ассистент к. м. н. Секарева Е. В.

Этиология аритмий n n n Наличие дополнительных путей проведения в миокарде, нарушение электролитного баланса (К, Мg, Сa), интоксикации (алкоголь, наркотики), побочные действия лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, диуретики, нейролептики и др. ), особенности чувствительности клеток-водителей ритма к адренергическому влиянию, ишемическая болезнь сердца, миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии, гипертрофии миокарда при клапанных пороках сердца и артериальных гипертензиях.

Функции и свойства миокарда n Автоматизм n Возбудимость n Проводимость n Рефрактерность

Патогенез аритмий изменение нормального или возникновением патологического автоматизма; n развитие триггерной активности (образование эктопических импульсов в виде ранних (брадизависимых) и поздних (тахизависимых) постдеполяризаций; n механизм повторного входа волны возбуждения (ри-энтри). n

Классификация . Нарушения образования импульса: n Синусовая тахикардия; n Синусовая брадикардия; n Синусовая аритмия; n Миграция источника ритма; n Экстрасистолия: а) суправентрикулярная и желудочковая; б) единичная, групповая и аллоритмическая;

Классификация Пароксизмальная тахикардия: а) суправентрикулярная и желудочковая; б) приступообразная и постоянно-возвратная; n Непароксизмальная тахикардия и ускоренные эктопические ритмы; n Трепетание предсердий: а) приступообразное и стойкое; б) правильной и неправильной формы; n Мерцание (фибрилляция) предсердий: а) приступообразное и стойкое; б) тахисистолической и брадисистолической формы; n Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков. n

Классификация . Нарушения проводимости: n Синоатриальная блокада: неполная и полная; n Внутрипредсердная бдокада: неполная и полная; n Атриовентрикулярная блокада: а) , , степени; б) проксимальная и дистальная; n Внутрижелудочковые блокады: а) моно-, би-, и трифасцикулярная, очаговая, арборизационная; б) неполные и полные.

Классификация . Комбинированные аритмии: n Синдром слабости синусового узла; n Ускользающие (выскакивающие) сокращения и ритмы; n Синдром преждевременного возбуждения желудочков; n Парасистолии; n Синдром удлиненного интервала Q-T.

Синусовая тахикардия Учащение правильного синусового ритма свыше 90 в минуту. n Причины: эмоциональные и физические нагрузках, неврозы, тиреотоксикоз, симпатикотония, обезвоживание, кровотечение, сердечная недостаточность, миокардиты и ревмокардиты, интоксикации, лихорадка, анемические состояния, кофеин, алкоголь, наркотики.

Клиника n Сердцебиение n Тяжесть за грудиной n Провоцирует и усугубляет приступы стенокардии n Ускоряет развитие сердечной недостаточности

Синусовая тахикардия n ЭКГ: признаки нормального синусового ритма, возможно смещение интервала S -T ниже изолинии, уплощение или инверсия зубца T

Синусовая тахикардия а – ЭКГ здорового человека, зарегистрированная в покое (ЧСС 77 в минуту); б – ЭКГ того же человека после физической нагрузки (синусовая тахикардия, ЧСС 150 в минуту)

Лечение синусовой тахикардии Лекарственные средства, подавляющие автоматизм СУ и снижающие тонус симпатической нервной системы - β-адреноблокаторы - дизопирамид - изоптин - кордарон n Психотерапия, транквилизаторы n Исключение крепкого чая, кофе, алкоголя n

Синусовая брадикардия Урежение правильного синусового ритма менее 60 в минуту. n Причины: повышение тонуса блуждающего нерва или его влияния на клетки синусового узла - инфекции: грипп, брюшной тиф, - инфаркт миокарда (часто заднедиафрагмальный), - повышенное внутричерепное давление, - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, почечные и кишечные колики, микседема, опухоли головного мозга, - бесконтрольное использование антиаритмических препаратов, особенно бета-адреноблокаторов

Клинические проявления n Могут отсутствовать n Синкопальные состояния в результате ишемии мозга

Синусовая брадикардия

Лечение синусовой брадикардии n Лечение основного заболевания n Препараты белладонны n Атропин n Миофедрин n Кофеин

Синусовая аритмия Неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения сердечного ритма n Причины: рефлекторные изменения тонуса блуждающего и симпатического нервов в соответствии с фазой дыхания n ЭКГ: Синусовый ритм, нормальный предсердно-желудочковый комплекс, разная продолжительность интервалов Р-Р или R-R n

Экстрасистолия n Преждевременное сокращение сердца под влиянием эктопического импульса. Выделяют экстасистолы: - функциональные - органические А) предсердные Б) атриовентрикулярные В) желудочковые n

Клиника экстрасистолии n Жалобы на перебои в работе сердца, ощущение удара или толчка в области сердца, чувство остановки, замирания в работе сердца, перехватывание дыхания, «выпадение пульса» . Головокружение, слабость, страх, беспокойство, волнение, нехватка воздуха.

Предсердная экстрасистолия n ЭКГ: экстасистолическая волна Р, занимающая преждевременное место, возможна измененная полярность зубца Р, комплекс QRS не изменен, неполная компенсаторная пауза

Узловая экстрасистолия n ЭКГ: Р – отрицательный, расположен близко к комплексу QRS, либо позади него, может отсутствовать, полная или неполная компенсаторная пауза

Желудочковая экстрасистолия n ЭКГ: отсутствие Р, расширение комплекса QRS более 0, 1 с, полная компенсаторная пауза.

Желудочковые экстрасистолы

Классификация желудочковой экстрасистолии (по В. Lown) n n n 1 класс - редкие одиночные мономорфные экстрасистолы (менее 30 за один час мониторирования); 2 класс - частые одиночные мономорфные экстрасистолы (более 30 в час); 3 класс - полиморфные экстрасистолы; 4 класс - групповые экстрасистолы; 5 класс - ранние экстрасистолы типа «R на T» .

Лечение экстрасистолии n n n Коррекция нарушений кислотно-щелочного Коррекция равновесия, электролитного дисбаланса регулирование уровня АД адекватная терапия сердечной недостаточности и ИБС При ОИМ в/в введение лидокаина или амиодарона Новокаинамид, ритмилен, мексилетин, β-АБ Препараты К (аспаркам, панангин, хлорид калия)

Пароксизмальные тахикардии n это внезапное учащение числа сердечных сокращений более 140 в 1 минуту, исходящее из эктопического очага возбуждения с правильным ритмом.

Осложнения пароксизмальной тахикардии n сердечная недостаточность в форме аритмического кардиогенного шока или отека легких; n церебральная дисциркуляция с синкопальным состоянием; n коронарная недостаточность; n фибрилляция желудочков.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия n Пароксизмальная тахикардия, возникающая из мест выше разветвления пучка Гиса n Внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140— 250 уд.

ЭКГ-признаки пароксизмальной наджелудочковой тахикардии Наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS' сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р'. 2. Нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS'. 1.

Лечение наджелудочковой тахикардии Рефлекторное раздражения блуждающего нерва (запрокидывание головы, массаж каротидного синуса, попытки вдоха или выдоха при закрытии голосовой щели, надувание резинового баллона, наложение льда на лицо и шею). n Пропафенон, верапамил, амиодарон, бетаадреноблокаторы, раствор АТФ, вводимый болюсом в/в в дозе 2 -3 мг, изоптин (5 -10 мг в/в– вводится струйно, медленно под контролем АД из-за возможности развития коллапса). n

Желудочковые пароксизмальные тахикардии это частый ритм сердца, развивающийся в результате эктопической активности в очагах дистальнее бифуркации пучка Гиса n На ЭКГ отмечается правильный ритм, уширение комплексов QRS с периодическим появлением комплексов QRS нормальной ширины либо разных QRS-комплексов при полифокусной тахикардии.

Желудочковые пароксизмальные тахикардии

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Лечение При умеренно выраженных признаках вводится лидокаин (в/в струйно до 200 мг в течение 5 минут) или амиодарон 150 мг в/в струйно и 300 мг в/в капельно в течение двух часов (до 1800 мг/сут. ). n Возможно применение аймалина, обзидана и пропафенона. n При отсутствии эффекта и усугублении гемодинамических нарушений показана ЭИТ. n

Мерцание (фибрилляция) предсердий Очень частая, хаотическая деятельность предсердных миокардиальных волокон. n Частота импульсов, возникающих в предсердиях колеблется от 350 до 600 в 1 мин. Большая часть этих импульсов не достигает желудочков, задерживаясь в атриовентрикулярном узле, но часть их доходит до желудочков, вызывая неритмичное сокращений последних.

Мерцание (фибрилляция) предсердий

Клиника при пароксизме Ощущения сердцебиения и перебоев, слабость, чувство тяжести в груди, головокружение, одышка, ангинозные боли, симптом спастической мочи. n При тахи-систолической форме может развиваться отек легких или кардиогенный шок, кратковременная потеря сознания, (синдром Морганьи-Адамса-Стокса - МАС). n У больных с ССУ эпизоды потери сознания могут возникать во время прекращения пароксизма мерцания предсердий вследствие короткого периода асистолии сердца перед восстановлением синусового ритма n

Объективное обследование при мерцании (фибрилляции) предсердий n n Признаки сердечной недостаточности (цианоз, застойные хрипы в легких и др. ). Характерны совершенно беспорядочные, неодинаковой звучности сердечные тоны, аритмичный пульс неодинакового наполнения. Отмечается дефицит пульса, который обычно выражен тем больше, чем выше число сокращений желудочков. Артериальное давление обычно ниже, чем при синусовом ритме.

Осложнения мерцательной аритмии n образование тромбов в предсердиях, отрыв которых может обусловить тромбоэмболию сосудов как большого круга кровообращения (чаще сосудов головного мозга, нижних конечностей), так и малого круга (ТЭЛА).

Фибрилляция предсердий n На ЭКГ отсутствуют зубцы Р, вместо которых могут наблюдаться беспорядочные волны f (II, III, а. VF, V 1), в зависимости от их амплитуды различают крупно- и мелковолнистую фибрилляцию, R-R разные

ЭКГ при мерцании (фибрилляции) предсердий (брадисистолическая форма)

Трепетание предсердий Ритмичная деятельность предсердий с частотой 250 -370 в 1 мин. n В большинстве случаев к желудочкам проводятся только каждый второй или третий предсердный эктопический импульс. Это свидетельствует о функциональной АВ - блокаде (2: 1 или 3: 1).

Трепетание предсердий n ЭКГ: ритмичные пилообразные предсердные волн F, возникающих с частотой 250 -370 в 1 мин. В типичных случаях эти волны широкие (ширина одной волны F во II отведении превышает 0, 1 с). Обычно эти волны лучше видны в отведениях II, III, а. VF и V 1. В отведениях II, III, а. VF волны F обычно переходят одна в другую без изоэлектрического интервала.

Трепетание предсердий

Цели лечения восстановление синусового ритма; n предупреждение рецидива аритмии; n нормализация частоты сокращения желудочков при постоянной форме аритмии. n

Лечение пароксизма – верапамил (изоптин) 5 мл и 20, 0 физ. раствора в/в струйно, – обзидан 5 мг и 20, 0 физ. раствор в/в струйно, – новокаинамид 10, 0 на 200, 0 физ. раствора в/в капельно за 30 -40 минут, – дигоксин 0, 5 – 0, 75 мг. на 20, 0 физ. раствора в/в струйно, – кордарон 150 мг. и 20, 0 физ. раствора. – кардиоверсия или ЭИТ, временная ЭКС – антикоагулянты

ЭКС

Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков n Трепетание желудочков – это частая регулярная деятельность желудочков свыше 250 сокращений в минуту, сопровождающаяся прекращением кровообращения. n Мерцание желудочков – частые и беспорядочные сокращения отдельных мышечных волокон в желудочках (фибрилляция).

Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков Кровоток прекращается немедленно. В случае пароксизмального трепетания или мерцания желудочков это ведет к syncope, приступу Морганьи-Адамса-Стокса, а в случае постоянного – клинической смерти. n С момента возникновения трепетания или мерцания желудочков исчезает пульс, не прослушиваются сердечные тоны, артериальное давление не определяется, кожные покровы становятся бледными с синюшным оттенком. В течение 20 -40 секунд больной теряет сознание, могут появиться судороги, расширяются зрачки, дыхание становится шумным и частым. n n

Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков n ЭКГ : при трепетании желудочков регистрируются регулярные ритмические волны, напоминающие синусоидную кривую с частотой 180 -250 в минуту. n ЭКГ: при мерцании желудочков вместо типичных желудочковых комплексов регистрируются непрерывно меняющиеся по форме, длительности, высоте и направлению волны f.

Трепетация желудочков

Лечение n Немедленные реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, резкий удар по средней части грудины, искусственная вентиляция легких, экстренная электрическая дефибрилляция – одномоментное возбуждение всех участков миокарда разрядом тока 300 -400 Дж или 6 -7 КВТ.

Блокады сердца n Нарушение ритма сердца, связанное с замедлением (неполная блокада) или прекращением (полная блокада) проведения нервных импульсов по проводящей системе сердца.

Синоатриальная блокада n Синоатриальная блокада (СА-блокада) – нарушение проведения нервного импульса на уровне мышцы предсердия. n Характеризуется замедлением и периодически наступающим прекращением распространения на предсердия и желудочки отдельных импульсов, вырабатываемых СА-узлом.

ЭКГ-признаки: Ритм синусовый, но неправильный: периодически выпадают отдельные сердечные циклы (зубцы Р и комплексы QRST). 2. Удлиненные интервалы Р—Р во время пауз (блокирование импульса) равны или чуть короче по продолжительности, чем 2 интервала Р-Р (реже 3— 4 интервала Р-Р). 3. Во время длинных пауз возможно появление медленных выскальзывающих комплексов и ритмов. 1.

ЭКГ при синоатриальной блокаде а — выпадение отдельных комплексов Р—QRST б—QRST появляются отдельные медленные выскальзывающие комплексы из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков

Синоаурикулярная блокада ЭКГ при синоаурикулярной блокаде. : а — выпадение одного комплекса, б — повторяющиеся выпадения предсердно-желудочкового комплекса (блокада 2: 1) с появлением «выскакивающих» комплексов замещающего ритма из АВ-соединения ; в — резкое замедление проведения импульса из синусового узла, предшествующее асистолии ( «арест» синусового узла).

Атриовентрикулярная блокада I степени При всех формах АВ-блокады I степени 1) сохраняется правильный синусовый ритм 2) имеется увеличение интервала Р—Q (R) более 0, 20 с.

Типы АV-блокад II степени Тип Мобитца I — прогрессирующее удлинение интервала P-Q с в последующим выпадением желудочкового комплекса (периоды Самойлова-Вёнкебаха). После выпадения комплекса вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный Р—Q n Тип Мобитца II — интервал P-Q остаётся постоянным, но периодически выпадает желудочковый комплекс. Комплексы QRS обычные или расширенные (при нарушении проводимости на уровне ветвей пучка Гиса). n

ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде II степени (3: 2) а — тип I Мобитца (с периодами Самойлова— Венкебаха); б — тип II Мобитца.

Атриовентрикулярная блокада III степени (полная) Полная АV-блокада - полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов. n Два независимых ритма: более частый ритм предсердий (интервалы Р-Р) и более редкий ритм желудочков (интервалы R-R) 30 -40 в мин.

ЭКГ при полной атриовентрикулярной блокаде III степени а — проксимальная форма АВ-блокады; б — дистальная форма блокады.

Полная блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса n Механизмы: полное прекращение проведения возбуждения по правой ветви приводит к тому, что ПЖ и правая половина МЖП возбуждаются необычным путем: волна деполяризации переходит сюда с левой половины МЖП и от ЛЖ, возбуждающихся первыми, и по сократительным мышечным волокнам медленно охватывает миокард ПЖ.

Этиология ПБПНПГ n Врожденные и приобретенные пороки сердца с перегрузкой ПЖ n ИБС n Передние инфаркты миокарда

ЭКГ-признаки ПБПНПГ n n увеличение длительности комплекса QRS более 0, 12 с; наличие в правых грудных отведениях V 1, 2 комплексов QRS типа r. SR' или rs. R', имеющих М-образный вид, причем R'>r; В отведениях V 5, V 6, I, a. VL регистрируется уширенный, нередко зазубренный зубец S. В отведении V 1 (реже в III) наличие депрессии сегмента ST и отрицательного или двухфазного зубца Т.

ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

Полная блокада левой ножки пучка Гиса n Механизмы: прекращение проведения импульса по основному стволу ножки до его разветвления. По правой ножке пучка Гиса электрический импульс проводится обычным путем, вызывая возбуждение правой половины МЖП и ПЖ. Лишь после этого волна активации медленно, по сократительным волокнам, распространяется на ЛЖ. В связи с этим общее время желудочковой активации увеличено.

Этиология ПБЛНПГ n Острый ИМ n Кардиосклероз n Артериальная гипертензия n Аортальных пороках сердца

ЭКГ-признаки: увеличение общей длительности комплекса QRS более 0, 12 с. n наличие в отведениях V 5, V 6, I, a. VL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной; n в отведениях V 1, V 2, III и a. VF комплексы типа r. S, QS; n Смещение сегмента ST и зубца T дискордантно по отношению к основному зубцу комплекса QRS. n

ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

Диагностика аритмий n Анамнез n Изучение артериального пульса n Аускультация сердца n Измерение АД n ЭКГ n Холтеровское мониторирование n ЭФИ (электрофизиологическое исследование)

Диагностика аритмий

Принципы диагностики нарушений сердечного ритма: n распознавание заболеваний и факторов, провоцирующих нарушения сердечного ритма; n точная диагностика вида нарушений сердечного ритма; n своевременное распознавание осложнений при нарушениях сердечного ритма.

Немедикаментозные методы лечения аритмий n Электрическая кардиоверсия (дефибрилляция) n Радиочастотная аблация (РЧА)- СВЧ-лучи, ультразвук, криотерапия. n Имплантация кардиовертерадефибриллятора. n Электрокардиостимуляция (ИВР) временная или постоянная.

Катеторная абляция

Лекарственная терапия Классификация антиаритмиков (E. Vaughan Williams, 1984). I класс - вещества, блокирующие быстрые натриевые каналы клеточной мембраны, т. е. тормозящие скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом ( «мембранстабилизирующие» ): IА - препараты, умеренно удлиняющие потенциал действия в проводящей системе сердца: хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин ; IБ - препараты, не удлиняющие или укорачивающие потенциал действия в проводящей системе сердца: лидокаин, мексилетин, токаинид, фенитоин; IC - препараты, значительно удлиняющие потенциал действия: флекаинид, энккаинид, лоркаинид, пропафенон, этацизин, аллапенин.

Антиаритмики II класс - вещества, ограничивающие нервносимпатические воздействия на сердце - бетаадреноблокаторы: обзидан (анаприлин), атенолол, бисопролол, метопролол, тимолол, нодолол, ацебуталол, а также саталол, пропафенон. III класс - препараты, удлиняющие период реполяризации: амиодарон, соталол, бретилий. IV класс - блокаторы кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!